ALTERACIONES DEL TIROIDES: HIPOTIROIDISMO E HIPERTIROIDISMO Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía UGC MEDICINA INTERNA Y ESPECIALIDADES MEDICAS EVA ROMERO SANCHEZ MARZO 2011
FISIOPATOLOGร A La tirotropina (TSH), hormona estimulante de la tiroides u hormona tirotrรณpica es una hormona producida por la hipรณfisis que regula la producciรณn de hormonas tiroideas.
T4,
tetrayodotironina o tiroxina. T3, o triyodotironina. T3 reversa. Esta es biolรณgicamente inactiva.
HIPOTIROIDISMO La prevalencia varía según el lugar geográfico y las poblaciones, ( 1-3 % de la población general) La prevalencia del hipotiroidismo congénito es de 1/5000 RN vivos. Más frecuente en la mujer en una proporción 1/4.
Un déficit de la hormona tiroidea 1.Por alteración del tiroides (hipotiroidismo primario) 2.Por causas hipofisarias (hipotiroidismo secundario) 3.Hipotalámicas (hipotiroidismo terciario) 4.Resistencia periférica a la acción de las hormonas tiroideas.
ETIOLOGÍA Hipotiroidismo primario Déficit de yodo o exceso de yodo. Disgenesia tiroidea y tiroides ectópico Enfermedades autoinmunes, tiroiditis crónica autoinmune Tiroiditis postparto, silente, subaguda Iatrogénica: Ablación de la glándula tiroidea, cirugía, tratamiento con I-13, radioterapia externa Fármacos (antitiroideos, litio, interferón, amiodarona) Procesos infiltrativos (amiloidosis, linfomas, etc.) Defectos en la biosíntesis de hormonas tiroideas Bociógenos naturales y sintéticos.
Hipotiroidismo central (hipotálamo-hipofisario) -Congénito (hipoplasia hipofisaria, displasia basal septoóptica, encefalocele) -Defectos funcionales en la biosíntesis y liberación de TSH -Mutación en genes que modifican los receptores de TRH, TSH, Pit-1 -Fármacos: dopamina, glucocorticoides, supresión de levotiroxina -Tumores (adenomas hipofisarios, craneofaringioma, meningioma, disgerminoma, glioma, metástasis) -Cirugía, radioterapia, traumatismos craneales -Vascular -Infecciones (abscesos, tuberculosis, sífilis, toxoplasmosis) -Infiltrativos (sarcoidosis, histiocitosis, hemocromatosis) -Hipofisitis linfocítica crónica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Adinamia, anorexia, aumento de peso. Bradipsiquia, Bradicinesia, Pérdida de memoria. • Piel seca y áspera, Palidez de la piel, Caída del pelo. • Sensación de frío, Disminución de la sudoración, Edema facial y de los párpados, Macroglosia, Edema periférico • Otros: Estreñimiento, Disnea, Ronquera o afonía, Apnea del sueño, Menorragia. •
DIAGNÓSTICO El análisis de la tirotropina (TSH) y tiroxina libre (T4L) séricas son esenciales • La tirotropina es de gran valor diagnóstico Un aumento con tiroxina libre normal constituye el hipotiroidismo subclínico, muy frecuente.
En el hipotiroidismo central la tirotropina puede ser normal o baja, pero la tiroxina libre estรก baja. Los anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa (TPO), antitiroglobulina) confirman la causa autoinmune. Enfermedades graves no-tiroideas pueden alterar la tirotropina y tiroxina libre.
TRATAMIENTO
Se utiliza levotiroxina sódica en ayunas: La dosis inicial de tiroxina > en los jóvenes (50-100 mcg/día) Adultos/ancianos 25-50 mcg/día, ajustando la dosis con determinación de tirotropina y tiroxina libre cada 6sem. Se puede considerar el peso en la dosificación (adultos1-2 mcg/kg de peso/día) Hipotiroidismo subclínico: comenzar a tratar cuando la tirotropina sea superior a 10 mU/L o con cifras menores en niños, embarazadas o en tiroiditis crónica autoinmune con bocio o títulos elevados de anticuerpos.
OBJETIVO DE TSH • El objetivo de TSH a alcanzar con el tratamiento va a ser distinto si el paciente es joven o anciano, si es gestante o si presenta una cardiopatía de base. • En general se recomienda mantener un nivel de TSH entre 0.5-3 m UI/l, en gestantes un nivel menor de 2,5 m UI/l y en ancianos de 4-6 m UI/L. • En gestantes control de TSH cada 4 semanas hasta lograr el eutiroidismo. Control 6-8 semanas tras el parto.
HIPERTIROIDISMO
Tirotoxicosis: Es un síndrome clínico debido a la exposición de los tejidos a un aumento de las hormonas tiroideas; las concentraciones séricas de tiroxina libre (T4L), triodotironina libre (T3L), o ambas, están elevadas. La prevalencia de tirotoxicosis es aproximadamente del 1,9% en las mujeres adultas y del 0,16% en los hombres adultos.
ETIOLOGÍA • Trastornos asociados (Hipertiroidismo):
a
Hiperfunción
Tiroidea
▫ Enfermedad De Graves ▫ Bocio Multinodular Tóxico ▫ Adenoma Tóxico ▫ Hipertiroidismo Yodo Inducido (Jodbasedow) ▫ Adenoma hipofisario secretor de TSH ▫ Tumor Trofoblástico
• Trastornos no asociados a Hiperfunción Tiroidea: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫
Administración exógena de hormona tiroidea Tiroiditis Subaguda Tiroiditis silente y postparto Tiroiditis por fármacos (amiodarona, interferón alfa) Tirotoxicosis Facticia Struma ovari Metástasis funcionante de cáncer de tiroides Tiroiditis Indolora con Tirotoxicosis Transitoria Tejido Tiroideo Ectópico
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW Es la causa más frecuente de hipertiroidismo (60-70% ). Mujeres en la 3ª-4ª décadas de la vida. Es una enfermedad autoinmune: anticuerpos contra el receptor de TSH (denominados TSI). Otros síntomas: bocio difuso, oftalmopatía, dermopatía.
BOCIO MULTINODULAR TÓXICO (Enf de Plummer) • Es la segunda causa más frecuente de hipertiroidismo (20%). Bocio nodular en el que uno o varios nódulos desarrollan autonomía funcional. • El mecanismo por el que se produce es desconocido (mutaciones del receptor de TSH). • Desarrollo lento. • Mujeres de 40-50 años y con historia de bocio nodular de larga evolución, aunque a veces haya pasado desapercibido.
ADENOMA TÓXICO • Es la tercera causa (10%). • Se caracteriza por la presencia de un adenoma folicular que adquiere autonomía funcional independiente de la TSH. • El desarrollo de mutaciones en el gen del receptor de TSH. • Mujeres pero a una edad inferior que el bocio multinodular tóxico (20-30 años).
ETIOLOGÍAS MENOS FRECUENTES • Hipertiroidismo yodoinducido (Fenómeno JodBasedow): aguda, tras una sobrecarga de yodo o por tratamientos con fármacos ricos en yodo, típicamente Amiodarona. • Enfermedad trofoblástica: Es muy poco frecuente. Se puede desarrollar en mujeres con mola hidatidiforme o coriocarcinoma. • Hipertiroidismo debido a exceso de producción de TSH: Puede deberse a: Adenoma hipofisario productor de TSH: macroadenomas
• Tirotoxicosis facticia: Se produce por administración exógena de hormona tiroidea en dosis suprafisiológicas. • Tiroiditis subaguda: Una inflamación subaguda del tiroides (etiología vírica). Cursa con fiebre o febrícula, afectación sistémica más o menos severa y dolor cervical intenso, que puede irradiarse a la mandíbula, oídos y occipucio, y que se agrava con la deglución y la palpación tiroidea, a veces con datos inflamatorios locales. Típicamente se acompaña de elevación en la VSG y disminución de la captación de yodo radiactivo en la gammagrafía tiroidea (gammagrafía blanca).
ANAMNESIS • Antecedentes personales y familiares de enfermedad autoinmune. • Antecedentes quirúrgicos en el área tiroidea, tratamientos con yodo o radioterapia. • Prueba con contraste radiológico en los últimos meses. • Fármacos: litio, amiodarona o interferón. • Partos o abortos en los últimos meses.
CLÍNICA • La clínica del hipertiroidismo es variable y dependerá del nivel de hormonas, de la edad del paciente y de si el paciente presenta alguna patología de base que pueda empeorar con el hipertiroidismo. • Una población especial es el anciano. En él es menos frecuente el temblor, pero más frecuente la apatía y a veces el único signo es la presencia de fibrilación auricular de reciente comienzo.
CLÍNICA • Pérdida involuntaria de peso, palpitaciones, nerviosismo, insomnio y temblor postural, diarrea, intolerancia al calor y deterioro del en la calidad de vida. • Tormenta tiroidea.
DIAGNÓSTICO [T4 libre y T3 libre ]+TSH suprimida. -T3
Toxicosis: aparece una TSH suprimida, T3 libre elevada y T4 libre normal. Inicio de la tirotoxicosis. -T4 toxicosis: TSH suprimida, T4 libre elevada y T3 libre normal. Enfermedad sistémica debilitante concurrente y en ancianos. -Hipertiroidismo subclínico: se caracteriza por presentar niveles normales de T4 y T3 con una TSH baja o suprimida. •
Test de laboratorio
Indicaciones
TSH, T4L
EN TODOS LOS CASOS TSH BAJA IMPRESCINDIBLE PARA EL DIAGNOSTICO
T3L
SI TSH BAJA CON T4L NORMAL SE VALORARIA SIEMPRE QUE TSH BAJA
VSG
SOSPECHA DE TIROIDITIS SUBAGUDA
TSI
SOSPECHA DE ENF. DE GRAVES
Ac. antiperoxidasa
MUY POSITIVOS EN TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Tiroglobulina
BAJA EN TIROTOXICOSIS FACTICIA
Recuento leucocitario
NEUTROPENIA POR ANTITIROIDEOS
Litemia
TRATAMIENTO POR LITIO
Pruebas de imagen
Indicaciones
Gammagrafía tiroidea
Incertidumbre en el diagnóstico etiológico
Ecografía tiroidea
EVALUACION DE LA ENFERMEDAD TIROIDEA y DEL NÓDULO T. ECODOPPLER EN TIROIDITIS POR AMIODARONA APOYO PARA PAAF O BIOPSIA
TAC de cuello
BOCIO DE GRAN TAMAÑO CON SINTOMAS COMPRESIVOS
RMN orbitaria
GRAVES CON PROPTOSIS ASIMÉTRICA, ALTERACIÓN VISUAL
RMN hipofisaria
SOSPECHA DE TIROTROPINOMA
ECG
PALPITACIONES, TAQUICARDIA…
Ecocardiograma
DISNEA DE ESFUERZO
• Enfermedad de Graves. Tirotoxicosis con bocio difuso, oftalmopatía, dermopatía y/o presencia en suero de TSI. • Bocio tóxico multinodular: Tirotoxicosis con bocio multinodular y captación aumentada de yodo radiactivo. • Tirotoxicosis sin bocio y captación de yodo radiactivo disminuida: tiroiditis, ingesta de hormonas tiroideas...
ETIOLOGIA
EDAD Y SEXO
PORCENTAJE
SINTOMAS
TIROIDES
GAMMAGRAFIA
OTROS
ENF. DE GRAVES
20-40 MUJER 5/1
60%
2-3MESES OFTALMOP.
BOCIO DIFUSO CON SOPLO
CAPTACION AUMENTADA CON SOPLO
TSI
BMT
>50
20%
VARIABLE
BM
CAPTACION PARCHEADA
ADENOMA TOXICO
30-50
5%-10%
VARIABLE
NODULO
CAPTACION FOCAL
TIROIDITIS SUBAGUDA
TODAS 5%
CORTA DURACION VIRIASIS
DOLOROSO
DISMINUIDA
TIROIDITIS POSTPARTO
20-40 MUJER
LEVES 3 MESES POSTPARTO
ANODINO
DISMINUIDA
TPO
INDUCIDO POR IODO
TODAS <5%
BRUSCA POSTIODO
VARIABLE
DISMINUIDA
BMN IODO
FACTICIA
TODAS <1%
VARIABLE
VARIABLE
DISMINUIDO
TBG
<5%
TRATAMIENTO DEL GRAVESBASEDOW • En la Enfermedad de Graves existe todavía una falta de acuerdo sobre si plantear un tratamiento definitivo desde el diagnóstico, o hacer un ciclo de tratamiento medico con antitiroideos. • Los endocrinólogos americanos son partidarios de un tratamiento definitivo con Yodo radioactivo. En cambio las sociedades europeas y japonesas defienden el tratamiento con antitiroideos en un ciclo largo (18 meses), por la posibilidad de remisión en un elevado porcentaje de pacientes.
TRATAMIENTO DEL GRAVES-BASEDOW Tratamiento farmacológico: Beta bloqueantes: mejoran los síntomas que son debidos a un exceso de actividad adrenérgica. Propranolol: Las dosis recomendadas 10-40 mg/8 horas. Hacer ECG antes de iniciar. Tionamidas: Metimazol(MTZ), Carbimazol(CMZ) y Propiltiouracilo (PTU). Actúan inhibiendo la síntesis de hormonas tiroideas, acción inmunosupresora. El PTU inhibe también la conversión periférica de T4 a T3. Dosis inicio: 10-40 mg/día. Tres tomas. PTU: Embarazo, lactancia, alergias a las otras tionamidas.
• Efectos secundarios: Reacciones mayores (está indicada la retirada del fármaco): Agranulocitosis aguda toxica (Neu˂500): es el efecto secundario más grave pero mas raro (0.1%). Puede aparecer tanto al inicio del tratamiento como tras una terapia prolongada. Es dosis dependiente. Los síntomas iniciales pueden ser infecciones agudas a cualquier nivel. Ante fiebre o dolor de garganta retirada fco. Otros: Hepatitis, fiebre medicamentosa, rash y artralgias...
TRATAMIENTO DEL GRAVESBASEDOW • Se aconsejan determinaciones hormonales cada 4 a 8 semanas hasta que el paciente este eutiroideo. • Se puede solicitar un hemograma para comprobar la evolución de la neutropenia y niveles de TSI (Actividad de la enfermedad). • El tratamiento se mantiene entre 12 y 24 meses. Las tasas de recidivas a los 4 años son del 38%.
Tratamiento de la recidiva de la Enfermedad de Graves Basedow 1. Tratamiento definitivo con yodo o cirugía. 2. Decisión consensuada, entendiendo la paciente sus beneficios y posibles complicaciones. 3. El I 131es el de elección en la mayoría de los casos (cómodo, eficaz y seguro). Se alcanza el eutiroidismo a las 4-6 semanas. Pricipal complicación: hipotiroidismo primario permanente (20%). Puede empeorar la oftalmopatía.
Tratamiento de la recidiva de la Enfermedad de Graves Basedow • En los casos que presente exoftalmos se le indicara al paciente antes y durante el primer mes de recibir el yodo radioactivo que tome corticoides (prednisona 0,3-0,5 mg/kg/día). • El yodo radioactivo esta contraindicado en la gestación y lactancia. Se desaconsejará la gestación en los 6 meses siguientes al tratamiento.
• Tratamiento quirúrgico: Tiroidectomía total • En casos de que el paciente se remita a cirugía será preciso previamente tratamiento con antitiroideos para alcanzar el eutiroidismo. • Indicaciones: - Gran Bocio con síntomas compresivos - Nódulo sospechoso de malignidad - Deseo de gestación en poco tiempo - Preferencia por parte del paciente - ¿ Jóvenes, varones ?