TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE
Dr. Javier Zafra UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-AXarquía 17 Marzo 2010
introducción • La relación entre el alto nivel de colesterol y la aterosclerosis es clara. • la evidencia de que la reducción del nivel de colesterol reduce el riesgo ha quedado demostrada. • Una reducción de 40 mg/dl en LDL reduce un 20% los eventos coronarios en 5 años
Change in age-adjusted mortality from coronary heart disease (CHD), stroke, and non-CVD in the United States, 1950 to 2002. CVD = cardiovascular disease. (From National Heart, Lung, and Blood Institute: Morbidity and Mortality: 2004 Chart Book on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. Bethesda, MD, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2004, p 23.)
Tratamiento de hiperlipemia • Tratamiento individualizado, según el riesgo cardiovascular de cada paciente. • Insistir en los cambios en el estilo de vida. • Descartar hiperlipemias secundarias (anovulatorios, corticoides, anabolizantes, hipotiroidismo, insuficiencia renal, etc.). • Usar una tabla para cálculo de riesgo CV
RIESGO C-V • Probabilidad de una persona de presentar episodios cv en 5 o 10 años • El objetivo fundamental del tto es el c-LDL • Un factor de riesgo riesgo bajo • 2 o más FR riesgo moderado tablas • Los que han sufrido evento cv o son diabéticos tienen un riesgo > 20% riesgo alto • Subgrupo de muy alto riesgo (1 evento + FR grave)
Efectos pleitrópicos • Efecto sobre proteínas G de membrana Interacción en mecanismo de migración, diferenciación y proliferación celular inhibición del crecimiento de cel muscular lisa, adhesión celular, activación plaquetaria y secreción de PCR.
Tratamiento combinado • La mayorĂa de los pacientes de alto riesgo necesitan dosis altas de estatinas o tto combinado para alcanzar los objetivos. • TambiĂŠn se necesita tto combinado para hiperlipemias familiares y en los que no toleran altas dosis de estatinas.
Tratamiento combinado • Estatinas +ezetimiba: – Reducciones de LDL de hasta 62% – Efecto adicional de 20% sobre TG – Se administran a la misma hora
Tratamiento combinado • Estatinas + fibratos: – Contraindicado gemfibrozilo + estatinas – Reducción LDL hasta 46% , TG hasta 35-57% y aumento de HDL de hasta 22% – Toma separados de estatina 12 horas
• Estatinas + resinas: pueden aumentar TG (contraindicado en dislipemia mixta)
• Estatinas + ac nicotínico: LDL alto + HDL bajo
Tratamiento hipolipemiante • Tratar en función del LDL y el riesgo cv • En las hipertrigliceridemias exógenas los fármacos son ineficaces sin dieta • Produce reducción de morbimortalidad coronaria y enfermedad cerebrovascular en prevención primaria y secundaria • Cuanto más se baje el LDL mayor es el beneficio
Tratamiento hipolipemiante LDL estatina
TG
HDL *
fibrato niacina ezetimiba
-
*atorv
TRATAMIENTO INTENSIVO VS ESTÁNDAR
Potencia hipolipemiante Por orden de potencia: 1-Rosuvastatina 2-Atorvastatina 3-Simvastatina 4-Pravastatina=lovastatina 5-fluvastatina
interacciones • Biotransformación por citocromo P450 e isoformas. • Riesgo de interacciones cuando el fármaco se metaboliza por CIP 3A4 (lova, simva y atorva): – – – – – –
Macrólidos Diltiacem Fluoxetina Ciclosporina Zumo de pomelo Antimicóticos: itroconazol y ketoconazol
Efectos adversos • Dispepsia, náuseas, dolor abdominal, cefalea, alteraciones del sueño, mialgias. • Aumento de transaminasas en <1%, dosis dependiente y transitorio al bajar dosis • Afección muscular: más frecuente la mialgia sin elevación de CK. Potencian la elevación de CK con ejercicio.
Factores predisponentes para miopatía • • • • • • • • •
Mujer Edad avanzada I renal DM, hipotiroidismo Ejercicio físico extenuante o trauma muscular Exceso de alcohol Alteraciones iónicas Cocaína, anfetaminas Fármacos: gemfibrozilo, ciclosporina, antidepresivos, antipsicóticos.
fibratos • Fármaco de elección para HDL bajo con o sin TG altos • Agonistas de receptores PPAR alfa que produce: » » » »
Apolipoproteina C-III Activa LPL Mayor oxidación ac grasos Menor producción de VLDL
Estatinas en insuficiencia cardiaca • Estudio CORONA (rosuvastatina vs placebo) – – – –
5.011 sujetos con al menos 60 años Seguimiento 33 meses Sin necesidad de tto hipolipemiante ICC CF II-III-IV y FE < 40% no hubo diferencias en objetivo primario (muerte CV, infarto no fatal, ictus no fatal)
Estatinas en insuficiencia cardiaca • Estudio GISSI-HF (rosuvastatina vs placebo) – – –
4631 pacientes ICC CF II-III-IV Seguimiento 3.9 años no hubo diferencias en objetivo primario (tiempo hasta la muerte o reingreso por ICC).
Estatinas en insuficiencia cardiaca • No aumentan morbimortalidad • No dar en insuficiencia cardiaca de causa no isquémica