Manejo clínico del Sindrome Hepatorrenal (SHR)
UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2006
MANEJO CLINICO DEL SHR introducción y definición
• Complicación que ocurre en estadios finales de las cirrosis.(20%). Asociada a una alta mortalidad. • Insuficiencia renal sin alteración estructural del riñón por lo tanto funcional y reversible. • Se produce en el contexto de una alteración muy intensa de la hemodinámica sistémica. (vasodilatación esplánica))
• El diagnóstico se realiza por exclusión de otras etiologías.
MANEJO CLINICO DEL SHR formas clínicas
• El Club de Ascitis en 1996 definió los criterios para el diagnóstico y las formas clínicas. (hepatology 1996:23:164-76) SHR tipo 1: aumento de la creatinina sérica hasta un valor >2’5 mg/dl en menos de 2 semanas. Supervivencia de 1m. Aclaramiento de creatinina < 20 ml/h.
SHR tipo 2:aumento moderado y no progresivo de la creatinina >a 1’5 mg/dl . Supervivencia de 6m.
MANEJO CLINICO DEL SHR criterios diagnósticos
(mayores)
1 Creatinina sérica > 1’5 mg/dl o aclaramiento de creatinina < 40 ml/h. 2 Ausencia de infección bacteriana, shock, deshidratación, hemorragia masiva o administración de fármacos nefrotóxicos (aminoglucósidos y AINES). 3 Ausencia de mejoría de la función renal tras la supresión de diuréticos y expansión de volumen plasmático (1’5 l de salino isotónico).
4 Proteinuria < 500 mg/dia 5 Ecografía renal normal.
MANEJO CLINICO DEL SHR criterios diagnósticos
(menores)
1 Diuresis inferior a 500ml/dia. 2 Sodio urinario < 10 mmol/l 3 Osmolaridad en la orina > que en el plasma. 4 Menos de 50 hematíes en el sedimento. 5 Sodio sérico menor de 130 mmol/l.
DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME HEPATORRENAL INSUFICIENCIA RENAL (creatinina sérica >1,5 mg/dL) Deshidratación INSUFICIENCIA PRE-RENAL NECROSIS TUBULAR AGUDA
Shock
Signos de infección
Fármacos nefrotóxicos
NEFROTOXICIDAD Proteinuria y/o hematuria
INSUFICIENCIA RENAL INDUCIDA POR INFECCIÓN Persistencia de I renal tras resolución de infección
Clínica/ Exploración
Analítica NEFROPATÍA ORGÁNICA
Ecografía renal anormal
SÍNDROME HEPATORRENAL
Ecografía renal
MANEJO CLINICO DEL SHR
teoría de la vasodilatación en la patogénesis de la ascitis y SHR
Vasoconstricción circulación intrarrenal
MANEJO CLINICO DEL SHR tratamiento I
VASOCONSTRICTORES • TERLIPRESINA °
intensa actividad vasoconstrictora en el territorio esplácnico ya demostrada en el tto de la HDA por varices esofágicas con escasos efectos secundarios.
°
Varios estudios recientes (2001-2003) demuestran la eficacia en la reversión del SHR. (42-92%).
°
La dosis oscila entre 0’5- y 2 mg iv /4h .La respuesta ocurre entre 12-14h(volumen de orina).
°
La recidiva (50%) es frecuente respondiendo al retratamiento.
°
Se asocia a una mejoría en la supervivencia en los casos con SHR tipo 1.
°
Se asocia a albúmina iv. Escasos estudios aleatorizados.Hay un estudio prospectivo que demuestra que es superior a la administración en solitario.(Ortega R Hepatology 2002:36941-8)
°
•
Los efectos secundarios aparecen que obligan a la retirada en el 13%
AGONISTAS ALFA-ADRENERGICOS °
Midodrina (hepatology 1999;29:1690-7) y noradrenalina (hepatology 2002;36:374-80)
MANEJO CLINICO DEL SHR
respuesta, efectos secundarios y supervivencia en distintas series.
MANEJO CLINICO DEL SHR efectos secundarios
1 HTA grave. 2 Angor-IAM 3 Bradicardia 4 Infarto mesentĂŠrico. 5 Isquemia distal o de mucosas..
MANEJO CLINICO DEL SHR tratamiento II
OTROS • DPPI • HEMODIALISIS • MARS • TRANSPLANTE HEPATICO
MANEJO CLINICO DEL SHR
recomendaciones para el tratamiento del SHR Tratamiento del SHR tipo I: 1
El tratamiento de elección es la administración de vasoconstrictores análogos de la vasopresina (Terlipresina) siempre que no haya contraindicaciones (cardiopatía isquémica o vasculopatía periférica) junto con albúmina. a La dosis es de 0’5-2 mg/4h y se administra en bolo. b Se adminstra hasta que la creatinina baja por debajo de 1’5 mg/dl o un máximo de 15 dias. c La recidiva debe tratarse nuevamente (50%).
2
Los vasoconstrictores como la noradrenalina se pueden utilizar pero no hay estudios suficientes.
3
La DPPI debe dejarse como segunda elección excepto si los pacientes tienen un Child-Pugh > a 12 o encefalopatía hepática severa.
4
La hemodiálisis sólo en caso de ser claros candidatos a transplante.
5
El Mars se debe utilizar sólo en protocolos de investigación.
6
A los candidatos a transplante tratarlos antes del mismo.
MANEJO CLINICO DEL SHR
recomendaciones para el tratamiento del SHR
Tratamiento del SHR tipo II: 1 Todo paciente con SHR tipo II debe ser evaluado para transplante hepรกtico. 2 Los fรกrmacos vasoconstrictores no han sido evaluados en el SHR tipo II. Su uso no estรก recomendado.
MANEJO CLINICO DEL SHR prevención
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Paracentesis evacuadora total superior a 5l. Administrar 8gr/l de ascitis extraida
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PBE ° La administración de 1’5 gr/Kg en el momento del diagnóstico y 1 gr/kg 48h después, previene el desarrollo de SHR y reduce la mortalidad. (Sort. N Engl J Med 1999;341:403-9
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Hepatitis Aguda Alcohólica ° La administración de pentoxifilina (inhibidor del TNF-alfa) disminuye el desarrollo de SHR y la mortalidad. (Akriviadis E Gastroenterology 2000;119:1637-48)