Nuevas perspectivas
Dr. Miguel Bentabol UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Neumología Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 08/05/2013
Introducción Tos crónica (TC) > 8 semanas Las guías clínicas de tos crónica basadas en protocolos
diagnóstico anatómicos tienen limitaciones: hasta 40% de idiopáticas, son multifactoriales (80%) y no desaparición completa. Se proponen dos nuevos mecanismos para la tos crónica refractaria: la neuropatía sensorial laríngea y el reflujo laríngeofaríngeo (RLF).
Mecanismos de la tos
Aumento cr贸nico de la sensibilidad en el arco reflejo de la tos Trastorno sensorial neurop谩tico
Tos laríngea crónica (TLC) Asociado a hipersensibilidad de la mucosa laríngea LARINGE IRRITABLE: neuropatía vagal postvírica
(NV) y/o neuropatía sensorial de la laringe. NV: afectación motora con parálisis o paresia de CCVV y sensorial con parestesias en la laringe (picor, globo faríngeo, mucosidad faríngea, espasmos de laringe) de manera espontánea o tras irritantes. El reflujo laríngeo-faríngeo magnifica los síntomas del sde de laringe irritable. Disminuye la mecanosensibilidad y aumenta la quimiosensibilidad.
Neuropatía sensorial laríngea (NSL) La neuralgia (disminución del umbral de
provocación) del nervio laríngeo: tos incontrolable con mínimos o nulos estímulos : NSL (electromiografía). Probable relación con infecciones víricas. Teoría de respuesta integrada de estímulos laríngeos y reflujo.
Tos crónica y RGE. La tos puede ser el único síntoma del RGE. El reflujo no ácido proximal es el más importante:
silente en 75%. Fisiopatología de TC/RGE: exposición del esófago distal al ácido que desencadena el REB (RGE distal)y microaspiración del contenido esofágico al árbol traqueobronquial (RGE proximal o RLF) Diagnóstico: pHmetría (ácido en esófago distal), doble pHmetría (microaspiración por ineficacia del EES) o motilidad esofágica ineficaz (aclaramiento prolongado del ácido)
Tos crónica y RGE pHmetría no detecta todos los reflujos, sobre todo,
aquellos no ácidos más importantes en RLF. Interés en la monitorización de laringe-faringe: DxpH detección del reflujo ácido en la pared faríngea posterior, es menos invasivo y no se altera con la desecación o los alimentos y detecta ácido en estado líquido o aerosol. Refleja las caidas del pH esofágico distal. Tras infección viral aparece simultáneo RLF y TC: afectación del vago que inerva el esófago. RLF produciría hipersensibilidad crónica por inflamación de la mucosa laríngea.
Indice de reflujo endoscópico Pseudosulcus (edema infragótico): 0, auente; 2, presente Obliteración ventricular: 0, ausente; 2, parcial; 4, completa Eritema e hiperemia: 0, ausente; 2, solo aritenoides; 4, difuso Edema de cuerdas vocales: 0, ausente; 1, leve; 2, moderado; 3, severo ; 4, pólipos Edema laríngeo difuso: 0, ausente; 1, leve; 2, moderado; 3, severo; 4, obstructivo Hipertrofia de comisura posterior: 0, ausente; 1; leve; 2, moderado; 3, severo; 4, obstruct Granulomas: 0, ausente; 2, presente Moco espeso endolaríngeo: 0, ausente; 2, presente
Puntuación > 7 puntos, probabilidad del 95% de RLF
Tratamiento de TC refractaria: Tras tratamiento adecuado, no hay mejoría, intentar
diagnosticar TLC.
TTO de la neuropatía sensorial laríngea:
> Logopedia (88% de éxitos): < sensibilidad del arco reflejo de la tos y aumento del umbral de la tos. > Fármacos neurolépticos: Amitriptilina y Gabapentina TTO del RGE no ácido (RLF): > IBP a dosis altas (40 mg/12 h) + AntiH2 nocturno (Ranitidina 300 mg): al menos tres meses de la mejoría. > GABA agonistas (Baclofen) > Cirugía: Fundoplicación