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COBERTURA VACUNAL
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Dra. Mª Inés Hidalgo Vicario Pediatra del Centro de Salud Barrio del Pilar, Madrid
Dra. María Güemes Hidalgo Médico general. Asistente al Centro de Salud Barrio del Pilar, Madrid
INTRODUCCIÓN En nuestro país se está produciendo, durante los últimos años, un aumento muy importante de la población inmigrante de diferente procedencia, lo que conlleva un fuerte cambio multicultural en la sociedad española. Según la Academia Americana de Pediatría(1), se entiende por niño inmigrante todo niño procedente de otro país, con situación legalizada o no, refugiado y/o procedente de la adopción internacional; así como a los que se desplazan por cortos periodos de tiempo, de paso por el país o en programas de vacaciones. Los niños inmigrantes, en general, no representan un riesgo de salud para la población autóctona; muy al contrario, suelen estar en situación de desprotección por los precarios sistemas sanitarios de los países de donde proceden, por su situación sociocultural y marginalidad así como por sus escasas coberturas vacunales. Se entiende por cobertura vacunal al resultado de dividir el número de niños (numerador) a los que se les ha administrado una determinada vacuna, entre los niños (denominador) a los que se les debería haber administrado. En nuestro país, las coberturas vacunales son satisfactorias, aunque en determinadas poblaciones, como la inmigrante, son más bajas y conviene establecer distintas estrategias para mejorarla. En España, todos los extranjeros sea cual sea su situación, legal o ilegal,
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tienen derecho a las prestaciones sociales básicas incluida la asistencia sanitaria (Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre Derechos y Libertades de los Extranjeros en España)(2). Este derecho, a veces, no se cumple por varias razones como son: el desconocimiento del derecho y del funcionamiento del sistema, diferente idioma, trabas burocráticas, miedo a la situación irregular, inadecuación del sistema a sus condiciones sociales (horarios, falta de redes de apoyo) o cambios frecuentes de domicilio, entre otras. Ello condiciona que, en la mayor parte de los casos, el primer contacto con el sistema sanitario sea el Servicio de Urgencias. La desaparición de todas estas trabas convertiría a la Atención Primaria en la verdadera puerta de entrada al sistema sanitario para esta población.
SITUACIÓN ACTUAL DE LA INMIGRACIÓN EN ESPAÑA Según datos provisionales del padrón municipal a 1 de enero del 2006 (INE)(3) la población inmigrante ascendía a 3.884.573, lo que supone el 8,7% del total, con un incremento del 4,13% respecto al año 2005. A estas cifras habría que añadir los extranjeros en situación ilegal difícilmente cuantificables. Poseen permiso de residencia 3.236.743 (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, MTAS, a 31 de marzo de 2007)(4). En cuanto a la procedencia, el 34,97% es de origen iberoamericano, el 23,2% africano, el 31,50% de origen europeo comunitario, el 3,22% europeo no comunitario y el 6,47% asiático. Por países, domina Marruecos (575.460) seguidos por Ecuador (394.040), Rumanía (264.928) y Colombia (237.468). También cabe destacar los 179.202 inscritos del Reino Unido, los 104.852 chinos, 101.279 italianos y 100.763 peruanos. En cuanto a su distribución por comunidades autónomas, destacan Cataluña (673.269 extranjeros), Madrid (628.850), Comunidad Valenciana (425.196) y Andalucía (401.632), que congregan a más de 2/3 del total de inmigrantes.
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Cobertura vacunal
FIGURA 1. EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN EXTRANJERA EN ESPAÑA 4.000.000
Emigración 2005 3.730.610
3.500.000
Población
3.000.000
3.034.326
2.000.000 1.500.000 1.000.000
2.738.932
2.664.168
2.500.000
1.977.291
1.977.946 1.647.011 1.370.657
1.324.001 1.109.060
895.720 528.713
500.000
312.415
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Años Permiso de residencia
Empadronados 1.370.657
<15 años permiso residencia
<15 años empadronados
Instituto Nacional de Estadística. Secretaría de Estado de Inmigración y Emigración 2005
En lo relativo a las edades, el 12,59% de los extranjeros son menores de 16 años según el MTAS(4) y el 15,2% según el INE(3). En total hay 407.523 niños extranjeros menores de 16 años (cerca del 9% de la población infantil global). En la Figura 1 se puede observar la evolución de la población extranjera en España entre los años 2000 y 2005. Nótense las diferencias entre los valores de población extranjera empadronada y foránea con tarjeta de residencia. Según datos del MTAS a fecha de marzo de 2007, el número de extranjeros nacidos en España ascendía a 156.787, lo que representa el 4,85% del resto, más de 3 millones de personas, que habrían nacido fuera de nuestro país. El incremento constatado desde 1996 se debió, casi en su totalidad, al continuo aumento de la fertilidad de las madres extranjeras.
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Por otro lado, en los últimos años ha aumentado en España el número de adopciones internacionales llegando a constituir el segundo país del mundo por detrás de Estados Unidos de América. Según el MTAS(5) el número total de adopciones en el periodo 1997-2004 ha sido de 24.042 que procedían de 49 países y seis de ellos (China, Federación Rusa, Colombia, Ucrania, Rumanía e India) suponen el 78% del total. El crecimiento progresivo de adopciones ha pasado de 942 en 1997 a 5.541 en 2004.
EVALUACIÓN DEL ESTADO VACUNAL DEL NIÑO INMIGRANTE El pediatra tiene la obligación de atender la salud global del niño inmigrante abarcando los diferentes aspectos físicos, psicológicos, socioculturales y religiosos, y comprobando, por supuesto, el estado de vacunación. Es esencial actualizar el calendario vacunal de forma individualizada, según la edad, el país de origen y la situación en la que se encuentre. Los problemas vacunales de la población infantil inmigrante en general, no son idénticos a los de los niños adoptados; estos últimos viven en familias de clase media y acuden a los servicios sanitarios, mientras que los primeros viven en situación irregular y sólo acuden a los Servicios de Urgencias de forma puntual, debido a ello la Atención Primaria no puede garantizar una adecuada vacunación(6,7). El pediatra, en esta población, se suele encontrar con varios problemas y hay una serie de aspectos que debe tener en cuenta. A. Problemas • Calendario vacunal incompleto, bien por ausencia de dosis de recuerdo, o retrasos en los periodos cronológicamente recomendados. • Calendario vacunal diferente en el país de origen: sarampión monovalente en lugar de la triple vírica, ausencia de vacunas que no están incluidas en su país de origen, como meningococo, Haemophilus influenzae o neumococo. • Carencia de cartilla vacunal (la comunicación oral no es válida). • Cartilla vacunal dudosa, como suele ser el caso de los niños de adop-
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ción internacional procedentes de determinados países como China, Rusia, Europa del Este o África subsahariana (excepto Marruecos). Hasta en el 5% de los casos se certifica la administración de una o más vacunas antes de la fecha en que nació el menor. Se consideran más fiables los certificados vacunales procedentes de Corea, India y América. • Certificados vacunales donde figuran las vacunas anotadas por su nombre comercial desconocidos para el pediatra español, y no por el genérico. Es de gran ayuda utilizar la tabla realizada por el Dr. González Aledo(8) que se puede obtener en http://www.vacunas.net/guia2002/anexo7.htm. • Además, en la actualidad debido al aumento de los viajes internacionales, es necesario realizar en los niños sanos inmunización y profilaxis de enfermedades evitables que no están incluidas en el calendario habitual y que inciden epidémicamente en la zona a la que se va a viajar. B. Algunos aspectos de la vacunación en los países de origen de esta población(6,9,10): • En muchos países las campañas de vacunación no dan cobertura a toda la población (en muchas zonas de África la cobertura vacunal no llega la 50%). • En otras ocasiones se suele romper la cadena del frío, se administran dosis caducadas, o por vías distintas a las habituales por lo que los niños quedan desprotegidos. • También hay que tener presente que muchos niños pueden no haber desarrollado una respuesta adecuada a todas o algunas de las vacunas administradas como consecuencia de la malnutrición, que está presente en cerca del 20% de los casos(11). • Los niños procedentes de países en vías de desarrollo no están inmunizados frente a Haemophilus influenzae tipo b, meningococo C, ni neumococo. Por ello, los niños y adolescentes inmigrantes deberán recibir las dosis adecuadas para su edad. • La vacuna antisarampionosa que se administra suele ser la monovalente, no es la triple vírica por lo que no se protege frente a la rubéola y parotiditis. Además, se suele administrar precozmente, a los 9-12 meses, y puede haber sido inactivada por
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los anticuerpos maternos transplacentarios, lo cual obliga a una segunda dosis de recuerdo. Desde enero de 2000, la Organización Panamericana de la Salud recomendó la utilización de la triple vírica para la vacunación rutinaria de los niños de un año de edad (12). • En los países en los que hay vacunación de hepatitis B, la vacunación neonatal en los hijos de madres portadoras de HbsAg se administra a veces pasada la primera semana de vida y no se utiliza gammaglobulina específica, por lo que no se asegura la prevención de la transmisión vertical. Debido a ello, en estos niños se debería descartar el estado de portador crónico del virus de hepatitis B. Es necesario tener presente que la infección por VHB es más frecuente en los inmigrantes de África subsahariana y no tanto en los inmigrantes de América del Sur. Por todo ello, en los inmigrantes procedentes de América resultaría más efectiva la vacunación masiva, mientras que en los procedentes de África subsahariana resultaría más eficiente un cribado previo. • Los inmigrantes magrebíes y los procedentes de América Latina pueden haber sido vacunados al nacer con la vacuna BCG. Esto se puede comprobar aunque no tengan calendario vacunal, por la cicatriz que suele dejar en el deltoides. Es necesario tener esto en cuenta para valorar la necesidad de realizar un Mantoux y su posterior interpretación. En diferentes estudios de la población pediátrica americana se ha visto que las tasas de PPD + (≥ 10 mm) son del 13-35% (13). En la Unidad de Medicina Tropical del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, en el año 2001, las tasas del PPD + en niños fue del 12,5% (14). • Es importante identificar a madres (sobre todo procedentes de América latina) en riesgo de sufrir rubéola por falta de inmunización, ya que están apareciendo casos de rubéola congénita en hijos de mujeres jóvenes procedentes de Perú y Ecuador. C. Por último, el pediatra preguntará a los padres y/o cuidadores posibles problemas que pueda presentar el paciente:
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• ¿Se encuentra enfermo en el momento actual? • ¿Tiene alergia a medicamentos, alimentos o vacunas? • ¿Ha presentado previamente alguna reacción importante a alguna vacuna? • ¿Ha tenido convulsiones o algún problema cerebral? • ¿Tiene el niño cáncer, leucemia, SIDA u otro problema del sistema inmune? • ¿Ha tomado corticoides, medicamentos anticancerosos o tratamiento con radioterapia en los últimos 3 meses? • ¿En el último año ha recibido alguna transfusión o inmunoglobulinas? • ¿Ha recibido el niño alguna vacuna en las últimas 4 semanas? • Cuando se va a vacunar a una adolescente, preguntarle si está embarazada o si existe la posibilidad de que se pueda embarazar en las próximas 4 semanas.
ACTUACIÓN A SEGUIR TRAS LA EVALUACIÓN DE LA SITUACIÓN VACUNAL El acceso de los inmigrantes a nuestro sistema de salud debe incluir una vacunación adecuada siguiendo las directrices del Comité Asesor de Vacunas de la AEP(15) (Tabla I). En nuestro país se dispone de 19 calendarios diferentes según la Comunidad Autónoma de que se trate y se puede consultar en http://www.infodoctor.org/gipi. • Tras la valoración del estado vacunal, se completará o se iniciará la vacunación según la situación específica del niño/adolescente para que quede completamente vacunado(15,16). Para ello, se seguirán las pautas recomendadas para niños mal vacunados (Tabla II). En la Tabla III se exponen las dosis mínimas recomendadas para considerar una vacunación completa. Las pautas son orientadoras, siempre será el profesional sanitario el que valore cada caso particular. • En el caso de interrupciones o un retraso en la administración de vacunas que requieren varias dosis, como sucede en el caso de vacuna de hepatitis, DTP, Hib o polio, no es necesario reiniciar la pauta vacunal, se considera, en general, “vacuna administrada, vacuna con-
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TABLA I. ESQUEMA CALENDARIO VACUNAL 2007. Asociación Española de Pediatría. Comité Asesor de Vacunas. Fuente www.aeped.es Vacunas
Edad 0 mes
Hepatitis B(1) [madres HB(2) HBsAg(-)] Difteria, tétanos tos ferina(5) Polio(6) H. influenzae B(7) Meningococo C(8) Sarampión, rubéola, parotiditis(9) Varicela(10) Neumococo(11)
2 m
4 m
6 m
12-1 15 15-1 18 m m
3-4 4 6 años a
HB(2,3) HB(3) HB(2,3)
HB(4)
DTPa DTPa DTPa
DTPa
VPI VPI VPI Hib Hib Hib MC MC(8)
VPI Hib
DTPa
DTPa(12)
MC(8) TV
TV
Var Pn7v Pn7v Pn7v
11-1 12 13-1 16 a a
Var(10) Pn7v
Comentarios al esquema 1. Se pueden emplear dos pautas de vacunación: a) con inicio al nacimiento y continuación a los 2 y 6 meses de edad; b) con inicio a los 2 meses y continuación, a los 4 y 6 meses. Los hijos de madres HBsAg positivo deben recibir una dosis de vacuna junto con 0,5 mL de gammaglobulina antihepatitis B en sitios anatómicos diferentes y dentro de las primeras 12 h de vida. La segunda dosis se administrará al mes de vida y la tercera, a los 6 meses. En los casos de desconocimiento del HBsAg de la madre, deberá administrarse la vacuna al nacimiento e investigarlo de manera que en caso de ser positivo pueda administrarse la gammaglobulina antihepatitis B en la primera semana de vida. 2. Pauta 0-2-6 meses de vacuna frente a hepatitis B. 3. Pauta 2-4-6 meses de vacuna frente a hepatitis B. 4. Vacunación a los 11-12 años pertenecientes a cohortes no vacunados en el primer año de vida. Se empleará la pauta 0-1-6 meses. 5. Difteria, tétanos y pertussis acelular en todas las dosis. Administrar la quinta dosis a los 6 años. 6. Polio inactivada en todas las dosis. Bastan 4 dosis. 7. Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo B. 8. Vacuna conjugada frente a Nisseria meningitidis C. Los últimos datos epidemiológicos y de efectividad de la vacuna aconsejan administrar una dosis de recuerdo en el segundo año de vida, además de las 2 dosis recibidas en la primovacunación con cualquiera de los tres preparados vacunales disponibles. Se aconseja extender la vacunación a adolescentes y adultos jóvenes. 9. Sarampión, rubéola y parotiditis: triple vírica (TV). La segunda dosis se administrará a los 3-4 años. En aquellos casos en que no se haya recibido la segunda dosis se completará el esquema en la visita de los 11-12 años. 10. Varicela: el CAV recomienda la vacunación universal de niños sanos a la edad de 12-15 meses. A partir de esa edad, vacunación selectiva de niños susceptibles. Se administrará una sola dosis, salvo en los niños a partir de los 13 años, en los que se administrarán 2 dosis separadas por 4-8 semanas. 11. Vacuna antineumocócica conjugada 7-valente: pauta 2-4-6 meses con una dosis de recuerdo en el segundo año de vida. 12. Vacunación a los 13 años con vacuna difteria, tétanos y pertussis de adultos (baja carga antigénica) (dTpa) con el fin de prolongar la inmunidad frente a estos antígenos; administrar una dosis cada 10 años en la edad adulta.
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TABLA II. PAUTA DE VACUNACIÓN EN CASO DE NO APORTAR LA DOCUMENTACIÓN DE VACUNACIÓN PREVIA Meses contados a partir de la primera visita EDAD <12 meses
1-6 años
7-18 años
0 DTPa VPI Hib(1) Mc(2) VHB(2) Neumoc.(3) DTPa VPI Hib Mc(2) VHB Neumoc.(3) SPR Td/dTpa VPI VHB SRP Varicela
1-2 2 2-4 4 DTPa DTPa VPI VPI Hib(1) Hib(1) Mc(2) Mc(2) VHB(2) Neumoc.(3) Neumoc.(3) DTPa VPI Hib DTPa VHB VPI SPR(4) Varicela Td/dTpa VPI VHB SRP(9) Varicela(10)
6
12
24
DTPa VPI(5)
DTPa(6) VPI
VHB
VHB
VHB
Td/dTpa(8) VPI(7)
DTP (difteria, tétanos, pertussis), DTPa (difteria, tétanos, pertussis acelular), Hib (Haemophilus influenzae B), Mc (meningococo C), SRP triple vírica (sarampión, rubéola, parotiditis), VPO (vacuna de la polio oral), VPI (vacuna de la polio inactivada), VHB (vacuna de la hepatitis B), Td (tétanos, difteria adulto) 1. Recomendada para menores de 5 años. Según la edad de recepción: < 12 meses, 3 dosis; 12-14 meses, 2 dosis; > 15 meses, 1 dosis. 2. Número de dosis según la edad de vacunación: < 7 meses, 3 dosis; entre 7-11 meses, 2 dosis; a partir de 12 meses, 1 dosis. 3. Siguiendo recomendaciones del Comité asesor de vacunas, en todos los menores de 2 años. Nº de dosis según la edad de acuñación: < 7 meses, 3 dosis; entre 7-23 meses, 2 dosis; a partir de 24 meses, 1 dosis. 4. Las dosis recibidas antes de los 12 meses o de vacuna monovalente antisarampionosa, no se contabilizan. La 2ª dosis se puede administrar entre las 4 semanas posteriores a la 1ª dosis y los 6 años de edad. 5. La 4ª dosis de polio no estará indicada en los casos en que la 3ª dosis se haya administrado con 4 o más años. 6. La 5ª dosis de DTRP (a los 4-6 años) no es necesaria si la 4ª se administró con 4 o más años. 7. Indicada en los provenientes de países donde la polio no ha sido erradicada y en sus contactos. Si no ha habido contacto previo con la vacuna oral, se recomienda la vacuna inactivada (VPI). 8. La tercera dosis se puede administrar a los 612 meses de la segunda. Recuerdo cada 10 años. 9. La segunda dosis se puede administrar en cualquier momento transcurridas 4 semanas desde la recepción de la primera dosis. 10. Vacunar a los 11 años de edad si no ha pasado la enfermedad ni está vacunado con una sola dosis. A los mayores de 13 años se administrarán dos dosis separadas por 6-8 meses.
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TABLA III. NÚMERO DE DOSIS MÍNIMAS RECOMENDADAS PARA CONSIDERAR CORRECTA LA VACUNACIÓN Edad
SRP -
DTP * 3
Td ** -
< 12 meses 1-6 años 7-18 años > 18 años
1-2(d)
4
2 1
Hib 1-3(a)
Polio *** 3
VHB **** 3
Men C Neumo Varicela ***** ****** (b) 2-3 2-3(c) -
-
1-3(a)
4
3
1-3(b)
1-2(c)
1(f)
-
3
-
3
3
-
-
1-2(g)
-
3
-
3(e)
3
-
-
2(g)
*En caso de estar disponible, es preferible una vacuna acelular (DTPa), sobre todo en aquellos niños con desconocimiento de inmunización previa. **Una vez completada la pauta, administrar un recuerdo cada 10 años. *** En caso de estar disponible, es preferible una vacuna de tipo inactivada (VPI). **** De acuerdo con la pauta del Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la AEP. ***** Vacuna antineumocócica 7-valente. Pauta: 2, 4, 6 meses con una dosis de recuerdo entre los 12 y 24 meses de edad. ****** El CAV recomienda la vacunación universal a los niños sanos de 12-15 meses de edad. A los 11-12 años, vacunación de los no previamente vacunados que no hayan pasado la enfermedad con una sola dosis, salvo a los mayores de 13 años en los que se administrarán dos dosis separadas por 6-8 meses. (a) Recomendada para menores de 5 años. Según la edad de recepción: < 12 meses, 3 dosis; 12-14 meses, 2 dosis; > 15 meses, 1 dosis. (b) Número de dosis según la edad de vacunación: < 7 meses, 3 dosis; entre 7-11 meses, 2 dosis; a partir de 12 meses, 1 dosis. (c) Siguiendo recomendaciones del Comité asesor de vacunas, en todos los menores de 2 años. Nº de dosis según la edad de acuñación: < 7 meses, 3 dosis; entre 7-23 meses, 2 dosis; a partir de 24 meses, 1 dosis. (d) Las dosis recibidas antes de los 12 meses o de vacuna monovalente antisarampionosa, no se contabilizan. La 2ª dosis se puede administrar entre las 4 semanas posteriores a la 1ª dosis y los 6 años de edad. (e) La 4ª dosis de polio no estará indicada en los casos en que la 3ª dosis se haya administrado con 4 o más años. (f) Niños sanos una dosis; niños con enfermedades crónicas e inmunosupresión VIH, asplenia, drepanocitosis: 2 dosis. (g) Niños sanos y niños con enfermedades crónicas e inmunosupresión VIH, asplenia, drepanocitosis: 2 dosis.
tada” y se continuará vacunando a partir de la última dosis administrada. En casos excepcionales, según el tipo de vacuna, el número de dosis
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Cobertura vacunal
previas y si el tiempo de interrupción ha sido muy prolongado, podría plantearse reiniciar la pauta vacunal ya que los potenciales efectos adversos de una posible sobrevacunación son muy inferiores a los potenciales riesgos de una vacunación incompleta. • Las dosis vacunales administradas 4 o más días antes de las edades o intervalos mínimos recomendados no deben considerarse válidas porque pueden conllevar una respuesta inmune insuficiente; deben readministrarse en los plazos adecuados • En las situaciones de ausencia de certificado vacunal o niños de adopción internacional de dudosa fiabilidad, se valorará realizar un estudio serológico para ver su estado inmunitario, y si éste no es adecuado o no se puede realizar el citado estudio, se administrarán las vacunas adecuadas para su edad. Es de gran utilidad consultar los calendarios vacunales de los diferentes países de origen (Tabla IV). Igualmente pueden consultarse en las siguientes direcciones. Cualquier país • http://www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/countryprofileselect.cfm • http://www.aepap.org/inmigrante/calendario.htm • http://www.aev.es/aev/html/ (Asociación Española de Vacunología) De los países de América latina, EE.UU. y Canadá • http://www.guiadevacunacion.com.ar/ • http://www.cdc.gov/nip/recs/child-schedule-color-print.pdf (EE.UU., 2006) De las Comunidades Autónomas del Estado Español y Europa • http://www.vacunasaep.org • http://www.infodoctor.org/gipi/ • http://www.vacunas.org • En aquellas situaciones en que en el certificado vacunal, las vacunas no están anotadas por su nombre genérico, sino por el nombre comercial, es complicado y difícil saber realmente de qué está vacunado el niño. Es de gran utilidad consultar, como hemos dicho, la
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Nacimiento
Continúa
Perú
Rumanía
Nacimiento
Nacimiento
Nacimiento Nacimiento
República Dominicana Ecuador Guinea Ecuatorial Marruecos
Portugal
Nacimiento, 6 semanas y 9 meses Nacimiento, 1, 2 y 6-7 meses
Nacimiento
Cuba
Nacimiento, 2, 4 y 6 meses Nacimiento, 2 y 4 meses
Nacimiento, 2 y 4 meses
2, 4 y 6 meses. 5-6 años 2, 4, 6 y 12 meses. 9 años
2, 3 y 4 meses
2, 4 y 6 meses. 1 año Nacimiento, 6, 10 y 14 semanas y 15 meses Nacimiento, 6, 10 y 14 semanas y 18 meses 6-8 sem, 3-4, 5, 16-18 meses. 6 años
2, 4 y 6 meses
DTP
2, 4, 6 y 18 meses. 5-6 años 2, 4, 6, 12 y 30-35 meses
2, 3 y 4 meses
6-8 sem, 3-4, 5, 16-18 meses. 6 años
3, 4, 5 meses 2, 4, 6 y 18 meses. 5 años 2, 4, 6 y 18 meses. 6 años 2, 4, 6 y 18 meses. 4 años 2, 4 y 6 meses 6, 10 y 14 semanas y 15 meses 6, 10 y 14 semanas
2, 3, 4 y 24 meses
2, 4, 6 y 18 meses. 6 años 2, 4 y 6 meses
Hib
2, 3 y 4 meses (en áreas endémicas) 2, 4, 6 y 18 meses
2, 4 y 12-15 meses
2, 4 y 6 meses
2, 4, 6 y 18 meses
2, 4, 6 y 18 meses
2, 4 y 6 meses
2, 4 y 6 meses
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Nacimiento, 12 m (si no escara). 7 y 12 años (si PPD-) Nacimiento
2, 4 y 6 meses 2, 4 y 6 meses
Nacimiento
China Colombia
Polio oral 2, 4, 6 y 18 meses. 6 años Nacimiento, 2, 4 y 6 meses 2, 3, 4, 14 y 22 meses. 7 años 2, 3, 4, meses Nacimiento, 2, 4, 6 y 18 meses. 5 años 1-2 meses. 9 años
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Polonia
Nacimiento, 1 y 6 meses Nacimiento, 1 y 6 meses Nacimiento, 2, 4 y 6 meses Nacimiento, 2,4 y 6 meses 2, 4 y 6 meses
Nacimiento, 7, 11 y 17 años Nacimiento Nacimiento
Bulgaria
2, 4 y 6 meses
Nacimiento
Hepatitis B Nacimiento, 2 y 6 meses
Bolivia
BCG
Nacimiento, 6 años
Argentina
País
Vacunas en calendario
TABLA IV. CALENDARIO DE VACUNACIÓN DE PAÍSES CON ALTA INMIGRACIÓN A ESPAÑA. 2006
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Sarampión
7 y 14 años
12-15 meses. 7 años
12-15 meses. 7 años
12-15 meses. 7 años
13-14 meses. 12 años 12 meses 15 meses. 5-6 años
10-13 años y cada 10 años Cada 10 años
14 y 19 años
1, 2 y 6 meses. 1 y 2 años (sólo tétanos)
De 10-49 años x 5 (en riesgo y embarazadas) 15 años (sólo tétanos)
Referencia. WHO Inmunization, vaccines and biologicals. World Health Organization. Who vaccine-preventible diseases: monitoring system. WHO/IVT / 2006. Disponible en www.who.int/vaccines-documents/GlobalSummary/Global Summary.pdf Última consulta 9/2/07
Rumanía
13-14 meses. 12 años 12 meses 15 meses. 5-6 años
9 meses 13-14 meses. 12 años 12 meses 15 meses. 5-6 años
12-23 meses
1 y 11 años 12 meses
1 y 5 años
12-23 meses 13 meses. 12 años
Td 16 años y cada 10 años y mujeres embarazadas 15-49 años 12, 17, 25, 35, 45, 55 años (desde julio 05)
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6 años
12-23 meses 6 años
12-23 meses 9 meses. 6 años
5 y 9 años escuela
Paperas 12 meses. 6 años
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1 y 11 años 12 meses
1 y 11 años 12 meses
6 años
1 y 5 años
12-23 meses 13 meses. 12 años
Cuba República Dominicana Ecuador Guinea Ecuatorial Marruecos Polonia Perú Portugal
8,18 y 24 meses 1 y 5 años
Rubéola 12 meses. 6 años
6 años
12-23 meses 12, 13 meses. 12 años
12 meses. 6 años
China Colombia
7 años
Bolivia Bulgaria
DT
12 meses
Argentina
País
Vacunas en calendario
TABLA IV. CALENDARIO DE VACUNACIÓN DE PAÍSES CON ALTA INMIGRACIÓN A ESPAÑA. 2006. (CONTINUACIÓN)
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tabla realizada por el Dr. González Aledo(8) donde se exponen 235 vacunas comercializadas en diferentes países, ordenadas por el nombre comercial, con su composición genérica y el laboratorio fabricante. Se puede obtener en www.vacunas.net/guia2002/anexo7.htm. Algunas de ellas ya no están comercializadas, pero es muy útil conocerlas para completar los calendarios vacunales.
NIÑOS VIAJEROS Actualmente, es frecuente que los niños, hijos de inmigrantes, vuelvan durante cortos periodos de tiempo a su país de origen. En general, sufren más enfermedades infecciosas ya que sus sistema inmunitario no está lo suficientemente preparado para afrontar las enfermedades endémicas de la zona, y están más expuestos ya que participan de las mismas actividades que sus familiares y amigos locales. Además, la percepción del riesgo de contraer una enfermedad por sus padres es inferior a la de los occidentales. Se les debe considerar viajeros internacionales y valorar su estado de inmunización tanto en las vacunas rutinarias como de las necesarias para el país que vayan a visitar(15,16). El carácter epidémico y cambiante de las enfermedades importadas exige que el personal sanitario esté puntualmente informado. La OMS (International Travel and Health) y el CDC (Health Information for International Travel) editan anualmente un manual, y lo actualizan con publicaciones periódicas semanales (Weekly Epidemiological Record, de la OMS, y el denominado Blue Sheet, del CDC), a los cuales es fácil acceder. Vacunas rutinarias Es importante tener presente que enfermedades como el sarampión, la polio, la tos ferina, la infección por Haemophilus influenzae tipo b o la hepatitis son de muy alta prevalencia en muchas parte del mundo, de modo que su inmunización es más prioritaria que la inmunización con las “vacunas del viaje”. Cuando se notifica el viaje con poco margen de tiempo, se debe realizar una pauta acelerada de vacunación que se expone en la Tabla V.
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TABLA V. PAUTAS ACELERADAS DE VACUNACIÓN EDAD 1ª visita
< 7 años DTPa/VPI/HB/SRP Hib < 5 años M CC
1 mes tras la 1ª visita
DTPa/VPI/HB
2 meses tras la 1ª visita 6-1 12 meses tras la 1ª visita
DTPa/VPI
3-6 6 años de edad
DTPa/VPI/HB
> 7 años DTpa VPI HB SRP MCC DTpa VPI HB SRP MCC
DTpa VPI HB
DTPa/VPI(*)/SRP
DTPa (vacuna difteria, tétanos y tos ferina acelular); Hib (vacuna Haemophylus influenzae) HB (hepatitis B); MCC (vacuna meningococo C conjugada); SRP (vacuna triple vírica sarampión, rubéola, paperas); Td (vacuna tétanos, difteria tipo adulto); VPI (vacuna polio inactivada) (*) Esta 5ª dosis no sería necesaria si la 4ª dosis la recibió después de los 4 años de edad.
En lactantes de 6-12 meses se pondrá una dosis de triple vírica, y a la vuelta se realizará pauta habitual de triple vírica tras los 12 meses de edad, ya que en los menores de un año, puede no inducir inmunidad duradera. Vacunas recomendadas para inmunización de niños viajeros(15,16) Se les debe derivar a un centro para viajeros internacionales, donde se les indicará, según prevalencia de las enfermedades de la zona, la necesidad de administrar determinadas vacunas especiales como antitifoidea, hepatitis A, entre otras, y las profilaxis precisas como, por ejemplo, el paludismo. Ante esta posibilidad se debe administrar: • Vacuna de la hepatitis A. A los niños mayores de un año, ya que la prevalencia de esta enfermedad es mucho más elevada en los paí-
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ses de baja renta (PBR). Valoración individual según edad y riesgo. Dos dosis de 720 UI separadas entre 6-12 meses. Vacuna de la hepatitis B. Si ha recibido las dosis apropiadas para su edad continuar con el calendario. En caso contrario, pautas de 3 dosis con un mes de intervalo entre la 1ª y la 2ª; ≥ 2 meses entre la 2ª y la 3ª; y 4 meses entre la 1ª y la 3ª. Vacuna antimeningocócica. A+C o tetravalente (A+C+Y+W135) a los mayores de 3 meses (la protección para el serotipo A es a partir de esta edad) si se desplazan a países del África subsahariana, la Meca o Sudamérica (Brasil). Entre 3 meses y 2 años, 2 dosis separadas 3 meses; < 3 años una dosis. El intervalo adecuado entre la administración de la vacuna antimeningocócica C conjugada y la A+C es de dos semanas; pero si se ha administrado primero la vacuna A+C se debe esperar 6 semanas antes de administar la vacuna C conjugada. El inconveniente que presenta la tetravalente es su baja eficacia por debajo de los 18-24 meses de edad por tratarse de una vacuna polisacárida. Vacuna triple vírica. Si el niño tiene más de 6 meses y menos de 15 y se desplaza a un PBR. Niño mayor no vacunado dos dosis con un espacio de 4 semanas por lo menos. Vacuna BCG. Aunque la protección es baja y variable, reduce la incidencia de meningitis tuberculosa. Si no es un lactante habrá que realizar una prueba de tuberculina antes de su administración. Vacuna de la fiebre amarilla. Si proceden de un país endémico o van a viajar allí y el niño tiene más de 9 meses (antes de esa edad hay riesgo de encefalitis post-vacunal). No se debe administrar a niños con inmunodeficiencias, menores de 6 meses o alérgicos al huevo. La validez del certificado internacional de vacunación es de 10 años, por lo que deberá vacunarse de nuevo transcurrido ese tiempo. Vacuna antitifoidea. La prevalencia de fiebre tifoidea en los PBR es mucho más alta que en nuestro país, y aunque la eficacia es baja, sólo de un 70%, es aconsejable la vacunación sobre todo si se viaja al continente indio, África y ciertas áreas de Sudamérica. La vacuna oral de microorganismos vivos no debe administrarse a niños menores de 6 años y en inmunocomprometidos, a
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estos se les administrará la vacuna de polisacáridos por vía intramuscular. Para mayores de 6 años se darán 3 dosis cada 2 días con el estómago vacío, y sin masticar. Posible interacción con los antipalúdicos. Vacuna contra la rabia. Se recomienda a niños que vayan a vivir en áreas rurales en PBR, o cuando el viaje por esos países se vaya a prolongar más de 30 días. La vacuna está contraindicada en menores de un año y deben administrarse 3 dosis (día 0, 7 y 21 o 28). Es importante saber que los antimaláricos pueden interferir con la respuesta de la vacuna; separarlos un mes. Vacuna contra la encefalitis japonesa. Se recomienda en niños que van a vivir en áreas endémicas o epidémicas por un tiempo considerable. Se requieren 3 dosis. Debido a la posibilidad de reacciones alérgicas, los niños deben ser observados durante al menos media hora tras la vacunación. La vacuna está contraindicada en menores de 4 meses, alergias a roedores, insectos o huevo. Vacuna contra la encefalitis centroeuropea. La vacuna contra la encefalitis centroeuropea o encefalitis transmitida por garrapatas debe administrarse a niños que van a viajar a zonas rurales del centro y este de Europa (Austria, antigua Unión Soviética, Alemania, Escandinavia) especialmente en época estival (primaveraverano) y con exposición a intemperie (por ejemplo, cámping, acampada). Vacuna contra el cólera. Habitualmente no se recomienda; puede ser requerida en algunas ocasiones para la entrada en zonas de epidemia en algunas épocas. La vacuna antigripal debe ser administrada en niños pertenecientes a grupos de riesgo que van a viajar al hemisferio sur entre los meses de abril y septiembre. Paralelamente se debe aconsejar sobre la quimioprofilaxis y otras medidas de control de la malaria, a todo niño inmigrante que se desplace a una zona endémica.
Si el paciente procede de zonas de alta endemicidad palúdica, habrá desarrollado inmunidad adquirida frente a la malaria y no desarrollará formas muy graves de enfermedad al volver. Pero, si lleva fuera de su
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país más de dos años esta inmunidad se habrá perdido y, a su regreso, será fácil que contraiga la malaria de curso más agresivo. La profilaxis palúdica está indicada en todos los individuos que proceden de zonas de alta endemicidad y regresan a su país de origen por un corto periodo. Igualmente, en los niños nacidos en nuestro país y que vayan a viajar a esas zonas. Si el retorno es definitivo no está indicado ningún tipo de profilaxis, es preferible que vuelva a desarrollar inmunidad frente al plasmodium. Se puede obtener información en las siguientes páginas web: • http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/home.htm Información facilitada por el Ministerio de Sanidad y Consumo sobre consejos para el viajero internacional, “La salud también viaja” y la situación sanitaria por países. • http://www2.ncid.cdc.gov/travel/yb/utils/ybBrowseO.asp Información y consejos para viajeros internacionales dados por el departamento de salud y servicios humanos americano. Centres for Disease Control and Prevention (CDC) 2005-2006. • http://www.fisterra.com/vacunas/viajes.asp Ofrece un completo manual sobre vacunas para los viajes internacionales. Posibilidad de conexión a otras direcciones. • http://www.who.int/ith/en/ Completa información sobre los viajes internacionales y la salud dada por la OMS. 2007.
COBERTURA VACUNAL EN NIÑOS INMIGRANTES Existen pocos trabajos sobre coberturas vacunales en niños de familias inmigrantes, pero los artículos revisados confirman unos niveles inferiores en esta población infantil en relación con la población autóctona tanto en estudios españoles como americanos(17-20). En la Tabla VI se pueden ver las coberturas vacunales en la población infantil española. Es importante conseguir aumentar las coberturas vacunales de la población inmigrante para que la inmunización sea efectiva en España.
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TABLA VI. PORCENTAJE DE COBERTURA VACUNAL ESPAÑOLA EN NIÑOS 0-1 AÑOS 1998 Polio 95 DTP 94,6 Hib 86,6 Meningococo C Hepatitis SRP
1999
2000
2001
2002
2003
2003(a)
95,2 95,1 92,1
95 95 92
96,2 96,3 96 86,7
98,23 98,02 97,91 97,78
98,5 98,2 98,1 97,6
95,8 96 94,9
97,6 *1ª dosis 97,6 (1-2 años) *2ª dosis 91,2 (3-6 años)
Fuente: Página web del Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública 2005. Última consulta el 9 de febrero 2007 a través de www.aeped.es Dosis de refuerzo a los 1-2 años. DTP (vacuna difteria, tetanos y tos ferina); Hib (vacuna Haemophylus influenzae); SRP (vacuna triple vírica sarampión, rubéola, paperas).
(a)
Recientemente, se ha publicado en nuestro país un estudio sobre 557 niños con edad media de 2,58 años ± 2,24 procedentes de adopción internacional que fueron atendidos a su llegada a España en la Unidad de Pediatría Social del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, de Madrid, entre los años 2000 y 2005, para conocer su situación vacunal(21). Los resultados serológicos demostraron anticuerpos protectores frente a difteria en el 53% de los casos, tétanos: 54%, polio 1: 79%, polio 2: 87%, polio 3: 82%, sarampión: 62%, rubéola: 35%, parotiditis: 28%. La distribución por áreas geográficas y países más frecuentes puede verse en la Tabla VII.
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128 59,3 65,6 69,6 84,6
57,5 53,1 65,2 84,6 57,9 18,2 90,9 44,3 43,6 80,0 46,2 57,1
AMÉRICA LATINA Bolivia Colombia
ASIA China India
ÁFRICA Marruecos
76,9 85,7
75,3 75,9 70,0 100,0 100,0
86,7 87,1 60,0 76,9 85,7
80,4 80,9 60,0
76,3 63,6 90,9
92,9 78,1 69,6 76,9
85,7
Polio 3
15,4 14,3
13,3 11,2 50,0
78,9 81,8 81,8
55,8 65,6 56,5 23,1
54,9
Rubéola
69,2 85,7
58,0 58,5 50,0
63,2 45,5 81,8
69,0 62,5 69,6 53,8
66,5
Sarampión
15,4 14,3
9,0 7,1 40,0
68,4 45,5 81,8
42,5 34,4 39,1 38,5
40,1
Parotiditis
Fuente: García Pérez, et al. Situación vacunal de niños procedentes de adopción internacional a su llegada a España. Rev Esp Ped 2007(21)
69,2 71,4
45,5 44,4 80,0
84,2 90,9 90,9
97,3 84,4 69,6 76,9
89,6
Polio 2
12:39
78,9 72,7 90,9
92,0 84,4 69,6 69,2
85,7
Polio 1
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57,9 54,5 72,7
63,7
59,9
Tétanos
EUROPA ORIENTAL Rusia Ucrania Bulgaria Rumanía
Difteria
TABLA VII. COBERTURA VACUNAL EN POBLACIÓN INMIGRANTE (%)
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TABLA VIII. FALSAS CONTRAINDICACIONES PARA ADMINISTRAR VACUNAS • • • • • • • • •
Infección febril menor, o diarrea moderada en un niño sano. Tratamiento antimicrobiano en la actualidad. Convalecencia de una enfermedad aguda, infecciosa o no. Reacción (no anafiláctica) a una dosis previa de vacuna. Prematuridad. Madre o contacto íntimo con embarazada. Lactancia materna. Antecedentes familiares de convulsiones. Antecedentes familiares de acontecimientos adversos postvacunación. • Malnutrición. • Tratamiento de desensibilización alérgica(*). (*) No se ha demostrado que la administración parenteral de los antígenos presentes en la inmunoterapia modifique la respuesta inmunitaria a una vacuna, por tanto se pueden administrar con relativo poco espacio de tiempo. En caso de coincidencia en el mismo acto médico, se recomienda retrasar la inmunoterapia, ya que si se administran conjuntamente se puede imputar a la vacuna una reacción alérgica que es más frecuente tras la inmunoterapia(16).
A la vista de estos datos, los autores consideran recomendable repetir la inmunización a todos estos niños ya que, en general, se considera una práctica segura. No obstante, atendiendo las orientaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)(22) que recomienda no administrar más de 6 dosis de toxoide diftérico y tetánico antes de los 7 años, se considera una estrategia razonable realizar estudios serológicos en aquellos niños mayores de 18 meses a su llegada y/o con más de 4 dosis de vacuna DTP anotadas en los informes médicos. Para mejorar la cobertura vacunal en inmigrantes se aconseja administrar el máximo número de vacunas a la vez con el menor número de pinchazos, evitar las falsas contraindicaciones (Tabla VIII), aprovechar cualquier oportunidad para vacunar, recaptación telefónica de todo niño que falte a la vacunación, disponibilidad de los profesionales y de vacunas en el Centro de Salud, reducir los trámites administrativos y
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