Dra. Patricia Vicente UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Neumología Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 26.Junio.2014
Terapias respiratorias •
OXIGENOTERAPIA
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CPAP
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BIPAP Y VENTILADORES
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NEBULIZADORES
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ASPIRADOR DE SECRECIONES
Oxigenoterapia
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El uso terapeútico del oxígeno es una medida antigua aunque una de las más importantes en el paciente respiratorio crónico avanzado
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Ha demostrado un aumento de la supervivencia y mejoría en calidad de vida en pacientes EPOC con hipoxemia grave
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La evidencia de la indicación proviene de dos ensayos realizados en EPOC hace > 30 años (MRC y NOTT)
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No existen estudios que demuestren beneficio en otras patologías
Bombonas de oxigeno Fuente de suministro estática Complemento a otras fuentes Red de distribución Ausencia de ruido Coste medio
Concentradores de oxígeno Fuente estática Peso : 13 – 26 Kg Pacientes con escasa movilidad fuera de domicilio y que necesitan flujos bajos 3 – 4 lpm No necesitan recargas (red eléctrica) Coste bajo Ruido
Recomendaciones de uso: • Movilización y transporte siempre en posición vertical • Colocar a 15 cm de la pared para la circulación del aire y no taparlo nunca • Desconectar cuando no se utilice • Poner sobre alfombra o en otra habitación para amortiguar ruido • Permite el uso de alargaderas de 15 m • Se debe esperar 5 – 10 minutos desde la puesta en marcha para concentración adecuada
Oxígeno líquido Fuente portátil Se almacena, transporta y traspasa a otros sistemas con más facilidad que los sistemas de gas Contenedor que almacena el oxígeno en estado líquido a – 180ºC llamado “nodriza” y la mochila para los desplazamientos Pacientes movilidad y actividad fuera de domicilio que precisan flujos altos > 3 lpm Autonomía limitada : 4 horas de media Recargas periódicas / Coste elevado Peligro de incendio y quemaduras por frío
Concentrador portátil Pacientes con actividad frecuente fuera de domicilio y desplazamientos prolongados Necesidad de flujos bajos de 2 lpm con autonomía > 4 horas Posibilidad de adaptarse a cualquier toma de red eléctrica y batería del automóvil Peso medio de 4 Kg Coste inferior a otros sistemas portátiles (revisiones cada 3 meses )
Bombonas de oxígeno portátiles Complemento de una fuente estática para asegurar los desplazamientos fuera de domicilio Autonomía a 3 lpm de 4 – 5 horas No recargable Poco manejables por peso elevado Coste medio
Indicaciones de oxigenoterapia continua domiciliaria
Paciente que en situación basal en reposo presenta PaO2 < o = 55 mmHg ó 56 – 60 mmHg si existen indicios de repercusión orgánica (hipertensión pulmonar, cor pulmonale crónico, arritmias o policitemia)
Estabilidad clínica (3 meses sin agudizaciones) con tratamiento correcto y abstinencia de tabaco Dos determinaciones gasométricas separadas por un intervalo mínimo de 2 semanas ó nivel de SaO2 < 92%
Sistemas portátiles Indicaciones •
Pacientes que cumpliendo las premisas citadas deseen y tengan capacidad de realizar actividad fuera de domicilio
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Pacientes con hipoxemia moderada en reposo que presentan SaO2 < ó = 88% con el ejercicio y ello repercute el la actividad diaria
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Realización de la PM6M para establecer indicación y posteriormente con O2: corrección de hipoxemia y mejoría clínica
Fuentes suministradoras
Indicaciones en situaciones especiales 1- EPOC con hipoxemia moderada: no demostrado el beneficio en este grupo de pacientes 2- Pacientes EPOC con desaturaciones nocturnas: no demostrado el aumento en supervivencia ni es claro el beneficio en la calidad del sueño ni en prevención de arritmias e HTP. Se puede considerar en pacientes con SaO2 <90% en al menos un 30% del registro y secuelas relacionadas (cor pulmonale, poliglobulia) Valorar necesidad de Cpap o VM como sustitución o complemento al oxígeno
3- Hipoxemia con el ejercicio: mejora la tolerancia al esfuerzo facilitando la realización de las tareas diarias con mayor confortabilidad a corto plazo en pacientes seleccionados. Se deben comprobar los beneficios y el cumplimiento terapeútico utilizando el sistema portátil más adecuado en cada caso 4- Programas de rehabilitación: aumenta el rendimiento en tiempo e intensidad en algunos pacientes
5- Cefalea en racimos . Eficacia demostrada si se administra a concentraciones del 100% durante 15 min al comienzo del ataque. - Se puede utilizar varias veces al día - No efectos secundarios - Combinado con fármacos o alternativa cuando los triptanos estén contraindicados (enfermedad isquémica) 6 - Disnea secundaria al cáncer : los estudios muestran que el oxígeno es menos eficaz que los opiáceos. Pacientes seleccionados.
Dosis y duración
La suficiente para mantener una PaO2 superior a 60 mm Hg o nivel de SaO2 aproximada al 93%
Dosis habitual : 2 l/min pudiendo incrementarse durante el ejercicio, tras las comidas y el sueño
Sistema de gafas nasales (mejor cumplimiento) Mascarilla Venturi : durante el sueño en pacientes con hipercapnia
La administración diaria no debe ser inferior a 15 horas y siempre incluyendo las horas de sueño
CPAP
APNEA DEL SUEﾃ前
Indicaciones de cirugía • Hipertrofia amigdalar / adenoidea grave • Septoplastia, rinoplastia polipectomía (mejora adaptación a Cpap)
• UPFP casos seleccionados graves con intolerancia a Cpap
Objetivos del tratamiento
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Control de la sintomatología y mejoría en calidad de vida
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Reducción en los accidentes de tráfico y laborales relacionados con la somnolencia
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Disminución del riesgo cardiovascular /cerebrovascular
PoligrafĂa respiratoria domiciliaria
INICIO TRATAMIENTO CPAP
Consulta de enfermería Martes / Jueves
De forma individualizada : -Explica el fundamento del tratamiento -Beneficios del uso correcto -Funcionamiento del equipo y manejo del material : colocación de la mascarilla -Higiene y limpieza
Seguimiento del paciente
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Revisiones en consulta médica de forma periódica hasta la adaptación completa y cumplimiento correcto del tratamiento (mínimo un año) - 1ª Visita al mes de iniciado el tratamiento - Sucesivas cada tres o seis meses
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Consulta de renovación de la prestación al año en cumplidores con control de síntomas y sin otras patologías respiratorias asociadas
Bipap y Ventiladores
Indicaciones de Bipap Pacientes con síndrome de hipoventilación – obesidad con hipercapnia Pacientes SAHS con EPOC que no toleran presiones altas No demostrados los beneficios de la VMNI a largo plazo
Ventiladores Pacientes con patologĂa neuromuscular degenerativa
Nebulizadores • Tipo Jet o neumáticos • Ultrasónicos • Malla vibratoria
Jet o neumático •
Convierten el líquido en pequeñas gotas (1-5 micras) mediante la fuerza de un gas presurizado
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Partículas respirables: 30- 60% - Viscosidad de la solución - Flujo del gas - Volumen de llenado 4 – 5 ml
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Depósito pulmonar variable: - Patrón respiratorio: evitar hiperventilación y respiración nasal - Interfase: mascarilla o pieza bucal
Ultrasónico • Convierten la energía eléctrica en ondas ultrasónicas de alta frecuencia que atravesando la solución generan un aerosol en la superficie (partículas entre 1- 6 micras ) • Problemas técnicos /mecánicos con mayor frecuencia
Malla vibratoria • Convierten la energía eléctrica en ondas a través de una malla vibrante • Nebulizan soluciones y suspensiones • Generan mayor volumen de fármaco y mejor depósito pulmonar • Portátiles • Diversidad de fármacos • Coste mayor a los neumáticos y similar a los ultrasónicos • No financiados
Ventajas
Limitaciones
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Escasa colaboración del paciente Mezclas de fármacos a diferentes concentraciones Conectables a circuitos de ventilación mecánica Pacientes traqueostomizados
Eficacia variable Tiempos prolongados Fuente de contaminación Mantenimiento y limpieza Fuente de energía Menor portabilidad Ruido
Indicaciones • • • •
Demencias avanzadas e incapacitados Hiperfrecuentadores de urgencias Nebulización antibióticos Complementos de fisioterapia respiratoria
Mantenimiento e higiene
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La eficacia del tratamiento y la vida media del nebulizador dependen de un adecuado mantenimiento Lavado con agua jabonosa y aclarado con agua dejando secar al aire después de cada uso Se debe sumergir diariamente 30 min en ácido acético al 2.5%
Aspirador de secreciones
Comité de prestaciones de dependientes • Miembros. Médico-coordinadora de distrito hospital, enfermera de enlace, jefe de grupo de gestoría de usuarios y neumólogo
• Lugar de reunión. Consulta de neumología lunes de 8:30 a 9h • Funciones: - Agilizar la gestión de prestaciones a dependientes - Elaborar informe de cada paciente y citar en un año para la renovación de la prestación - Tramitar la baja de la prestación y las citas de los exitus
DEPENDIENTES DETECCIÓN VALORACION DE NECESIDADES OPTIMIZAR ATENCIÓN ELABORACIÓN DE INFORME ESPECIFICAR PRESTACIONES
INFORME a coordinadora con hospital , enfermera de enlace del hospital o gestoría de usuarios
PRESTACIONES POR UN AÑO VALORACIÓN DE CONTINUIDAD/BAJA EN ESTE PLAZO
Informe de solicitud
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Datos de filiación (importante el NUHSA o NUSS)
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Historia clínica del paciente: enfermedad actual y exploración básica con nivel de SaO2, tratamiento recibido y prestación requerida
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Para la renovación anual es interesante tener una valoración actualizada del médico de familia en la historia del paciente
No dependientes Oxigenoterapia y nebulizadores
PrescripciĂłn por 15-30 dĂas
Valorar remitir a neumologĂa o especialista correspondiente
Papel de Vital Aire •
Instalar la prestación prescrita por el médico en el domicilio del paciente
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Asistir al paciente desde el comienzo del tratamiento suministrándole: 1. Los consejos de utilización y mantenimiento del material 2. Los requisitos de higiene y seguridad 3. Las respuestas a las preguntas que le surjan al paciente o a sus familiares
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Efectuar visitas regulares de seguimiento en el domicilio del paciente
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Informar al médico del cumplimiento de la terapia de su paciente Estar a la escucha del paciente 24 horas al día 7 días a la semana en caso de problema técnico Gestionar el dossier administrativo del paciente
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Centro de Atención al Paciente (Call Center): 902
197 125
Precios Técnicas
Precio día + IVA
Botellas
1,73 €
Concentradores
1,81 €
Oxigeno líquido
3,94 €
Ventilación mecánica
8,31 €
CPAP
1,23 €