USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA
Sesión Clínica presentada en la
UGC Pediatría y Neonatología AGS Este de Málaga-Axarquía
Equipo docente
Concha Alvarez del Vayo Fármaceutica Hospital Virgen del Rocio Mª Angeles Garcia Lirola Fármaceutica Distrito Granada Ignacio Obando Santaella Pediatria Hospital Virgen del Rocio Ana Mª Perez Suanes Farmaceutica Distrito Rosa Ramos Guerrero Farmaceutica Distrito Bahia de Cadiz Javier Sanchez Ruiz- Cabello Pediatra Distrito Granada Reyes Sanchez Tallon Pediatra Distrito Granada Jose Luis Santos Perez Pediatra Hospital Virgen de las Nieves
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Objetivo de la actividad
Elaborar “documentos/guía de referencia” sobre criterios de uso seguro y selección adecuada de medicamentos en patologías prevalentes
“Mejora de la calidad de la prescripción” 3
Estrategia formativa a nivel regional Encuentros interniveles sobre controversias y avances en terapéutica en los 7 temas. 10 ediciones
Encuentros en Atención Primaria sobre controversias y avances en terapéutica en los 7 temas 10 ediciones
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Estrategia formativa a nivel regional ¿Por qué hemos priorizado estos temas? Procesos de gran prevalencia Alto impacto en morbimortalidad Procesos asistenciales integrados en marcha Controversias y avances en terapéutica
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Objetivos específicos Conocer los puntos críticos del proceso de selección de medicamentos Analizar las áreas de mejora en URM: Patologías
prevalentes Ligadas a conocimiento subóptimo/incertidumbre
Definir en forma de preguntas clínicas Elaborar respuestas: recomendaciones
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驴C贸mo podemos mejorar el uso de los medicamentos?
7
Ciclo de mejora continua en URM Problemas Variabilidad de pr谩ctica No uso de medicamentos de primera elecci贸n Uso de medicamentos de eficacia/seguridad dudosa Margen de mejora en eficiencia Problemas de desacuerdo AP/AH
8
Variabilidad en la práctica clínica Prevalencia de prescripción de antimicrobianos en 2006
RV=3,4 10
34
9
Uso de medicamentos de eficacia/seguridad no establecida
RV= 3,15
10
ÂżCuĂĄles son los determinantes?
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Ciclo de mejora continua en URM Problemas Variabilidad de práctica No uso de medicamentos de primera elección Uso de medicamentos de eficacia/seguridad dudosa Margen de mejora en eficiencia Problemas de desacuerdo AP/AE
Determinantes - Poco uso de Documentos/Guías de referencia -Baja accesibilidad a información objetiva
Conocimiento subóptimo sobre : -Seguridad/efectividad de medicamentos -Objetivos terapéuticos -Oportunidades para mejorar la eficiencia
- No existencia de foros de debate interniveles
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Ciclo de mejora continua en URM Problemas Variabilidad de práctica No uso de medicamentos de primera elección Uso de medicamentos de eficacia/seguridad dudosa Margen de mejora en eficiencia
1ª: encuentros interniveles Fijar los márgenes de mejora en cada área terapéutica Proponer criterios y recomendaciones claves Debatir y consensuar con profesionales: documento de criterios de selección de medicamentos
Problemas de desacuerdo AP/AE
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Calidad de prescripci贸n
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Criterios para seleccionar medicamentos
Seguridad Eficacia Orientación al paciente Equidad Eficiencia
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USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA
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DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA UTILIZACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
• Segundo
país de Europa con consumo más elevado.
• Cualitativamente
España también es junto con Francia los dos países con mayor utilización de antibióticos de amplio espectro Francia:
36,5 DHD
Alemania:
13,5 DHD
España:
32,4 DHD
Suecia:
13,5 DHD
Inglaterra: 18,0 DHD
Holanda:
17
8,9 DHD
•Niños ≤ 5 años: grupo de población de máximo consumo •90% de las prescripciones por AP y el 85% IRA El abuso y mal uso de los antibióticos así como la resistencia a los mismos es un problema de especial importancia en pediatría porque: 1. En los primeros años de vida se concentran la mayoría de infecciones respiratorias cuya etiología es fundamentalmente viral. 2. En los cinco primeros años de vida se produce la mayor exposición innecesaria a antibióticos de toda la población general.
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DDD Y DHD DDD: Dosis Diaria Definida (Dosis diaria en adultos en su principal indicación)
DHD: Dosis Diaria Definidas por mil habitantes y día Nº de DHD= DDD x 1000 nº habitantes x días
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DTD: DDD/ 1000 TAFES Y DIA TASA DE ANTIBIOTICOS
DTD: DDD X 1000
Nยบ TAFES X DIAS
GUADALQUIVIR JAEN SUR JAEN NORDESTE CORDOBA NORTE CORDOBA SUR SEVILLA NORTE CONDADO-CAMPIร A GRANADA NORDESTE SIERRA DE HUELVA NORTE DE ALMERIA PONIENTE DE ALMERIA JAEN NORTE METROPOLITANO DE GRANADA SEVILLA ESTE SIERRA DE CADIZ SEVILLA SUR JEREZ-COSTA NOROESTE ALMERIA JAEN NORTE DE MALAGA Total SUR DE GRANADA ALJARAFE HUELVA-COSTA CORDOBA BAHIA DE CADIZ VALLE DEL GUADALHORCE CAMPO DE GIBRALTAR SEVILLA SERRANIA AXARQUIA MALAGA GRANADA COSTA DEL SOL 0
20 5
10
15
20
25
30
35
40
VARIABILIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN SEVILLA
% amoxicilina, penicilinas / total antibióticos 31,43%
JAEN
29,79%
ANDALUCIA
29,39%
GRANADA
28,10%
MALAGA
26,30%
HUELVA
23,08%
CADIZ
22,65%
CORDOBA
17,93%
ALMERIA
0%
44,53%
10%
20%
30%
40%
21
50%
VARIABILIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN SEVILLA
% amoxicilina – clavulánico / total antibióticos 38,11%
JAEN
45,09%
ANDALUCIA
45,50%
GRANADA
45,91%
MALAGA
47,51%
CORDOBA
47,51% 48,20%
CADIZ
49,99%
HUELVA
50,63%
ALMERIA
0%
10%
20%
30%
40%
22
50%
60%
VARIABILIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN % macrólidos / total antibióticos 9,01%
SEVILLA
9,68%
JAEN HUELVA
11,00%
MALAGA
11,07% 11,20%
ANDALUCIA
12,05%
CADIZ
12,37%
GRANADA
12,58%
CORDOBA
13,87%
ALMERIA
0%
4%
8%
12%
23
16%
CAUSAS DE USO INCORRECTO DE ANTIBIOTICOS 24
CAUSAS DE USO INCORRECTO DE ANTIBIOTICOS •
TRATAMIENTO DE INFECCIONES SIN INDICACION PARA SU (aproximadamente el 25% del total y el 90% del tracto respiratorio superior).
USO
•DISPENSACIÓN FARMACÉUTICA SIN RECETA • TRATAMIENTO DE SINDROMES FEBRILES SIN FOCALIDAD. • DOSIS, INTERVALOS DE ADMINISTRACION Y/O DURACION INADECUADOS. • FALTA DE INFORMACION BACTERIOLOGICA ASEQUIBLE, ACTUALIZADA Y ADECUADA PARA LA ATENCION PRIMARIA. •INCUMPLIMIENTO PRESCRITO.
TERAPEUTICO,
AUN
CUANDO
SEA
CORRECTAMENTE
• USO EXCESIVO E INCORRECTO POR PARTE DE LOS VETERINARIOS Y GANADEROS. • MARKETING DE LA INDUSTRIA FARMACEUTICA. •AUTOMEDICACION
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CAUSAS DE USO INCORRECTO DE ANTIBIOTICOS • AUTOMEDICACION CUIDADORES.
POR
PARTE
DEL
PACIENTE
Y/O
SUS
-En el 42% de los hogares españoles existe al menos 1 envase de antibióticos. -Del 3-20% de los pacientes que acuden a consulta médica por un problema infeccioso llegan automedicados con antibióticos. -“Automedicación encubierta” (prescripción inducida del 7%). -La tasa de adquisición de antibióticos sin receta médica es del 32% del total de antibióticos consumidos.
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USO INCORRECTO: CONSECUENCIAS Una mayor exposición innecesario del paciente a RAMS derivados de los Antibióticos Aumento de resistencia bacteriana:
Aumento de morbi-mortalidad Aumento de demanda/gasto sanitario Deterioro de eficacia de ttos futuros→enfermedades infecciosas causa más frecuente en las consultas de AP (40%) Efecto de externalidad negativa. La selección de cepas resistentes se transfiere a la comunidad.
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REACCIONES ADVERSAS DIARREA POR ANTIBIÓTICOS muy frecuente(>10%) y frecuente(1-10%)
Principio activo Cefixima Tigeciclina Piperacilina-Tazobactam
Frecuencia (%) 16 13 11
Clindamicina Ampicilina Telitromicina Amoxicilina-Clavulánico
10-20 10 10 9
Eritromicina Cefpodoxima Moxifloxacino Amoxicilina Azitromicina Meropenem Linezolid Ofloxacino Claritromicina Ertapenem Cotrimoxazol Imipenem
8 7 6 5 5 4 4 4 3-6 3 3 2
n
%
Fuente: The Sandford Guide to antimicrobial Therapy 36 e y Fichas técnicas
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REACCIONES ADVERSAS El Programa de Notificación Espontánea de sospechas de reacciones adversas a medicamentos (Tarjeta Amarilla) pretende detectar efectos indeseados desconocidos lo más rápidamente posible tras la comercialización de un fármaco. El Sistema Español de Farmacovigilancia está constituido por diecisiete Centros Autonómicos y un Centro Coordinador. Se integra en el Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS
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30
REACCIONES ADVERSAS NOTIFICACIONES DE RAM ASOCIADAS A AZITROMICINA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS ANDALUCÍA 38 RAMs notificadas al sistema andaluz de Grupos de edad: Farmacovigilancia
Gravedad: Grave 17.39% No grave 82.6%
Lactantes (28 días - 23 meses) 13% Niños (2-11 años) 78% Adolescentes (12 – 17 años) 8.6% Origen profesional: Extrahospitalario n %Médicos 73% Farmacéuticos 13% Intrahospitalario 13%
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REACCIONES ADVERSAS NOTIFICACIONES DE RAM PEDIATRIA POR AZITROMICINA EN ANDALUCÍA Descripción Urticarias Diarrea (excl infecciosa) Dolor gastrointestinal y abdominal (excl oral y de garganta)
N 6 4 4
Sintomatología asociada a náuseas y vómitos Síntomas de ansiedad Hemorragia gastrointestinal de localización inespecífica
3 3 2
Eritemas Alteraciones de la percepción Erupción, salpullido y exantema Prurito Síntomas y signos del oído interno Temperatura corporal alterada Edema Trastornos de la frecuencia y del ritmo Trastornos vasculares periféricos Angioedemas Anemias hemolíticas Pérdidas de audición
2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
32
REACCIONES ADVERSAS REACCIONES ADVERSAS EN FICHA TÉCNICA AZITROMICINA Náuseas, vómitos, diarrea o dolor abdominal. Reacciones adversas potencialmente graves como angioedema e ictericia colestática se registraron de forma excepcional. Condicionan el abandono del tratamiento en aprox 1% pacientes. Durante la experiencia postcomercialización de las formas orales de azitromicina, se han descrito, además de las ya mencionadas, las siguientes RAM:
Trastornos hematológicos y del sistema linfático:
trombocitopenia, episodios transitorios de neutropenia
Trastornos psiquiátricos: reacciones de agresividad,
nerviosismo, agitación y ansiedad.
Trastornos del sistema nervioso central: mareo/vértigo,
convulsiones, cefalea,somnolencia e hiperactividad.
Alteraciones de los órganos de los sentidos: alteraciones en tinnitus, y de forma excepcional, alteración del gusto. Trastornos cardíacos: palpitaciones y
leve.
la audición, incluyendo disminución de la misma, sordera y/o
arritmias, incluyendo taquicardia ventricular.
Trastornos del sistema gastrointestinal: anorexia, náuseas, vómitos/diarrea (llegando a causar excepcionalmente deshidratación), heces blandas, dispepsia, molestias abdominales (dolor/retortijones), estreñimiento, flatulencia, raramente decoloración de la lengua.
Trastornos hepatobiliares: función hepática anormal incluyendo hepatitis e ictericia hepática e insuficiencia hepática, que raramente dieron lugar a la muerte del paciente.
colitis pseudomembranosa y
colestática, así como casos raros de necrosis
Alteraciones de la piel y tejido subcutáneo: prurito, erupción, fotosensibilidad, edema, urticaria y angioedema. Excepcionalmente se han
n
%
presentado reacciones cutáneas graves como eritema multiforme, epidérmica.
síndrome de Stevens Johnson y necrolisis tóxica
Trastornos del sistema músculo esquelético: artralgias. Trastornos del aparato urinario:
nefritis intersticial e insuficiencia renal aguda.
Trastornos del sistema reproductor: vaginitis. Trastornos generales:
candidiasis, astenia, parestesia y anafilaxia (excepcionalmente mortal)
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REACCIONES ADVERSAS NOTIFICACIONES DE RAM ASOCIADAS A AMOXICILINA-CLAVULÁNICO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS ANDALUCÍA
111 notificaciones al sistema andaluz de Farmacovigilancia Gravedad: Grave 8% No grave 92%
Grupos de edad: Lactantes (28 días - 23 meses) 38% Niños (2-11 años) 53% Adolescentes (12 – 17 años) 8.6% Origen profesional: Extrahospitalario n %Médicos 81% Farmacéuticos 6% Intrahospitalario 12.6%
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ADVERSAS
NOTIFICACIONES DE RAM
AMOXICILINA/ CLAV EN PAC PEDIÁTRICOS ANDALUCÍA Descripción Diarrea (excl infecciosa) Sintomatología asociada a náuseas y vómitos Erupción, salpullido y exantema Urticarias Dolor gastrointestinal y abdominal (excl oral y de garganta) Eritemas Pruritus NCOC Edema NCOC Dermatitis y eczema Infecciones abdominales y gastrointestinales Depresión medular y anemias hipoplásicas Discinesias y trastornos del movimiento Colitis (excl infecciosa) Hemorragias gingivales Enfermedades ampollosas Angioedemas Flatulencia y distensión abdominal Hemorragia gastrointestinal de localización inespecífica Alteraciones del inicio o mantenimiento del sueño Insuficiencia cardiaca Volumen total de líquidos disminuido Insuficiencia hepática y trastornos asociados Lesión hepatocelular y hepatitis Reacciones anafilácticas Signos y síntomas neurológicos Temperatura corporal alterada Tono muscular anormal Tos y síntomas asociados Trastornos acidobásicos mixtos Trastornos de las glándulas apocrinas y ecrinas Trastornos vasculares de localización específica Trastornos vasculares periféricos Infecciones por cándida
n
%
N 38 27 18 16 14 12 5 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
35
REACCIONES ADVERSAS REACCIONES ADVERSAS EN FICHA TÉCNICA AMOXICILINA/ CLAVULÁNICO
n
%
36
REACCIONES ADVERSAS
ALERTA: AMOXICILINA-CLAVULÁNICO 1ª Causa en España de ingreso por Hepatotoxicidad medicamentosa Andrade RJ et al. Drug-induced liver injury: an analysis of 461 incidences subrnitted to the Spanish registry over a 10-year period. Gastroenterology 2005; 129: 512-521
n
%
37
REACCIONES ADVERSAS . .....La asociación amoxicilina-a. clavulánico solo está indicada para las infecciones causadas por bacterias resistentes a amoxicilina debido a la producción de beta-lactamasas. Según los expertos consultados, el patrón epidemiológico de infecciones susceptibles de ser tratadas con esta asociación no justifica en absoluto un uso tan elevado. En este sentido debe de recordarse que: La resistencia adquirida del neumococo (S. pneumoniae) no está mediada por beta-Iactamasas,por lo que la asociación amoxicilina-ácido clavulánico no añade eficacia al uso de amoxicilina sola. Las del tracto respiratorio superior son n infecciones % frecuentemente vírales y en general norequjeren tratamiento antibiótico. Las infecciones causadas por S. pyogenes son susceptibles de tratamiento con penicilina V o con amoxicilina. Dado que el S. pyogenes no es productor de beta-Iactamasas, la sociación amoxicilina-ácido clavulánico no añade eficacia a los antibióticosantes citados y se desaconseja su uso.....
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RESISTENCIA S BACTERIANAS 39
Sensibilidad antimicrobiana de 213 aislamientos nasofaríngeos en niños 6 meses- 6 años no seleccionados de la ciudad de Sevilla (Centros salud y Urgencias Hospitalarias) 2005-2006
Streptococcus pneumoniae CMI50
CMI90
S
I
R
S
(µg/ml)
(µg/ml)
%
%
%
PK/PD %
Penicilina
0.015
1
67.2
30
2.8
100
Amoxicilina
0.06
1
96.2
1.4
2.4
96.2 (97.6)*
Cefotaxima
0,03
1
94.6
2.4+
1+
96.6
Eritromicina
0,12
128
66.2
0
33.8
66.2
Clindamicina
N/A
N/A
72.8
0
28.2
72.8
Levofloxacino
1
1
100
0
0
100
Vancomicina
0.5
0.5
100
0
0
100
40
Sensibilidad antimicrobiana de 213 aislamientos nasofaríngeos en niños 6 meses- 6 años no seleccionados de la ciudad de Sevilla (Centros salud y Urgencias Hospitalarias) 2005-2006
Haemophilus influenzae Ampicilina mediada por betalactamasas amoxicilina clavulanico cotrimoxazol Streptococcus pyogenes eritromicina
Resistencias 18% 1% 23% Resistencias 32% ( 74% fenotipo M)
41
Uso de antibioticos reciente y resistencias de S. pneumoniae. Del Castillo y col. 1998
42
70 60 50
% re ca sitn
40 30 20 10 0 0
4
azitromicina
8
14
28
claritromicina
42
placebo
Effect of azithromycin and clarithromycin therpy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers: a rendomised, double-blind, placebo-controlled study. Malhotra-Kumar S y col. The Lancet. Vol 369, february 10, 2007
43
44
RESISTENCIAS BACTERIANAS 1.-Resistencia de neumococo a penicilina y a otros betalactamicos No mediada por beta-lactamasas: la susceptibilidad no mejora a帽adiendo clavul谩nico. 2.- Resistencia de neumococo a macr贸lidos La resistencia a eritromicina es cruzada con todos los macrolidos en mas del 90% de los casos, siendo resistencia de alto nivel, por lo que no mejora con el aumento de dosis. 3.- Resistencia de Streptococcus pyogenes a beta-lactamicos y a macrolidos Es 100% sensible a penicilinas y la susceptibilidad no se beneficia con la asociaci贸n de clavulanico. La resistencia a macrolidos sigue siendo elevada (30%) y se relaciona con el consumo. 4.- Resistencia de H. influenzae a beta-lactamicos 80% sensible a amoxicilina y 100% sensible a amoxicilina45 clavulanico
QuĂŠ soluciones tienes a tu alcance para favorecer el uso responsable de los antibiĂłticos?
Âż
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Estrategias para mejorar su uso Uso diferido de antibióticos: En diferentes estudios se reduce el uso de ATB entre un33% y un 75% en faringitis, otitis o bronquitis aguda.
Información/formación a los familiares: •Los riesgos de la automedicación. •El tipo de infección diagnosticada ( viral) •La importancia del cumplimiento adecuado de la antibioterapia: la dosis, la pauta posológica y la duración completa del tratamiento. •Cómo conservar y preparar el medicamento. •Cómo influirá el medicamento en la evolución de la enfermedad.
Estrategias de intervención múltiple
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MENSAJES PARA RECORDAR
•Utilizar antibióticos solo cuando exista un beneficio claro ( relación beneficio/ riesgo) •Las tasas actuales de resistencias a macrolidos implican recomendar la NO UTILIZACION de macrolidos ya que no aseguran la erradicación bacteriológica. •El alto porcentaje de sensibilidad de amoxicilina a neumococo induce a recomendar el uso de amoxicilina a 40-45 mg/kg, no aportando ningún beneficio dosis mayores ( Resistencia intermedia: 1,4%). •Amoxicilina- Clavulanico debe reservarse para las infecciones con mayor riesgo a adquirir resistencia a través de la producción de beta-lactamasas ( No es un antibiotico de 1ª elección en Atención Primaria)
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LA ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS DE CONSENSO ES IMPRESCINDIBLE PARA MEJORAR NUESTRA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA
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