¿Quiere dejar de fumar? by FormacionAxarquia FormacionAxarquia

多Quiere dejar de fumar?

多Prohibido fumar?

N Ó I C A U L EVA R O D A M U F L E D El tabaquismo es una enfermedad crónica con tendencia a la recidiva y con tratamiento de eficacia demostrada

Análisis funcional de la conducta de fumar Dependencia física

Tabaquismo

Dependencia psicológica

Dependencia social

Identificación del fumador Número de cigarrillos al día Tiempo de consumo Paquetes-año número de cigarrillos al día

X 20

Años de consumo

Fase del proceso de cambio Motivaci贸n Motivaci贸n para para el el abandono abandono Dependencia Dependencia F铆sica

Fase del proceso de cambio Precontemplación Contemplación

Mantenimiento

Preparación Acción Recaída

Contemplación crónica Prochaska y Di Clemente.1989

Fase del proceso de cambio Motivación para el abandono ¿Quiere dejar de fumar? Ritchmond

Henri Mondor

¿Fijaría una fecha en 15 días para dejar de fumar? ¿Ha intentado alguna vez dejar de fumar?

Fase del proceso de cambio Motivación para el abandono Dependencia Dependencia Física ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

Más de 20 cigarrillos

Fagerström

¿Cuánto tiempo transcurre desde que se levanta hasta que fuma el primer cigarrillo?

Menos de 30 minutos

¿Qué cigarrillo cree que necesita más

El primero de la mañana

¿Tratamiento? • Antecedentes clínicos y terapias previas (éxitos y fracasos). • Expectativas del paciente.

¿Opciones? Tratamiento médico • Vareniclide • Bupropión • TSN

Terapia grupal

Volando

Andando

¿Por qué el tabaco es una de las adicciones más difíciles de abandonar? La nicotina es el principal alcaloide del humo del tabaco, así como el principal modulador de los efectos psicofarmacológicos asociados a la conducta del fumador.

Cuando se fuma tabaco la nicotina alcanza el tejido cerebral 10 segundos después de su inhalación.

La nicotina estimula la liberació de dopamina, fenómeno que se relaciona con su capacidad para producir estímulos conductuales y sensaciones de placer.

Además, el humo del tabaco es rico en otros compuestos que pueden facilitar la capacidad adictiva de la nicotina.

¿Por qué el tabaco es una de las adicciones más difíciles de abandonar?

Terapia conductual-Tratamiento farmacológico Todos los fumadores que quieran realizar un serio intento de abandono pueden recibir dos tipos de intervención. En general: - Terapia Conductual, encaminada a combatir la dependencia psíquica. -Tratamiento Farmacológico, para aliviar la dependencia física (Síndrome de Abstinencia). -RGINA (Método de reducción gradual)

Candidatos al tratamiento farmacolรณgico de deshabituaciรณn Fumadores que quieran participar en ella (salvo contraindicaciรณn). No debe estar limitado a ninguna subpoblaciรณn de fumadores (por ejemplo con un test de Fagerstrom con determinada puntuaciรณn).

Deshabituación tabáquica farmacológica Las directrices elaboradas por el American College of Chest Physicians y el National Institute for Clinical Excellence señalan para el tratamiento de la deshabituación tabáquica:

Fármacos de primera línea: • Terapia sustitutiva de nicotina (TSN). • Bupropión. • Vareniclide

Fármacos de segunda línea: • Clonidina. • Nortriptilina. • Otros.

Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN) ¿Qué es la terapia sustitutiva de nicotina? Administración de nicotina por una vía diferente de la del consumo inhalado de cigarrillos. Cantidad de nicotina • Suficiente para disminuir los síntomas asociados al síndrome de abstinencia (superiores a 5 mg/ml en plasma) • Insuficiente para crear dependencia (en teoría). (10-40 mg/ml en plasma).

Sustitutos de la nicotina

Nicotina en plasma (mg/ml)

Cigarrillos

Espray Chicle/comprimido

Parche

Tiempo (minutos) NingĂşn sistema de TSN es capaz de generar picos de nicotina en sangre tan altos ni tan rĂĄpidos como los obtenidos con el consumo inhalado de cigarrillos

TSN Los TSN se administrarán con precaución en caso de: Infarto agudo de miocardio

Angina de pecho inestable

Arritmias cardíacas graves

Insuficiencia cardíaca avanzada

Miocardipatía hipertrófica

Hipertensión arterial sistémica

Arteriopatía oclusiva periférica

Accidente cerebrovascular

Embarazo

Hipertiroidismo

Feocromocitoma

Diabetes mellitus insulinodependiente

Iinsuficiencia renal o hepática

Úlcera péptica

TSN: Preparados farmacéuticos Se dispone en el mercado de: - Chicle de nicotina. - Comprimido de nicotina. - Parche de nicotina. - Nebulizador nasal de nicotina. - Inhalador de nicotina (aún no disponible en España).

- Solución oral de nicotina (en fase de experimentación).

TSN: Preparados farmacéuticos Preparados de liberación lenta (parche): • Garantizan concentraciones constantes de nicotina en sangre. • Útiles en el control de los síntomas.

Preparados de liberación rápida: • Proporcionan unas concentraciones pico muy elevadas. • Útiles como medicación de rescate cuando los pacientes presenten síndrome de abstinencia.

TSN: Uso combinado de preparados farmacéuticos Alternativa eficaz: Fumadores que no están dispuestos a dejar de fumar pero sí quieren reducir el número de cigarrillos consumidos al día. • Fumadores que han fracasado en múltiples intentos previos.

TSN: A dosis altas Dosis habituales de TSN: Concentraciones plasmáticas de nicotina que oscilan entre el 35 y el 60% de las que se obtienen mediante la inhalación del humo del tabaco.

Dosis altas de TSN: Concentraciones plasmáticas de nicotina que oscilan entre el 90-100% de las que se obtienen mediante la inhalación del humo del tabaco. Podría ser eficaz en fumadores con un alto grado de dependencia quedando su uso restringido a este tipo de fumadores y con múltiples fracasos terapéuticos, y siempre bajo la supervisión de centros especializados en el tratamiento del tabaquismo.

Chicle de nicotina ¿Qué es? Es un complejo resinoso de nicotina en forma de chicle, que libera nicotina con la masticación, absorbiéndose ésta a través de la mucosa oral, con el pH alcalino de la saliva, pero más lentamente que si se realizase mediante la inhalación de un cigarrillo.

Chicle de nicotina Presentaciones 2 mg y 4 mg (se utilizará una presentación u otra en función de la dependencia nicotínica o al fracaso previo con la presentación de 2 mg).

Posología La administración del chicle puede realizarse a demanda o de forma pautada. Habitualmente: un chicle cada hora con un máximo de 10 piezas cada día.

Concentración plasmática de nicotina 5-10 ng/ml a los 15 a 30 min.

Chicle de nicotina Duración del tratamiento 8 semanas (sin reducción progresiva). 3-6 meses (reducción progresiva) 6-12 meses (reducción progresiva a partir del tercer mes).

Efectividad del tratamiento OR = 1,66 (IC del 95%: 1,52 a 1,81).

Riesgo de dependencia al chicle de nicotina Oscila entre el 10 y el 25% al año.

Chicle de nicotina Ventajas Brinda al fumador una conducta a la que puede recurrir cuando necesita fumar con urgencia, controlando activamente los cambios de humor relacionados con los valores de nicotina en sangre.

Inconvenientes • Prescripción sin acompañarse de un mandato claro de dejar de fumar por completo al comenzar a utilizarlo. • Dificultad para la correcta utilización del chicle de nicotina. • Baja aprobación social del chicle. • Esfuerzo que supone masticar chicle durante varias horas al día.

Chicle de nicotina: Efectos Adversos • Alteraciones de la mucosa oral y/o los dientes. • Dolor en la articulación temporomandibular. • Mal sabor de boca. • Sequedad de labios. • Irritación faríngea. • Hipo. • Flatulencia. • Dispepsia. • Náuseas. • Aumento de la salivación. • Cefalea. • Insomnio. • Irritabilidad. • Palpitaciones.

Comprimido de nicotina Presentaciones Cada tableta contiene 2 mg de nicotina. (clínicamente bioequivalente a un chicle de nicotina de 2 mg)

Posología Puede realizarse a demanda o de forma pautada. Recomendada, una tableta cada hora con un máximo de 10-20 piezas cada día.

Duración del tratamiento Durante 3 meses debe seguirse la pauta inicial, para posteriormente ir reduciéndola gradual y diariamente hasta llegar a 1-2 tabletas diarias. No suelen durar más de 12 meses.

Comprimido de nicotina Efectividad OR = 2,05 (IC del 95%: 1,62 a 2,59).

Efectos secundarios (Son leves y transitorias) • Irritación bucal y esofágica. • Hipo. • Vértigo. • Cefalea. • Náuseas. • Flatulencia. • Dispepsia.

Parche de nicotina ¿Qué es? El sistema terapéutico transdérmico (TTS) está constituido por 3 capas claramente diferenciadas: una inferior, que se adhiere a la piel; una intermedia, que contiene la nicotina, y otra superior, protectora. Cada parche ha sido concebido para permanecer sobre la piel durante 16 o 24 h, y después de su absorción la nicotina se distribuye directamente por la circulación sistémica.

Parche de nicotina Presentaciones Existen 3 tamaños de parche (sistema TTS 30, 20 o 10, donde los números indican el área de absorción en centímetros cuadrados). Posología 2 tipos de parches, de 16 y de 24 horas. Concentración plasmática de nicotina De 10 a 23 mg/l.

Parche de nicotina Duraci贸n del tratamiento Entre 6 y 12 semanas, reduciendo la dosis. Efectividad del tratamiento OR = 1,81 (IC del 95%: 1,63 a 2,02). Riesgo de dependencia al parche de nicotina No se han descrito.

Cuando el parche de nicotina se usa correctamente, es efectivo al 100%.

Parche de nicotina Efectos secundarios • Reacción en el punto de aplicación. • Cefalea. • Síntomas respiratorios similares a la gripe. • Dismenorrea. • Insomnio. • Mialgias. • Mareos.

Nebulizador nasal de nicotina 驴Qu茅 es? Este dispositivo libera una soluci贸n acuosa de nicotina a una concentraci贸n de 10 mg/ml en la mucosa nasal.

Nebulizador nasal de nicotina Presentaciones 0,5 mg de nicotina/descarga. Posología 1 o 3 dosis (dos descargas por dosis, una en cada fosa nasal)/hora, nunca más de 5 dosis/hora (5 mg de nicotina), ni 40 dosis/día (40 mg de nicotina). Concentración plasmática de nicotina 15 µg/ml tras la administración de una dosis de 1 mg a los 5-10 minutos.

Nebulizador nasal de nicotina Duración del tratamiento 3 meses (es aconsejable acompañarlo de un tratamiento psicológico y de documentación). Se recomienda mantener la pauta inicial de 6 a 8 semanas y disminuir la dosis paulatinamente hasta completar los 3 meses de tratamiento, no superando nunca los 6 meses.

Efectividad del tratamiento OR = 2,35 (IC del 95%: 1,63 a 3,38).

Riesgo de dependencia a la nicotina en nebulizador Del 25 al 30% cuando se usa por más de 6 meses.

Nebulizador nasal de nicotina Efectos secunarios • Obstrucción nasal. • Picor. • Estornudos. • Irritación de la mucosa nasal. • Lagrimeo. (Suelen aparecer en las primeras 48 horas de tratamiento y desaparecer tras las primeras semanas). Su uso está contraindicado en pacientes con enfermedades crónicas nasales o con hiperreactividad bronquial grave.

Inhalador bucal de nicotina ¿Qué es? Se trata de un cilindro de plástico semejante a un cigarrillo, con una boquilla y una cápsula porosa que contiene una esponja impregnada con 10 mg de nicotina y 1 mg de mentol Es un instrumento capaz de saturar de nicotina el aire antes de ser inhalado. Su mecanismo de acción se basa en el hecho de que la nicotina puede absorberse a través de cigarrillos que no producen humo.

Todavía no disponible en nuestro país.

Inhalador bucal de nicotina Presentaciones Cada inhalación proporciona 13-16 µg de nicotina.

Posología A demanda, recomendado 6 cápsulas al día.

Duración del tratamiento Durante 3 meses debe seguirse la pauta inicial, para posteriormente ir reduciéndola hasta los 6 meses, a razón de un 25% cada mes, hasta finalizar el tratamiento.

Inhalador bucal de nicotina Efectividad del tratamiento OR = 2,14 (IC del 95%: 1,44 a 3,18)

Efectos secundarios • Irritación faríngea. • Tos.

Beneficios • Estimular directamente los receptores sensoriales de la faringe. • Modifica la dependencia conductual al tabaco.

Bupropión El bupropión es actualmente el primer fármaco no nicotínico (de primera línea) con eficacia demostrada para dejar de fumar.

Mecanismo de acción: Desconocido aunque se postula como inhibidor de la absorción neuronal de noradrenalina, serotonina y dopamina.

Eficacia: OR = 2,07 (IC del 95%:1,22 - 3,53).

Bupropión OR = 2,07 (IC del 95%:1,22 - 3,53).

Contraindicaciones • Hipersensibilidad • Convulsiones (1ª o 2ª) • Deshabituación alcohólica • En retirada de benzodiacepinas • Antecedentes de anorexia o bulimia • Cirrosis • IMAOS (dos semanas) • BIPOLAR

Precauciones Insuficienicia renal o hepática Ancianos Interacciones teofilinas, quinolonas, corticoides, antipsicoticos, antimalaricos o antidepresivos

Indicaciones • Fumadores >10 cig día que no toleran TSN o no quieren tomarla. • Depresivos • En los que es importante el control de peso. • Pacientes EPOC o con enfermedad cardiovascular.

Bupropión Duración del tratamiento 8 semanas (algunos autores hasta 45 semanas).

Efectos secundarios: • Sequedad de boca. • Insomnio. • Disnea. • Angioedema. • Depresión mayor (poco frecuente). Efecto positivo: Atenúa la ganancia de peso.

Bupropión Contraindicaciones - Hipersensibilidad a bupropion o a cualquiera de los excipientes. - Transtorno convulsivo actual o pasado. - Historia de traumatismo craneoencefálico o tumor cerebral. - Administración de alcohol o benzodiazepinas, diabetes tratada con hipoglucemiantes o insulina y uso de estimulantes o productos anorexígenos. - Historial de bulimia o anorexia nerviosa. - Cirrosis hepática grave. - Historia de trastorno bipolar - Uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

Vareniclide Agonista parcial alfa 4 beta 2. Accumbens

Contraindicaciones • Hipersensibilidad • Insuficiencia renal terminal 12 semanas tto ampliable OR 3,75 (2,65-5,3) 12 SEMANAS IC 95%. Al año 2,96

Precauciones Insuficiencia renal moderadagrave. Enfermedad psiquiátrica Menores de 18 años Interacciones teofilinas, warfarina e insulina

Tratamiento farmacológico: Fármacos de segunda línea Fármacos con efectos positivos contrastados: • Fármacos agonistas de los receptores nicotínicos: Clonidina. • Antidepresivos tricíclicos: nortriptilina. Otros: •Antidepresivos tricíclicos: doxepina. • Inhibidores de la monoaminooxidasa: selegilina y moclobemida. • Inhibidores de la recaptación de serotonina: fluoxetina.

Tratamiento farmacológico: Fármacos de segunda línea Fármacos con efectos positivos no contrastadas: • Ansiolíticos: buspirona. • Estimulantes de la vía respiratoria superior: ácido ascórbico, ácido cítrico o de extractos de pimienta negra. • Efecto antabús: acetato de plata. Futuras perspectivas en el tratamiento farmacológico: • Estimulación magnética transcraneal de alta frecuencia. • Vacuna antinicotínica. • Inhibidores de la enzima hepática citocromo P-450. • Terapia genética.

Resumen Actualmente para el tratamiento farmacológico de la deshabituación tabáquica disponemos de: 1. Tratamientos de primera línea: TSN, Vareniclide y bupropión. 2. Tratamientos de segunda línea: clonidina y nortriptilina. 3. Otros: Otros tratamientos de segunda línea: doxepina, selegilina, moclobemida y fluoxetina y fármacos con efectos positivos no contrastadas y

Elección del tratamiento Características del tabaquismo del fumador: • Los chicles de 2 mg deberían estar reservados para fumadores con dependencia leve. • Los parches deberían estar reservados para fumadores con dependencia leve o moderada. • Los chicles de 4 mg son muy recomendables en fumadores con moderado-alto grado de dependencia física por la nicotina, y en ellos es conveniente prolongar el tratamiento durante 3-6 meses o incluso un año. • El aerosol nasal es un tratamiento muy indicado en fumadores con alto grado de dependencia. • Bupropión han demostrado su eficacia en todo tipo de fumadores, conviene ajustar su dosis y su duración al grado de dependencia.

Elección del tratamiento Antecedentes patológicos: • Los chicles no son recomendables en fumadores con antecedentes de enfermedad dental o con problemas para la masticación. • Los parches deben evitarse en caso de atopias cutáneas o enfermedades dermatológicas crónicas o agudas. • El aerosol no debe usarse cuando el fumador sufre pólipos nasales o enfermedades de las fosas nasales. • El uso de bupropión debe evitarse en pacientes con antecedentes de convulsiones o cuando el umbral convulsionante del paciente esté comprometido. No existe contraindicación para la utilización de TSN o bupropión en fumadores con enfermedad cardiovascular o pulmonar.

Elección del tratamiento Ganancia de peso: Indicado en fumadores que quieren dejar de serlo y que están preocupados por el posible incremento de peso que ello pueda ocasionarles (la ganancia de peso ha sido invocada como la causa de más del 40% de las recaídas en mujeres). • Bupropión. • Chicles de 4 mg de nicotina.

Elección del tratamiento Tratamiento recibido en intentos previos: • Es muy probable que antes de que un fumador abandone definitivamente el consumo del tabaco lo haya intentado al menos seis veces. • Antes de indicar el tratamiento para un nuevo intento de abandono se deben considerar los tratamientos recibidos por el paciente en pasados intentos. • La utilización previa fallida de TSN debe hacer considerar el uso de bupropión. • La utilización previa fallida de bupropión no debería ser un inconveniente para su reutilización.

Elecci贸n del tratamiento Preferencias del fumador: Antes de recomendar al fumador un determinado tipo de terapia, es conveniente contar con las posibles preferencias del paciente, por cuanto ello redundar谩 en un mejor cumplimiento del tratamiento recomendado.

Dejar de fumar: embarazo • Se han realizado sólo algunos ensayos clínicos con TSN sin observar efectos adversos en el feto, por lo que no está contraindicado su uso (4ª-5ª semana). • La utilización de la TSN podría estar justificada en la gestante si las intervenciones no farmacológicas de deshabituación tabáquica fracasan, ya que así se evitaría al menos la exposición fetal a los componentes nocivos que causan el retraso del crecimiento fetal. • Con respecto al bupropión, todavía no se dispone de datos acerca de su empleo en el embarazo, de forma que su uso está formalmente contraindicado.

Revisión 7 días • 7 días • Felicitar-repasar-desafíosevaluar tratamiento

Revisión a las 4-12 semanas • Felicitar-repasardesafíos-evaluar tratamiento • Estimular continuidad de tratamiento

T.S.N. OR 1,73

Contraindicaciones •Alergia

IC 95% 1,62-1,85

•IAM o arritmia reciente

Ojo

•ACV reciente

•Cardiopata estable

• >10 cigarrillos día. •HTA no controlado • Duración 8 semanas. •Crohn/colitis • Parches-demanda. •Gastritis •Hipertiroidismo •Atopia •Diabetes •Enf. Vascular periferica