Tumores endocrinos del Páncreas by FormacionAxarquia FormacionAxarquia

TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS Dr. Pilar Vera García UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Digestivo Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 9 Febrero 2012

Caso clínico. Paciente de 69 años de edad con A.P de DM, HTA, dislipemia.  Acude por dolor en flanco izquierdo periódico de 1 año de evolución junto con estreñimiento y pérdida de unos 10 kg achacada al cambio de dieta. El paciente tenía realizada una GASTROSCOPIA con duodenitis y hernia hiatal. 

Caso clínico. 

Se solicita: - COLONOSCOPIA: Hasta ciego. Dos diminutos pólipos sesiles que se biopsian y extirpan (displasia moderada) - ECO ABDOMINAL: Múltiples LOES hepáticas sugestivas de metástasis.

Caso clínico. 

TAC TORACOABDOMINAL: Incontables LOES hepáticas en ambos lóbulos. Lesión infiltrativa pancreática que mide unos 43 mm que oblitera la vena esplénica provocando una neovascularización espleno mesentérica sugestiva de neoplasia pancreática.

Caso clínico Biopsia hepática: Mínimos fragmentos de tejido hepático con tumor neuroendocrino.  Técnicas positivas: - Cromogranina y sinaptofisina. 

TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS 1927 Primer Sínd. por un TU pancreático productor de hormonas.  1955 Sínd. Zollinger – Ellison.  1974 Sínd. del Glucagoma.  1977 Sínd. del Somatostinoma.  1982 Tu. que secretan GRF. 

TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS     

Incidencia anual 1 /100000 hab y año. 40% de las neoplasias neuroendocrinas gastrointestinales 1-5% de las Neoplasias pancreáticas Los TEP no funcionantes suponen 50-70%. Los insulinomas y los gastrinomas son los más frecuentes de los TEP funcionantes.

TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS Tu. bien delimitados  Rara vez múltiples  La mayoría son esporádicos pero pueden asociarse a endocrinopatías hereditarias incluido MEN 1, Von Hippel-Lindau, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa. 

CLASIFICACIÓN OMS PARA TEP TU. Endocrino bien diferenciado comportamiento benigno

TU. Endocrino bien diferenciado comportamiento incierto

Carcinoma endocrino bien diferenciado con bajo grado de malignidad

Carcinoma endocrino bien diferenciado con alto grado de malignidad

Confinado al páncreas

Bien o moderadamente diferenciado

Carcinoma de cel. Pequeñas

< 2 cm

> 2 cm

Invasión local y/o MT

Necrosis

< 2 mitosis/ 10 HPF

> 2 mitosis

2 – 10 mitosis

> 10 mitosis

< 2 % cel. (+) Ki – 67

>2 % cel. (+) Ki – 67

> 5 % Ki – 67

>15% Ki - 67

Sin invasión vascular

Invasión vascular

Sin invasión vascular

Invasión vascular

Capella y cols, Rev. Esp Pat 2003

TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS 

Clasificación – Tumores funcionantes  Asociado a Sínd. Clínico por liberación de hormona.

– Tumores no funcionantes  Sin síndrome clínico.

TUMORES FUNCIONANTES Insulinoma  Gastrinoma  Glucagonoma  VIPoma  Somatostatinoma  GRFoma 

INSULINOMA      

TEP funcionante más frec. (50 - 60%) Benigno (90%) < 2 cm MEN I Múltiples (10%) Edad 40-45 a Mujeres 60% Insulinomas ectópicos (1 – 3%) – Duodeno – Ileon – Pulmón

CLÍNICA

FRECUENCIA (%)

Neuroglucopénicos Trastornos visuales (Diplopía, Visión borrosa)

Confusión

Alteración de la conciencia

Debilidad

Trastornos motores transitorios

Mareos

Fatiga

Conducta inapropiada

Dificultad para hablar

Cefalea

Parestesias

Adrenérgicos Sudoración

Temblores

Nauseas

Palpitaciones

INSULINOMA 

Diagnóstico – Historia Clínica  Triada de Whipple (1938) – Síntomas de hipoglucemia – Glucemia < 50 mg/dl – Alivio de los síntomas post ingesta de glucosa

– Prueba de ayuno controlado (48 o 72h) – Ecografia abdominal. – TAC – RM

INSULINOMA 

Tratamiento – Quirúrgico  Enucleación  Pancreaduodenectomia  Pancreatectomia

GASTRINOMA 2º tumor funcionante más frecuente.  Edad: 50 – 60 años  Mujeres – hombres 3:1  Pancreas 40%  Asociado a MEN I (20 – 25%) 

GASTRINOMA 

Cuadro Clínico – Dolor Abdominal  Ulcera péptica  RGE

– Diarrea ** Hemorragia digestiva

GASTRINOMA 

Diagnóstico – Gastrinemia > 200 pg/ml, posterior a inyección de secretina: 2-3 U/kg i.v. gastrina cada 5 min x 30 min. – Octreoscan.



Tratamiento – IBP – IQx. >2.5 cm  Enucleación  Pancreatectomia

GLUCAGONOMA Incidencia baja  Edad: 50 – 60 años  Clínica 

– DM – Eritema necrolítico migratorio. – Tromboembolismo – Trastornos neuropsiquiátricos  Depresión

GLUCAGONOMA 

Diagnóstico – Clínica – Glucagon plasmático >1000pg/ml – TAC



Tratamiento – Octeotride – IQx.

VIPoma 80% pancreáticos.  Clínica: diarrea acuosa, hipopotasemia e hipoclorhidria.  > 2 cm.  Mt 50 – 60% a ganglios linfáticos, hígado.  4% multifocales. 

VIPoma 

Diagnóstico – Clínica – VIP – TU de páncreas. Tratamiento: - Reposición electrolitos. - Octeotride: Efectivo 90% - Cirugía

SOMATOSTINOMA       

TEP menos común Edad 40 – 60 a 75% en páncreas Clínica: esteatorrea, diabetes y colelitiasis. Únicos Tamaño 3 – 5 cm MT – – –

Hígado 65% Ganglios linfáticos 31% Hueso 4%

SOMATOSTINOMA 

Diagnóstico – SS



Tratamiento – Octreotide – IQx.

TUMORES NO FUNCIONANTES Cerca del 70 % TEP  Edad 50 – 60 a  Sexo, 1:1  Cabeza del páncreas 50%  Producción hormonal escasa o nula.  Malignos 60% 

TUMORES NO FUNCIONANTES 

Síntomas: – Dolor abdominal (36 – 56%) – Ictericia (28 – 40%) – Pérdida de peso (24 – 46%) – Tu. Abdominal (8 – 40%)

Diagnóstico.  Tratamiento. 

Determinaciones hormonales ď Ž

Cromogranina A: Principal marcador tumoral para el diagnĂłstico y seguimiento de los TNE. El 60-80% de los funcionantes y no funcionantes tienen niveles elevados.

Imágenes TAC, RM y USE pueden determinar la localización y la extensión local de la lesión.  Octreoscan puede determinar no solo la extensión de la enfermedad metastásica sino también proporciona información sobre el comportamiento biológico del tumor permitiendo elegir la forma más apropiada de tratamiento. 

TAC

Fig.11

ECOENDOSCOPIA

SENSIBILIDAD DE LOS ESTUDIOS DE IMÁGENES PARA Dx. TEP Estudio de imagen

Insulinomas (%)

Otros TEP (%)

Ecografía

TAC

Arteriografía (secret –gastrinoma,

Muestreo de la vena porta

Octreoscan

Ecografía intraoperatoria

Ca-insuli)

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LINEAS PARA EL MANEJO DE TUMORES NEUROENDOCRINOS GASTROENTEROPANCREÁTICOS  

Muchos pacientes con MT no se conoce el tumor primario. Investigaciones para la localizacion del TU primario podria incluir (dependiendo del tipo de TU y los síntomas): – – – –

ECO abdominal EE TAC Medicina nuclear.

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LINEAS PARA EL MANEJO DE TUMORES NEUROENDOCRINOS GASTROENTEROPANCREATICOS

Opinión no es clara en si la localización del tumor primario cambia el pronóstico.  EE es el principal método diagnóstico en pacientes con sospecha de TEP.  Esta sensibilidad podría ser menor en gastrinomas extrapancreáticos (80% son en duodeno) por lo que la TAC y RM serían métodos de elección. 

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Cirugía. La resección completa del tumor primario debe ser el objetivo del tratamiento.  En enfermedad metastásica se acepta la cirugía si más del 90 % del tumor puede ser extirpado ya que facilita posteriores tratamientos. 

Otros tratamientos.   



Embolización de la arteria hepática y ablación por radiofrecuencia. Análogos de la somatostatina +/- Interferón alfa Radioterapia dirigida por los receptores de la somatostatina: Análogos radioactivos de la somatostatina: Tasas de respuesta de estabilización de la enfermedad del 30-50% Trasplante hepático: En pacientes jóvenes con Mtx limitadas al hígado.

Otros tratamientos. ď Ž

Quimioterapia: Respuesta del 8-45%: estreptozotocina. Otros mĂĄs recientes everolimus y sunitinib.

Conclusión Pacientes con TEP deben valorarse en equipo multidisciplinar.  Cirugía indicada siempre que no haya contraindicación por comorbilidad o imposibilidad de resección del 90% del tumor primario  Tratamiento agresivo de las metástasis hepáticas irresecables puede mejorar los síntomas y la calidad de vida. 