Virus de la Hepatitis E (VHE)
Dr. Fermín Santalla . UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Digestivo Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 09.04.2013
Hepatitis E Introducción • La causa mas frecuente de hepatitis aguda en el mundo. Cada año se registran 20 millones de casos de infección por el VHE con 3 millones de casos de hepatitis aguda y 70.000 defunciones. Un 30% de la población mundial ha estado infectado por este virus. •Importante problema de salud pública en el mundo en paises en desarrollo. •Sin embargo en España el VHE es responsable de un número ínfimo de casos de hepatitis aguda, siendo el VHA la causa mas prevalente. •Se caracterizó en 1980 a partir de muestras de sangre obtenidas en una epidemia de hepatitis aguda en Nueva Delhi en 1955-56. Siendo denominado en aquella época como “Virus de la Hepatitis Entérica No-A”. Y destacó por la alta mortalidad entre las mujeres embarazadas (19%). • En 1983 se identificó el virus en un voluntario en sangre y heces. El genoma fue secuenciado en 1991.
Hepatitis E Caracteristicas virológicas • Se trata de un virus RNA perteneciente al genero HEPEVIRUS. • Virus sin envoltura de unos 32 nm • Resistente a las condiciones ácidas y álcalis leves del tracto gastrointestinal, facilitando la transmisión feco-oral. • Hay 4 Genotipos: 1 y 2 solo en humanos y 3-4 en humanos y animales (cerdos, pollos, conejos, ratas, ciervos, mangostas) responsables de infecciones esporádicas y en inmunodeprimidos. • Unico virus de hepatitis con reservorio animal • Efecto lesivo no citopático
Hepatitis E Epidemiología •
Periodo de incubación de 4-5 (2-10 )
semanas. • Existen 5 vias de transmisión: •
Fecal-oral
•
Alimentos contaminados crudos o poco cocidos
•
Transfusión. (11% de donantes UK. O’7% tenían RNA-VHE)
•
Transmisión vertical materno/fetal
•
Contacto directo infectados/zoonótica.
•
de
sujetos
Distribución mundial pero con prevalencias mas elevadas en paises en vias de desarrollo. • La infección tiene 2 patrones: •
Brotes epidémicos.
•
Casos esporádicos.
Hepatitis E Prevención • Reducción del riesgo a nivel general: •
Garantizar la calidad de los sistemas públicos de suministro de agua.
•
Establecer sistemas adecuados de eliminación de los residuos sanitarios
• Reducción individual del riesgo: •
Lavarse las manos con agua salubre antes de manipular alimentos
•
Evitar el beber agua o hielo de pureza desconocida
•
Evitar el consumo de marisco crudo y de frutas o verduras crudas que no estén peladas o que hayan sido preparadas por personas que vivan en paises de alta endemicidad o hayan viajado a ellos
• Vacuna: Desde enero del 2012 está aprobada la comercialización de la vacuna en China. Eficacia >99% (3ª dosis) (Xinhua News Agency; Beijing. January 11; 2012) (Xiamen Innovax Biotech Co.Ltd.; Xiamen. China)
Hepatitis E Epidemiología •
Periodo de incubación de 4-5 (2-10 )
semanas. • Existen 5 vias de transmisión: •
Fecal-oral
•
Alimentos contaminados crudos o poco cocidos
•
Transfusión. (11% de donantes UK. O’7% tenían RNA-VHE) (En China 10% RNA +) Cuidado inmudeprimidos y Hep. Crónica
•
Transmisión vertical materno/fetal
•
Contacto directo infectados/zoonótica.
•
de
sujetos
Distribución mundial pero con prevalencias mas elevadas en paises en vias de desarrollo. • La infección tiene 2 patrones: •
Brotes epidémicos.
•
Casos esporádicos.
Hepatitis E Epidemiología- Brotes epidémicos •Tasas de morbilidad del 1 al 15%. Afecta a adultos jóvenes, mas varones que mujeres. La mortalidad en mujeres no embarazadas del 2’1% frente al 19% en embarazadas. En hombres el 2’8%. Alta mortalidad perinatal. • Genotipos 1 y 2 • Se han observado en India, China, Asia sudoriental, Norte y oeste de Africa y 2 brotes únicos en Méjico (1986-87). • Ocurren tras periodos de lluvias e inundaciones con contaminación de la red de abastecimiento de aguas potables. Duran de pocas semanas a mas de 1 año. • Poco común la transmisión de persona a persona. Muy improbable la infección zoonótica. No coinciden genotipos como en el caso de India (1 humano y III animal). •El reservorio son los individuos con infección subclínica que mantienen de forma continua la infección por contaminación fecal. • Presencia de ARN-VHE en aguas residuales fuera de los brotes explica la alta frecuencia de casos esporádicosa en estos paises
Hepatitis E Epidemiología- brote no endémico casos esporádicos • Relacionados con viajes a zonas endémicas. Cada vez hay mas casos de
transmisión autóctona en EEUU y Europa y paises desarrollados de AsiaPacífico (Japón, Taiwan; Hong Kong; Australia) • Vïa de transmisión poco conocida. •
Transmisión experimental de cepas humanas a cerdos y de estos a primates sugiere la zoonosis como casusa probable
•
Alta prevalencia de anticuerpos en varias especies animales.
•
Aislamiento de varias secuencias genómicas del VHE en cerdos homólogas a los aislados de VHE humano.
•
Mayor prevalencia de anticuerpos en trabajadores con cerdos (granjeros y veterinarios)
•
La mejoría de la presencia de RNA-VHA en aguas residuales del 57’4% al 3’1% manteniéndose el VHE en el 30% en Barcelona(zona urbana) indica presencia de reservorios animales externos.
• El verdadero numero de casos es dificil de conocer pues la mayoría son infecciones subclínicas. Genotipos 3 y 4.
Hepatitis E Seroprevalencia de anti-VHE • La presencia de anticuerpos de tipo IgG anti-VHE evidencian la exposición a este virus. •Se han encontrado por todo el mundo sobre todo en paises donde las condiciones sanitarias del agua potable son muy deficientes •Son áreas endémicas: •
Asia del sur y central con un 20-30% en China; 45% en área rurales de Malasia; y 20% en La India
•
Norte de Africa y Oriente Medio 26% en Egipto 70%; 17% en Arabia Saudí
•En paises desarrollados la seroprevalencia va del 1-3%.. EE.UU y Alemania 2’1%; Francia el 0’9%; •En España 2’2-7%. •En ocasions estas prevalencias son mayores que las de VHA pese a los pocos casos comunicados de hepatitis aguda. Hay que tener encuenta que a los 14 a. de la infección aguda los Ac permanecen en un 47% y a los 30 años sólo el 25%.. •La prevalencia entre los expuestos a ganado porcino varia de un 19% a un 4% en no expuestos
Hepatitis E Seroprevalencia de anti-VHE
Hepatitis E Seroprevalencia de anti-VHE
Hepatitis E Clínica • Presentación clínica indistinguible de otros virus hepatotropos. Se puede confundir con hepatotoxidad por fármacos (13% en UK y 3% en US). • Infección aguda entre individuos entre 15-40 a. autolimitada y sin secuelas. Se manifiesta a las 3-6 semanas después del contacto. • Va desde formas subclínicas a formas con colostasis severas con nauseas, vómitos y en ocasiones fiebre. El FHF ocurre en menos del 1%. La mortalidad es mayor entre portadores de hepatopatía crónica previa (54-55%) y mujeres embarazadas (15-20%). • En las zonas endémicas predominan Genotipos 1 y 2. Adultos jóvenes. La alta prevalencia de Ac en estas zonas y la ausencia de síntomas de hepatitis aguda hacen supone que son preferentemente asintomáticas. • En zonas no endémicas predominan los genotipos 3 y 4. Suelen afectar a adultos de mas de 60 a. y
se diagnostican al solicitar serología específica en
paciente con hepatitis aguda de causa no aclarada.
Hepatitis E Diagnóstico serológico • IgM anti-VHE poca especificidad (78-98%) y sensibilidad(72-98%) • IgG se utiliza en estudios epidemiológicos de prevalencia. •El RNA-VHE es el marcador mas importante pero poco duradero (2 s. en suero y 4 en heces). Técnicas de PCR no comercializadas.
Hepatitis E ¿Hay hepatitis crónica por VHE? • Recientemente se han descrito casos de infección hepática crónica con incluso evolución a Cirrosis en pacientes inmunosuprimidos. Pacientes con transplantes de órganos sólidos (hígado, riñón, páncreas y corazón); pacientes hematológicos, pacientes en tto quimioterápico e infectados por VIH. • Presentan niveles inferiores de linfocitos CD2,CD3 y CD4E y tto con tacrólimus en el 60%.
(Kamar N. N Engl J Med 2008;358:811-7, Gastroenterology 2011;140:1481-9)
•Tienen un patrón histológico de hepatitis portal con infiltrado linfocitario denso con distintos grados de fibrosis. •Todos los casos descritos hasta ahora están infectados por genotipo 3.
Hepatitis E Prevención • Reducción del riesgo de exposición al VHE a nivel general: •
Garantizar la calidad de los sistemas públicos de suministro de agua potable.
•
Establecer sistemas adecuados de eliminación de los residuos sanitarios.
• Reducción individual del riesgo de exposición al VHE: •
Lavarse las manos con agua salubre antes de manipular alimentos.
•
Evitar el beber agua o hielo de pureza desconocida.
•
Evitar el consumo de carne de cerdo o hígado poco cocinado, marisco crudo y de frutas o verduras crudas que no estén peladas o que hayan sido preparadas por personas que vivan en paises de alta endemicidad o hayan viajado a ellos.
• Estímulo inmunitario con la
Vacuna: Desde enero del 2012 está aprobada la
comercialización de la vacuna en China. Eficacia >99% (3ª dosis) (Xinhua News Agency; Beijing. January 11; 2012) (Xiamen Innovax Biotech Co.Ltd.; Xiamen. China)
Hepatitis E Tratamiento • Hepatitis aguda •
La mayoría autolimitados y no requieren tto.
•
En pacientes con hepatopatía crónica con hepatitis aguda grave por VHE3 con RIBAVIRINA y buenos resultados. No ha sido utilizado en embarazadas. Teratógeno.
• Hepatitis crónica . Receptores de transplante. •
Reducir la terapia inmunosupresora si se puede. 30% de aclaramiento sólo con esta medida.
•
La terapia antiviral debe ser considerada en los que no se puede reducir la inmunosupresión o esta reducción es fallida. • INF-alfa renales. •
pero incrementa el riesgo de rechazo agudo en transplantados
La Ribavirina es el agente antiviral de elección durante 3m.