TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTACION UGC Ginecología y Obstetricia Hospital Comarcal de la Axarquía Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
2 Abril 2013
Dra.Rocío Acebes Tosti
Esquema General 1.
Introducci贸n e importancia del problema
2.
Definiciones y clasificaci贸n
3.
Diagn贸stico
4.
Manejo y Tratamiento
5.
Novedades y 煤ltimas recomendaciones
1. Introducción
Problema frecuente: 10% mujeres presentan ↑ TA durante la gestación, 2-8% preeclampsia.
Incidencia de EHE en aumento por edad materna más avanzada.
Aumenta morbi-mortalidad materna grave (1/3 debida a trastornos HTA): 5% preeclampsias graves y eclampsias ingresan en UCI.
Cualquier aumento de la TA durante la gestación incrementa riesgo de enfermedades crónicas (enfermedades cardiovasculares, renales, DM).
Información y asesoramiento sobre futuras gestaciones.
FACTORES DE RIESGO DE EHE / PREECLAMPSIA NULIPARIDAD ADOLESCENTE O EDAD > 35 Aﾃ前S ANTECEDENTES FAMILIARES DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA HTA CRONICA ENFERMEDAD RENAL CRONICA PREECLAMPSIA EN GESTACION PREVIA HTA GESTACIONAL EN GESTACION PREVIA DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL (CLASE B-F) OBESIDAD SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO O L.E.S. DEFICIT DE PROTEINA C, S O ANTITROMBINA FACTOR V DE LEIDEN GESTACION MULTIPLE GESTACION MOLAR CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA POLIHIDRAMNIOS
2. Definiciones
HIPERTENSION EN EL EMBARAZO TA sistólica ≥ 140 mmHg y/o TA diastólica ≥ 90 mmHg en dos tomas separadas por 6 horas.
HIPERTENSION CRONICA - Hipertensión presente antes del inicio del embarazo o diagnosticada antes de la S 20. - HTA diagnosticada después de la S 20, pero que persiste a las 12 semanas post-parto.
HIPERTENSION GESTACIONAL HTA sin proteinuria después de la S 20 (incluye preeclampsia precoz, HTA transitoria, HTA crónica de debut en la gestación). Grave: TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg.
PREECLAMPSIA HTA con proteinuria (≥ 300 mg / 24h o ≥ 30 mg / dl o > 2+ en una tira de orina) después de la S 20. Hídrops y enfermedad trofoblástica gestacional, aparición precoz. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE PREECLAMPSIA SEVERA TA sistólica ≥ 160 mmHg y/o diastólica ≥ 110 mmHg en dos tomas separadas 6 horas, estando la paciente en reposo en cama Proteinuria ≥ 2 g en orina 24 horas Oliguria ≤ 500 ml en 24 horas Creatinina sérica > 1,2 mg / dL Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea severa, escotomas, visión borrosa, amaurosis) Edema de pulmón o cianosis Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho Alteración de las pruebas funcionales hepáticas Alteraciones hematológicas: trombocitopenia (< 100.000 mm³), CID, hemólisis ( ↑ LDH) Afectación placentaria con manifestaciones fetales (CIR)
PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA A HTA CRONICA Incremento de 30 mmHg de la tensión sistólica y/o incremento de 15 mmHg de la tensión diastólica sobre las cifras basales, acompañado de aparición de uno o más signos o síntomas de afectación multiorgánica de la preeclampsia. Empeora el pronóstico materno-fetal.
ECLAMPSIA Presencia de convulsiones generalizadas excluyendo otras causas en una mujer con preeclampsia. Pueden ocurrir antes del trabajo de parto, durante o después del mismo. Un 25% de las crisis acontecen durante las 48 horas siguientes al alumbramiento.
CLASIFICACION ESTADOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTACION
3. Diagnóstico
Toma correcta de la TA (grado recomendación A): - Gestante sentada, pies apoyados y brazo a la altura del corazón, tras 10 minutos de reposo. En primera visita tomar TA de los dos brazos; posteriormente siempre en el derecho. - Usar esfigmomanómetros de mercurio, con manguito adecuado. - Inflar por lo menos 20 mmHg por encima de la TA sistólica, desinflando de forma lenta, a razón de 2 mmHg por segundo. - Para determinar TA diastólica usar V ruido de Korotkoff (desaparición del ruido). Si no fuera posible, usar IV ruido (atenuación del ruido). - Utilizar instrumentos automáticos con precaución (lecturas más bajas) (grado recomendación B)
Proteinuria en el embarazo Presencia de ≥ 300 mg de proteínas en orina de 24 horas, en ausencia de infección urinaria. (Grado recomendación C) Correlación con ≥ 30 mg / dL en dos muestras aleatorias de orina separadas por 6 horas (2 + en tira reactiva).
Edemas en el embarazo Considerar anormal desarrollo rápido de edema generalizado o si se objetiva un incremento de peso superior a 1 kg por semana, especialmente a partir de las 28 semanas.
4. Manejo y Tratamiento
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA - Consulta preconcepcional - Manejo ambulatorio en colaboración con nefrólogo o especialista (estudio de fondo de ojo, función renal, etc.). - Tratamiento hipotensor (vía oral): 1. Labetalol (Trandate®) (cat C): 50-600 mg c / 6h. 2. Alfa-metildopa (Aldomet®) (cat B): 250 mg c / 8-12h, aumentando hasta 500 mg c / 6 h. Respuesta a partir del 2º día. 3. Hidralazina (Hydrapres®) (cat C): 10-50 mg c / 6 h. Puede asociarse a las medicaciones anteriores. 4. Nifedipino (Adalat®) (cat C): 10-20 mg c / 6-8 h (formas de liberación prolongada). No recomendados: atenolol, IECAs, bloqueantes de los receptores de la angiotensina (BRA o ARA-II), diuréticos. Diazepam?
- Controles: • Toma semanal de la tensión arterial. • Proteinuria cualitativa semanal a partir de S 20. • Monitorización fetal individualizada (ecografía, Doppler, perfil biofísico, RCTG) . - Finalización de la gestación: a término
Necesidad aumentar dosis tto. → Preeclampsia sobreañadida!
HIPERTENSION GESTACIONAL - Manejo ambulatorio en casos leves. - Estudio de bienestar fetal, con periodicidad individualizada (momento de la gestación, gravedad y urgencia del cuadro):
• Ecografía: crecimiento fetal e ILA (grado rec. A). • Doppler umbilical (grado rec. A). • Perfil biofísico. • Doppler fetal y uterino, sobre todo en casos de CIR (grado rec. C). • Test basal (RCTG): desde el diagnóstico (grado rec. B). - Restricción actividad física: reposo relativo (B), no acuerdo unánime. - Dieta: normocalórica (C), normoproteica (B), normosódica (C). - Tratamiento farmacológico oral: si TA diastólica ≥ 100 mmHg (C): 1. Labetalol:100-400 mg / 6-8 h, dosis máxima: 2.400 mg / día. 2. Alfa-metildopa: 250-500 mg / 8 h, máximo 2 g / día. 3. Nifedipino: 10-20 mg / 6-8 h, máximo 180 mg / día. 4. Hidralazina: dosis iniciales 50 mg / día repartidas en 3-4 tomas. Si TA anormal a las 48 h, ↑ progresivamente hasta máx 200 mg / día. Contraindicados: atenolol, IECAs, ARA-II, diuréticos. - Finalización de la gestación: ≥ S 37, de forma individualizada.
PREECLAMPSIA - Valorar ingreso hospitalario para estudio → manejo ambulatorio si PE leve. - Estudio analítico: hemograma; ionograma; pruebas de función renal (urea, creatinina, ácido úrico, aclaramiento de creatinina); pruebas de función hepática (GOT, GPT, fosfatasa alcalina y LDH); coagulación (recuento de plaquetas; si PE grave, determinar tiempo de protrombina, TTPA y fibrinógeno); sedimento de orina y urocultivo; proteinuria en orina 24 h. - Estudio bienestar fetal, reposo relativo y dieta→ = recomendaciones en HTA gestacional y PE leve. - Controles domiciliarios: TA c / 24 h; proteinuria cualitativa c / 24 h.
- Controles en C.E. Obstetricia (semanal o c / 15 días): exploración obstétrica; TA; peso; RCTG (c / 7-15 días desde S 28, semanal desde S 34, B); analítica c / 15 días; ecografía-Doppler (biometría e ILA c / 15 días, Doppler umbilical y fetal c / 7-15 días). - Tratamiento farmacológico: si TA sistólica ≥ 160 mmHg ó diastólica ≥ 100 mmHg o gran variabilidad circadiana de la TA (C). - Pautas de tratamiento hipotensor (vía oral): 1. Labetalol: 100-200 mg c / 6-8 h (máx 2400 mg / día). 2. Hidralacina: dosis inicial 50 mg / día en 3-4 tomas. Esperar efecto 48 h, posteriormente incrementar hasta máx 200 mg / día. 3. Alfa-metildopa: 250-500 mg c / 8h. Contraindicados: atenolol, IECAs, bloqueantes de los receptores de la angiotensina (BRA), diuréticos (B). Diazepam? - Finalización de la gestación: a partir de S 37 o en función de estado materno-fetal.
PREECLAMPSIA GRAVE - Finalización de la gestación, valorando si edad gestacional < 34 S. - Al ingreso: control TA c / 5 min hasta estabilización, posteriormente c / 30 min; exploración general y neurológica; ECG; exploración obstétrica; RCTG; control diuresis horaria y balance hídrico; analítica; ecografía-Doppler; corticoterapia S 24-35 (A); fluidoterapia anteparto para conseguir diuresis ≥ 30 ml / h (SF o RL a 100-125 ml / h; en caso de epidural o tto. hipotensor, añadir 1000-1500 ml a 500 ml c / 30 min). - Monitorización central (arteria pulmonar o PVC) si: edema de pulmón, oliguria persistente, insuficiencia cardíaca, HTA severa refractaria.
- Tratamiento hipotensor (objetivo: TA < 160/110 y ≥ 140/90, si no patología concomitante), con RCTG continuo: • Labetalol iv (A): 20 mg, inyección lenta. Repetir a los 10 min si no se controla la TA doblando la dosis (20, 40, 80 mg). Dosis máxima 220 mg. Seguir con perfusión continua a 100 mg / 6 h. Asociar otro fármaco si no control de la TA. Contraindicado si: insuficiencia cardiaca congestiva, asma y frecuencia cardiaca materna < 60 lpm. • Hidralacina iv (A): bolo 5 mg, repetir a los 10 min si no control de la TA. Seguir con perfusión continua a 3-10 mg / h. • Nifedipino (A): 10 mg vía oral y repetir en 30 minutos. Posteriormente 10-20 mg / 6-8 h. Precaución si asociación con sulfato de magnesio. No vía sublingual. • Nitroprusiato sódico iv: perfusión continua a 0.25 µg / Kg / min, aumentar dosis 0.25 µg / Kg / min c / 5 min hasta control de la TA. Usar sólo si fracaso de otros tratamientos o si encefalopatía hipertensiva (fetotóxico: no administrar > 4 h con feto intraútero). • Nitroglicerina iv: 5 µg / min infusión iv, doblando dosis c / 5 min hasta una dosis máxima de 100 µg / min. Relativamente contraindicada si encefalopatía hipertensiva. Puede causar metahemoglobinemia. • Diuréticos (B): indicados en caso de edema agudo de pulmón, oliguria marcada o insuficiencia cardiaca. Contraindicados: atenolol, IECAs y BRA (B).
- Prevención de las convulsiones: Sulfato de magnesio (A): 1-1,5 g / h IV en perfusión continua. Bolo inicial 2-4 g iv en 5-10 min. Objetivo: niveles plasmáticos 3.5-7 mEq / L (4.2-8.4 mg / dl). Si intoxicación: gluconato cálcico 1 g iv en 3-4 minutos (10 ml al 10%). Controles: presencia de reflejo rotuliano; frecuencia respiratoria >14 resp / min; diuresis >25-30 ml / h; saturación de O2 (pulsioximetría). Mantener tratamiento 24-48 h postparto. - Indicaciones finalización urgente gestación: • Maternas: trombocitopenia progresiva; HTA severa a pesar de tto.; signos prodrómicos de eclampsia; eclampsia; deterioro progresivo función renal u oligoanuria persistente; deterioro progresivo función hepática; complicaciones maternas graves (hemorragia cerebral, edema pulmonar, rotura hepática, DPPNI). • Fetales: RCTG patológico; perfil biofísico < 4; CIR con alteración Doppler umbilical (diástole ausente o revertida).
- Controles en caso de manejo expectante: • Diario: TA horaria, peso, balance hídrico, proteinuria cualitativa, RCTG, movimientos fetales, hemograma, función renal, enzimas hepáticos. • Ecografía / 48 horas (ILA y Doppler umbilical y fetal). • Dos veces por semana: sedimento, proteinuria cuantitativa, coagulación y proteinograma. • Quincenal: ecografía (biometría fetal). -Vía del parto: vaginal preferible a cesárea (valorar presentación, EG, condiciones cervicales…) (C); anestesia regional técnica de elección. SINDROME HELLP (HEMOLYSIS, ELEVATED LIVER ENZIMES, LOW PLATELET COUNT) - Clasificación Sibai (1986): Completo: Plaquetas <100.000 / µl; LDH >600 UI / l; GOT >72 UI / l. Incompleto: uno ó dos de los tres criterios.
- Manejo y tratamiento: • Ingreso hospitalario. • Estabilización estado materno: fluidoterapia, SO4Mg y tto. HTA severa PE grave); dexametasona iv 10 mg/12 horas (no consenso anteparto).
(=
• Estado fetal: RCTG; perfil biofísico; ecografía (biometría fetal y Doppler). • Finalización inmediata gestación si recuento plaquetas <50.000 / µl ó = indicaciones que PE grave. • Controles en parto y postparto: - Hemoterapia: transfusiones plaquetas. Cobertura antibiótica durante 48 horas en caso de transfusión de hematíes. - Corticoterapia: dexametasona (10 mg / 12 h iv): reiniciar a las 12 h postparto (o al diagnóstico si inicio en postparto). Prolongar hasta niveles plaquetas >100.000 / µl. Posteriormente reducir a 5 mg / 12 h durante 2 días, y suspender tras este tiempo. - Si cesárea: recomendable dejar un drenaje subaponeurótico.
ECLAMPSIA - Ingreso hospitalario. - Canalización de vena. - Mantenimiento vía aérea permeable y aspiración secreciones. - Oxígeno a 6 l / min (mascarilla al 30%). Evitar lesiones maternas. - Gasometría arterial. - Rx tórax (descartar aspiración). - Tratamiento anticonvulsivante con Sulfato de Magnesio (SO4Mg) (A): dosis ataque 4 g iv; mantenimiento: 2 g / h, perfusión continua (= controles que en PE grave). Si recurrencia de convulsiones: nuevo bolo 2 g SO4Mg ó ↑ ritmo infusión continua. Si no respuesta a SO4Mg: • Fenitoína: dosis ataque 15 mg / Kg iv, a pasar en 1 h; mant. 250500 mg / 12 h oral ó iv. Niveles terapéuticos: 10-20 μg / ml. • Benzodiacepinas (Diazepam): dosis ataque 40 mg iv; mant. 10 mg / h, perfusión continua. Atención a depresión respiratoria!
- En caso de fracaso: • Barbitúricos de acción corta (Tiopental o Amobarbital) • Intubación y curarización. - Tratamiento hipotensor: mismo tto. que en PE grave. - Finalización urgente del embarazo en las primeras 48 h postconvulsión y tras estabilización hemodinámica de la paciente (C). Persistencia de cambios FCF con patrones patológicos tras estabilización de la paciente (riesgo de DPPNI o de pérdida de bienestar fetal). - Fluidoterapia (C): monitorización estricta balance hídrico; administrar 500 ml SF o RL antes de anestesia regional o del inicio del tratamiento hipotensor; perfusión mantenimiento a 85-100 ml / h. - Control de complicaciones (edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, DPPNI, CID y síndrome HELLP). Estudios de imagen (TAC, RNM) en gestantes con focalidad neurológica o coma prolongado.
- Controles post-parto (C): control estricto de líquidos (infusión total intraparto y postparto: 80 ml / h ó 1 ml / Kg / h); saturación de O2; diuresis horaria; fármacos antihipertensivos vía endovenosa u oral hasta TA <150 / 100 mmHg (suspender tras 48 h de TA N); mantener SO4Mg 24-48 h. La preeclampsia puede presentarse por primera vez en el postparto (riesgo aumentado de eclampsia, edema de pulmón, ACV y tromboembolismo). Contraindicada utilización de ergotínicos. Si hemorragia postparto: oxitocina o prostaglandinas. No administrar AINEs si HTA difícil control, oliguria, creatinina elevada o plaquetas <50 × 109/L. - Reevaluación y clasificación a las 12 S postparto: derivar a especialista si persiste HTA, proteinuria u otras alteraciones analíticas (C). -Estudio de trombofilia en casos de preeclampsia grave-eclampsiasíndrome HELLP de inicio precoz (< 34 semanas).
5. ¿Qué hay de nuevo?
Cribado precoz de preeclampsia (Doppler arterias uterinas en I trimestre).
Acido acetil salicílico a bajas dosis (50-150 mg / día en gestantes ≤12 SA) para reducir riesgo de preeclampsia en población de alto riesgo o con dos ó más factores de riesgo moderado. GESTANTES CON ALTO RIESGO DE PREECLAMPSIA
FACTORES DE RIESGO MODERADOS PARA PREECLAMPSIA
HTA / PE en una gestación previa
Primer embarazo
Enfermedad renal crónica
Edad > 40 años
Enfermedades autoinmunes como LES o Sd. Antifosfolípido
Intervalo entre embarazos > 10 años
DM tipo 1 y 2 HTA crónica
IMC > 35 Kg / m² Antecedentes familiares de preeclampsia Embarazo múltiple
Revisión Cochrane 2011: Nabhan A, Elsedawy M. Control estricto de la hipertensión gestacional no proteinúrica o preexistente leve a moderada. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 7. Art. No.: CD006907. DOI: 10.1002/14651858.CD006907
No hay pruebas suficientes para determinar cómo se debe lograr el control estricto de la hipertensión en las embarazadas con hipertensión gestacional no proteinúrica o preexistente no grave para mejorar los resultados maternos, fetales y neonatales.
Falta de acuerdo para determinar nivel de gravedad de la TA
Considerar factores de riesgo cardiovasculares y patologías concomitantes (nefropatía, diabetes…)
Falta de acuerdo sobre grado de control: no evidencia de necesidad de tratamiento en HTA crónica leve-moderada o HTA gestacional (no diferencias claras en riesgo de preeclampsia, mortalidad perinatal, parto prematuro, recién nacido PEG; sí disminuyó riesgo de HTA grave)
Tratamiento anti-HTA: aumento riesgo CIR y PEG (¿reducción de la presión arterial durante el embarazo? ¿disminuciones excesivas en la presión arterial? ¿fármacos específicos?)
Falta de acuerdo sobre momento de inicio de control estricto o muy estricto de la HTA
Gracias