Trasplante Cardíaco by FormacionAxarquia FormacionAxarquia

TRASPLANTE CARDIACO

UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas. Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía. 12 Diciembre 2012

INTRODUCCIÓN - La Insufciencia cardíaca( IC) es un problema sanitario de primera magnitud en sociedades occidentales , por su prevalencia, morbilidad y mortalidad. En aumento por mayor esperanza de vida y un manejo más eficaz de los síndromes coronarios agudos. - Causa de un enorme consumo de recursos humanos, técnicos y económicos. - Prevalencia estimada en países desarrollados del 1%, de éstos un 10% se encuentran en etapa avanzada - Tradicionalmente los pacientes con IC avanzada se han beneficiado de tratamiento farmacológico( IECA, diuréticos, B-Bloqueantes). - La progresión de la enfermedad, ha obligado a buscar alternativas terapéuticas: dispositivos de asistencia ventricular (DAV), terapia de resincronización cardíaca( TRC), DAI; cirugía, terapia celular - El trasplante cardíaco( TC) es la alternativa capaz de cambiar la evolución natural

- El TC esta indicado en pacientes jóvenes y de mediana edad con procesos cardíacos irreversibles, en GF avanzado( IV de la NYHA) , sin otras posibilidades de tratamiento médico ó quirúrgico y con una expectativa de vida limitada en el tiempo.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS -1ª descripción de TC ortotópico animal : Goldberg, 1958 -1º programa de TC ortotópico experimental : Lower y Shunway, 1960; Stanford, California) -1º TC clínico: C. Barnard, 3 Diciembre de 1967, Grooter Schurr Hospital, Ciudad del Cabo. En el año siguiente se realizan cerca de 100 TC en todo el mundo. - Enero, 1968 , se inicia un programa clínico de TC en la Universidad de Stanford( activo en la actualidad)

- Actualmente el TC es técnica establecida, creándose la International Society for Heart Transplantation (presidente honorario N. Shunway). En 1981 establece un registro voluntario de datos de los centros de EEUU. y otros que realizan programas de TC (pulmonar; cardiopulmonar)

INDICACIONES ACTUALES DE TRASPLANTE CARDÍACO - En adultos: C. isquémica 42%; Miocardiopatías 34%; valvulopatías 9%; otras 12%, retrasplante 3%( poner quesito) - En edad pediátrica: cardiopatías congénitas 65%; miocardiopatías 29%, retrasplante 1%, misceláneas 5%

CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDÍACO 1) Absolutas -

Enfermedades que puedan acortar la esperanza de vida

Adicción actual al alcohol, tabaco ó drogas

Mal cumplimiento demostrado del tratamiento

Hipertensión pulmonar( resistencia vascular pulmonar>4-6 Unidades Wood, o gradiente transpulmonar >15). Supone aumento de morbi-mortalidad postTC por riesgo de fracaso de VD y disfunción precoz del injerto

EPOC significativa( FEV1<50%). Bronquiectasias. TEP

Úlcera péptica activa (anticoagulación en la CEC)

Disfunción renal (etiología, reversibilidad, posibilidad de T. cardiorrenal)

Diabetes mellitus co afectación de órganos diana (retinopatía, nefropatía y neuropatía)

Infecciones activas

Neoplasia coexistente

CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDÍACO 2) Relativas - Cardiopatías inflamatorias( miocarditis aguda se ha relacionado con un aumento del riesgo de rechazo tras el TC, C. infiltrativas pueden recurrir en el corazón trasplantado) - Hepatopatía VHC( aumento del riesgo de hepatopatía posTC, no parece afectar a la supervivencia global) -Enfermedad carotídea o vascular periferica( riesgo intraoperatorio de ACVA y complicaciones en inserción de BCIA, efecto acelerador de la aterogénesis de los esteroides) - Obesidad( concordancia peso/superficie corporal con el donante) - Osteoporosis - Enfermedad psiquiátrica/ entorno social - Edad avanzada( edad establecida no superior a 65 años por un número de donantes limitado)

CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA

CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN 1) Trasplante cardíaco urgente -

Pacientes con retrasplante por fallo primario del injerto en el período inicial

Paciente en situación de shock cardiogénico y con balón intraaórtico de contrapulsación y/o ventilación mecánica y/o asistencia mecánica circulatoria

Pacientes con arritmias malignas incontroladas( “ tormenta arritmogénica”).

2) Trasplante cardíaco electivo -

Pacientes en lista de espera que no cumplen los criterios anteriores

SELECCIÓN Y MANEJO DEL DONANTE Características deseables en el donante: - Edad<45 años en el hombre y < 50 años en la mujer - Tamaño idóneo: peso y superficie corporal corporal no inferior al 25% de la del receptor - Antecedentes y examen cardiológico normales( EKG, ecocardiograma) - Compatibilidad ABO - Estabilidad hemodinámica tras normalización de la volemia y con bajas dosis de inotrópicos

SELECCIÓN Y MANEJO DEL DONANTE

Caracteristicas deseables en el donante: - Ausencia de enfermedades transmisibles( serología negativa para hepatitis B, C y SIDA, a considerar período de ventana; serologías para T pallidum, CMV, VEB, VHS, VVZ, toxoplasma) - Ausencia de infección activa o neoplasia con posibilidad de diseminación. ( Extracción de cultivos de sangre, orina, exudado traqueal, HCG, antígeno prostático específico) - Sin antecedentes cardiovasculares, coronarios, HTA de larga evolución, parada cardíaca, sin historia de DMID. Sin adicción al tabaco.Sin dislipemias conocidas. - Tiempo previsto de isquemia del injerto inferior a 4-5 horas. - Pruebas cruzadas( antígenos de histocompatibilidad)

TÉCNICA QUIRÚRGICA

1) Técnica clásica( Lower y Shunway, años 60): cuatro anastomosis: auriculas derechas e izquierda, arteria pulmonar y aorta).Frecuente insuficiencia de válvulas AV por distorsión de la anatomía auricular. 2) Técnica bicava( Yacoub y Sievers, años 90): se realiza anastomosis de cada vena cava por separado, conservando la auricula.Menores dimensiones auriculares, , mayor competencia de válvulas AV, menor incidencia de arritmias y de necesidad de marcapasos.Menos hemorragias y necesidad de vasopresores. 3) Técnica de trasplante total: se preserva la aurícula izquierda y se anastomosan las venas pulmonares del donante y del receptor.Menos trombos auriculares y menor incidencia de eventos embólicos.

TÉCNICA QUIRÚRGICA TRASPLANTE CARDÍACO ORTOTÓPICO

TRASPLANTE CARDÍACO HETEROTÓPICO

MANEJO DESPUÉS DEL TRASPLANTE 1) Inmunosupresión -

Ha determinado una mejoría sostenida en el pronóstico de pacientes sometidos a trasplante de órganos sólidos

Los fármacos inmunosupresores se clasifican en: . Inductores: OKT3, timoglobulinas, antagonistas de los receptores de la IL2( daclizumab y basiliximab) . Anticalcineurínicos: ciclosporina y tacrolimus . Antimetabolitos ó inhibidores de la síntesis de purinas: micofenolato mofetil y azatioprina . Corticosteroides . Antiproliferativos o inhibidores de mTOR: sirolimus y everolimus - Pautas de inmunosupresión: . De inducción (período inicial, en pacientes con IRC): inicialmente timoglobulina, en últimos años antic. bloqueadores de receptores de IL-2 . De mantenimiento: anticalcineurínico, antimetabolito y esteroides . Del rechazo: ( con/sin compromiso hemodinámico; celular/humoral)

MANEJO DESPUÉS DEL TRASPLANTE

1) Inmunosupresión - Efectos generales de los inmunosupresores: . Inmunosupresión . Infecciones y neoplasias . Diabetes, HTA, nefrotoxicidad, hiperlipemia, osteoporosis, neutropenia, anemia, trombocitopenia, hiperuricemia, diarrea, alteracion en la cicatrización - Necesidad de monitorización de niveles plasmáticos: ciclosporina, tacrolimus, micofenolato m. sirolimus, everolimus

PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS INFECCIONES - Incidencia global 30-60%. Mortalidad relacionada 4-15% - Agente etiológico: . Bacterianas 43-60% . Virales 40-45% . Hongos y protozoos 8-14% -Según el momento de aparición de la infección: . Primer mes: bacterianas( Estafilococo,E. coli, Serratia M. Pseudomonas y Acinetobacter): herida q., pulmón, vías urinarias, catéteres . Segundo-sexto mes: bacterias oportunistas( legionella, listeria, nocardia, pneumocistis carinii), CMV, hongos, protozoos . Después del sexto mes: infecciones adquiridas en la comunidad, micobacterias, criptococo, micosis

PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS INFECCIONES

- Infecciones bacterianas: flora nosocomial, por uso de ventilación mecánica, empleo de DAV, catéteres, drenajes… - Infecciones virales: VHS, CMV, VVZ,Herpes humano tipo 6, VHB, VHC, influenza A y B, parainfuenza, VRS, parvovirus B19.Infección por CMV se asocia a mal pronóstico a largo plazo y mayor frecuencia de enfermedad vascular del injerto - Infecciones fúngicas: (2-15% de micosis invasivas). Alta mortalidad(30-100%) . Micosis invasoras oportunistas: Candida, Aspergilus, Criptococus neoformans, . Micosis pulmonares o diseminadas: histoplasma, blastomicosis, coccidioidomicosis

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

- Objetivos: detección precoz del rechazo, valoración de la función del injerto, evaluación del estado del receptor, descartar complicaciones - Valoración clínica básica - Análisis de sangre, EKG, ecocardiograma, Rx tórax, cateterismo cardíaco - Biopsia endomiocárdica( BEM): es el método de elección para el dx y seguimiento del rechazo celular agudo . Quincenales ( 3 primeros meses) . Mensuales o bimensuales hasta completar el primer año

RECHAZO DEL INJERTO - La incidencia y gravedad se han reducido gracias a las mejoras en los regímenes de inmunosupresión - Constituye una seria amenaza para la vida de los receptores de TC - Se reconocen tres tipos: a) Hiperagudo: por anticuerpos preformados del receptor contra antígenos ABO, HLA o del endotelio del donante. En minutos u horas tras restablecimiento de la circulación coronaria. Curso violento, con deterioro progresivo del injerto y muerte. b) Agudo: . Celular(3-6 meses). Más frecuente en receptor joven, mujer raza negra. Supone el 7% de las muertes en el primer mes.Sólo un 5% presentan compromiso hemodinámico.Tratamiento sólo para los casos con compromiso y grados 3A, 3B y 4 ( ISHLT) . Humoral (vascular): (días o semanas posTC).Compromiso hemodinámico con bajo grado de infiltración celular. Producido por antic dirigidos contra HLA del donante. Más frecuente en ♀.Afecta al 7%. Asociación con severa disfunción ventricular (47%) y mayor frecuencia de rechazo crónico

RECHAZO DEL INJERTO c) Crónico .También conocido como enfermedad vascular del injerto( EVI). Entre 1994 y 2004 la incidencia fue del 9% al año, 34% a los 5 años, 48% a los 8 años.Supone el 13% de las muertes después del primer año, siendo su principal causa. El diagnostico se efectúa mediante coronariografía e IVUS( máximo grosor intimal ó MIT y el índice intimal. Pacientes con MIT>0,5 mm tienen más mortalidad, pérdida del injerto, IAM, eventos cardíacos mayores no fatales. . Afectación histológica: engrosamiento intimal,concéntrico, sin calcificación de placas, en porciones media y distal de las arterias. Mecanismo: inmune( discrodancia HLA; activación de linfoctos T, del endotelio; citoquinas) y no inmune ( hiperlipemia, CMV, diabetes, sistema RA-A, déficit de NO) . 2 estrategias: prevención( estatinas, suplementos vitaminas antioxidantes C y E, sirolimus y everolimus) y tratamiento( intensificación de inmunosupresión, sirolimus, ACTP-stent, CABG; retasplante, terapia génica)

RECHAZO DEL INJERTO

(International Society for Heart and Lung Trasplantation)

An. Sist.Sanit. Navar, 2006 Vol 29. Suplemento 2

REGISTRO ESPAÑOL DE TRASPLANTE CARDÍACO (1984-2011) XXIII Informe Oficial de la sección de insuficiencia cardíaca y trasplante cardiaco de la SEC - 19 centros participantes - Total de 6.528 TC.94% aislados ortotópicos