SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2004
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE búsqueda bibliográfica en las tres últimas décadas
Nº de publicacioes
1000 800 600 400 200 0 1970-1980
1980-1990
SII
SCI
1990-2000
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE definición
• Cuadro crónico caracterizado por dolor o disconfort abdominal asociado a cambios del ritmo intestinal , con distensión abominal o no, sin que exista alteración morfológica, metabólica o infecciosa conocida que lo justifique.
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE epidemiología
• Prevalencia varía del 5-25%. En España 10’3% (Manning) y 3’3% (Roma II). (en EEUU 14%). •
3-4 M : 1V; (2:1 en EEUU)
• Sólo el 10-25% de los pacientes con SII demandan asistencia médica en EEUU. En España el 50% . • Ocasionan de 2’5-3’5 millones de visitas médicas /año • Supone el 28% de los diagnósticos en las consultas de gastroenterología y 12% en asistencia primaria. • 3 veces mas absentismo laboral • 21 billones de dólares de coste, 19’2 en costes indirectos
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE fisiopatología
Factores psicosociales ¿disbalance de neurotransmisores? ¿infecciones? ¿inflamación?
Motilidad alterada • distensión • espasmo • diarrea-estreñimiento
Hipersensibilidad visceral • dolor • inflazón • urgencia defecatoria Horwitz BJ. N Engl J Med 2001;304:1846-50
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE criterios diagnósticos de Roma II (1999)
El paciente debe presentar en los últimos 12 meses, cómo mínimo durante 12 semanas o mas (no necesariamente consecutivas) , clínica de incomodidad o dolor abdominal asociado como mínimo a dos de los siguientes síntomas: • mejora con la defecación y/o • se asocia a cambio en la frecuencia de las deposiciones y/o • se asocia a cambio en la forma o apariencia de las heces
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
datos clínicos que refuerzan el diagnóstico según los criterios ROMA II 1 menos de tres defecaciones/semana 2 mas de tres defecaciones/dia 3 heces acintadas o duras 4 heces sueltas o líquidas 5 esfuerzo excesivo durante la defecación 6 sensación de evacuación incompleta 7 expulsión de moco 8 sensación de distensión o plenitud abdominal SUBCLASIFICACIÓN DEL SII
SII-D: uno o mas de los puntos 2, 4 o 6 y ninguno de 1,3 o 5 SII-E: uno o mas de los puntos 1, 3 o 5 y ninguno de 2, 4 o 6 SII-A: alternante SII-dolor abdominal
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE ¿son suficientes los criterios diagnósticos basados en los síntomas para el diagnóstico?
• Hay consenso para llegar al diagnóstico en aquellos pacientes que cumplan los criterios de Roma I, Roma II o de Manning con “ausencia de signos de alarma” .
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE signos de alarma
• Pérdida de peso, anemia, rectorragia, sangre oculta en heces. • Aumento de la VSG. • Fiebre. • Antecedentes de estancias en paises con enfermedades parasitarias endémicas. • Presentación nocturna de los síntomas. • Edad mayor de 50 años al inicio de los síntomas. • Historia familiar de CCR o EII. • Dermatitis o artritis. • Signos de malabsorción. • Signos de disfunción tiroidea.
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE exploraciones para excluir organicidad o descartar los signos de alarma
• historia clínica detallada buscando fiebre, pérdida de peso, antecedentes familiares de EII o CCR... etc • detección de problemas psicosociales • exploración física meticulosa. “Tacto rectal”. • parásitos en heces si hay diarrea • hemograma con VSG o se ha viajado a paises endémicos • bioquímica completa • sangre oculta en heces. Falsos + • ¿test de función tiroidea? ¿Exploraciones morfológicas? - sigmoidoscopia < 50 a. - E.opaco+fibrosigmoidosc. /colonoscopia > 50a Para >50 a Guias clinicas para CCR
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
pruebas complementarias posteriores al tratamiento de prueba (3-6sem.) basadas en los síntomas predominantes
• PREDOMINIO DE ESTREÑIMIENTO
- tiempo de tránsito colónico - estudios de disfunción ano-rectal (manometría, defecografía, electromiograma)
• PREDOMINIO DE DIARREA - test de intolerancia a la lactosa
- electrolitos en heces - Ac. Transglutaminasa (celiaquía) - tránsito intestinal - biopsias de colon (colitis microscópica) - detección de tumores secretores de hormonas
• PREDOMINIO DE DOLOR ABDOMINAL - Rx simple de abdomen en episodio de dolor agudo ( antes de iniciar el tto de prueba) - tránsito intestinal - CT/RNM/ECO pélvica
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE tratamiento
• • • •
Terapia médica de apoyo Medidas higiénico-dietéticas Medidas farmacológicas Medidas psicoterapéuticas
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE tratamiento: terapia médica de apoyo
• Desarrollo de una relación positiva médico-paciente en la primera visita para conseguir su educación y tranquilización. • Factores desencadenantes de los síntomas (dietéticos, farmacológicos, psicológicos) • preocupación por enfermedad grave (cancerofobia) • presencia de vivencias estresantes • comorbilidad psiquiátrica • interferencia de los síntomas con la actividad diaria • abuso de laxantes
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE tratamiento: medidas higiénico-dietéticas
• restringir el consumo de grasas • incrementar el consumo de proteinas • tomas pequeñas y frecuentes • eliminación de productos productores de gas (col, coliflor, legumbres, judias) (dietas de eliminación)
• diario para detectar posibles intolerancias alimentarias (lácteos, huevos, cítricos, café etc)
• eliminar productos que contengan sorbitol o fructosa (ciruelas, melocotón, peras, zumo de manzana)
• fibra de 10-30 gr/dia con 1500 ml/dia de agua • ¿modificar la dieta con probióticos?
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE tratamiento farmacológico: diarrea-estreñimiento
Principio activo
Loperamida
(
Actividad farmacológica
Dosis
Especialidad farmacéutica
Agonista opiáceo 2-4 mg /6h Fortasec;Imodium;Salvacolina
Colestiramina Quelante de sales biliares
6-8 gr/dia Resincolestiramina; Lismol
Incremento del Ispagula (plántago ovata) bolo intestinal
4-25 gr/dia Biolid; Cenat; Plantabén; Metamucil
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE tratamiento farmacológico: dolor abdominal (espasmolíticos)
Principio activo
Actividad farmacológica
Especialidad farmacéutica
Mebeverina
Espasm. Selectivo del tubo intestinal
135 mg/8h
Duspatalín
Octilonio bromuro
Espasmolítico musculotropo selectivo del T.I.;antagonista del calcio. No efectos sitémicos
40 mg /8h
Spasmoctyl 40
50 mg/8h
Eldicet
100-200 mg/8h
Polibutin
Pinaverio bromuro Acción antricolinérgica larga Trimebutina
(
Dosis
Agonista opiáceo periférico
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE tratamiento farmacológico: dolor abdominal (antidepresivos)
Principio activo
(
Actividad farmacológica
Dosis
Especialidad farmacéutica
50-75 mg/dia
Deprelio, Tryptizol
Amitriptilina
Bloqueo de la recaptación de los neurotransmisores y anticolinérgico
Doxepina
Idem
75 mg/dia
Sinequam
Trimipramina
Idem
50 mg/dia
Surmontil
Mianserina
Bloqueo receptores alfaadrenérgicos y de la serotonina.
120 mg/dia
Lantanón
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE tratamiento psicológico
• Edad inferior a 50 años, dolor abdominal intermitente exacerbado por el estrés y síntomas psiquiátricos evidentes asociados (ansiedad y depresión). (factores predictivos de respuesta)
• En síntomas severos, falta de respuesta al tratamiento farmacológico. • Los síntomas favorables a una mejor respuesta son: la diarrea y el dolor abdominal • Técnicas: relajación; hipnoterapia indidual o de grupo; terapia cognitivo-conductual individual o de grupo; psicoterapia analítica;
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE tratamiento: perspectivas de futuro
• Antagonista de los receptores 5-HT3: alosetrón; cilasetrón – SII-D: disminuye el dolor; la diarrea; aumenta la consistencia de las heces y disminuye la urgencia defecatoria en mujeres. (1 mg/12h) (Grado A de recomendación) – Efectos secundarios: estreñimiento (28%); abandono (10%); colitis isquémica (0’1-1%). Retirada del mercado nov/2000 y reaprobada por FDA en primavera/2002 de forma restrictiva • Agonista de los receptores 5-HT4: tegaserod; cisalupride – SII-E:mejora el estreñimiento aumentando la peristalsis y el dolor e inflazón abdominal y disminuye la consistencia de las heces. (2-6 mg/12h) (Grado A de recomendación) – efectos secundarios casi nulos. Aprobada por FDA Jul/2002. • Agonista K-opioide: fedotozina – SII-dolor abdominal: antinociceptivo visceral
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE algoritmo (1)
Fass R et al. Arch Intern Med 2001;161:2081-88
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE algoritmo (2)
Fass R.Arch Intern Med 2001;161:2081-88
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE algoritmo (3)
Fass R. Arch Intern Med 2001;161:2081-88
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE Concordancia de los distintos criterios diagn贸sticos
ROMA I
ROMA II
MANNING
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE evaluaci贸n inicial
Revisi贸n t茅nica de la AGA Gastroenterology 2002;123:2108-31
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE criterios diagnósticos de Manning (1978)
• Dolor abdominal que mejora con la defecación. • Heces líquidas al inicio del dolor. • Aumento del número de las defecaciones al inicio del dolor. • Presencia de distensión abdominal. • Sensación de evacuación incompleta. • Expulsión de moco.
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
criterios diagnósticos de Roma I (1988) • El paciente debe presentar en los últimos 3 meses de forma contínua o recurrente los siguientes síntomas: ♦ Dolor abdominal que - mejora con la deposición y/o - se asocia a un cambio en el en la frecuencia de las deposiciones y/o - se asocia a un cambio en la consistencia de las heces .
♦ Dos o mas de los siguientes datos en mas del 25% de las
ocasiones o dias:
- mas de 3 deposiciones al día o menos de 3 a la semana - forma patológica de las heces (acintadas, caprinas o blandas/líquidas) - defecación patológica (esfuerzo excesivo, urgencia, o sensación de evacuación incompleta) - expulsión de moco sensibilidad 65% especificidad 100% - hinchazón o sensación ded distensión abdominal
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE exploraciones para excluir organicidad o descartar los signos de alarma
• historia clínica detallada buscando fiebre, pérdida de peso, antecedentes familiares de EII o CCR... eEtc • detección de problemas psicosociales • exploración física meticulosa • hemograma con VSG • bioquímica completa • parásitos en heces si hay predominio de diarrea • sangre oculta en heces • ¿exploraciones morfológicas? - ¿sigmoidoscopia? (<50a) - ¿enema opaco/colonoscopia? (>50a)