Tratamiento Percutáneo de la Estenosis Aórtica
Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Febrero /2011 Dr. A. Rubio Alcaide
Introducción
La Estenosis Aórtica (EA) es la valvulopatía más frecuente en occidente debido al envejecimiento poblacional (4.6% EA en >75 años), es un notable problema de salud pública
Pronóstico malo (50% mortalidad en 2 años) cuando aparecen los síntomas, aunque puede modificarse con el reemplazo valvular quirúrgico (RVA) con relativa baja mortalidad (3-8%) y buenos resultados a largo plazo
Introducci贸n Historia Natural de la EA
Introducción
Sin embargo la mortalidad quirúrgica es más elevada en: ancianos, comorbilidades, disfunción sistólica Así, hasta el 33% de pacientes >75 a con EA severa sintomática es rechazado para cirugía (Euro Heart Survey)
Introducción
Estimación del Riesgo Quirúrgico - Puntuación de la Society of Thoracic Surgeons (STS) http://www.sts.org/quality-research-patient-safety/quality/riskcalculator-and-models/risk-calculator - EuroSCORE logístico http://www.euroscore.org/calc.html - Modelo de Ambler http://www.ucl.ac.uk/statistics/research/riskmodel/index.html
Introducci贸n
Introducción
¿Es posible una ALTERNATIVA menos invasiva para mejorar el pronóstico de al menos una parte de los pacientes de riesgo quirúrgico elevado?
VALVULOPLASTIA CON BALON: Malos resultados a corto plazo (elevada tasa de reestenosis…), en desuso
¿¿ UNA PROTESIS AORTICA PERCUTANEA ??
Prótesis Aórticas Percutáneas Desarrollo
1985: Primera Valvuloplastia Aórtica con Balón 1994: Estudios post-morten sobre posibilidad de stenting intravalvular 1999: Primeros Prototipos de Válvulas Percutáneas 2000: Implantes en ovejas 2002: Primer implante en Humano (Cribier-Edwards) 2004: Primer implante en Humano de CoreValve (Medtronic) 2007: Comercialización Cribier-Edwards y CoreValve en Europa 2010: > 25.000 implantes en todo el mundo. Publicación ensayo PARTNER (Edwards-Sapien), tras el cual se espera aprobación de FDA
Prótesis Aórticas Percutáneas Modelos disponibles
Edwards-Sapien (ES) (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, California, Estados Unidos )
Medtronic CoreValve System (MCV) (Medtronic CoreValve LLC, Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos)
Edwards-Sapien Válvula de Pericardio Bovino + Stent de Acero inoxidable. Expandible con Balón (viene expandida y preservada en glutaraldehido, se pliega sobre el balón antes del implante) Introductores 25 y 28 French (1 mm = 3 F) en modelo inicial (Cribier-Edwards), 22-24 F en Edwards-Sapien y 20 y 22 F en modelo ES XT Vía Transfemoral (TF) o Transapical (TA)
Edwards-Sapien
Edwards-Sapien VENTAJAS: Respeta ostium coronarios Respeta V谩lvula Mitral Menor incidencia de BAVC INCONVENIENTES: Introductores de mayor calibre No v铆a subclavia, s贸lo TF/TA Imposibilidad de modificar posici贸n durante el implante
Medtronic CoreValve
Válvula de Pericardio Porcino + Stent de Nitinol Autoexpandible con 3 zonas: inferior (anclaje), media (más estrecha, respeta ostium coronarios) y superior (más ancha, permite orientar la prótesis). Viene expandida y conservada en glutaraldehido, se introduce en la vaina antes del implante Introductores de 18 F Vía TF, o Subclavia
Medtronic CoreValve
Medtronic CoreValve VENTAJAS: Introductores de menor calibre (18 F) V铆a subclavia posible Posibilidad de recolocaci贸n durante el implante
INCONVENIENTES: Mayor incidencia de BAVC Posible Alteraci贸n Funcional V谩lvula Mitral Puede Dificultar Acceso Coronario en Futuro ICP
Selección del paciente: Multidisciplinar
Pacientes con Alto Riesgo Quirúrgico
- STS >10%, EuroScore >20% - Otros Factores que no aparecen en los scores: Aorta en Porcelana, Bypass coronario previo con injertos permeables, Cirrosis, Radioterapia previa, etc - Fragilidad excesiva del paciente a juicio del equipo médico multidscipilinar
Expectativa de Vida >1 año Contraindicaciones Anillo aórtico: <18 mm o > 25 mm (Edwards-Sapien); <20 o > 27 (CoreValve). Válvula Bicúspide: riesgo de la despliegue incompleta de la prótesis. Calcificación valvular asimétrica severa: puede comprimir coronarias en implante Raíz Aórtica > 45 mm en Unión Sino-Tubular: en prótesis CoreValve. Situación Baja de Orificios Coronarios (a <8 mm del anillo aórtico). Insuficiencia Mitral Grave Orgánica Trombo Apical VI Acceso Vascular. PERIF: Ø <6-9 mm, calcificación/tortusidad ++, bypass Ao-F. AORTA: ascendente/cayado con ateroma voluminoso, gran angulación, coartación, aneurisma ao abdominal con trombo mural que protruye TRANSAPICAL: Pericardio calcificado, cirugía VI previa (parche), insuf. resp. severa
Logística y Procedimiento
Evaluar coronarias: coronariografía e ICP si procede Evaluar VI (trombos, tracto salida), raíz aorta (anillo, senos, ostium coronarios, unión sinotubular), aorta toracoabdominal y accesos arteriales (iliacas, femorales, subclavias): ecocardiografía TT/TE, angio-TAC, angiografía convencional Equipo Multidisciplinar: Hemodinamista, Anestesista, Ecocardiografista, Enfermería, Cirujano CV (vía TA, Sala Híbrida) Monitorización, Vías venosa y arterial, Marcapasos Transitorio, Profilaxis ATB, Anestesia o Sedación Profunda Predilatación con Balón de Valvuloplastia y estimulación MP rápida Implante de la Prótesis con Guía Angiográfica/Ec. Estimulación MP rápida en Edwards-Sapien Control Angiográfico y Ecográfico Dispositivo de Cierre Vascular Estancia en UCI 24-72 h Heparina Na en procedimiento. Alta: AAS/ACO + 3 m Clopidogrel
Complicaciones
Daño Acceso Vascular Arritmias: BAVC (+ en CoreValve), FV … Disección Aorta Taponamiento Cardiaco Malposición, embolización de la Prótesis ACV IAM Muerte
Resultados (2002-2009)
> 8000 implantes, 2/3 vía femoral Área Valvular 1.5-1.8 cm² Mortalidad: 5-18% a 30 días, 25% a 1 año Insuficiencia Perivalvular Leve/Moderada 50%, Severa < 5%% Daño Vascular Femoral: 11-15% (ES) vs 2-4% (MCV) BAVC: 4-8% (ES) vs 30% (MCV) ACV 2-9% IAM 2-11% Oclusión Coronaria <1% Malposición / Embolización Prótesis 1-3%
Resultados PARTNER N=130
SOURCE N=1038
WEBB N=138
FRANCE N=166
CoreValve
8.1% 18.8%
6.3% 10.3%
8% 18.2%
8.4% 16.9%
9.2% -
ACV
3%
2.5%
4.2%
3.6%
3.7%
MCP
3%
7%
5.4%
5.4%
29.9%
Complicac. Vasculares Mayores
10%
7%
6.6%
6%
7.8%
Edwards 1472 pts MORTALIDAD TF TA
Worldwide* 2300 pts
* Eberhard Grube. Worlodwide TF TAVI Experience, TFT 2010
PARTNER Trial. Diseño
358 pacientes con EA Alto Rgo Q aleatorizados a PROTESIS EDWARDS-SAPIEN vía TF o TRATAMIENTO CONVENCIONAL (incluyendo VP con Balón -83% al final del estudio-) End-point 1º: MUERTE CUALQUIER CAUSA EP co-1º: muerte cc o reingreso relacionado con el procedimiento EP 2º: muerte cardiovascular, CF NYHA, rehospitalización relacionada con el implante, distancia en 6-minute walk, rendimiento de la prótesis (por ecocardiograma), IAM, ACV, insuficiencia renal aguda, complicaciones vasculares y hemorrágicas SEGUIMIENTO al menos 1 AÑO
PARTNER Trial. Diseño
C. INCLUSION: EA severa sintomática de alto riesgo Q C. EXCLUSION:
V. aórtica bicúspide o no calcificada IAM Enf. Coronaria que requiera revascularización FE VI < 20% Anillo aórtico < 18 mm o > 25 mm IM o IAo severa (>3+) AIT o ACV < 6 meses Insuf. Renal severa
PARTNER Trial. Resultados (curvas end-points)
PARTNER Trial. Resultados (end-pt 1ยบ, subgrupos)
PARTNER Trial. Resultados (evoluci贸n s铆ntomas)
PARTNER Trial. Conclusiones
En pacientes con EA severa sintomática no candidatos a cirugía, el implante de una prótesis percutánea, comparado con el tratamiento estándar, reduce significativamente la tasa de mortalidad por cualquier causa, el EP combinado de muerte por cualquier causa o rehospitalización, y los síntomas cardiacos, a pesar de una mayor tasa de ACV y complicaciones vasculares y mayores.
Indicaciones Actuales
Pacientes con EA severa sintomática y Alto Riesgo Quirúrgico con Expectativa de Vida >1 año:
STS >10%, EuroScore >20% Otros Factores que no aparecen en los scores: Aorta en Porcelana, Bypass coronario previo, Cirrosis, Radioterapia previa, etc Fragilidad excesiva del paciente a juicio del equipo médico multidiscipilinar
Futuro
Incorporación de la Prótesis Aórtica Percutánea a las Guías de Práctica Clínica en Estenosis Aórtica Severa Estudios de Coste-Efectividad, seguimiento a largo plazo Mejores Diseños y Materiales: prótesis más duraderas, reposicionables, mayor variedad de tamaños, catéteres más finos Mejora en Técnicas de Imagen (3D) en implante Expansión de las Indicaciones a Pacientes de Riesgo Q Moderado y ¿Bajo?
Bibliografía
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