SESION CLINICA : VACUNACIONES EN SITUACIONES ESPECIALES UGC. Pediatría y Neonatología Área Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
TIPOS DE VACUNAS • Vacunas conteniendo microorganismos muertos • Vacunas conteniendo microorganismos vivos, debilitados (atenuados) • Toxoides-inactivados, componentes tóxicos de los microorganismos • Vacunas de subunidades conteniendo porciones de microorganismos que causan las enfermedades
CONTRAINDICACIONES DE LAS VACUNAS VIVAS EN PACIENTES RECIBIENDO TERAPIA INMUNOSUPRESORA
●Antrax ●Gripe intranasal ● Sarampión, rubelola, paperas ●Polio oral ●Viruela ●Tuberculosis ●Tifoidea oral, germenes vivos ● Varicela(*) ● Fiebre Amarilla (*)Valorar en la EII el riesgo/beneficio
Inflamm Bowel Dis 2009; 15:1410-1416
Synflorix. Vacuna antineumocócica de nueva generación conjugada con una proteína transportadora innovadora Streptococcus pneumoniae
Haemophilus Influenzae no tipable
Vacuna de polisacáridos capsulares Conjugada con una proteína transportadora innovadora
Proteína D Hi NT– proteína D
Vacuna antineumocócica de nueva generación conjugada con una proteína transportadora innovadora Streptococcus pneumoniae
Haemophilus Influenzae no tipable
Vacuna de polisacáridos capsulares Conjugada con una proteína transportadora innovadora
Proteína D Hi NT– proteína D
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F +
1, 5, 7F
Cedida por GSK, Biologicals
Vacunas Profilácticas VPH basadas en VLP (virus like particles) HPV-16 L1 VLPs
L1 capsomero L1
L1 proteina
5 x L1
Virus-Like Particle (VLP)
72 capsomeros
5 x L1
Expresión y autoensamblado en vector eucariota recombinante L1-external protein
Atomic force microscopy
Adapted from Syrjänen & Syrjänen. Papillomavirus infections in human pathology. Wiley & Sons, Chichester; 2000. pp 11–46.
VACUNAS EN MUJERES EMBARAZADAS • Las vacunas vivas no deben ser administradas en la mujeres que conozcan están embarazadas • Las vacunas inactivadas pueden ser administradas durante el embarazo en aquellas situaciones en las que puedan estar indicadas. • La vacuna del VPH no debe administrarse durante el embarazo
Precauciones y contraindicaciones de las vacunas
Contraindicaciones permanentes de las vacunas: Reacciones alérgicas graves a la vacuna o alguno de sus componentes tras la administración de una dosis
Encefalopatía no debida a otras causas identificables ocurridas durante los 7 días posteriores a la vacunación frente a la tos ferina Kroger A. National Center For immunization and Respiratory Diseases, CDC. General Recommendations on Immunization
Contraindicaciones y Precauciones de las Vacunas CONDICIONES
VIVAS
INACTIVADAS
Alergia a los componentes
Contraindicada
Contraindicada
Encefalopatía
-
Contraindicada
Embarazo
Contraindicada
Indicada la vacunación(*)
Inmunosupresión
Contraindicada
Indicada la vacunación
Enfermedad Severa
Precaución
Precaución
Administración reciente de productos hemáticos
Precaución(**)
Indicada la vacunación
Kroger A. National Center For immunization and Respiratory Diseases,CDC. General Recommendations on Immunization
(*) Excepto VPH y Tdap
(**) Sarampión Rubeola y paperas y varicela, excepto Herpes Zoster y Rotavirus
PRINCIPIOS PARA LA VACUNACION DE HERMANOS Y OTRAS PERSONAS QUE CONVIVAN CON PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS • La vacuna VPO está contraindicada . Además , el niño con inmunodepresión debe evitar el contacto durante 4-6 semanas con otros niños que hayan recibido la VPO. • Todos los miembros de la familia deben ser inmunizados frente la SRP. Si alguno ha recibido ya una dosis de esta vacuna, es recomendable una segunda dosis siguiendo el esquema general de vacunación. CAV de la AEP Editor. Vacunaciones a colectivos especiales: el niño inmunodeficiente En: Vacunas: Situaciones Especiales. Madrid, SCM. 2004:73-74.
PRINCIPIOS PARA LA VACUNACION DE HERMANOS Y OTRAS PERSONAS QUE CONVIVAN CON PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS(II)
• Todos los familiares tanto adultos como niños deben ser vacunados cada año frente a la gripe. Esta medida incluye al personal sanitario que cuida de estos pacientes. • Las personas susceptibles a la varicela que conviven o cuidan al niño (familiares, personal sanitario) deben ser inmunizadas frente a la enfermedad. CAV de la AEP Editor. Vacunaciones a colectivos especiales: el niño inmunodeficiente. En: Vacunas: Situaciones Especiales. Madrid, SCM. 2004:73-74.
GRUPOS DE RIESGO FRENTE AL GRIPE ESTACIONAL 1.
• • • • • • •
Niños mayores de 6 meses y adolescentes en las siguientes situaciones o enfermedades de base (grupos de riesgo): Enfermedad respiratoria crónica (incluyendo asma e hipereactividad bronquial. Enfermedad cardiovascular crónica Enfermedad metabólica crónica (diabetes..) Enfermedad renal o hepática crónica Enfermedad inflamatoria intestinal crónica Inmunodepresión/inmunodeficiencia (congénita o adquirida) Asplenia anatómica o funcional CAV de la AEP. Recomendaciones frente a la gripe. Septiembre 2010
GRUPOS DE RIESGO FRENTE AL GRIPE ESTACIONAL • Enfermedades oncológicas • Enfermedad neuromuscular crónica y encefalopatías moderadas graves • Enfermedades hematológicas ,moderadas o graves • Malnutrición • Obesidad mórbida (IMC = o > 3 DS) • Síndrome de Down y otras cromosomopatías graves • Niños y adolescentes (de 6 meses a 18 años) en tratamiento continuado con AAS • Embarazo 2. Niños mayores de 6 meses y adolescentes sin patología de base pero que son contactos domiciliarios (conviventes) de pacientes (niños y adultos) pertenecientes a grupos de riesgo. CAV de la AEP. Recomendaciones frente a la gripe. Septiembre 2010
RECOMENDACIONES ESPECIALES EN PACIENTES CON ENFERMEDADES CRONICAS ENFERMEDAD/CONDICION
INDICACIONES DE VACUNAS
Diabetes Mellitus
Hepatitis B Gripe Neumococo
Hepatopatía Crónica
Gripe Neumococo Si, Hepatitis C: HA y HB
Enfermedades Cardíacas y Respiratorias Crónicas
Gripe Neumococo
Dermatopatías crónicas
Varicela
Fístulas de LCR
Neumococo
Síndrome de Down
Antineumocócica, HB, Gripe
Coagulopatías
Hepatitis A y B
IRC y Síndrome Nefrótico
VHB, Neumocócica, gripe
Campins M y Moraga Llop. Calendarios vacunales en situaciones especiales. En: 2003 Vacunas. Prous Science: Barcelona. 2003.Págs:101-16
ALGORITMO DE ALERGIA AL HUEVO Y TRIPLE VIRICA ¿HISTORIA DE ALERGIA AL HUEVO?
NO
¿REACCIÓN LEVE TRAS LA INGESTION? REACCIONES ORALES, GI, URTICARIA LOCALIZADA O GENERALIZADA, ANGIOEDEMA
¿ASMA CRONICA ACTIVA QUE PRECISA MEDICACION?
SI
¿MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES TRAS LA INGESTION? DIFICULTAD RESPIRATORIA, ESTRIDOR ,CIANOSIS, PALIDEZ, HIPOTENSION, ALTERACIONES DE CONCIENCIA SI
NO
VACUNACION EN AMBITO HOSPITALARIO (VIGILANCIA AL MENOS 120 MINUTOS) VACUNACION SIN PRECAUCIONES EXTRAORDINARIAS
Disponible en URL: http://murciasalud.es/recursos/ficheros/43841-Triple_Virica_y_Alergia_al_huevo_2004.pdf [Consultado: 11 de Octubre del 2010]
VACUNACIONES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS CATEGORIA
EJEMPLOS DE INMUNODEFICIENCIA ESPECIFICO
CONTRAINDICACIONES DE LA VACUNA
EFECTIVIDAD Y COMENTARIOS
HUMORALES B LINFOCITOS
Deficiencias severas de anticuerpos. (Agammaglobulinemia ligada al sexo e Inmunodeficiencia variable común. Inmunodeficiencias Moderadas a severas (IgA déficit e IgG subclases
V. Antipolio ORAL, viruela LAIV, Fiebre amarilla y vacunas VIVAS antibacterianas. CONSIDERAR Sarampión, Varicela y rotavirus.
La efectividad de las vacunas dependerá de la dudosa respuesta humoral. IGIV interfiere con sarampión y posible respuesta inmunológica de la v. varicela
Defectos completos (ejemplo Sindrome de Di George) Defectos parciales (algunos paciente con S. Di George, WiskottAldrich, ataxia telangiectasia)
Todas las vacunas vivas
T Linfocitos (mediada por células y humoral)
VAO. Otras vacunas vivas, Comprobar seguridad precauciones
Inefectividad de todas las vacunas
Todas las vacuna vivas
Clinical Infections Diseases 2009; 49:817-40; DOI:10.1086/605430
VACUNACIONES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS CATEGORIA
EJEMPLOS DE INMUNODEFICIENCIAS ESPECIFICOS
CONTRAINDICACION DE LA VACUNA
EFECTIVIDAD Y COMENTARIOS
Complemento
Deficiencia de los primeros componentes (C1-C4).
Ninguna
Todas las vacunas de rutina probablemente son efectivas, neumococo y meningococo son especialmente recomendadas. Igual
Deficiencias de los últimos componentes del Complemento (C5-C9), sistema properdina y factor B.
Ninguno
Función Fagocítica
Enfermedad Granulomatosa Crónica. Defectos de adhesión de los leucocitos. Deficiencia de mieloperoxidasa
Vacunas vivas bacterianas
Todas las vacunas inactivadas son seguras y probablemente efectivas. Vacunas virales vivas probablemente son seguras y eficaces
Secundarias
HIV/SIDA
VPO, Viruela, BCG, LAIV, SRP, VARICELA, Rotavirus en niños severamente inmunocomprometidos
SRP, Varicela, Rotavirus y todas las vacunas inactivadas, incluyendo gripe, pueden ser efectivas
Vacunas de virus vivos y bacterias, dependiendo del estado inmune.
La efectividad de las vacunas dependen del grado de inmunosupresión
Neoplasias malignas,transplantados, E. Autoinmunes, Inmunodepresión o Radioterapia
Clinical Infections Diseases 2009; 49:817-40; DOI:10.1086/605430
Administración de vacunas de virus vivos en niños que reciben corticoides Duración y categoría del tratamiento
Dosis de prednisona o equivalente
Intervalo tras el cese de esteroides, anterior a la administración de la vacuna de virus vivos
Topicos
Ninguno
Inhalados
Ninguno
Mantenimiento fisiológico
<2 mg/kg/día por < de 1 semana o
Dosis bajas o moderadas o regimen de días alternativo
<de 1 mg/kg/día por menos de 4 semanas
Altas dosis*
>2 mg/kg/día por > de 1 semana o > 1mg/kg/día por mas de 4 semanas
3 meses
La AAP recomienda que los niños que reciban mas de >2 mg/Kg/día de Prednisona o equivalente, o >20 mg/día si pesan mas de 10Kg menos de 14 días pueden recibir vacunas de virus vivos inmediatamente después de haber suspendido el tratamiento.Los niños que reciben mas de 2 mg/kg/día o mas de 20 mg/dia si ellos pesan mas de 10 kg durante 14 días, no deben recibir las vacunas de virus vivos hasta que la terapia se haya suspendido por lo menos un mes previo a las vacunación. Journal of Paediatrics and Child Health 2006; 42:665-73
SITUACIONES ESPECIALES Y VACUNA DE LA VARICELA • 1. Leucemia linfoblástica aguda o tumores sólidos (bajo protocolo) con:
Remisión hematológica de por lo menos 12 meses Recuento de linfocitos > 700/ mm3 Recuento de plaquetas > 100.000/mm3 24 horas antes No radioterapia ni quimioterapia de mantenimiento una semana antes y una después de la vacunación
• 2. Pacientes con enfermedades crónicas que no reciban inmunosupresores o corticoides a dosis de 2 mg/kg/día por mas de 15 días • 3. Pacientes en programa de transplante de órgano sólido (vacunar por lo menos 3-4 semanas antes del tratamiento inmunosupresor) • 4. Pacientes VIH asintómaticos o sintomáticos sin alteración de la inmunidad (Estadio A1), con porcentaje de linfocitos CD4 >15%) Plotking A, et al. Vacuna frente a la varicela. En: Plotking A, et al:Vacunas (ed esp) .1ª Edición. Madrid. Acindes Edit. 2007:803-844.
NIÑOS ESPLENECTOMIZADOS: VACUNACIONES
Los niños esplenectomizados deben recibir obligatoriamente las siguientes vacunas:
• 1. Vacuna conjugada Neumocócica 13 v+ 23 v Polisacáridos. Si la esplenectomía es programada la vacunación debe recibirse al menos 14 días previos. Si no hay tiempo de administrar la vacuna es conveniente esperar 2 semanas después de la misma. • 2. Vacuna conjugada frente al Hib, si el niño no está vacunado previamente. • 3. Vacuna conjugada frente al Meningococo C+ Vacuna Polisacáridos puros A+C • 4. Vacuna anual frente la gripe • 5. Información sobre el riesgo de contraer de Paludismo y seguir las normas de profilaxis del mismo si viajan a zonas endémicas • 6. Profilaxis con amoxicilina( 30 m-40 mg/kg/día, durante 5 días) si la persona es mordida por un perro (Capnocytophaga canimorsus). Ruiz Contreras J, et al. Vacunaciones en situaciones especiales. Info Terp del SNS. 2005
Estrategias para mejorar la protección del paciente esplenectomizado • • • • •
Cirugía Conservadora Educación sanitaria de profesionales y pacientes Disponibilidad de programas específicos Registros informatizados de pacientes Registros informatizados de vacunas administradas • Listas de comprobación • Sistemas de alerta (brazalete o placa identificadora)
INDICACIONES DE LA VACUNACION ANTINEUMOCOCICA EN GRUPOS DE RIESGO GRUPOS DE RIESGO
ENFERMEDADES
Niños Inmunocompetentes
Enfermedades cardiacas crónica Enfermedades pulmonares crónicas Diabetes Mellitus Fístulas de LCR Implantes Cocleares
Asplenia anatómica o funcional
Anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías. Asplenia congénita o adquirida o disfunción esplénica
Enfermedades con inmunodepresión
AAP. Pediatrics doi: 10.1542/peds.2010-1280
Infección por HIV Insuficiencia Renal Crónica Síndrome Nefrótico Enfermedades asociadas a tratamiento inmunosupresor, radioterapia, tumores malignos, leucemias, linfomas y E. de Hodking; trasnsplantes de órganos sólidos. Inmunodeficiencias congénitas (incluido el S. de Down) Se excluye el déficit de IgA
RECOMENDACIONES DE LA VACUNA ANTINEUMOCOCICA 13 V. ACIP, 2010 EDAD 1ª DOSIS (MESES)
SERIE PRIMARIA PVC 13 V
PCV 13V DOSIS BOOSTER
2-6 meses
3 dosis
1 dosis a la edad de 12-15 meses
7-11 meses
2 dosis
1 dosis a la edad de 1215 meses
12-23 meses
2 dosis
--
24-59 meses Niños sanos
1 dosis
--
24-71 meses Niños con ciertas enfermedades crónicas y circunstancias especiales
2 dosis +PPV(*)
--
AAP. Pediatrics 2010;126(1). Doi:10.1542/peds.2010-1280 (*)Por encima de los dos años se recomienda la Vacuna de Polisacáridos 23 valente en el caso de esplenectomia
RECOMENDACIONES DE LA VACUNA ANTINEUMOCICA 7 v y 23 v (VPS) EN NIÑOS DE ALTO RIESGO EDAD
Nº DE DOSIS PREVIAS
RECOMENDACIONES
< 23 MESES
ninguna
VCN 7 v 4 dosis
24-59 MESES
VCN 7 v 4 dosis
VNPS 23 v, 1 dosis
24-59 MESES
VCN 7 v 1-3 dosis
VNPS 23 v, 1 dosis VCN
24-59 meses
VNPS 23 v 1 dosis
VCN 7 v, 2 dosis
24-59 meses
NINGUNA
VNC 7 v , 2 dosis VNPS 23 v, 1 dosis
Sinefield H. Pneumococcal Conjugate Vaccine.Recommendations. Mesa Redonda. 1er Congreso de la Asociación Española de Vacunologia. Cádiz,15-17 Noviembre del 2001
REVACUNACION CON LA VACUNA VNPS 23v CRITERIOS DE REVACUNACIÓN
MOMENTO PARA LA REVACUNACION
Una dosis de revacunación con VNPS 23v es adecuada a partir de los 24 meses( 2años) y en mas mayores en: ●Asplenia anatomica o funcional o anemia de células falciformes ●Cirrosis Hepática ●Fallo renal crónico o Síndrome Nefrótico. ●HIV infección ●Inmunosupresión por enfermedad o por tratamiento
●1 dosis despues de 3 años para los que tengan 10 años de edad o menos desde el inicio de la inmunización. O
●1 dosis despues de 5 años para los que tengan 11 años o mas edad desde el comienzo de la inmunizacion
www.phac-aspc.gc.ca/naci-ccni/ndex.html. Publicly Funded Immunization Schedules for Ontario-January 2009: Reimmunization with pneumococcal Polysaccharide vaccine
VACUNA DE LA HEPATITIS B Y ENFERMOS RENALES • La vacuna de la Hepatitis B es altamente recomendada para todos los pacientes con hemodiálisis crónica. • La vacunación está recomendada para los pacientes con Enfermedad Renal en su Etapa Terminal (ESRD) antes de que llegar a ser diálisis dependientes: * Los pacientes con niveles de Cr = o > 4 mg/dl (media 2 mg/dl)
responden significativamente mejor (86%) que los pacientes con niveles de Cr > de 4 mg/dl (media 9.5 mg/dl) (37%)
• Altos títulos de anticuerpos y seroconversión ocurren en enfermos urémicos antes de llegar a ser diálisis dependientes. Fraser GM, et al. J Hepatol 1994; 21: 450-4 Seaworth B, et al. J infect Dis 1988; 157: 332-7 Dukes CS, Street Ac, Starlinf JF, Hamilton JD. Vaccine 1993; 11:1229-32
EFECTIVIDAD DE LA VACUNA DE LA HEPATITIS B EN ENFERMOS CON HEMODIALISIS • Existen datos limitados disponibles sobre la duración de la memoria inmunológica después de la vacunación frente la Hepatitis B y pacientes con diálisis. • No han sido documentadas infecciones por Hepatitis B entre los enfermos inmunocomprometidos que han mantenido un nivel de protección de anti-HBs (> o = 10 mlU/mL). • Las infecciones han ocurrido en individuos que no han mantenido niveles de anti-HBs (> o = 10 mlU/mL)i CDC. Guidelines for vaccinating. Kidney Dialyasis Patients and Patients with Chronic Kidney Disease. Recommendations of ACIP.2006
INMUNOGENICIDAD DE LAS VACUNAS • Las vacunas en sus series primarias producen respuesta de anticuerpos (Ejemplo las vacunas de la HB) protectores en un 90-95% de los sujetos con estado inmunológico normal. • En los enfermos con enfermedades renales en situación terminal antes de instaurar la Hemodiálisis la respuesta suele ser mas baja: - Para los que reciben 3 dosis de vacuna HB la media es del 64% (rango entre 34-88%) -Para los que reciben 4 dosis la media es del 86% (rango entre 48-98%) CDC. Guidelines for vaccinating. Kidney Dialysis Patients and Patients with Chronic Kidney Disease. Recommendations of ACIP.2006
GRUPOS DE RIESGO PARA LA HEPATITIS A • • • • • •
Homosexuales Enfermedades crónica hepáticas incluidas HB y HC Uso ilícito de drogas Pacientes con trastornos de la coagulación Niños viviendo en zonas endémicas de Hepatitis A Personas que trabajan en laboratorios experimentales con virus de la HA (no en laboratorios clínicos) • Personas viajeras a determinadas zonas endémicas • Manipuladores de alimentos cuando las autoridades sanitarias determina la vacunación por ser costo efectiva.
http://www.stdcheckup.org/provider/reimburse_coding.html
GRUPOS DE RIESGO PARA LA HEPATITIS B • • • • • • • • • • • • • •
Homosexuales Contactos familiares de parejas con HBsAg positivos Consumidores de drogas ilícitas Heterosexuales con mas de una pareja in seis meses Personas diagnosticadas de enfermedades de transmisión sexual Pacientes recibiendo Hemodiálisis y pacientes en espera de diálisis con enfermedad renal crónica Receptores de productos hemáticos Trabajadores de la salud expuestos a productos hemáticos Determinados viajeros internacionales Personas que viven en correccionales durante largo tiempo Clientes de instituciones y “staff” para el cuidado de incapacitados Inmigrantes/refugiados procedentes de áreas endémicas de HB Niños adoptados en donde la HB es endémica Todos los Adolescentes
University of Wisconsin-Stevens Point. Immunization Recommendatioms for UWSP students
DOSIS Y CALENDARIOS DE LAS VACUNAS DE LA HEPATITIS B EN PACIENTES CON HEMODIALISIS GRUPO
HB VAXPRO (Sanofi Pasteur MSD)
ENGERIX B
DOSIS
VOLUMEN
CALENDARIO
DOSIS
VOLUMEN
CALENDARIO
10 µg
1 ml
3 dosis 0, 1, &6 meses
20 μg
1 ml
3 dosis 0, 6 meses
= o > 20 40 μg AÑOS. DIALISIS DEPENDIENT E
1 ml*
3 dosis 0, 1, & 6 meses
40 μg
2 ml
4 dosis 0,1,2 & 6 meses
< 20 AÑOS DE EDAD
0,5
3 dosis 0,1, & 6 meses
10 μg
0.5 ml
3 dosis 0,1, & 6 meses
= o > 20 AÑOS:
PREDIALISIS
* Especial formulación
5 μg
CDC. Guidelines for vaccinating. Kidney Dialyasis Patients and Patients with Chronic Kidney Disease. Recommendations of ACIP.2006
FENDRIX : ADULTOS, CON ADYUVANTE AS04
Vacunaciones en enfermos sometidos a diรกlisis renal y enfermedad renal crรณnica Vacunas
Recomendada s
Pueden utilizarse si estรกn indicadas
Anthrax
X
DTaP/Tdap/Td
X
Hib
X
Hepatitis A
X
Hepatitis B
X
Influenza (TIV)
X
Influenza (LAIV) Encefalitis Japonesa
Contraindicadas
X X
CDC. Guidelines for vaccinating. Kidney Dialyasis Patients and Patients with Chronic Kidney Disease. Recommendations of ACIP.2006
Vacunaciones en enfermos sometidos a diรกlisis renal y enfermedad renal crรณnica Vacunas
Recomendadas
Pueden utilizarse si estรกn indicadas
SRP
X
Antimeningococica
X
Antineumococica
X
Polio (IPV)
X
Rabia
X
Rotavirus
X
Viruela
X
Tifoidea
X
Varicela
X
Fiebre Amarilla
X
CDC. Guidelines for vaccinating. Kidney Dialyasis Patients and Patients with Chronic Kidney Disease. Recommendations of ACIP.2006
Contraindicadas
VACUNACIONES EN PERSONAS CON DESORDENES DE LA COAGULACION Y RECIBIENDO ANTICOAGULANTES • Aplicar agujas finas de calibre 23 G y longitud apropiada. • Procurar emplear la vía subcutánea o intradérmica, si es posible. Cuando sea factible se sustituirá por técnicas incruentas (vacunas inhaladas o en aerosol). • En aquellos niños que reciban productos hemoderivados (factores de la coagulación y otros) deben recibir las vacunas poco tiempo después de la administración de estos preparados. • Una vez administrada la vacuna es necesario comprimir con una fuerte presión sobre la zona de inoculación durante unos 5 minutos, sin efectuar masaje. • Será necesario advertir a los padres la posibilidad del riesgo de que aparezca un hematoma intramuscular en el sitio de la inyección (pedir consentimiento informado). CDC. General Recommendations on Immunization. ACIP.MMRW 2006;55(Nº RR-15)
Vacunaciones en el síndrome de Down • Los pacientes con S. de Down necesitan las mismas vacunas que otros niños sin patología alguna. • Debido a la inmunodeficiciencia primaria que padecen tienen mas infecciones respiratorias que otros. • La respuesta primaria como consecuencia de las alteraciones anteriores no son iguales que en el inmunocompetente. • Respuestas inferiores tras la vacuna de la polio y sobre todo de la HB, con buenas dosis de recuerdo Corretgert Rauet JM. Rev Med Internacional sobre S de Down 2008; 12:18-24
Vacunaciones aconsejadas en el Síndrome de Down • Vacuna de la Hepatitis A y B -Algunos autores han encontrado mayor prevalencia de HB en niños con S. de Down (algunos autores consideran que es necesario una respuesta inmune). • Vacuna Antigripal -Los niños con SD son considerados como población de riesgo en la gripe por la mayor incidencia de infecciones respiratorias, ORL • Vacuna Antineumocócica. 13 v y 23v, según las pautas habituales. -Predisposición a la Neumonías por mayor prevalencia del neumococo en estos niños Corretgert Rauet JM. Rev Med Intern sobre S de Down 2008; 12:18-24
VACUNAS E INMUNOMODULADORES TOPICOS • Existe una potencial interacción entre las vacunas y los inmunomoduladores tópicos (Tacrolimus y Pimecrolimus) que se utilizan en las enfermedades de la piel.
• La administración de vacunas debe hacerse respetándo un intervalo entre 2-4 semanas libre de la medicación
Wood N. Vaccination for the paediatrician . J Pediatr an Child Health 2006; 42:665
TRATAMIENTO CRONICO CON SALICILATOS Y VACUNA DE LA VARICELA • Se recomienda evitar el uso de salicilatos en enfermedades crónicas y la vacunación antivaricela. • Se recomienda dejar un intervalo al menos de 6 semanas entre el uso de salicilatos y la administración de la vacuna de la varicela • Riesgo de Síndrome de Reye y uso de salicilatos Moraga Llop F. Vacuna de la varicela: ¿Una nueva vacuna sistemática?. En: Campings M y Moraga F eds. Vacunas 1999. Prous Science. Barcelona, 1999:15-37
ALERGIA AL LATEX • Algunas de las vacunas que contienen Látex: • • • • • • • •
DTaP : Infanrix Hib: ActHIB Hepatitis B: Engerix-B Gripe: Fluarix Antineumocócica: Prevenar 7 Rotavirus: Rotarix Tdap: Boostrix Fiebre amarilla: YF-Vax
General Recommendations o Immunization. Recommendations of the ACIP MMWR 2006;55(RR-15):1-46
Enfermedades neurológicas y vacunas • Convulsiones secundarias a procesos febriles o en lo que la existencia de fiebre pudiera exacerbar la aparición de procesos convulsivos deberían ser tratados con profilaxis con paracetamol y/o ibuprofeno.(?)
Prymula R et al. “Effect o prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children:two open-label, randomised controlled trials” Lancet 2009; 374:1339-50.
• Los niños que hayan sufrido una enfermedad neurológica inflamatoria autoinmune con posible relación vacunal, se debería prescindir de la vacuna si es posible. AEP. CAV. Manual de vacunas en Pediatría 2008
Enfermedades neurológicas y vacunas Contraindicaciones de la vacuna de la Tos ferina: 1. Encefalopatía en los 7 días posvacunación. En este caso, se debe considerar continuar la inmunización con la vacuna dT 2. Antecedentes de reacción anafiláctica a una dosis previa Martimez Gómez X y Campings Marti M. Contraindicaciones de las vacunas. En: Vacunas 2009. En: Campings M y Moraga F. Eds. Barcelona 2010
Enfermedades neurológicas y vacunas. ASOCIACION ENTRE LA VACUNA DE LA TOS FERINA Y EFECTOS ADVERSOS NEUROLOGICOS
•
1. 2. 3. 4.
Ante todo niño con enfermedad neurológica de base y la asociación bien documentada de efectos adversos neurológicos con la vacuna de la tos ferina, deben adoptarse PRECAUCIONES especiales con esta última: Convulsiones con o sin fiebre que ocurran en los primeros 3 días después de haber recibido la DTPa o DTPe. Llanto persistente e incontrolable de = o > de horas de duración y aparición en las 48 horas posvacunación Episodio de hipotonía-hiporespuesta en las 48 horas posvacunación Fiebre = o > de 40.5º C inexplicable por otras causas en las 48 horas posvacunación
Martimez Gómez X y Campings Marti M. Contraindicaciones de las vacunas. En: Vacunas 2009. En: Campings M y Moraga F. Eds. Barcelona 2010
VALORACION DE INDICACION O NO DE VACUNACION CON DTPa Y ENFERMEDAD NEULÓGICA BASE •
Niños con trastornos neurológicos progresivos y retraso psicomotor, hallazgos neurológicos definidos (espasmos infantiles, epilepsia..): La vacuna puede enmascarar o contribuir al empeoramiento de la enfermedad, por tanto contraindicada.
•
Niños con antecedentes de convulsiones. La vacunación con DTPa puede aumentar el riesgo de convulsión, por lo que se recomienda interrumpir la vacunación con DTPa hasta descartar un trastorno neurológico progresivo y las convulsiones estén bien controladas con el tratamiento anticomicial.
•
Niños con trastornos neurológicos estables (parálisis cerebral, retraso psicomotor..) pueden ser vacunados con DTPa sin ninguna precaución especial.
•
Niños con problemas neurológicos que predisponen a las convulsiones a al deterioro neurológico. Interrumpir la vacunación y valorar y confirmar el diagnóstico y pronóstico, reconsiderándo la vacunación en cada visita
Martimez Gómez X y Campings Marti M. Contraindicaciones de las vacunas. En: Campings M y Moraga F. Eds. Vacunas 2009. Barcelona 2010
ALGORITMO DE ACTUACION EN NIﾃ前S < DE 1 Aﾃ前 CON TRASTORNOS NEUROLOGICOS NO VACUNAR ESPERAR A CUMPLIR UN Aﾃ前
AAP. Red Book, 2006: 508-111
ESTABLE NEUROLOGICAMENTE
Vacunar DTPa
No estable neurolﾃｳgicamente
Vacunar dT
VACUNACION DEL NIÑO CON INFECCION POR VIH • La vacunación debe hacerse lo mas precozmente posible para que el sistema inmunológico no esté demasiado deteriorado. • La respuesta a la vacunación es mucho mejor en aquellas personas que recuperan y normalizan la cifra de linfocitos CD 4 como consecuencia del tratamiento antiretroviral. Hay evidencia de que la recuperación del repertorio inmunológico puede ser no total. • La respuesta suele ser disminuida tanto en porcentajes de seroconversión como en magnitud de títulos. CAV de la AEP. Vacunación del niño con infección por VIH. En: Vacunaciones en situaciones especiales. Madrid, SCM 2004:pág60
Grados de inmunodepresión definida por el recuento y porcentaje de los Linfocitos CD4/mm3 según edad y % del total Categoría
Edad < 12 meses
Edad 1-5 años
Edad 6-12 años
No inmunodepresión
1500/µl
1500/ µl
500/ µl
25%
25%
25%
Inmunodepresión Moderada
750-1499 /µl 15-24%
500-999 /µl 15-24%
200-499 /µl 15-24%
Inmunodepresión grave
<750 /µl <15%
<500 /µl <15%
<200 /µl <15%
Picazo JJ. Vacunaciones en situaciones especiales. En: Guía Práctica de vacunaciones. Disponible en URL: www.vacunas.net/guia2002/capitulo9.htm. Consultado 06/09/2010
VACUNACION DEL NIÑO CON INFECCION POR VIH • Las vacunas de “microorganismos vivos” están contraindicadas, salvo la de la Triple vírica y la varicela. • La Triple vírica (SRP) se recomienda cuando la inmunodepresión no es grave, con un % de Linfocitos CD4> 15% o un número absoluto que varía con la edad, teniendo en cuenta que la letalidad por el Sarampión en niños con infección por VIH oscila entre el 40-70% • La vacuna de la varicela (aunque sea de virus vivos), está recomendada en niños con VHI asintomáticos o con sintomas leves (estadios N1 y A1 de los CDC y % de CD4 de un 25% (no inmunodeprimidos) CAV de la AEP. Vacunación del niño con infección por VIH. En: Vacunaciones en situaciones especiales.Madrid, SCM 2004.PAG:60
VACUNACION DEL NIÑO CON INFECCION POR VIH • La vacunación frente a la varicela no aumenta la carga viral ni hace progresar la infección por el VHI; solo produce anticuerpos en un 60% de los niños y en un 83% de respuestas celulares. • Cuando se utiliza terapia antirretroviral de alta efectividad no se produce recuperación total de la inmunidad celular específica frente a la varicela por lo que existe el riesgo de zoster recidivante. • La vacunación contra la BCG está contraindicada absolutamente. • La vacuna de la Polio se tiene que hacer con la VPI, no sólo para evitar la infección en el niño sino en los propios padres por el virus vacunal eliminado por las heces si se vacuna con la VPO. • Si se viaja a zonas endémicas de FA deben recibir la vacuna frente a esta enfermedad, siempre que tenga unos linfocitos CD4 normales CAV de la AEP. Vacunación del niño con infección por VIH. En: Vacunaciones en situaciones especiales.Madrid, SCM 2004.PAG:60
CALENDARIO VACUNAL EN LOS NIÑOS INFECTADOS POR EL VIH
VACUNAS
NIÑO CON INFECCION VHI
●Triple vírica
Si (CD4>15%)
●Varicela
Si (CD4>25%)
●VPO y BCG
No
●DTPe/DTPa/dt/dTpa
Si
●VHB/VHA
Si
●Hib
Si
●VPI
Si
●Men C
Si
●Neumo
Si
●Gripe
Si
CAV de la AEP. Vacunación del niño con infección por VIH. En: Vacunaciones en situaciones especiales. Madrid, SCM 2004. pág: 60
CALENDARIO VACUNAL EN NIÑOS CON TRANSPLANTE HEMATOPOYETICO (I) •
TPH ALOGENICO DE UN DONANTE HERMANO IDENTICO O SINGÉNICO
•
A las 12 meses postransplante se administran:
-DTPa (tres dosis con un intervalo de un mes) -VPI (tres dosis con intervalos de un mes) -Conjugada de Hib (tres dosis con intervalos de un mes) -Meningococo C (tres dosis con intervalo de un mes)
•
A los 15 meses postransplante se administran:
-VNC, inicialmente, seguida de la VNP 23 valente, una vez que hayan transcurrido 24 meses del transplante: *Si el niño es < de 24 meses. Se administran 3 dosis de Vacuna Conjugada con intervalos de 1 mes (posteriormente como se indica mas abajo, se administra la VNP (23 polisacáridos) **Si el niño es > de 24 meses, se administran dos dosis de vacuna conjugada con intervalode un mes (posteriormente como se indica mas abajo), se administra la VNP de 23 polisacáridos Royal College of Paediatrics and Child Health. Immunization in inmunocompromised child. Best Practice.Statement. February2002.
CALENDARIO VACUNAL EN NIÑOS CON TRANSPLANTE HEMATOPOYETICO (II) •
A los 18 y 24 meses postransplante, se administran:
-Triple Viríca(SRP) siempre cuando hayan transcurrido como mínimo 12 meses sin tratamiento inmunosupresor. Estas dos dosis deberían administrarse con un intervalo de 6 meses mínimo, pero la segunda dosis puede darse 4 semanas después de la primera, si se produce un rote de sarampion. •
A los 24 meses postransplante se administra:
-Vacuna antineumocócica de 23 polisacáridos (1 dosis) •
Cada otoño se administra :
-Vacuna antigripal
•
Cualquier otro TPH
-Reinmunización como anteriormente pero comenzando y continuando 6 meses mas tarde. Royal College of Paediatrics and Child Health. Immunization in inmunocompromised child. Best Practice.Statement. February2002.
Intervalo requerido para la administración de las vacunas postrasplante de MO. Vacunas
Postrasplante
Influenza
Si a partir de los 6 meses
Neumococo
Si, a partir de los 12 meses
Hib - DPT dT
Si, a partir de los 12 meses
Hepatitis A y B
Si, a partir de los 12 meses
Varicela
No hay aún suficiente experiencia
Meningococo
No hay aún suficiente experiencia
Triple viríca (SRP)
A partir de los 24 meses si las condiciones clínicas lo permiten (Consultar con el médico
GUIAS DE VACUNACION EN LOS PACIENTES CON TRANSPLANTE DE ORGANOS SOLIDOS(TOS) • Comprobar el estado de las vacunaciones en cuanto se haya indicado el transplante de órgano sólido (TOS) • Completar los calendarios vacunales, administrando dosis de recuerdo, en todos los pacientes en lo s que se ha programado u TOS. Si no queda tiempo emplear esquemas de calendarios acelerados • Las vacunas de virus vivos atenuados están contraindicadas un mes antes del transplante y después del transplante • La vacuna de la varicela se administra como mínimo un mes antes del transplante siempre que el enfermo sea susceptible. Stark K. The Lancet 2002; 359: 957-65
GUIAS DE VACUNACION EN LOS PACIENTES CON TRANSPLANTE DE ORGANOS SOLIDOS(TOS) • Indicadas las vacunas de las HA y B, que deberán administrarse antes del transplante. Después del transplante se deberían monitorizar los títulos de anticuerpos cada 1-2 años, administrando dosis de refuerzo en caso necesario • Se recomienda que todos los pacientes reciban una dosis de refuerzo de VPI después del transplante,. Aunque no se conoce cual es el mejor momento se aconseja se realice a partir de los 12 meses del mismo, una vez pasado el periodo de la máxima inmunosupresión. • Indicada la vacuna de la gripe, según normas de esta enfermedad. • Están indicadas las pautas mixtas de vacunación del neumococo (VCN y VPN-23 polisacáridos) Stark K. The Lancet 2002; 359: 957-65
INTERVALOS SUGERIDOS ENTRE LA ADMINISTRACION DE ANTICUERPOS CONTENIDOS EN DIFERENTES PRODUCTOS E INDICACIONES Y LA VACUNA DEL SARAMPION Y VARICELA INMUNOGLOBULINAS (IGIV) Producto/Indicació n
Dosis, incluyendo mg de IG G (IgG)/kg de peso
Intervalo recomendado antes de la vacuna del sarampión/varicela en meses
Administración terapéutica en la Inmunodeficiencias
300-400 mg/kg IV
8
Púrpura Trombocitopénica Inmune
400 mg/kg IV
8
Profilaxis postexposición de la varicela
400 mg/kg IV
8
Púrpura Trombocitopenica Inmune
1000 mg/kg IV
10
Enfermedad de Kawasaki
2 g/kg IV
11
MMWR 2006;55(RR-15): 1-48
INTERVALOS SUGERIDOS ENTRE LA ADMINISTRACION DE ANTICUERPOS CONTENIDOS EN DIFERENTES PRODUCTOS E INDICACIONES Y LA VACUNA DEL SARAMPION Y VARICELA “TRANSFUSION SANGUINEA” Producto/Indicació n
Dosis, incluyendo mg de IG G (IgG)/kg de peso
Intervalo recomendado antes de la vacuna del sarampión/varicela en meses
Glóbulos Rojos lavados
10 mL/kg; cantidad despreciable de IgG/kg IV
NINGUNA
Glóbulos Rojos con adición de adenina salina
10 mL/kg (10 mg IgG/kg IV)
3
Glóbulos Rojos (Hto de 65%)
10 mL/kg (60 mg/kg de IgG IV)
6
Sangre total (Hto 35-50%)
10 mL/kg (80-100 mg IgG IV)
6
Derivados del Plasma/Plaquetas
10 mL/kg (160 mg IgG/kg) IV
7
MMWR 2006;55(RR-15): 1-48
INTERVALOS SUGERIDOS ENTRE LA ADMINISTRACION DE ANTICUERPOS CONTENIDOS EN DIFERENTES PRODUCTOS E INDICACIONES Y LA VACUNA DEL SARAMPION Y VARICELA Producto/Indicación
Dosis, incluyendo mg de IG G (IgG)/kg de peso
Intervalo recomendado antes de la vacuna del sarampión/varicela en meses
Gamma Globulina inmune IV Citomegalovirus
150 mg/kg máximo
6
VRS IG anticuerpo Monoclonal Synagis®
15 mg/kg IM
Ninguno
Tétanos IG
250 U (10 mg IgG/kg) IM
3
Hepatitis A IG Profilaxis de contacto
0.02 mL/kg (3.3 mg IgG/kg) IM
3
0.06 mL/kg (10 mg/kg) Viaje Internacional
3
Hepatitis B IG
0.06 mL/kg (10 mg IgG/kg).IM
3
Rabia IG
20 UI/kg (22 mg IgG/kg) IM
4
Sarampión Profilaxis IG Estándar: Contacto No inmunocomprometido Contacto Inmunocomprometido
0.25 mL/kg (40 mg/kg de IgG IM 0.50 mL/kg (80 mg /Kg de IgG
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GRACIAS POR SU ATENCION
PREGUNTAS Y RESPUESTAS