TEP PUERPERIO
Dr. Jose Manuel Pérez Díaz UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 7 de Marzo 2008
Esta sesión trata de un caso poco apasionante pero real y reciente, de una patología relativamente frecuente y con una mortalidad no despreciable. Haremos un poco de autocrítica de nuestra praxis médica con el objetivo único de “MEJORAR”. Una buena anamnesis, Hª Clínica y pensamiento razonado es un pilar imprescindible para un buen ejercicio médico, más aún en los inicios de nuestra carrera profesional.
Consultas en urgencias
Día 2-02 alta
Día 3-02 alta
Día 6-02 Ingreso Día 23 puerperio
Concurso del Internista Antecedentes personales
25 años. Alergia a la codeína. Fumadora de 15 cig/día, hasta hace 1 mes. IQ: rotura menisco y ligamento cruzado anterior. Obesidad. No diabética ni hipertensa. Asma extrínseca primaveral en tto con broncodilatadores, rinitis y conjuntivitis alérgica. Primigesta con embarazo a término y parto vaginal eutócico sin complicaciones el 13-01-08.
Valoración por Internista de guardia
EA: Disnea progresiva desde el día 2-02 hasta hacerse de reposo el día 6-02 acompañado de dolor pleurítico izquierdo y adinamia. Niega ortopnea, tos, expectoración, sibilancias, fiebre y/o cualquier otra clínica acompañante.
Exploración Física
TA 110/60 mmHg, Pulso 130 lpm. Tª 37º. Peso: 110 kg, IMC >32. Consciente, bien perfundida e hidratada. No focalidad neurológica. Carótidas simétricas. No IY. AP: Taquipnea (32 rpm), con buena ventilación en ambos campos. AC: tonos rítmicos. Latido pulmonar prominente. Desdoblamiento del segundo tono con soplo diastólico en foco pulmonar. Soplo holosistólico paraesternal D bajo. Abdomen: normal. No edemas periféricos ni signos clínicos de flebitis superficial o profunda.
Pruebas complementarias
Rx Tórax: ICT normal. Aumento del cono de la A pulmonar (signo de Fleischner). Disminución de la vascularización en LSI. Parénquimas limpios de infiltrados. EKG: RS a 130 lpm. S1, Q-III. Ondas T invertidas en precordiales D. Analítica: Hb 11.6, VCM 89, Leuc 9170, Plaq 401000, AP 94%. Dímero D 6230 ng/ml. Glucosa aleatoria 110, Creat e Iones normales. Troponinas seriadas normales. Orina normal. GA con aire ambiente: Ph 7.43, PCO2 32.2, PO2 60.6, SaO2 90.6%.
Sospecha diagnóstica de TEP
Factores de riesgo: Puerperio, obesidad. Síntomas: Disnea y dolor torácico pleurítico. Signos: Taquipnea y taquicardia. PC: Insuficiencia respiratoria parcial hipoxémica. Dímero D aumentado. Rx: Campos pulmonares limpios con aumento del cono pulmonar. Se solicita Tac helicoidal con contraste y se inicia tratamiento con enoxaparina 120 mg cada 12h y O2 con mascarilla Venturi al 50 %.
TAC Helicoidal de pulmón con contraste
Dilatación de la Arteria pulmonar con diámetro cercano a 4 cm (ø max 18 mm). Trombo en rama principal Izquierda así como en arterias interlobares I y D, que se visualizan como defectos de replección rodeados de contraste. Parénquimas normales.
ECOCARDIOGRAMA EN UCI.
Insuficiencia tricuspídea severa con contracción paradójica del septo que abombaba hacia el ventrículo izquierdo y PSP de más de 60 mmHg. Buena contractilidad biventricular. No derrame.
La labor del Intensivista
Se mide PVC muy alta tras canalizar yugular derecha. Tras valoración detenida y cuidadosa (TEP con TA estable, disfunción ecocardiográfica del VD e HTP severa), se lleva a cabo fibrinolisis con rTPA (actilise) 100 mgr en 2 horas con mejoría progresiva de los parámetros hemodinámicos, con oxemias conservadas y sin complicaciones. Se continúa la anticoagulación con HBPM.
EVOLUCIÓN EN SALA DE MEDICINA INTERNA
Situación hemodinámica y respiratoria estable durante 7 días de estancia. Varias consultas los primeros días por hematoma doloroso en región infraclavicular izquierda secundario a venopunción subclavia traumática y fibrinolisis. Se inició 72 horas previas al alta tratamiento con aco oral. La paciente solicitó a ginecología supresión de lactancia ( prescribiendosele dostinex y vendaje compresivo de mamas ).
EVOLUCIÓN EN SALA DE MEDICINA INTERNA
Últimas exploraciones complementarias: Bioquímica: Col total 178, Trg 359, HDL 31, LDL 95, Urato 7.40, GPT 15, FA 88, GGT 36, LDH 421, PT 6, TSH 2.9 Proteinograma e Ig normales. ECO doppler de MMII: No se observan signos ecográficos de TVP ni superficial. Ecocardio (11-Feb): Cavidades D dilatadas con HTP no severa (PAP sistólica 44 mm Hg) y contractilidad global y segmentaria de VI normal
ALTA HOSPITALARIA DIAGNÓSTICOS: Insuficiencia respiratoria hipoxémica e HTP severa aguda secundaria a TEP grave submasivo de rama principal fibrinolizado. Síndrome Metabólico ( 3 criterios IDF ).
RECOMENDACIONES: Dieta 1500 cal, ejercicio regular, ACO un mínimo de tres meses evitando quedarse embarazada en dicho periodo, seguimiento en consulta externa para completar estudio (trombofilia).
! SORPRESA SORPRESA!
El regreso de la belga
La paciente relata desde hace unas 12 horas fiebre, escalofríos, tos productiva con expectoración mucopurulenta y dolor pleurítico izquierdo. Niega disnea u otros síntomas. Estaba eupneica con saturación basal del 98%, febril a 39º C, normotensa y auscultándose estertores crepitantes en base posterior izquierda. Resto anodino.
Complementarias en urgencias
Analítica de sangre: Solo reseñable leucocitosis de 24.490 con neutrofília (89%), trombocitosis de 554.000 e hipoprotrombinemia (TP 34% INR 2.4). Creatinina, iones y perfil hepático normal. PCR 403. EKG: Ritmo sinusal. Ondas T - en precordiales derechas (presentes en previos). S1,QIII,T-III.
Sospecha diagnóstica de neumonía adquirida en la comunidad del LII
Durante sus horas en observación se inicia tratamiento empírico con ceftazidima y amikacina con objeto de cubrir BGN. Se extraen hemocultivos seriados, por episodio presenciado de bacteriemia, que resultaron negativos. Se modifico en planta la cobertura antibiótica asociando betalactámico y macrólido con resolución del proceso.
ETEV en embarazo y puerperio.
1) Concepto y prevalencia. 2) Factores de riesgo. 3) Diagnóstico. 4) Tratamiento. 5) Profilaxis. 6) Trombofilias.
ETEV en embarazo y puerperio.
Es la causa mas importante de mortalidad materna en países desarrollados. La mujer gestante tiene un riesgo 5 veces mayor que la no embarazada de la misma edad de tener un evento trombótico. 5 de cada 10.000 embarazos/ 10 de cada 10.000 puerperios. Es una situación de riesgo persé, porque se cumplen los tres criterios de Rudolf Virchow (1845 ).
ETEV en embarazo puerperio: Otros f. de riesgo
Antecedente familiar o personal de enfermedad tromboembólica. Cesárea ( nueve veces más que parto vaginal ). Trombofilia (50% casos durante gestación ). Varices. Obesidad. Edad materna > 40 años.
ETEV en embarazo y puerperio: diagnóstico
Predilección de la TVP por el sector ileofemoral ( 75%) del miembro inferior I. Compresión de v. iliaca por el útero grávido. La clínica es poco útil de forma aislada y debe ser interpretada con cautela. Ecodoppler y gammagrafía V/Q ( escasa exposición del feto a radiaciones 0.5 mGy ). Si sospecha trombosis vena ovarica: RMN o TAC abdominopélvico.
ETEV en embarazo y puerperio: tratamiento.
La terapia más segura anticoagulante durante el embarazo es la heparina. La warfarina produce embriopatías, sangrados y abruptio placentae. TEP durante embarazo: heparina no fraccionada iv durante 5 a 10 días y después HBPM subcutánea ( menos osteoporosis, trombocitopenia, hematoma placentar ). Tras el parto: Paso a warfarina. Mínimo: 3 meses de aco / 6 semanas postparto.
ETEV en embarazo y puerperio : Profilaxis. 1) Movilización precoz en el periodo postparto. 2) Medias compresivas si alteraciones del retorno venoso. 3) Tto medicamentoso en todos los casos si hay factores de riesgo (HBPM ; + aspirina). Si varices: último mes y cuarentena. Si cesárea sin otros fr: tres días tras parto. Si trombofilia (déficit de AT III ): durante todo el embarazo y 6 semanas postparto.
Trombofilias durante embarazo
1) La mayoría de las mujeres que padecen una trombofilia tienen un embarazo sano. 2) El 50-80% de las mujeres embarazadas que desarrollan tromboembolia venosa tienen una trombofilia. 3) Algunos tipos de trombofilias representan mayores riesgos durante el embarazo que otros. 4) Las trombofilias contribuyen a complicaciones durante el embarazo (pérdida fetal, nacimiento sin vida, desprendimiento de placenta). 5) No todas las mujeres con trombofilias necesitan tratamiento durante el embarazo.
ETEV en embarazo y puerperio: TROMBOFILIAS
El estudio de trombofilia se hará fuera del proceso trombótico agudo. A los tres meses se deberá suspender la aco durante 15 días, reemplazándola por HBPM a dosis terapéuticas, para realizar el análisis. Determinaciones de homocisteina, Proteína C y S, Antitrombina III, factor V Leyden, Gen protrombina y ac. antifosfolípidos.
Axiomas
1-Ante dolor torácico o disnea (con o sin ansiedad) de causa inexplicable pensar siempre en embolismo pulmonar. 2-Los esfuerzos dirigidos a diagnosticar una posible EP pueden ser apropiados a pesar de la existencia de explicaciones alternativas si los factores de riesgo y el contexto clínico son indicativos.