TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA Dr. Emilio Santín Piñero UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 14.01.2015
CASO CLÍNICO MAYO 2002 NEJM Varón de 53 años con los AP: - Fumador de 40 paquetes de cigarrillos/año. - HTA. - Dislipemia. Tras esfuerzo, dolor torácico típico con disnea. EKG: IAM anterior. Cateterismo: enfermedad de tres vasos con oclusión completa de DA. STENT en DA y balón de contrapulsación.
CASO CLÍNICO MAYO 2002 NEJM Se administra eptifibatida durante 12 horas tras el STENT y se añade heparina. Hipotensión: fluidos y noradrenalina. Amiodarona: varias arritmias. Quinto día: se retira el balón de contrapulsación, que hay que volver a colocar al octavo día (dolor+ IC). Décimo día se interviene: cuádruple by-pass. Día 11: anuria, áreas de isquemia en ambos pies por embolismo distales.
CASO CLÍNICO MAYO 2002 NEJM Se retira el balón de contrapulsación. AngioTAC: múltiples obstrucciones en mesentérica superior, tronco celíaco, aorta, arterias renales e ilíacas bilaterales. Cateterismo confirma los datos, se intenta sin éxito extracción de los trombos.
CT Angiogram.
Aird WC, Mark EJ. N Engl J Med 2002;346:1562-1570.
Conventional Angiogram.
Aird WC, Mark EJ. N Engl J Med 2002;346:1562-1570.
Hematologic Laboratory Values.
Aird WC, Mark EJ. N Engl J Med 2002;346:1562-1570.
CASO CLÍNICO MAYO 2002 NEJM Se interviene: tromboendarterectomía, esplenectomía. Persiste anuria, éxitus al día 14. Autopsia: trombocitopenia inducida por heparina con necrosis extensa.
CASO CLÍNICO FEBRERO 2013 NEJM • A 57-year-old man remains in the hospital after experiencing complications from knee-replacement surgery 7 days ago. Low-molecular-weight heparin prophylaxis is initiated on the first postoperative day. Compression ultrasonography performed for left leg swelling noted on day 7 shows a proximal deep-vein thrombosis. A complete blood count reveals that his platelet count has decreased from 300×109 per liter to 125×109 per liter, and an enzyme immunoassay for heparin-induced thrombocytopenia shows a high titer of antibodies against platelet factor 4 (PF4)–heparin complexes. The patient has normal renal function. The physician in the intensive care unit wonders about the best treatment.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (I) - La Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es un complicaci贸n de la exposici贸n a la heparina. - Hasta en un 5 % de los pacientes expuestos. - Independiente de la dosis o v铆a de administraci贸n. - Se distinguen: tipo 1 (efecto directo sobre la plaqueta) y 2 (Ac anti-factor plaquetario 4).
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (III) FISIOPATOLOGÍA: - La heparina induce cambios el Factor plaquetario 4 (presente en los gránulos alfa), apareciendo Ac contra ese factor plaquetario 4. Por ello éstos Ac sólo causan síntomas si la heparina está presente. - Se formaría un complejo heparina-Factor 4 plaqueterio y unidos a ellos el Ac en la superficie de la plaqueta, que a su vez por su fracción constante se uniría plaquetas adyacentes (Fc de receptores R IIa) y otras células como monocitos.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (IV) Trombocitopenia por: - Eliminaci贸n de dichos complejos por el sistema reticuloendotelial de forma similar a otras trombocitopenias inducidas por f谩rmacos. - Consumo dentro de los fen贸menos tromb贸ticos.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (V) Trombosis por: - Liberaci贸n de sustancias procoagulantes por las plaquetas activadas y los monocitos. - Activaci贸n de c茅lulas endoteliales.
Platelet Activation by Antibodies against the PF4–Heparin Complex.
Kelton JG et al. N Engl J Med 2013;368:737-744.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (VI) INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO: - 5% de pacientes expuestos a heparina más de 4 días. - Heparina no fraccionada > heparina de b.m.p. en pacientes quirúrgicos. - Quizá más frecuente a mayor dosis. - Mujeres doble riesgo. - Mayor en pacientes quirúrgicos. El cirugía cardíaca y pulmonar mayor incidencia (20-50%) aún de Ac antiFP4 (aunque no de TIH que otras cirugías).
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (VII) CLÍNICA: - Descenso de más de un 50% del valor plaquetario previo, habitualmente trombopenia, que no suele bajar de 60.000 raro hemorragias. Suele ocurrir a los 5-10 días tras el inicio de la heparina. En menos de 24 horas si exposición previa en los 3 meses anteriores. Tras retirada de heparina, resolución en 7 días (pudiendo llegar a 40 días), si bien los Ac persisten de 2 a 3 meses.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (VIII) - Trombosis: en el momento del diagnóstico un 25% (no todas serán por la TIH) para las venosas y 5% para las arteriales. Suele ser posterior a la trombopenia. Venosas: piernas, corazón y piel (necrosis en zona de inyección). Arteriales: corazón, cerebro, extremidades y órganos internos. - Anafilaxia: reacción anafiláctica sistémica ha sido descrita (puede darse sin trombopenia).
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (IX) DIAGNÓSTICO: - Sospecha clínica: Descenso de plaquetas, momento de aparición de trombosis, necrosis cutáneas en zonas de inyección, aparición de reacciones de anafilaxia. - Cálculo de probabilidad (4T score).
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (X) - Trombocitopenia: + Descenso de plaquetas >50% y nadir >20.000
- 2 p.
+ Descenso de plaquetas 30-50% o nadir 10-20.000 - 1 p. + Descenso de plaquetas < 30% o nadir < 10.000 - 0 p.
- Momento de descenso de plaquetas: + Entre los 5 y 10 días o menos de 24 horas si uso previo de heparina en los 30 días previos. - 2p + Entre los 5 y 10 días pero con dudas (ej. no recuento claro previo) o en menos de 24h si uso previo entre 30-100 días- 1p + En menos de 4 días sin uso previo de heparina - 0p
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (XI) - Trombosis u otras secuelas: + Nueva trombosis, necrosis cutánea, reacción aguda sistémica después de heparina iv. -2p. + Trombosis repetida o recurrente, lesiones eritematosas no necrotizantes, o sospecha de trombosis que no se ha podido confirmar. - 1p. + Ninguna. - 0p. - Otras causas de trombocitopenia: + Aparentemente no. - 2p. + Posible. - 1p. + Confirmada. - 0p.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (XII) Interpretación: • 0-3 puntos: baja probabilidad. • 4-5 puntos: probabilidad intermedia. • 6-8 puntos: alta probabilidad. - Medición de Ac anti FP 4. - Test de medición funcional (capacidad de esos Ac para activar los test plaquetarios).
Diagnostic Algorithm to Confirm or Rule Out Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT) in Patients Who Have Not Undergone Bypass Surgery.
Arepally GM, Ortel TL. N Engl J Med 2006;355:809-817.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (XIII) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: -
Coagulopatías de consumo. PTI. Púrpura post-tranfusión. PTT-SHU. Trombocitopenia inducida por drogas. Tromboembolismo venoso de otro origen. Cirugía cardiopulmonar/inhibidores GB IIb-IIIa. Lupus/síndrome antifosfolípido. Reacciones de hipersensibilidad retardada y reacciones cutáneas.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (XIV) TRATAMIENTO: - Retirar heparina. - Comenzar con anticoagulaci贸n diferente: * Inhibidor directo de trombina: bivalirudina (iv). * Fondaparinux (variante de heparina que no interacciona con el factor 4). * No suficiente experiencia con nuevos anticoagulantes, (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) aunque es muy probable su utilidad.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (XV) * Anticoagulación oral (warfarina, acenocumarol) contraindicada de inicio por descenso de niveles de proteína C (aumento del fenómeno trombótico). Iniciarse cuando anticoagulación a dosis terapéuticas ya instaurada y nivel de plaquetas > 150.000. Comenzar con la menor dosis posible, y se mantendrá la anticogulación previa al menos 5 días y hasta que INR entre 2 y 3. Duración de anticoagulación oral: no estudios concluyentes. Se recomienda 2-3 meses y aumentar de 3-6 meses si hubo evento trombótico.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (XVI) - Evitar uso de heparina en el futuro (“alergia a heparina”).