SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE
Dra. Sonsoles Fernández Sepúlveda UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 2010
INTRODUCCION
La clínica infecciosa depende de:
Germen responsable Respuesta del huesped
La respuesta inmune en determinadas circunstancias puede empeorar el desenlace del paciente. Se ha descrito en distintas situaciones:
Embarazo Inicio del tratamiento de TBC y M. leprae. Relacionado con trasplantes de órgano sólido, médula ósea o QT Asociada al tratamiento del VIH
INTRODUCCION
DEFINICION: El SRI es la consecuencia clínica adversa a la restauración de la respuesta inmunológica antígeno específica inducida por el TARGA, puede dar lugar a:
Comienzo clínico de infecciones subclínicas Empeoramiento de las infecciones durante el tratamiento específico Manifestación exuberante de enfermedades autoinmunes y neoplasias
INTRODUCCION 1ª comunicación en Australia 1992:
presentación atípica de MAI en paciente tratado con AZT. En 1995 con la llegada del TARGA el SRI se convirtió en entidad emergente. Entre el 15-30% de los pacientes que inician TARGA pueden tener SRI.
PATOGENIA
No está suficientemente aclarada. El TARGA →↓ de la carga viral plasmática >90% en las primeras semanas → cambio en recuento, fenotipo y función de LTCD4+. 2 fases:
1ª y 2ª semana: rápido incremento CD4 circulantes (+ frecuente). Lenta (años):expansión de células naive a partir de función tímica restaurada.
La existencia de infección previa latente o en incubación puede:
Quedar al descubierto y manifestarse. Respuesta inflamatoria desproporcionada por presencia de Ag en los tejidos sin necesidad de la presencia de gérmenes.
PATOGENIA CONDICIONES PARA MANIFESTACION
DE SRI:
Relación temporal con el inició del TARGA • •
12-18 semanas tras el inicio Para micobacterias menos (11días)
Inmunodepresión severa previa al TARGA • Raro en pacientes con >350 CD4
Buena respuesta al TARGA • Bajada rápida de CV (> 2 log/ml) e incremento rápido de CD4
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
PROCESOS RELACIONADOS CON SRI
EIMC 2007
SRI MAS DESCRITOS
INFECCIOSOS • MICOBACTERIAS
• • • • •
LINFADENITIS POR MAC RESPUESTA PARADOJICA DE LA TBC
SRI POR HONGOS RELACIONADO CON CMV EMPEORAMIENTO DE LMP VHC Y VHB OTROS VIRUS
AUTOINMUNE SARCOIDEO TUMORAL
SRI INFECCIOSOS
MICOBACTERIAS
MAC • • •
Fue el primero que se describió. Pacientes con < 50 CD4, sin diagnóstico previo de MAC. No suele manifestarse con el cuadro típico de enfermedad diseminada. • Lo más frecuente: linfadenitis que pueden supurar, dar fiebre, masas inflamatorias dolorosas. • Localizaciones inusuales: piel, piomiositis, abscesos cutáneos, osteomielitis, bursitis, enfermedad de Addison.
SRI INFECCIOSOS
MICOBACTERIAS
M. TUBERCULOSIS
• Se relaciona más con el inicio del TARGA que con los tuberculostáticos. • Hasta el 33% de pacientes con TBC que inician TARGA • Más frecuente en pacientes con:
TBC diseminada Inician TARGA < de 6 sem tras tratamiento TBC
• Manifestación más frecuente: linfadenopatias, fiebre, +/aumento de infiltrados, derrame pleural, tras una mejoría clínica inicial. • Manifestaciones extrapulmonares: meningitis con cultivo -, cerebritis localizada, tuberculomas, vasculitis del SNC, hipertensión intracraneal.
TBC
SRI INFECCIOSOS HONGOS
CRIPTOCOCO NEOFORMANS • Descritos episodios recurrentes de meningitis en las primeras semanas tras inicio del TARGA • Dos patrones:
Precoz: manifiesta una infección subclínica con cultivo positivo. Tardío: patrón linfadenopático mediastino, cervical o abdomen, meningitis aséptica, criptococomas, abscesos intramedulares.
SRI INFECCIOSOS PNEUMOCISTIS JIROVECII
Respuestas paradójicas al tratamiento. Fiebre, infiltrados pulmonares en parches tras una mejoría inicial. Ocurre en las dos primeras semanas. Mejora con corticoides.
SRI INFECCIOSOS CMV
Dos patrones: • Temprano: 3 primeros meses. Retinitis de novo o recidivante. Suele poner de manifiesto retinitis subclínica. • Tardía: uveitis o vitritis, sobre todo si CD4 <50. semanas o meses tras inicio de TARGA. No se relaciona con reactivación de la infección sino con Ag presentes en el tejido.
Descritos casos de pancolitis perforativa
SRI INFECCIOSOS LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL
PROGRESIVA
Encefalomielitis desmielinizante por virus JC. El único tratamiento eficaz es el TAR. Se han descrito 4 semanas tras TAR: • Comienzo de déficits neurológicos • Empeoramiento de déficits previos
A veces desarrollan gran edema y efecto masa. Tratamiento eficaz con esteroides.
LMP
SRI INFECCIOSOS
OTROS VIRUS
Moluscum contagioso
VHB Y VHC VVZ VHS MOLLUSCUM CONTAGIOSO
TRATAMIENTO No hay protocolos establecidos para el
tratamiento de SRI. Puede enfocarse desde 2 vertientes:
T. preventivo • • • • •
Identificar endemicidad de EI Diagnosticar las IO subclínicas Profilaxis de IO Esperar a mejoría clínica Retardar el inicio del TAR
T. del SRI constituido
TRATAMIENTO
Tratamiento de SRI constituido: • ¿Mantener o no el TARGA?
Mantener siempre que sea posible Valorar superposición de toxicidades o interacciones Algunos casos de LMP mejoran con cambios en la pauta
• ¿Mantener o no el tratamiento de la infección oportunista?
Si la IO se está tratando debe de mantenerse el tratamiento Debe iniciarse en el SRI de infecciones que se manifiestan precozmente (3m), con datos microbiológicos de infección activa
• Criterios para usar corticoides o AINES
Demostrada mejoría con uso de esteroides Descrita mejoría con ibuprofeno + TARGA en TBC pericardica
TRATAMIENTO
Indicaciones de uso de prednisolona 1-2mg/kg/d no más de 6 semanas:
Poliserositis TBC Linfadenitis asociada a TBC o MAC sin respuesta a tratamiento específico Insuficiencia respiratoria aguda por p. jirovecii u otras etiologías Obstrucción de vías respiratorias por adenopatía o masas inflamatorias Empeoramiento paradójico de la TBC Empeoramiento de LMP Meningitis aséptica con HTC asociada Encefalitis o encefalomielitis aguda asociada a TARGA Algunos SRI “tardios” (vitritis por CMV, c. neoformans) Formas graves de SRI SRI sarcoideos SRI autoinmunitarios