ASCITIS Y SINDROME HEPATORENAL Dra. Mª Dolores Retamero UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Digestivo Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 19.03.2013
ASCITIS
Complicación más frecuente de la cirrosis
Supervivencia a los 5 años del 50 %
Sólo aparece si hay Hipertensionportal
Trastorno de la funcion renal:
- Reduccion en la capacidad de excreccion de sodio - Disminucion de la capacidad para excretar agua libre - Descenso de la perfusion renal y filtrado glomerular - Secundario a vasodilatación esplácnica
La aparicion de ascitis debe es una indicacion para considerar el Trasplante Hepático
TIPOS DE ASCITIS
Ascitis no complicada
Grado I Sólo detectable por ecografia Grado II Distensión asimétrica del abdomen Grado III Importante distensión abdominal
Ascitis refractaria
- No mejoria o recidiva precoz después del tto. Diurético - Resistente a diuréticos : No puede ser eliminada o no puede evitarse la recidiva por falta de respuesta a restriccion de sodio y dosis maximas de diuréticos - Intratable: Aparicion de complicaciones que impiden el uso de dosis efectivas de diuréticos : encefalopatia, insuficiencia renal, hiponatremia, hiper-hipokaliemia
TRATAMIENTO DE LA ASCITIS
Ascitis grado I:
Restriccion de sodio
Ascitis Grado II:
Reposo en cama? Restriccion de sodio DiuréticosESPIRONOLACTONA : Inicio con100mg/dia, aumentando / 7 dias 100 mg más hasta 400mg si no hay respuesta FUROSEMIDA: Si no hay respuesta (pérdida ponderal < 2 k/semana) o hiperkaliemia . Inicio con 40 mg aumentando hasta 160mg como maximo si edemas y con control de peso
TTO. ASCITIS GRADO II Edemas – Peso corporal 500-1000 g/dia
Retencion de Na moderada
Retención intensa de Na
ESP
FUR
ESP
FUR
100
40
200
40
200
80
300
80
300
120
400
120
400
160
400
160
No Edemas Peso corporal 200-500 g/dia
Retención moderada de Na
Retención intensa de Na
ESP
FUR
ESP
100
-
200
-
200
-
200
40
200
40
300
80
300
80
400
120
400
120
400
160
400
160
FUR
Ascitis grado III
Paracentesis evacuadora < 5l→ Expansores plasmáticos > 5l → Albumina 8g/l Diuréticos posteriormente a dosis minima
Ascitis refractaria
Paracentesis evacuadoras Diuréticos posteriores si excreccion de sodio>30mEq/l
HIPONATREMIA DILUCIONAL
Niveles de Na sérico < 130 Hiponatremia hipovolémica: ausencia de ascitis y edemas, 2ª a diuréticos Hiponatremia hipervolémica: bajo niveles de Na con volumen extracelular aumentado con ascitis y edemas
Tratamiento :
Restriccion de liquidos < 1000 cc/24h
Albúmina? TOLVAPTAN Antagonista V2 de H. Antidiurética
15 mg/dia si Na < 125 con aumentos progresivos (no aprobado)
SINDROME HEPATORENAL
Aparicion de fallo renal en paciente con enfermedad hepรกtica avanzada en ausencia de causa identificable de fallo renal
SINDROME HEPATORENAL (HRS) CRITERIOS . Cirrosis con Ascitis
Creatinina sérica > 133umol / (1,5 g/dl) Ausencia de hipovolemia (No descenso de la creatinina hasta 1,5 mg o menos después de dos dias de suspender los diuréticos y expansion de volumen (Albumina 1g/K/dia maximo 100 g) No tto actual o reciente con fármacos nefrotóxicos Ausencia enfermedad renal (proteinuria < 500mg/dia, no microhematuria < 50 hem) y ecografia renal normal
TIPOS HRS Tipo I
Rápido y progresivo empeoramiento de la funcion renal Aumento de Creatinina > 100% comparada con la basal ó aumento > 2,5 mg en menos de 2 semanas
Tipo II Estable y menos progresivo empeoramiento de la funcion renal
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
TERAPIAS ESPECIFICAS
MEDIDAS GENERALES
MONITORIZACION: Diuresis, TA, Balance liquidos, PVC
SCREENING PARA SEPSIS: Cultivos sangre, orina y Liq ascitico
No antibióticos profilácticos
BETA-BLOQUEANTES: Continuar si toma previa
PARACENTESIS: Si ascitis a tensión con disconfort del paciente.
Gran volumen con infusión de albúmina
DIURETICOS: Suspender diuréticos. Puede mantenerse la furosemida para mantener diuresis. Espironolactona contraindicado
TERAPIAS ESPECIFICAS
FÁRMACOS
TIPS
FILTRACION RENAL
TRANSPLANTE HEPÁTICO
TERLIPRESINA
Analogo de la Vasopresina, produce vasoconstriccion en el territorio esplácnico Mejora hasta el 40% Dosis: 1mg/4-6 h IV, aumentando un maximo de 2mg/4-6h si no hay reduccion del 25% de las cifras de Creatinina . Se mantiene hasta alcanzar Creatinina de 125 , maximo 15 dias
Efectos secundarios: complicaciones isquémicas
Asociar Albumina
PREVENCION HRS
PBE (peritonitis bacteriana espontánea) Administración de ALBUMINA 1,5 g/k al diagnóstico y 1g/K 48 h después HEPATITIS ALCOHOLICA GRAVE: Pentoxifilina 400mg 3 veces al dia PROFILAXIS ANTIBIÓTICA : Norfloxacino en pacientes con insuficiencia hepática grave y bajos niveles de proteinas en liq. Ascitico (< 15 g/l)
BIBLIOGRAFIA EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Journal of Hepatology 2010 vol53 397-417 Management of Adult Patients with ascites due to Cirrhosis: An Update. AASLD. Hepatology 2009 Vol 49 No 6 Prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis. Gastroenterology 2007 Sep 133 (3) 818-824 Fernández J, Navasa M, Planas R, Montoliu S, Monfort D, Soriano G, Vila C, Pardo A, Quintero E, Vargas V, Such J, Ginès P, Arroyo V.Liver Unit, Hospital Clínic Barcelona, Barcelona, Spain