Virus C
Dr. Jose Manuel Mínguez Cortes UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de La Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 28 Abril 2010
El tratamiento antiviral de la Hepatitis C cronica se basa: Interferon pegildado( PegIFN) ▪ Alfa-2ª 180 ugrs/semana ▪ Alfa- 2b 1,5 ugrs/semana Ribavirina (RBV): Dosis según genotipo y ajustada segun peso. La duracion del tto varia entre las 24 semanas de los genotipos 2 y 3 y las 48 semanas de los genotipos 1 y 4. No obstante la duracion del tratamiento puede variar ( acortar o alargar) en relacion a la respuesta virologica intratratamiento.
Interferon:Proteína con actividad antivírica producidos por células animales en respuesta a la infección por virus. Los interferones se sintetizan como una respuesta mas rápida a la infección vírica que la formación de anticuerpos. Se utilizan de forma masiva como agentes terapéuticos contra enfermedades víricas y algunas formas de cáncer.
Ribavirina:Es un agente antivírico que actúa interfiriendo en la síntesis de ARN y ADN, y por lo tanto, inhibiendo la replicación del virus.Presenta un amplio espectro de actividad virostática, tanto sobre virus de ADN como virus de ARN y retrovirus.
La tasa de respuesta viral sostenida (RVS) alcaza mas del 50 % en el Genotipo 1 y alrededor del 80 % de los genotipos 2 y 4. Esta resuesta disminuye de forma importante en los pacientes con dosis total de Tto inferior al 80%. Los efectos adversos del tratamiento pueden ser muy importantes, siendo su frecuencia elevada. Alrededor del 90% de los pacientes presentan al menos un EA. Lo habitual es que los pacientes puedan presentar varios o inclusos muchos efectos adversos.
Estos E. Adversos van a provocar: Disminucion de la calidad de vida de los pacientes. Principal causa de disminucion de la adherencia. Disminuyen la dosis de farmaco administrada (3040%) Provovan la suspension/abandono del tratamiento ( 10-15%) y secundariamente la eficacia del mismo.
CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO CON INTERFERÓN Y RIBAVIRINA EN LA HEPATITIS C Cirrosis descompensada Hemoglobinopatías Depresión grave Insuficiencia renal grave Citopenia importante Anemia Hepatitis autoinmune Embarazo Cardiopatía grave Cardiopatía grave Infeccion por el VIH con depleción de linfocitos Disfunción tiroidea
INTERFERON
S.Pseudogripal 90% Astenia 50-60% Cefalea 50-60% Mialgias 50-55% Artralgias 27-40% Gastrointetinales 40% Anorexia 15-30% Adelgazamiento 20-40% Anemia 15-25% Neutropenia 20-30% Trombopenia 10-50% Alt Psiquiatricas 20-35% Alt Tiroideas 2-40% Alt Cutaneas 20-82% Alt metabolicas Autoinmuinidad
RIBAVIRINA
A. HEMOLITICA 15-25% TOS 20% PRURITO 12% RAS 20% HIPERURICEMIA 20% TERATOGENICIDAD
Evoluci贸n en el tiempo de los Efectos Secundarios
Alteraciones hematol贸gicas cansancio
Severidad
Sdre. pseudogripal
Depresi贸n / Ansiedad
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tratamiento (semanas)
10
11
12
MEDIDAS GENERALES 1. Selección adecuada del paciente
▪
Cifras de hemograma minimas - Hb - Neutrofilos - Plaquetas
▪
Valoracion previa de enfermedades que puedan empeorar durante el tratamiento - Cardiovasculares - Psiquiatricas. - Autoinmunes
2
INFORMACION ADECUADA DEL PACIENTE DE: a) La mayoria de los efectos secundarios son leves y tratables. b) Es muy importante tolerarlos para aumentar la adherencia y eficacia del tratamiento. c) La teratogenicidad de la ribavirina, metodos anticonceptivos hasta 6 meses despues del tratamiento. d) El sd pseudogripal puede mejorarse con: a) Administracion del interferon antes del descanso semanal. b) Premedicacion con Paracetamol o AINEs previo a la administracion del mismo e) Adecuada hidratacion y ejercicio fisico moderado.
3 MONITORIZACION DEL TRATAMIENTO Monitorizacion estrecha. Programacion de visitas. Facilitacion del acceso del pacientes al servicio
medico para resolver sus dudas.
MUY FRECUENTES Sindrome pseudogripal. Astenia Alteraciones hematologicas. FRECUENCIA INTERMEDIA Transtornos psiquiatricos. Molestias gastrointestinales. POCO FRECUENTES Alteraciones tiroideas y cutaneas.
Es el EA más frecuente Pico de intensidad a las 48 h del IFN En el 90% decrece al 3º mes de tto.
▪ ▪ ▪ ▪
Reposo Ingesta adecuada de líquidos AINEs Paracetamol
Como Tx o profilaxis
Es uno de los ef secundarios mas frecuente y avanza a medida que avanza el tratamiento. Impacto importante en la calidad de vida del paciente y en su vida laboral. Si la fatiga se hace intensa en necesario descartar otras causas que la aumenten como la anemia, alt tiroideas y la depresión. No mejora con la de la dosis
Distribuir la tareas a lo largo del día Periodos de descanso Ejercicio moderado desde el principio del tratamiento ( 30 min 3 veces por semana) Se han utilizado muchos medicamentos con resultados muy variables:
▪ Provigil:Modafenil.Tratamiento de la somnolencia diurna excesiva asociada con la narcolepsia, ▪ Ritalin:Derivado de las anfetaminas, el metilfenidato, medicamento principal o de apoyo, en el tratamiento de la narcolepsia, la depresión en los ancianos, la demencia senil, la enfermedad de Alzheimer, la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica. ▪ Testosterona
LOCALES Eritema e induración Nódulo doloroso con vesiculación central Ulceración y necrosis Alergia de contacto
A DISTANCIA Psoriasis Liquen plano Vitiligo Sarcoidosis Vasculitis Pémfigo bulloso Raynaud
Kelleher TB, Afdhal NZ. Up to date, 2006
Aparece de forma reversible en el 20% de los casos Se recupera en 3-6 meses Incremento de la fase telogen 1
Evitar almohadas de seda Evitar duchas a presión Cabello corto Pomada de minoxidil Tosti a et al. Telogen effluvium due to recombinant interferon α-2b. Dermatology 1992;184:124-5
Muy frecuentes Es de esperar una pérdida de 5-10% de peso Son dosis-dependientes
Comidas frecuentes y ligeras Dieta baja en grasa Antieméticos, antidiarreicos Acetato de megestrol
El tratamiento con IFN puede provocar diversas alteraciones como:
Labilidad emocional. Irritabilidad. Alteracion de la concentracion. Insomnio. Ansiedad Psicosis. Depresion, la mas importante.
Aproximadamente un 33% ( 16-82%) podrian desarrollar depresion a lo largo del tratamiento.
Afectacion sobre el SNC con alteracion de la transmision serotoninergica.
Debe tenerse en cuenta el abuso de drogas y alcohol antes del inicio del tratamiento. Estos pacientes suelen presentar mayor tasa de efectos
psiquiatricos.
La disminucion del tratamiento con IFN disminuye la eficacia del mismo, el tto de la depresion permite mantenerlo. Salvo en los casos de riesgo de suicidio debe evitarse la
suspension del tratamiento antiviral tratando al enfermo con antidepresivos.
1.
Profilaxis con antidepresivos.
2.
Monitorizar signos de depresi贸n y tratarlos.
3.
Reducci贸n de dosis de interfer贸n.
Profilaxis con antidepresivos
• VENTAJAS: – Potencialmente reduciría la incidencia de depresión
• INCONVENIENTES: – La mayoría de pacientes tratados con PEG-INF no desarrollan depresión: exposición a una medicación no requerida. – Reduce el riesgo pero no evita la depresión – Potencial efectos adversos
Tratamiento Depresión Colaboración con Psiquiatra Tener en cuenta potencial de interacciones y EA SSRI: Fluxetina*, paroxetina*, citalopram**
Disfunción sexual Sintomas gastrointestinales Ansiedad
Mirtazapina**
No Disfunción sexual Somnolencia (PEG/R: insomnio) Ganancia ponderal (PEG/R: pérdida de peso) * Potente inhibición de CYP; **Poco efecto en CYP
Empeora otros efectos adversos como la astenia. A veces es el primer sintoma de depresion. Se recomienda.
Evitar la cafeina. Fomentar el ejercicio fisico. Utilizar BZD o hipnoticos durante un tiempo
limitado, evitando el desarrollo de dependencia.
La anemia significativa se presenta en el 15-25% de los pacientes tratados.
Su mecanismo de accion es doble :
▪ Toxicidad medular del interferon. ▪ Hemolisis de la ribavirina dada la acumulacion de metabolitos en los eritrocitos.
La anemia es dosis dependiente y es mas frecuente: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
Mujeres. Personas delgadas. Coinfeccion por VIH. Alteraciones renales. Situaciones con disminucion intrinseca de EPO Cirrosis.
ANEMIA RIBAVIRINA: Hemólisis intravascular dosis dependiente
- ANEMIA: Grado variable 25%
22%
19%
20% 15% 10%
4%
5% 0% Modificación de dosis por anemia McHutchinson JG. Liver Intern 2006;26:389-398
Peg-2a/R Peg-2b/R Peg-2a/placebo
Calidad de Vida Potencial efecto de la hipoxia en órganos Evolución de VHC: reducción de dosis
• OBJETIVO: Mantener Hb ≥ 10 g/dl (umbral) • Individualizar umbral: riesgo cardiovascular
Reducci贸n de dosis 2. Discontinuaci贸n del tratamiento 3. Transfusi贸n 4. rHuEPO 1.
Hb < 10: Reducción de dosis de RBV
De 1000-1200mg a 800 mg/dia
De 800 mg a 600 mg/diasi recibía 800 mg
www.advocate.org May 2006
Pacientes sin enfermedad cardiovascular Interrupción del tratamiento si Hb ≤ 8,5 g/dl.
Pacientes con enfermedad cardiovascular Interrupción del tratamiento si Hb ≤ 9,5 g/dl (mujer) ó 10
g/dl (hombre) a pesar de reducción de ribavirina durante 4 semanas.
www.advocate.org May 2006
Muy infrecuentes Considerar en pacientes con un rápido descenso de Hb ≤ 10 g/dl y sintomas Indicado en anemia inducida por Peg/R con signos/sintomas de isquemia cerebral ó coronaria.
VENTAJAS: Eficacia demostrada para mantener dosis de ribavirina en EC
INCONVENIENTES: Efecto sobre RVS no demostrado en EC randomizados y
controlados Tiempo requerido para maduración de progenitores eritroides: incremento Hb entre 2-6 semanas No descartable efecto positivo sobre replicación VHC Potencial aunque infrecuente toxicidad ▪ Aplasia medular ▪ Trombosis ▪ Hipertensión
EC randomizado 8 sem doble-ciego y 8 sem abierto n= 185 pacientes en tratamiento con Peg/R con Hb โ ค 12 g/dl Aleatorizaciรณn a EPO (40.000 U/sem) vs. placebo 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
88% 60% EPO Placebo
Mantenimiento de dosis de RBV Afdhal NH Gastroenterol 2004;126-1302-11
1.- Estrategia mas apropiada: desconocida 2.- Parece razonable considerar el uso de rHuEPO si disminución importante de Hb en las primeras semanas del tratamiento 3.- Estrategia conservadora: inicio de rHuEPO si Hb ≤ 10 g/dl 4.- Estrategia mas agresiva: inicio de rHuEPO si Hb ≤ 12 g/dl (retraso en obtener la respuesta). 5.- ¿Considerar uso profilactico de rHuEPO en pacientes con elevados factores de riesgo vascular?