Uso racional de antibióticos en infecciones frecuentes en pediatría by FormacionAxarquia FormacionAxarquia

Uso racional de antibióticos en infecciones frecuentes en pediatría Antonio F Medina Claros FEA UGC Pediatría Área Sanitaria Este de Málaga – Axarquía 22 de mayo de 2012

Introducción Resistencias a los antimicrobianos ¿es posible actuar? Mecanismos de resistencia bacterianas: • Respuesta a presión antimicrobiana – Nuevos mecanismos de resistencia – Modificaciones estructurales/funcionales de los existentes

• Tipos de mecanismos de resistencia (diana) – Modificación elementos estructurales – Alteraciones en el “paso” o flujo – Producción de enzimas supernumerarias

Introducción Resistencias a los antimicrobianos ¿es posible actuar? Cepas bacterianas resistentes de baja prevalencia Exposición intensa a ATB ineficaces

Cepas resistentes se tornan predominantes

Introducción

Goossens. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross‐national database study. Lancet 2005; 365: 579–87

Introducción Resistencias a los antimicrobianos ¿es posible actuar? Medidas para el control integral de resistencias a antimicrobianos 1.‐ Correcta detección Servicios de Microbiología 2.‐ Plan prevención de inf nosocomiales/comunitarias por áreas e implantar programa eficiente de empleo de ATB 3.‐ Utilización “cíclica”: retirada‐reintroducción 4.‐ Minimizar el impacto ecológico 5.‐ Adaptación a la REALIDAD ASISTENCIAL 6.‐ Medidas educativas (población general y centros educativos) 7.‐ Formación continuada de personal sanitario 8.‐ Ofrecer medios: internet, módulos de aprendizaje didácticos…

Objetivo: Acercarnos a un uso más adecuado de antibióticos en los procesos infecciosos más frecuentes en pediatría

… y llevarlo a la práctica!!

Metodología Revisión de documentos y GPC: – Documentos de consenso: AEP, SEIP, SEUP, AENP… – Guía ABE. Tratamiento de las infecciones en Pediatría. – Guía Terapéutica antimicrobiana del área Aljarafe. 2ª edición. 2012. – Datos de nuestro Laboratorio (Dr. Guzmán González).

Faringoamigdalitis aguda • Etiología: – Viral: más frecuente. – Bacteriana: • Streptococcus pyogenes (EbhGA) – 30‐40% niños 3‐13 años – 5‐10% niños 2‐3 años – 3‐7% < 2 años

Faringoamigdalitis aguda Virales 40%

No se identifica gérmenes 30%

Bacterianas 30%

Faringoamigdalitis aguda • Diagnóstico: clínico (+/‐ P complementarias)

Faringoamigdalitis aguda • Tratamiento S. pyogenes

Betalactámicos

Sin resistencia

Macrólidos

Metilación del ribosoma (genes erm) Bombas de expulsión (genes mefA)

Consenso SEIP/SEUP (2011)

Guía ABE (2012)

Infectología Pediátrica Básica (2012)

Protocolos de Infectología de la AEP (2009)

Documentos de consenso nacionales (2011)

Penicilina

Penicilina o Amoxicilina

Aljarafe (2012)

Penicilina

Faringoamigdalitis aguda • Tratamiento – Penicilina V: (10 días) • < 12 años y < 27 kg: 250 mg cada 12 h • > 12 años o 27 kg: 500 mg cada 12 h

– Amoxicilina: (10 días) • 40‐50 mg/kg/día cada 12 h (máx 500 mg/12 h)

– Altenativas: • Alergia no inmediata: cefadroxilo (30 mg/kg/día cada 12 h, 10 días; máx 1 g cada 24 h)

• Alergia inmediata: azitromicina (20 mg/kg/día cada 24 h, 3 días; máx 500 mg/dosis)

Otitis Media Aguda • Etiología: – Vírica (20%), S. pneumoniae (30%), H. influenzae (20‐ 25%), M.catarrhalis (10‐15%), S. pyogenes (3‐5%), S. aureus (1‐3%).

• Clínica: otalgia, otorrea, hipoacusia, fiebre o irritabilidad – Criterios de gravedad: • < 6 meses • OMA recurrente (que no persistente) • Familiares de 1er grado con complicaciones óticas por trastornos inflamatorios. • Fiebre >39ºC • Otalgia intensa

Otitis Media Aguda • Diagnóstico: clínico Criterios diagnósticos de OMA OMA confirmada  Otorrea de aparición últimas 48h  Otalgia de aparición últimas 48h + abombamiento timpánico (con/sin fuerte enrojecimiento)

OMA probable  Sin otalgia. Evidencia de exudado en OM con fuerte enrojecimiento timpánico + infección respiratoria alta reciente o fiebre  Sin otoscopia. Otalgia explícita en niño mayor o llanto injustificado de presentación brusca, especialmente nocturno, en el lactante + infección respiratoria alta reciente o fiebre

Otitis Media Aguda • Tratamiento:

S. pneumoniae

H. influenzae y M. Catarrhalis

Betalactámicos

Mutación de PBP

Macrólidos

Metilación del ribosoma (genes erm) Bombas de expulsión (genes mefA)

Betalactámicos

Hidrólisis enzimática por betalactamasas

Otitis Media Aguda • Tratamiento:

Consenso SEIP/SEUP (2011)

OMA < 2 a

Amoxicilina (considerar Amoxi/Clav en <6 m)

Guía ABE (2012)

Infectología Pediátrica Básica (2012)

Protocolos Documentos de de consenso Infectología nacionales de la AEP (2007) (2009)

Amoxicilina

Amoxicilina (considerar Amoxi/Clav en <6 m)

Amoxicilina Amoxicilina (Amoxi/Clav (Amoxi/Clav Amoxicilina en <6 m) en <6 m)

Amoxicilina (si OMA > 2 a sin FR

Sin antibiótico

certeza diagnóstica o sintomatología importante)

Amoxicilina o Amoxi/Clav (si

Amoxicilina

Amoxicilina o Amoxi/Clav

Aljarafe (2012)

Sin

(si certeza antibióticos (si certeza certeza diagnóstica diagnóstica o o diagnóstica o o sintomatología sintomatología sintomatología amoxicilina importante) importante) importante)

Otitis Media Aguda • Tratamiento – Amoxicilina: • 80‐90 mg/kg/día cada 8 h, 5‐10 días.

– Altenativas: • Amoxi/clavulánico (100/12,5) (80‐90 mg/kg/día cada 8h, 10 días)  De elección en: < 6m, síntomas de gravedad, inmunodepresión, otitis recurrente o alteración auditiva

• Alergia no inmediata: cefuroxima axetilo (30 mg/kg/día cada 12 h, 10 días; máx 1 g/día)

• Alergia inmediata: azitromicina (10 mg/kg/día cada 24 h, 3 días; máx 500 mg/dosis)

Neumonía adquirida en la comunidad • Etiología: – Vírica (30‐45%) (VRS, Adenovirus). – Bacteriana (20‐40%) (S. pneumoniae, H.influenzae, M.pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarrhalis, S. aerus). – Mixtas (20‐30%). – En un 30‐60% no es posible establecer el agente etiológico.

Neumonía adquirida en la comunidad • Clínica: fiebre, tos, taquipnea, dolor torácico, afectación estado general, crepitantes, hipoventilación, soplo tubárico. – Criterios de gravedad: • Edad: < 3 m • Afectación del estado general, estado séptico, deshidratación • Enfermedades crónicas subyacentes (IDef, malnutrición, FQ, cardiopatías) • Distrés respiratorio (taquipnea importante o hipoxemia (SAT<92%), cianosis) • Falta de respuesta a las 48‐72 h del inicio de tratamiento, intolerancia oral. • Rx: afectación multilocular, absceso pulmonar, neumatocele, afectación pleural, patrón intersticial grave, sospecha germen no habitual.

Neumonía adquirida en la comunidad • Diagnóstico: clínico +/‐ radiológico Patrones clínicos, radiológicos y analíticos NAC típica (neumocócica)

NAC vírica (VRS, otros)

NAC atípica (Mycoplasma,Chlamydia)

Inicio

Brusco

Insidioso

Fiebre

>39ºC

< 39ºC

Estado general

Afectado

Conservado

A Familiares

Simultáneos

Distantes

Tos

Productiva

Productiva +/‐

Irritativa

Síntomas asociados

Raros, herpes labial

Conjuntivitis, mialgias

Cefalea, mialgias

Auscultación

HipoV/crepitantes localizados

Crepitantes / Sibilancias bilaterales

Crepitantes / Sibilancias uni/bilaterales

Rx tórax

Condensación, broncograma aéreo

Atelectasia, infiltrados alveolointersticiales, hiperinsuflación

Variable, infiltrados

Neumonía adquirida en la comunidad • Tratamiento: Guía ABE (2012)

Infectología Pediátrica Básica (2012)

Protocolos de Infectología de la AEP (2009)

Aljarafe (2012)

Amoxicilina

Neumonía atípica sin ingreso en <3 a

Sin antibiótico

No antibiótico si clara sospecha de neumonía viral y clínica leve. En caso contrario macrólido.

Sin antibiótico

Neumonía atípica sin ingreso en >3 a

Azitromicina o Claritromicina

Macrólido

Claritromicina o azitromicina

NAC no complicada >6 m

Consenso SEIP/SEUP (2011)

Neumonía adquirida en la comunidad • Tratamiento – Típicas: • Amoxicilina: 80‐90 mg/kg/día cada 8 h, 7‐10 días.

– Atípicas: • Azitromicina (10 mg/kg/día cada 24 h, 3 días; máx 500 mg/dosis) • Claritromicina (15 mg/kg/día, cada 12, 10 días; máx 1g /día)

– Altenativas: • Amoxi/clavulánico (100/12,5) (80‐90 mg/kg/día cada 8h, 7‐10 días) (no vacunados con Hib)

• Alergia inmediata/no inmediata: azitromicina (10 mg/kg/día cada 24 h, 3 días; máx 500 mg/dosis)

Infección del tracto urinario • Etiología: – Gram negativos: • • • •

E. coli (70‐90%) Klebsiella spp P. mirabilis (más frecuente en niños con fimosis) Niños con infecciones recurrentes, tratados previamente con atb o con patología estructural del tracto urinario: Klebsiella spp, P. aeruginosa, E. cloacae y Serratia ssp

– Gram positivos: S. aureus, SGB y E. faecalis (en neonatos).

Infección del tracto urinario • Clínica: – < 2 años: • PNA: fiebre, vómitos, alt ritmo deposiciones, estancamiento ponderal, anorexia, orina maloliente, hematuria, irritabilidad/apatía • Cistitis: muy poco frecuente

– Edad escolar: • PNA: fiebre, escalofríos, vómitos, dolor abdominal, dolor lumbar • Cistitis: disuria, polaquiuria, micción dolorosa, urgencia miccional y retención urinaria, dolor en hipogastrio, enuresis

Infección del tracto urinario

• Diagnóstico: laboratorio +/‐ clínico Dx definitivo sólo se puede establecer mediante un cultivo de orina recogido, procesado e interpretado de forma correcta

Infección del tracto urinario • Diagnóstico Sensibilidad y especificidad de los componentes del uroanálisis solos o en combinación Prueba

Sensibilidad (%) (límites)

Especificidad (%) (límites)

Esterasa leucocitaria

83 (67‐94)

78 (64‐92)

Nitritos

53 (15‐82)

98 (90‐100)

Esterasa leucocitaria o nitritos

93 (90‐100)

72 (58‐91)

Sedimento: leucocitos

73 (32‐100)

81 (45‐98)

Microscopio: bacterias

81 (16‐99)

83 (11‐100)

Esterasa leucocitaria o nitritos o leucocitos o bacterias

99.8% (99‐100)

70 (60‐92)

Infección del tracto urinario • Diagnóstico Interpretación de los resultados de UC según método de recogida de orina utilizado Método de recogida

Recuento de colonias

Probabilidad de infección

Punción suprapúbica

>100 UFC/ml

Muy probable (>99%)

Cateterismo vesical

>50.000 UFC/ml >10.000 UFC/ml

Muy probable (95%) Probable

>10.000 UFC/ml <10.000 UFC/ml

Probable Improbable

>100.000 UFC/ml 10.000‐100.000 UFC/ml

Probable (80%) Posible

Micción voluntaria Niño

Niña

Infección del tracto urinario En nuestro medio: urocultivos positivos en AP y SCCU (enero 2011‐marzo 2012) Urocultivos positivos AP y SCCU

Serratia spp Citrobacter spp 2% 1%

E. cloacae 2%

Otros 7%

P. aeruginosa 4% E. faecalis 8% Klebsiella spp 10%

P. mirabilis 13%

E. coli 53%

Infección del tracto urinario En nuestro medio: urocultivos positivos en AP y SCCU (enero 2011‐marzo 2012) Antibiótico

Sensibles/total

Sensibilidad en nuestro medio

Amoxicilina

165/413

40 %

Amoxicilina/clavulánico

278/413

69.5 %

Cefuroxima axetilo

324/423

76.5 %

Cefotaxima (cef 3ªG)

346/386

89.6 %

Gentamicina

390/405

96.3 %

Fosfomicina

352/399

88.2 %

TMP/SMX

309/439

70.4 %

Nitrofurantoína

299/436

68.5%

Infección del tracto urinario • Tratamiento: Consenso SEIP/SEUP (2011)

ITU baja PNA sin ingreso en >3 m

Guía ABE (2012)

Infectología Pediátrica Básica (2012)

Protocolos de Documentos de consenso Infectología nacionales de la AEP (2007) (2009)

Pauta corta 3‐5 Pauta corta 3‐5 Fosfomicina, Fosfomicina o Fosfomicina o días. Antibiótico días. Antibiótico amoxi/clav o TMP/SMX Cefuroxima no especificado no especificado nitrofurantoína Cefixima

Amoxi/Clav o Cefixima

Cefixima

Cefalosporina de 3ª generación oral

Aljarafe (2012) Amox/clav o fosfomicina / trometanol Cefixima o ceruroxima

Infección del tracto urinario • Tratamiento – PNA sin criterios de ingreso en >3m: • Cefixima: 8‐10 mg/kg/día cada 12‐24h, 7 días • Alternativa: cefuroxima 30 mg/kg/día cada 12h en, 7 días • Alergia inmediata/no inmediata: gentamicina 5mg/kg/día cada 24h im, 7 días.

– ITU características bajas: • Fosfomicina: 100‐200 mg/kg/día cada 6‐8 h, 3‐5 días (fosfomicina‐trometamol oral, 2 g, dosis única en > 6 años) • Alternativa: Trimetoprim‐sulfametoxazol 10 mg/50 mg/kg/día cada 12 horas, 3‐5 días.

Bibliografía •

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De la Torre M, Pociello N, Rojo P, Saavedra J. Tratamiento antimicrobiano empírico de las infecciones en la infancia. Consenso SEUP/SEIP. Disponible en: http://www.seipweb.es/images/stories/pdf/docu_oficiales/2011/diptico_SEIP_SEUP_ATB_2011.pdf [consultado en mayo de 2012]. Fernández Urrusuno R, Serrano Martino C, Corral Baena S, coords. Guía de terapéutica antimicrobiana del área Aljarafe. 2ª edición. 2012. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_479_Terap_antimicrobian.pdf [consultado en mayo de 2012]. Guía ABE. Tratamiento de las infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. Disponible en: http://www.guia‐abe.es/ [consultado en mayo de 2012]. Infectología Pediátrica Básica. Manejo práctico. Mellado Peña MJ, Calvo Rey C, Rojo Conejo P, coords. Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Ed. Médica Panamericana. Madrid, 2012. Protocolos de Infectología de la Asociación Española de Pediatría y de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Disponible en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos‐infectologia [consultado en mayo de 2012]. Piñeiro Pérez R, Hijano Bandera F, Álvez González F, et al. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011; 75: 342.e1‐e13. Del Castillo F, Delgado Rubio A, Rodrigo de Liria C et al. Consenso Nacional sobre otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2007; 66: 603‐10. Ochoa Sagrador C, Málaga Guerrero S, Panel de Expertos de la Conferencia de Consenso, Grupo Investigador de la Conferencia de Consenso. Recomendaciones de la Conferencia de Consenso ''Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia''. An Pediatr (Barc). 2007; 67: 517‐25.