Dra. Virginia Peláez UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Junio 2013
Paciente de 24 años de edad que acude a Urgencias por pérdida de conciencia y fiebre. ANTECEDENTES PERSONALES Natural de Marruecos. No alergias medicamentosas conocidas. Ninguna enfermedad de interés. No hábitos tóxicos. No intervenciones quirúrgicas. Relaciones heterosexuales previas no protegidas (reconoce contacto con paciente con lúes). ENFERMEDAD ACTUAL Acude a urgencias traído por DCCU por cuadro de desvanecimiento con pérdida de conciencia de unos 10 minutos, sin relajación de esfínteres, vómitos ni convulsión. Previamente cefalea y palidez con sudoración intensa. Durante la exploración se objetiva hipotensión y fiebre de 38.5ºC con glucemia normal. La familia refiere que ha estado haciendo el Ramadán y trabajando los últimos días de forma más intensa. En la ambulancia le ponen carga de suero fisiológico y antitérmicos.
EXPLORACIÓN FÍSICA Regular estado general. Bien hidratado y perfundido. Normotenso. Afebril. Consciente aunque permanece con los ojos cerrados y se niega a colaborar. CYC: no se palpan adenopatías. No IY. Ligera dificultad para la flexión del cuello sin criterios de signos meníngeos. Exudado blanquecino en faringe compatible con candidiasis. AC: tonos rítmicos a buena frecuencia, sin soplos. AR: buen murmullo vesicular. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias. EEII: no edemas, no signos de TVP. Pulsos pedios conservados.
Exploración neurológica: Letárgico, bradipsiquia leve. PINR. No asimetría facial. No déficit motor. Presenta disminución del nivel de conciencia, EG 10 (localiza al dolor, palabras inapropiadas, respuesta ocular al dolor).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: Hb 12.6, VCM 88, leucocitos 3060 (N 68%, L 16%), plaquetas 187000, coagulación, glucosa, creatinina, sodio y potasio normales.
Orina: normal. Tóxicos negativos.
ECG: ritmo sinusal a 80lpm. Eje normal. Sin alteraciones de la repolarización ni signos de hipertrofia.
Rx tórax: sin alteraciones significativas.
TAC cráneo: Se aprecian 3 LOES, una en ganglios de la base izquierda de 1 cm de diámetro en vecindad a caudado, otra temporoparietal derecha y una tercera parietal izquierda de 2 cm de diámetro, con importante edema digitiforme alrededor.
LCR (líquido claro, no a presión): glucosa 62, proteínas 63, acelular. No gérmenes.
Tumor cerebral: glioblastoma multiforme, astrocitoma pilocítico juvenil, hemagioblastoma… Metástasis cerebrales Meningoencefalitis/meningitis Abscesos cerebrales Embolismos sépticos Gomas sifilíticos Tuberculomas Enfermedad desmielinizante (muy raro)
EVOLUCIÓN EN OBSERVACIÓN DE NUESTRO HOSPITAL Ante el deterioro progresivo del nivel de conciencia del paciente en unas dos horas se procede a la IOT. Contactamos con Neurocirugía del Hospital de referencia ante los hallazgos en la prueba de imagen con la sospecha diagnóstica de abscesos cerebrales y se traslada a la UCI. Se inicia tratamiento con antibioterapia de amplio espectro y corticoides intravenosos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica en UCI: glucosa 122, urea, creatinina, úrico, sodio, potasio, cloro, amilasa, CPK, LDH, BT, AST, ALT, FA, GGT normales. Colesterol 170, HDL 32, LDL 125, TG 63, PCR normal. Hemocultivos: negativos.
Ante la evolución tórpida pese a antibioterapia (cefotaxima y metronidazol iv) se amplia el estudio con serología:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica en UCI: glucosa 122, urea, creatinina, úrico, sodio, potasio, cloro, amilasa, CPK, LDH, BT, AST, ALT, FA, GGT normales. Colesterol 170, HDL 32, LDL 125, TG 63, PCR normal. Hemocultivos: negativos.
Ante la evolución tórpida pese a antibioterapia (cefotaxima y metronidazol iv) se amplia el estudio con serología:
SerologĂa VIH positiva, VHB, VHC, CMV, VEB, leishmania y herpes simples IgM: negativas.
Toxoplasmosis cerebral Linfoma primario del SNC Leucoencefalopatía multifocal progresiva Encefalitis por VHS y/o CMV Meningitis criptococócica
CD4 0, carga viral 110758 copias/ml Serología a Toxoplasma: anticuerpos IgG positivo
Infecci贸n VIH, estad铆o C3. Toxoplasmosis cerebral.
La toxoplasmosis, es una infección de distribución mundial causada por el parásito intracelular Toxoplasma gondii.
Las personas inmunocompetentes con infección primaria generalmente están asintomáticas, la infección puede persistir latente durante la vida del individuo.
En inmunodeprimidos, especialmente los infectados por VIH, más del 95% de los casos de encefalitis por Toxoplasma se deben a infecciones reactivadas, cuando el recuento de linfocitos CD4 es <100 células/µl.
Taquizoito
Pseudoquistes
Quiste tisular
Bradizoito
Ooquistes
Las vías de infección son: -Ingestión de alimentos crudos -Transmisión transplacentaria -Transfusión sanguínea -Donación de órganos
INMUNOCOMPETENTES
INMUNODEPRIMIDOS
Forma asintomรกtica (80 a 90%) Toxoplasmosis ganglionar. Toxoplasmosis ocular Otras
Reactivaciones Siempre formas graves Toxoplasmosis cerebral mรกs frecuente Toxoplasmosis pulmonar Toxoplasmosis diseminadas Otras
La evaluación y tratamiento del paciente con VIH que presenta alteración del nivel de conciencia o un exploración neurológica anormal es un problema difícil.
Con frecuencia presentan lesiones en las pruebas de imagen, que pueden representar situaciones de emergencia que amenazan la vida del paciente dependiendo de su tamaño y localización.
Los pacientes que no siguen tratamiento médico, o aquellos que no son conscientes de que están infectados por el VIH, pueden debutar con una infección oportunista del SNC.
Los dos principales diagnósticos en los países desarrollados son la encefalitis por Toxoplasma y el linfoma primario del SNC. En el mundo subdesarrollado son más frecuente los tuberculomas.
El factor más importante para determinar el diagnóstico diferencial es el grado de inmunosupresión del huésped:
CD4 >500células/µL: tumores cerebrales benignos/malignos y las metástasis (como en inmunocompetentes).
CD4 entre 200-500 células/µL, la alteración cognitiva asociada al VIH y los trastornos motores son comunes, no presentan lesiones focales.
CD4 <200 células/µL: las infecciones oportunistas y los tumores asociados al VIH, como el linfoma primario del SNC
.
La prevalencia de toxoplasmosis varía sustancialmente entre los distintos países entre los infectados por VIH.
Estos pacientes con recuento de células CD4 <100 µ/L y seropositivos a toxoplasma, tienen una probabilidad del 30% de desarrollar toxoplasmosis si no reciben una profilaxis eficaz.
La localización más frecuente de la reactivación es el SNC, siendo la principal infección oportunista del SNC en pacientes VIH.
Tres patrones neurológicos principales:
Encefalitis difusa con o sin la presencia de convulsiones (2) Meningoencefalitis (3) Lesiones focales simples o múltiples (1)
Los pacientes afectados pueden presentar alteración del estado mental, fiebre, convulsiones, cefalea, y signos neurológicos focales.
Las zonas más afectadas son el tronco encefálico, los ganglios de la base, la hipófisis y la unión córtico-medular.
En el diagnóstico radiológico la resonancia magnética es más sensible que la tomografía computarizada para identificar estas lesiones.
RADIOLOGÍA:
Las lesiones consisten en abscesos cerebrales con un realce en anillo, presentes en aproximadamente el 90% y pueden producir edema circundante con efecto masa.
Las características radiológicas no son patognomónicas y se pueden observar en otras patologías como abscesos cerebrales, las colecciones de Listeria, cryptococcomas y gomas sifilíticos.
La mayoría son mucho menos comunes y con frecuencia se asocian a una infección diseminada.
En el mundo subdesarrollado, la neurocisticercosis o la tuberculosis pueden presentarse como lesiones únicas o múltiples.
Cryptococcomas
Absceso cerebral
Cisticercosis
Gomas sifilĂticas
SEROLOGIA
La gran mayoría de los pacientes con encefalitis por toxoplasma son seropositivos para anticuerpos antitoxoplasma IgG y presentan una inmunosupresión avanzada con recuentos de CD4 <100 células/µL.
La ausencia de anticuerpos para Toxoplasma hace el diagnóstico menos probable, pero no excluye la posibilidad de toxoplasmosis encefálica.
paciente mejora clínicamente y hay una reducción en el tamaño de la lesión dentro de dos semanas. Una biopsia cerebral se debe considerar en los pacientes que
PUNCIÓN LUMBAR
No ninguna focalidad en la exploración y no es evidente el efecto masa de las lesiones (utilidad limitada).
LCR: pleocitosis leve y (inespecíficos).
La citología del LCR puede ayudar en el diagnóstico de linfoma si es positivo (sólo en el 15% con metástasis meníngea).
Los cultivos para los abscesos aislados son a menudo negativos.
La PCR puede identificar el ADN del virus JC (el agente causante de la LMP), virus de Epstein-Barr (asociado con LPSNC), y Toxoplasma gondii (sensibilidad del 50%, especificidad entre 96-100%).
una concentración elevada de proteínas
paciente mejora clínicamente y hay una reducción en el tamaño de la lesión dentro de dos semanas. Una biopsia cerebral se debe considerar en los pacientes que
PUNCIÓN LUMBAR
No ninguna focalidad en la exploración y no es evidente el efecto masa de las lesiones (utilidad limitada).
LCR: pleocitosis leve y (inespecíficos).
La citología del LCR puede ayudar en el diagnóstico de linfoma si es positivo (sólo en el 15% con metástasis meníngea).
Los cultivos para los abscesos aislados son a menudo negativos.
La PCR puede identificar el ADN del virus JC (el agente causante de la LMP), virus de Epstein-Barr (asociado con LPSNC), y Toxoplasma gondii (sensibilidad del 50%, especificidad entre 96-100%).
una concentración elevada de proteínas
paciente mejora clínicamente y hay una reducción en el tamaño de la lesión dentro de dos semanas. Una biopsia cerebral se debe considerar en los pacientes que
El diagnóstico definitivo requiere un síndrome clínico compatible, la identificación de una o más lesiones con efecto masa cerebrales, y la detección del microorganismo en una biopsia estereoatáxica (no siempre accesible)
El diagnóstico de TE se establece si el paciente mejora clínicamente y hay una reducción en el tamaño de la lesión en unas dos semanas tras tratamiento. La biopsia cerebral se debe considerar en los pacientes que no tienen mejoría clínica.
o
El tratamiento de elección es la combinación de Pirimetamina, Sulfadiazina y ácido folínico.
o
Para los pacientes que responden, la duración de la terapia es de seis semanas.
o
Después de finalizar el tratamiento, es seguro disminuir la dosis para la profilaxis secundaria.
o
Los corticoides adyuvantes se utilizan cuando hay lesiones que desplazan la línea media, signos de aumento de la presión intracraneal o deterioro clínico en las primeras 48 horas del inicio del tratamiento.
o
La mejoría clínica normalmente precede a la mejoría radiológica.
o
La exploración neurológica es importante en la evaluación de la respuesta al tratamiento sobre todo las dos primeras semanas.
o
La falta de mejoría clínica o radiológica durante este tiempo debe plantear la posibilidad de un diagnóstico alternativo.
o
La profilaxis está indicada en los pacientes VIH que son T. gondii IgGpositivos y que presentan recuentos de células CD4 <100 células/µL.
o
A los pacientes con serología negativa se les debe aconsejar evitar el consumo de carnes mal cocinadas y usar guantes al limpiar cuidadosamente las cajas de arena para gatos.
o
Trimetoprim-sulfametoxazol como agente de primera línea.
o
La interrupción de la profilaxis: CD4 es > 200 células/µL durante al menos 3 meses.
o
Profilaxis secundaria: Los pacientes con bajo riesgo de recurrencia, si han completado la terapia, permanecen asintomáticos y mantienen células CD4 >200 células/µL durante >6 meses pueden suspender la profilaxis.
•Tras 4 días en la UCI pasa a planta sin complicaciones. Comienza tratamiento antirretroviral y específico con sulfadiacina más pirimetamina con mejoría paulatina. •TAC de control (12 días) : disminución de la lesión de los ganglios de la base izquierdos y disminución importante del componente edematoso perilesional. •Al alta asintomático. Tratamiento pirimetamina y dexametasona.
con
sulfadiacina,
•No se llegó a realizar biopsia cerebral por la buena evolución.
•
Revisiones en consulta externa de M. Interna en nuestro hospital.
•
En tratamiento antirretroviral con DRV/R+ ETV+MRV
•
En analítica marzo 2013: CD4 1143 Carga viral <37
•
RMN craneal: Buena evolución de las lesiones cerebrales , con disminución del tamaño de las lesiones y ausencia de captación de contraste.
Un diagnóstico de sospecha puede hacerse si el paciente tiene células CD4<100/mm3 y:
es seropositivo para T. gondii IgG,
no ha estado recibiendo profilaxis eficaz para toxoplasma,
las lesiones cerebrales mejoran tras tratamiento.
Un diagnóstico de sospecha puede hacerse si el paciente tiene células CD4<100/mm3 y:
es seropositivo para T. gondii IgG,
no ha estado recibiendo profilaxis eficaz para toxoplasma,
las lesiones cerebrales mejoran tras tratamiento.
Si estos tres criterios est谩n presentes, existe una probabilidad del 90% de que el diagn贸stico sea Toxoplasmosis cerebral.
1. Montoya JG, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. Lancet 2004; 363:1965. 2.
Stenzel W, Pels H, Staib P, et al. Concomitant manifestation of primary CNS lymphoma and Toxoplasma encephalitis in a patient with AIDS. J Neurol 2004; 251:764.
3. Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2009; 58:1. 4. San-AndrĂŠs FJ, Rubio R, Castilla J, et al. Incidence of acquired immunodeficiency syndrome-associated opportunistic diseases and the effect of treatment on a cohort of 1115 patients infected with human immunodeficiency virus, 1989-1997. Clin Infect Dis 2003; 36:1177. 5. Brooks JT, Kaplan JE, Holmes KK, et al. HIV-associated opportunistic infections-going, going, but not gone: the continued need for prevention and treatment guidelines. Clin Infect Dis 2009; 48:609. .