Utilidad del acido tranexamico en la cirugia de remodelacion craneal

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: 388-394)

ORIGINAL

Utilidad del ácido tranexámico en la cirugía de remodelación craneal P. Durán de la Fuente*, J. García-Fernández*, C. Pérez-López**, F. Carceller**, F. Gilsanz Rodríguez* Servicio de Anestesiología y Reanimación* y Neurocirugía**. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Resumen OBJETIVO: Valorar la utilidad del ácido tranexámico (AT) en la cirugía de remodelación craneal infantil, analizando su repercusión en el sangrado y en las necesidades de transfusión, así como en el número de días que los pacientes permanecen con drenajes craneales y el tiempo de estancia en reanimación.

PACIENTES Y MÉTODOS: Se diseñó un estudio analítico de casos-controles, simple ciego, prospectivo, con asignación aleatoria de 20 pacientes (10 casos y 10 controles).

En los casos se administró 15 mg/Kg i.v. de AT tras la inducción anestésica, repitiéndose cada 4 horas durante la intervención, y cada 8 durante las 48 horas siguientes.

Se valoraron datos analíticos, pérdidas hemáticas, volumen transfundido, estancia en reanimación y complicaciones secundarias al AT. RESULTADOS: Menor sangrado intraoperatorio en el grupo tratado con AT (199±60 frente a 290±43 ml), con menor necesidad de transfusión intraoperatoria (176±104 frente a 216±70 ml) y postoperatoria (9±28 frente a 52±72 ml a las 24 horas), y menor estancia en reanimación (60±14 frente a 72±11 horas). Los niños tratados mostraron una mejor evolución analítica a las 24 horas respecto a niveles de hemoglobina (12,1±2 frente a 11,6±1,3 mg/dl), plaquetas (261,1±68,5 frente a 181,6±58,1 plaquetas/mm3) y tiempo de cefalina (33±12 frente a 49±16 s). No se observaron complicaciones relacionadas con la administración de AT. CONCLUSIÓN: El AT puede reducir el sangrado perioperatorio en la cirugía de remodelación craneal en pacientes pediátricos. La menor necesidad de hemoderivados puede reducir las complicaciones asociadas a la terapia transfusional, así como mejorar la eficiencia asistencial.

Palabras clave: Cirugía pediátrica. Ácido tranexámico. Craneoestenosis.

Remodelación craneal. Hemorragia. Transfusión.

Correspondencia: Dr. Pilar Durán De La Fuente Servicio de Anestesiología Infantil Hospital La Paz Paseo de la Castellana, 261.

28046 Madrid.

E-mail: mpilarduran@yahoo.es Aceptado para su publicación en agosto de 2003.

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Usefulness of tranexamic acid in cranial remodeling surgery Summary OBJECTIVES: To assess the usefulness of tranexamic acid (TA) in pediatric cranial remodeling surgery, by analyzing its effects on bleeding and transfusion requirements, number of days of cranial drainage required, and time spent in the postoperative recovery unit.

MATERIAL AND METHOD: A single-blind, controlled study was designed with 20 patients (10 cases and 10 controls) randomly assigned to receive or not receive 15 mg/kg of intravenous TA upon anesthetic induction, every 4 hours during surgery, and every 8 hours throughout the 48 hours after surgery. Variables analyzed were results of blood tests, blood loss, volume transfused, time in the recovery unit, and complications related to TA infusion.

RESULTS: The group treated with TA experienced less bleeding during surgery than did the controls (199 ± 60 vs 290 ± 43 mL) and had less need of intraoperative (176 ± 104 vs 206 ± 70 mL) and postoperative tansfusion (9 ± 28 vs 52 ± 72 mL) 24 hours after surgery. TA group patients also spent less time in the recovery unit (60 ± 14 vs 72 ± 11 hours). Blood test variables in TA-treated children were also better 24 hours after surgery with regard to hemoglobin (12,1 ± 2 vs 11,6 ± 1,3 mg/dL) and platelet (261 ± 68,5 vs 181,6 ± 58,1 platelets/mm3) concentrations, and cephalin time (33 ± 12 vs 49 ± 16 seconds). No complications related to TA treatment were observed.

CONCLUSIONS: TA can reduce perioperative bleeding in the context of pediatric cranial remodeling surgery. TAtreated patients have less need of transfusion and this may reduce the rate of related complications as well a make care more efficient.

Key words: Pediatric surgery. Tranexamic acid. Craniostenosis.

Cranial remodeling. Blood loss. Transfusion.

Introducción La fusión prematura de una o más suturas craneales, término conocido como craneoestenosis, impide un crecimiento armónico de la bóveda craneal, con cambios en su morfología y volumen, produciendo un defecto estético y una incapacidad más o menos grave 20

P. DURÁN DE LA FUENTE ET AL.– Utilidad del ácido tranexámico en la cirugía de remodelación craneal

del esqueleto craneofacial para conformar adecuadamente a los órganos en su interior: cerebro, globos oculares, nervios ópticos, piezas dentarias, y cavidades aérea y bucal1-5. Para realizar la remodelación craneal es preciso exponer una gran superficie ósea y de duramadre, lo cual conlleva un sangrado abundante. Esta corrección quirúrgica se realiza en niños generalmente de edades inferiores a un año que precisan con frecuencia politransfusión, y por tanto las complicaciones y repercusiones de la terapia transfusional son mayores que en adultos, provocando un aumento en la estancia hospitalaria de los pacientes1-3,6.

El ácido tranexámico (AT) es un agente antifibrinolítico que se ha demostrado eficaz en la disminución del sangrado y de la necesidad de transfusión de hemoderivados en otros tipos de cirugías, y se ha empleado tanto en adultos como en niños, con buenos resultados y escasa aparición de efectos adversos7-11.

El objetivo de nuestro estudio es la valoración de la utilidad del AT en la cirugía de remodelación craneal infantil, analizando su repercusión en el sangrado per y postoperatorio, las necesidades de transfusión de hemoderivados, el número de días que los pacientes permanecen con drenajes intracraneales y la estancia en la unidad de reanimación, con su repercusión en el ahorro de recursos económicos.

Material y métodos Se diseñó un estudio analítico de casos y controles, simple ciego, que se realizó de forma prospectiva durante dos años y medio, con asignación aleatoria de los 20 pacientes (10 casos y 10 controles), tras obtener el consentimiento informado de los padres o tutor legal, elaborado junto con el Comité de Calidad Percibida de nuestro hospital.

Todos los pacientes fueron premedicados con midazolam (0,3 mg/Kg oral), y tras la inducción inhalatoria progresiva a volumen corriente con sevoflurano, se realizó intubación orotraqueal con tubo flexometálico, conectando al paciente a ventilación mecánica. Se canalizaron una vía periférica, un catéter venoso central y línea arterial. El mantenimiento anestésico se llevó a cabo con 0,5 mg/Kg/h de atracurio y 5-10 µg/Kg/h de fentanilo en perfusión, y sevoflurano (2-2,5%). Se realizó monitorización continua del electrocardiograma, presión arterial, pulsioximetría, CO2 al final de la espiración, presión venosa central, temperatura esofágica o rectal y diuresis horaria.

La temperatura se mantuvo constante mediante mantas de convección de aire o de agua.

A los pacientes asignados como casos se les administró 15 mg/Kg de AT vía intravenosa inmediatamente después de la inducción anestésica, repitiéndose la 21

administración de la misma dosis cada 4 horas durante el periodo intraoperatorio, y cada 8 horas durante las primeras 48 horas del postoperatorio, sin superar en ningún caso los 120 mg/Kg de dosis total. Los pacientes asignados como controles no recibieron placebo ni otro fármaco con actividad antifibrinolítica.

Todas las intervenciones fueron realizadas por el mismo equipo anestésico-quirúrgico.

Los pacientes fueron colocados en posición de decúbito supino o decúbito prono con hiperextensión cervical. Se empleó la técnica de remodelación craneal descrita por Persing, con exposiciones amplias de las zonas a remodelar4,5, y se colocó un drenaje subperióstico Jackson-Pratt al final de la intervención.

Durante la misma se realizaron controles analíticos para valorar la repercusión de las pérdidas sanguíneas.

En ambos grupos se recogieron los siguientes datos: • Edad, sexo, peso y tipo de craneoestenosis intervenida.

• Valores de hemoglobina (Hb), hematocrito (Htc), plaquetas, tiempo de cefalina, actividad de protrombina y fibrinógeno en el preoperatorio, postoperatorio inmediato (al ingreso en Reanimación), y a las 24 horas de la cirugía.

• Cuantificación de las pérdidas hemáticas durante la cirugía (aspiración del campo quirúrgico, restando el suero de lavado; peso de compresas y gasas), y del sangrado por el drenaje durante las primeras 12 horas, de las 12 a la 24 horas y de las 24 a 48 horas del postoperatorio.

• Necesidades de transfusión de concentrados de hematíes, de plasma fresco congelado, y de concentrado de plaquetas durante la intervención quirúrgica, en las primeras 12 horas del postoperatorio, de las 12 a las 24 horas y de las 24 a 48 horas postoperatorias (periodo de tiempo en que se administra el fármaco a los casos).

• Día post-cirugía en que fue retirado el drenaje quirúrgico, y número de días que el niño permaneció en la Unidad de Reanimación.

• Efectos adversos atribuibles al tratamiento con AT (náuseas, hipotensión, reacciones alérgicas).

Los criterios de transfusión seguidos fueron los siguientes12: • Para concentrado de hematíes, si el hematocrito era inferior al 30%, se transfundieron 2,5 ml de concentrado de hematíes/Kg/punto porcentual de hematocrito a subir.

• Para plasma fresco congelado, si la pérdida sanguínea excedía 1,5 veces la pérdida máxima admisible o existían cifras de actividad de protrombina <60% o INR >2. Se calculó la pérdida sanguínea máxima admisible (PMA) según la siguiente fórmula12: PMA = VSC x [ ( Htc inicial- Htc mínimo)/ Htc inicial] VSC (Volumen sanguíneo circulante) =75 ml/Kg. 389

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 8, 2003

TABLA I

Niveles de hemoglobina, hematocrito, plaquetas y tiempo de cefalina Hemoglobina (mg/dl)

Preoperatorio Postoperatorio inmediato 24 horas postoperatorio

Casos Controles Casos Controles Casos Controles

11,6 ± 0,6 11,7 ± 1,0 12,4 ± 1,9 11,8 ± 2,5 11,6 ± 1,3 12,1 ± 2,0

Hematocrito (%)

34,8 34,1 35,8 35,8 33,7 35,6

± ± ± ± ± ±

1,9 3,2 5,0 5,0 4,2 6,6

Plaquetas (n/mm3) 426 ± 138 453 ± 225 341 ± 134 208 ± 77* 261 ± 68 182 ± 58*

Tiempo de cefalina (s)

37 ± 4 37 ± 7 33 ± 4 46 ± 22* 33 ± 12 49 ± 16*

Valores expresados en media ± desviación estándar: * = p < 0,05

• Para concentrado de plaquetas si el número de plaquetas era menor de 50.000/mm3 y había signos de sangrado activo.

El análisis estadístico de los datos de las variables cualitativas (sexo, tipo de craneoestenosis) se realizó utilizando χ2. Para el análisis estadístico de las variables cuantitativas se utilizó el test de Kruskall-Wallis.

Todos los valores se expresan como media ± desviación estándar. La significación estadística se aceptó con p<0,05.

Resultados La edad de los pacientes tratados con AT era de 6±1 meses, y la de los controles de 7 ± 3 meses. El peso era de 7,9 ± 1,5 Kg en los casos y de 7,6 ± 1,3 Kg en los controles. En ambos grupos el 70% de los pacientes eran de sexo femenino.

En cuanto al tipo de craneoestenosis intervenida, en el grupo de casos había 5 escafocefalias, 4 plagiocefalias y 1 trigonocefalia; en el grupo control 3 eran escafocefalias, 2 plagiocefalias y 5 trigonocefalias. La distribución en cuanto a estos parámetros epidemiológicos resultó ser similar en ambos grupos.

No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos en relación a los valores de Hb previos a la intervención, pero el descenso de la Hb durante la intervención y en el postoperatorio fue mayor en los controles que en los pacientes tratados, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. En cambio, a las 24 horas de la cirugía los niveles de Hb eran más elevados en el grupo control que en el grupo tratado (tabla I), aunque sin diferencia estadísticamente significativa. Los cambios observados en el Htc fueron paralelos a los de la Hb, sin encontrase tampoco diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (tabla I).

Se encontraron niveles de plaquetas más elevados 390

en el grupo tratado que en el control, estadísticamente significativas en el postoperatorio inmediato y a las 24 horas, pese a que preoperatoriamente eran más bajas en el grupo tratado (tabla I).

También se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el tiempo de cefalina postoperatoria y a las 24 horas entre los dos grupos, siendo menor en el grupo tratado con AT. Preoperatoriamente los tiempos eran similares en ambos grupos (tabla I). No hubo diferencias significativas en la actividad de protrombina y los niveles de fibrinógeno entre ambos grupos.

El grupo tratado con AT presentó menor sangrado intraoperatorio y durante el postoperatorio (tabla II), aunque estas diferencias sólo fueron estadísticamente significativas en cuanto al sangrado intraoperatorio.

El grupo tratado con AT requirió menor volumen de transfusión, tanto de concentrado de hematíes como de plasma fresco, aunque no hubo diferencias significativas entre casos y controles (tabla II). Ninguno de los 20 pacientes incluidos en el estudio precisó transfusión de plaquetas.

La retirada del drenaje fue más precoz en los tratados (52 ± 12 horas frente a 64 ± 14 horas en los controles) y las horas de estancia en Reanimación fueron menores en el grupo tratado con AT (60 ± 14 horas frente a 72 ± 11 horas), pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

No se observó ningún tipo de complicación ni efecto adverso relacionado con el tratamiento con AT. Discusión El tamaño muestral de este estudio viene condicionado por la baja incidencia de este tipo de patología quirúrgica en nuestra población, ya que a pesar de ser un centro de referencia para esta enfermedad, solemos intervenir menos de 10 pacientes al año, lo que además condiciona que tengamos que realizar un estudio 22

P. DURÁN DE LA FUENTE ET AL.– Utilidad del ácido tranexámico en la cirugía de remodelación craneal

TABLA II

Pérdidas hemáticas, volumen trasfundido de concentrado de hematíes y de plasma congelado Pérdida sanguínea (ml) Intraoperatorio Postoperatorio (primeras 12 horas) Postoperatorio (12-24 horas) Postoperatorio (24-48 horas)

Casos Controles Casos Controles Casos Controles Casos Controles

199 ± 60 * 290 ± 43 59 ± 29 79 ± 52 46 ± 23 45 ± 20 10 ± 15 16 ± 19

Concentrado de hematíes (ml) 176 ± 104 216 ± 70 49 ± 46 73 ± 39 9 ± 28 52 ± 72 0 0

Plasma fresco congelado (ml)

50 37 30 18 81

0 ± ± ± ± ± 0 0

85 68 48 38 26

Valores expresados en media ± desviación estándar: * = p < 0,05.

con diseño de casos y controles con las limitaciones estadísticas que este tipo de trabajos conlleva.

El objetivo principal de la cirugía de la craneoestenosis es la remodelacion de la bóveda craneal y, en muchas ocasiones, las órbitas y la base del cráneo1-5. Para obtener los mejores resultados, la cirugía debe ser lo más precoz posible, por lo cual se trata de pacientes de bajo peso y, por lo tanto, un volumen sanguíneo proporcional a ese peso, lo que con frecuencia lleva a la necesidad de transfusión de hemoderivados durante y después de esta agresiva cirugía1-5.

La reducción en las necesidades de hemoderivados suponen, además de una importante reducción de los costes, la disminución de numerosos efectos nocivos relacionados con la hemotransfusión: reacciones adversas (generalmente leves, como tos, cefalea, mialgias,...), sensibilización a antígenos, alteraciones de la coagulación, alteraciones metabólicas, hipotermia, alteración en el transporte de oxígeno, alteraciones pulmonares, fiebre postransfusional, transmisión de enfermedades infecciosas, reacciones hemolíticas agudas3,11-13.

La transfusión masiva puede producir acidosis metabólica, hiperpotasemia, hipocalcemia, hipermagnesemia e incluso edema agudo de pulmón12,16. Si la transfusión se realiza sin las medidas adecuadas de calentamiento de hemoderivados, puede producir una hipotermia que empeorará la acidosis metabólica y la hipocalcemia, aumentando la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y dificultando los mecanismos de la coagulación1,12.

El factor más determinante de la pérdida sanguínea es la hemostasia quirúrgica15. La mayor parte de estas intervenciones se caracterizan por la realización de una incisión cutánea bicoronal y exposición de la calota4,5. Durante la cirugía se realizan múltiples cra23

neotomías y osteotomías, lo cual supone la exposición de una amplia superficie de difícil hemostasia4,5. El cirujano debe ser especialmente cuidadoso para controlar el sangrado; se recomienda la infiltración inicial con adrenalina 1:400.000 diluída en suero fisiológico en la zona del cuero cabelludo, y la colocación de pinzas hemostáticas en los bordes de la incisión1. Además de la hemostasia, también influyen de manera importante otros factores como el número de suturas afectadas, duración de la intervención, edad y peso del paciente y la situación basal con que el niño afronta la intervención1,15.

Actualmente en algunos centros del mundo ya se está realizando la cirugía de remodelación craneal con la ayuda de endoscopios, realizando una cirugía mínimamente invasiva17. Aunque los primeros resultados son muy prometedores18,19, es muy pronto para pensar que se ha solucionado el problema del sangrado perioperatorio en la cirugía de la craneoestenosis, por lo que el reto anestésico en cirugías sangrantes como la remodelación craneal y otras es minimizar las necesidades de hemoderivados, para lo cual se han empleado diferentes tratamientos con resultados favorables aunque discretos20: autotransfusión13,21-25, hemodilución normovolémica26,27 y administración de eritropoyetina recombinante16.

Los fármacos inhibidores de la fibrinolisis son sustancias que poseen especial afinidad por la molécula del plasminógeno, a la que se fijan e inactivan, de modo que retrasan la fibrinolisis y dificultan el sangrado en zonas total o parcialmente coaguladas28,29. Los más importantes son el ácido tranexámico, el ácido eaminocaproico y el ácido p-aminometilbenzoico28,29.

Existe además un inhibidor natural, la aprotinina, con afinidad por varias enzimas proteolíticas29. De todos ellos, los más efectivos son el AT y la aprotinina, pero ésta tiene el gran inconveniente de generar un alto por391

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 8, 2003

centaje de sensibilización, y ante una segunda aplicación provocan reacciones alérgicas. Además, el coste de la aprotinina es muy elevado28-32.

El AT es un derivado sintético del aminoácido lisina, que ejerce su efecto antifibrinolítico al formar un complejo reversible con el plasminógeno a nivel del lugar de unión de esta proenzima a la lisina 28,29. La disminución de la fibrinolisis por el AT se manifiesta en los pacientes quirúrgicos mediante una reducción de los niveles sanguíneos de dímero-D, pero el fármaco no ejerce ningún efecto sobre los parámetros de la coagulación sanguínea28,29. Se metaboliza en escasa cantidad, sigue una eliminación renal (95%) en forma activa y difunde con facilidad a los tejidos28,29.

La única referencia donde encontramos el uso del AT en neurocirugía es en la prevención del resangrado tras una hemorragia subaracnoidea. Aunque disminuyó la incidencia de resangrado, se observó mayor incidencia de isquemia cerebral, por lo que no se aconseja su utilización33,34.

Por el contrario, sí se ha utilizado con buenos resultados en diferentes tipos de cirugía, tanto en adultos como en pacientes pediátricos, demostrando en todos ellos una disminución del sangrado perioperatorio, menor requerimiento de hemoderivados y menor número de complicaciones postquirúrgicas relacionadas con ambos factores, en comparación con placebo y con otros fármacos antifibrinolíticos7,28.

Entre las principales aplicaciones clínicas en las que el AT se ha mostrado más eficaz, destacan: cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC)8,11,3540 , cirugía oral en pacientes hemofílicos o tratados con anticoagulantes orales41, hemorragia digestiva alta7, artroplastia total de rodilla10 y de cadera 42, cirugía prostática43, trasplante hepático44, tratamiento de las menorragias45 y cirugía de conización de cérvix uterino7.

En nuestro estudio observamos que el grupo tratado con AT presentó un menor volumen de sangrado intraoperatorio y durante el postoperatorio inmediato, siendo las diferencias estadísticamente significativas en el sangrado intraoperatorio, lo cual se traduce en un menor requerimiento en las necesidades de transfusión intra y postoperatorias.

Los niveles de Hb eran iguales antes de la cirugía en ambos grupos, pero intraoperatoriamente se detectó una pérdida de 1 mg/dl superior en el grupo de controles respecto a los casos. Esta diferencia en los niveles de hemoglobina se va reduciendo tras la cirugía a consecuencia del mayor volumen que es transfundido en el grupo de controles, presentando a las 24 horas de la cirugía niveles de Hb incluso mayores los pacientes control (tabla I). Durante la intervención, en el grupo 392

control también descendieron más las plaquetas y se prolongó más el tiempo de cefalina, que, a diferencia de los valores de Hb y Htc, no se corrigieron en las primeras 24 horas (tabla I). Esto es debido a que las pérdidas sufridas durante la cirugía son tanto de hematíes como de plaquetas y factores de la coagulación, y la mayor parte del volumen transfundido en quirófano es de concentrado de hematíes. Cuanto mayor es la pérdida sanguínea, mayor será el descenso del resto de los componentes sanguíneos que no se reponen durante la transfusión de hematíes.

Por último, la disminución en el sangrado postoperatorio a través de los drenajes permitió que éstos pudieran ser retirados antes en los pacientes tratados con AT que en los no tratados, disminuyendo por tanto el riesgo de infección relacionado con el tiempo de permanencia de los catéteres. La menor necesidad de hemoderivados y la retirada más precoz del drenaje favorecieron una disminución de la estancia en reanimación, lo cual supone un beneficio para el paciente y para la institución, disminuyendo el riesgo de infección nosocomial y consiguiendo por tanto una mejoría en la calidad científico-técnica y en la eficiencia del proceso asistencial.

El hecho de no observarse diferencias estadísticamente significativas en todos los datos puede ser debido al pequeño tamaño de la muestra, aunque sí se observa una clara tendencia en los resultados que indica un posible beneficio del empleo de AT. El AT se encuentra disponible en viales de 500 mg/5ml para uso i.v. y comprimidos de 500 mg para administración oral 7. En pacientes pediátricos, la dosis se calcula según el peso, empleándose entre 10-20 mg/Kg/dosis7. No obstante, las dosificaciones que encontramos en la literatura son muy variables, ya que existe mucha variación dependiendo del tipo de cirugía. Por ejemplo, en cirugía cardíaca se han empleado diferentes pautas de dosificación, desde una dosis inicial de 10 mg/Kg, 20-30 min antes de la cirugía, seguido de una infusión de 1 mg/Kg/h durante la CEC, hasta bolos iniciales antes de la CEC de entre 25 y 50 mg/Kg7,11. En cirugía de artroplastia de rodilla, se han empleado 10-15 mg/Kg i.v. antes de la colocación del torniquete7,10. En trasplante hepático se ha llegado a utilizar a dosis de 40 mg/Kg/h, hasta una dosis máxima de 20 g7,44, y en prostatectomía se administran de 500 mg a 1 g vía i.v. al día en el periodo perioperatorio, seguido de 1 g 3-4 veces al día vía oral7,43. El AT se ha empleado con seguridad en pacientes adultos y pediátricos; ninguno de estos trabajos refieren complicaciones en relación con la administración de AT7,10,11,43,44, utilizando dosis superiores a las que nosotros hemos empleado. En nuestro estudio tampoco hemos obser24

P. DURÁN DE LA FUENTE ET AL.– Utilidad del ácido tranexámico en la cirugía de remodelación craneal

vado efectos adversos ni complicaciones secundarias al tratamiento con AT a las dosis empleadas.

Los efectos adversos del tratamiento con AT son muy poco frecuentes y de escasa relevancia: náuseas, diarrea y, ocasionalmente, reacciones ortostáticas7,29.

Existe un riesgo teórico de incremento de tendencia a la trombosis durante el tratamiento con inhibidores de la fibrinolisis, y se han descrito casos aislados de trombosis cerebral46, fracaso renal agudo47,48, y oclusión del injerto coronario49 en pacientes que recibieron AT en cirugía de revascularización coronaria. Sin embargo, estas observaciones no han sido confirmadas por los resultados de los numerosos ensayos clínicos controlados que incluyen a gran número de pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea 8,11,35-40 o cirugía ortopédica 10,42.

Incluso se ha empleado con seguridad en el embarazo, en pacientes con placenta previa y con abruptio placentae, sin incrementarse la mortalidad perinatal ni aparecer trombosis, diátesis hemorrágicas ni mortalidad materna de un total de 256 mujeres tratadas50.

Tampoco se ha detectado actividad mutagénica del AT, tanto en test in vivo como in vitro7,26. A pesar de que algunos consideran que la administración de AT en el postoperatorio no aporta beneficio, y que además es en esta fase donde se puede provocar fracaso renal en pacientes hematúricos51, son muchos trabajos los que apoyan su utilización en el postoperatorio7,43,52, siendo incluso empleado a veces en pacientes con deterioro previo de la función renal53, por lo que en nuestro estudio empleamos una de las pautas de tratamiento más prolongado.

El AT está contraindicado en pacientes con historia de enfermedad tromboembólica, macrohematuria y enfermedades oncológicas asociadas a fenómenos trombóticos. Además se recomienda disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal7.

En conclusión, el AT se ha mostrado eficaz para disminuir el sangrado intra y postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de remodelación craneal, lo que se traduce en una menor necesidad de transfusión de hemoderivados, consiguiendo disminuir la plaquetopenia postoperatoria propia de estas intervenciones.

El uso de AT puede contribuir a mejorar la eficiencia del proceso asistencial en la cirugía de remodelación craneal, optimizando el tiempo de estancia en Reanimación, y reduciendo las necesidades de hemoderivados. Además puede reducir la incidencia de las complicaciones infecciosas debido a la retirada más precoz de drenajes y una menor estancia en Reanimación), así como las derivadas de la terapia transfusional.

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