TEMBLOR
Dra. SONSOLES FERNÁNDEZ SEPÚLVEDA UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Abril 2014
DEFINICIÓN Movimiento involuntario, oscilatorio y rítmico de
una parte del cuerpo, con una frecuencia relativamente constante y una amplitud variable Es el trastorno del movimiento más frecuente, ocurre
ocasionalmente en la mayoría de los individuos normales en forma de temblor fisiológico exagerado
CLASIFICACIÓN Según cuando se manifieste: De reposo
De acción
Aparece cuando no hay actividad muscular voluntaria y la extremidad tiene soporte contra la gravedad. Es menos evidente o desaparece con el movimiento voluntario Aparece con la contracción muscular voluntaria e incluye: Postural Cinético Isométrico
Mixto
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TEMBLOR Historia adecuada
Antecedentes familiares de temblor o enfermedades que cursen con el como Enf. Wilson o Enf Parkinson Hábitos tóxicos y antecedentes personales Toma de fármacos o productos “naturistas”
Exploración física
Exploración general (NO OLVIDAR) Exploración neurológica completa, resaltar: Que deje los antebrazos en reposo sobre su falda Extensión de los brazos frente al cuerpo Prueba índice-nariz Sostener una taza o una cuchara Dibujar una espiral
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TEMBLOR Tiene que quedar claro: Tiempo de evolución, forma de instauración Partes del cuerpo afectadas Condiciones que lo activan (cuando aparece o empeora) Frecuencia rápida o lenta Regularidad (con o sin sacudidas) Amplitud (fino o grueso) Asociación con otros síntomas neurológicos: Bradicinesia, rigidez Deterioro congnitivo Inestabilidad, disartria, ataxia Disminución o abolición de reflejos, disminución de sensibilidad
DATOS COMPLEMENTARIOS Estudios de laboratorio:
Hemograma, glucemia, función renal o hepática, hormonas tiroideas Si riesgo serología VIH Si sospecha de Enf de Wilson: celuloplasmina u cobre en orina 24h
Pruebas electrofisiológicas:
Son útiles en determinados tipos de temblor como neuropático y en los tipos que por la exploración no quedan definidos
Neuroimagen:
Fundamentalmente RMN para buscar etiología estructural en temblores intencionales, cerebelosos, Holmes.
No utilidad en Enf de Parkinson, TE
SPECT útil en Enf de Parkinson
TEMBLORES MÁS FRECUENTES TEMBLOR FISIOLÓGICO: Temblor de acción Generalmente postural Presente en personas sanas Se incrementa en periodos de fatiga muscular o ansiedad, estrés Empeora en situaciones patológicas como: tirotoxicosis, feocromocitoma, xantinas, drogas
TEMBLORES MÁS FRECUENTES TEMBLOR ESENCIAL: Forma más frecuente de trastorno del movimiento Causa temblor postural o de acción (cinético) Prevalencia de 5 % de la población Se considera temblor familiar cuando hay historia familiar, 50% tienen una herencia autosómica dominante y temblor esencial benigno cuando es esporádico La media de edad de inicio: 15 años Afecta fundamentalmente a manos y puede ser asimétrico Es bilateral y fundamentalmente simétrico Con frecuencia afecta a la cabeza, cuello, músculos faciales, voz, mandíbula, tronco Es inusual la afectación de piernas Con la edad empeora Se manifiesta al mantener los brazos levantados, al coger un vaso de agua o en la maniobra dedo-nariz
Criterios diagnósticos TE:
ď‚— Diagnostico diferencial de TE:
TEMBLORES MÁS FRECUENTES TEMBLOR PRIMARIO DE ESCRITURA: Temblor de acción que ocurre exclusivamente al escribir Se limita a las manos y causa movimientos amplios de pronosupinación Es resistente al tratamiento con propranolol y puede mejorar con anticolinergicos Esta más relacionado con distonia que con temblor esencial
TEMBLORES MÁS FRECUENTES TEMBLOR ORTOSTÁTICO: Aparece en adultos Inestabilidad en la bipedestación debida a un temblor de MMII que remite al caminar El paciente parado tiene aumento de la base de sustentación pero camina normalmente Se ha asociado con: estenosis acueductal no tumoral, poliradiculoneuropatia recurrente, lesiones pontinas Puede mejorar con clonazepam
TEMBLORES MÁS FRECUENTES TEMBLOR CEREBELOSO: Pueden ser posturales o cinéticos Es de frecuencia es baja y se suele asociar a ataxia y dismetría Descartar lesiones o atrofia cerebelosa TEMBLOR DE HOLMES O RÚBRICO:
Aparece en reposo y se incrementa con la postura fija y la actividad voluntaria Causado por lesiones en el tronco de encéfalo, cerebelo o tálamo Etiología común: ACV, esclerosis múltiple
TEMBLORES MÁS FRECUENTES TEMBLOR DE REPOSO: La enfermedad de Parkinson y síndromes parkinsonianos son la causa más frecuente de temblor de reposo Otras enfermedades: Enf de Wilson, degeneración hepatocerebral no Wilsoniana, daño mesencefálico por ictus, trauma, enfermedad desmielinizante Suele iniciarse en una mano y posteriormente extenderse a otras extremidades En la E de Parkinson puede aparecer como: Temblor aislado Otra clínica parkinsoniana: bradicinesia, rigidez, alteración marcha, micrografia… Puede afectar a cara, labios, mandíbula pero no a la cabeza
TEMBLORES MÁS FRECUENTES TEMBLOR INDUCIDO POR DROGAS:
TEMBLORES MÁS FRECUENTES TEMBLOR NEUROPÁTICO: Temblor de acción similar al temblor esencial Descrito en múltiples neuropatías como: Neuropatía motora multifocal Sdm Charcot Marie Tooth Sdm Guillain Barre CIPD o neuropatías asociadas a disgammaglobulinemias
TEMBLOR PSICÓGENO: Combinación atípica de distintos tipos de temblor Inicio y remisión súbitos Mejora con la distracción
TEMBLORES MÁS FRECUENTES TEMBLOR INTENCIONAL: También llamado temblor cinético Se incrementa cuando la mano se mueve cerca de su objetivo al contrario que en los temblores posturales Suelen ser de gran amplitud debido a la afectación de musculatura proximal A veces difícil de distinguir del cerebeloso Debido a alteraciones en cualquier lugar a lo largo de la vía de proyección desde el núcleo dentado del cerebelo al la división motora del tálamo Causas comunes: esclerosis múltiple, trauma mesencefálico, ictus, lesiones heredodegenerativas del cerebelo, Enf de Wilson, TE severo, intoxicación por mercurio
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL