(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 424-427)
NOTA CLÍNICA
Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado no sospechado en cirugía de urgencia. Orientación diagnóstica y terapéutica J. Barrio*, V. Peris*, I. Asensio*, I. Molina*, F. López*, V. García** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Resumen La solicitud sistemática de pruebas complementarias preoperatorias en pacientes asintomáticos da lugar a un porcentaje no esperado de resultados anómalos que raramente influyen en el manejo perioperatorio del paciente, pero que sí pueden llevar a un retraso no justificado de la intervención, que en cirugía de urgencia puede ser de gran importancia. A una mujer de 55 años con diagnóstico clínico de apendicitis aguda se le objetivó un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) prolongado (TTPA en ratio 1,94) en el preoperatorio. Una anamnesis dirigida en la que no se puso de manifiesto la posible presencia de coagulopatía, y la ausencia de corrección del TTPA al mezclar plasma normal con el plasma problema, hizo sospechar la presencia de un anticoagulante circulante inespecífico, y se pasó a la cirugía sin más demora y sin más actuaciones adicionales. La cirugía y el postoperatorio transcurrieron sin incidencias hemorrágicas. El estudio de coagulación postoperatorio confirmó la presencia de un anticoagulante circulante tipo anticuerpo anticardiolipina. Las principales posibilidades diagnósticas ante una mujer con un TTPA prolongado no sospechado son la presencia de un anticoagulante circulante inespecífico, un déficit de factor XI, un déficit de factor XII o un déficit de factor VIII asociado a la enfermedad de von Willebrand. Una correcta historia clínica dirigida hacia la posible presencia de coagulopatía, y una básica prueba de laboratorio (mezcla de plasma normal con el plasma problema) permite orientar nuestra actuación en cirugía de urgencia. Palabras clave: Hemostasia: Tiempo de tromboplastina parcial activado. Anestesia. Anticuerpos anticardiolipina. Factores sanguíneos de la coagulación. Enfermedad de von Willebrand. *Médico Adjunto. **Jefe de Servicio. Correspondencia: J. Barrio Mataix. C/ Llano de Zaidía n.º 20, 8ª. 46009 Valencia. E-mail: jbarrioz@medynet.com Aceptado para su publicación en julio de 2002.
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Summary
Unforeseen prolonged activated partial thromboplastin time during emergency surgery: approaching diagnosis and therapy Systematic complementary testing for asymptomatic patients before surgery yields an unexpectedly high percentage of anomalous results. Such results rarely affect perioperative management of the patient but may lead to unnecessary delays, which are potentially of great importance in emergency surgery. A 55-year-old woman with a clinical diagnosis of acute appendicitis was seen to have a prolonged activated partial thromboplastin time (APTT) of 1.94 before surgery. The patient’s history did not suggest a coagulation disorder was likely, and when mixing normal and problem plasma failed to correct the APTT, we suspected an unspecified circulating anticoagulant was present. Surgery was delayed no further and no measures were taken. No excessive bleeding ocurred during surgery or postoperative recovery. The main possible diagnoses for a women with unforeseen prolonged APTT are the presence of an unspecified circulating anticoagulant, factor XI or factor XII deficiency, or factor VIII deficiency associated with von Willebrand disease. Focusing on detecting a coagulation disorder while taking a patient´s history and perfoming a simple laboratory test (mixing normal and problem plasma) can be useful for orienting management in emergency surgery. Key words: Hemosthasis: Activated partial thromboplastin time. Anticardiolipin antibodies. Blood factors, coagulation. Von Willebrand´s disease.
Introducción La prevalencia de resultados anómalos en las pruebas de coagulación solicitadas de forma sistemática 50
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en el preoperatorio de pacientes sin factores de riesgo para el sangrado llega hasta el 4 y el 15% según algunas series1,2. Una alteración analítica aislada de la coagulación del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) o del tiempo de protombina en un paciente sin antecedentes hemorrágicos tiene un bajo valor predictivo para el sangrado perioperatorio, y en algunos casos es causa no justificada de retraso de la cirugía y de transfusión de plasma fresco congelado 3-5. Para actuar con seguridad, especialmente en situaciones de urgencia, y evitar demoras innecesarias o situaciones comprometidas, ante una alteración analítica de la hemostasia se debe acotar las posibilidades diagnósticas, distinguiendo aquellas situaciones potencialmente peligrosas en un paciente asintomático, como pueden ser la enfermedad de von Willebrand o un déficit de factor XI, de aquellas otras situaciones en que, salvo excepciones, no se van a asociar a riesgo hemorrágico, como la presencia de anticuerpos circulantes inespecíficos4. Presentamos la orientación diagnóstica y terapéutica que se realizó en una mujer con diagnóstico clínico de apendicitis aguda que presentó un TTPA prolongado de forma aislada no sospechado en el preoperatorio.
Caso clínico Mujer de 55 años, 65 Kg de peso y 156 cm de altura que acudió a urgencias del hospital por dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha, con defensa a la palpación, acompañado de febrícula de 12 horas de evolución. Como antecedentes personales destacaban hipertensión arterial en tratamiento con fosinopril y torasemida, síndrome depresivo en tratamiento con citalopram, doble marsupialización por Bartholinitis hacía 2 años, y 4 embarazos, con 1 cesárea y 3 partos vaginales, todo ello sin incidencias reseñables. Ante la sospecha clínica de apendicitis aguda se solicitaron pruebas complementarias preoperatorias, que incluyeron electrocardiograma, hemograma, bioquímica con pruebas de función hepática (bilirrubina total, transaminasas) y hemostasia. Se obtuvieron resultados dentro de la normalidad salvo en el hemograma (leucocitos 14,6 109/l, 77% neutrófilos) y en la hemostasia, cuyo resultado fue: tiempo de protrombina en ratio (INR) 1,09, TTPA 58 segundos, TTPA en ratio 1,94. Se realizó una segunda hemostasia que confirmó la prolongación del TTPA. En este momento se llevó a cabo una anamnesis dirigida hacia la posible presencia de coagulopatía, sin detectar antecedentes personales o familiares hemorrágicos o trombóticos (no se disponía de los resultados analíticos de las intervenciones previas pues se habían realizado en otro hospital). En el laboratorio de urgencia se practicó la prueba mezcla del plasma problema pobre de plaquetas con plasma normal pobre de plaquetas en partes iguales para valorar la posible corrección del TTPA, corrección que no 51
se evidenció, por lo que, al estar la paciente asintomática para sangrado, se sospechó la presencia de un anticoagulante circulante inespecífico, y se decidió pasar a la cirugía sin más actuaciones. Se practicó la apendicectomía, cursando tanto la intervención como el postoperatorio sin incidencias hemorrágicas. El estudio de coagulación practicado en el postoperatorio puso de manifiesto por medio de enzimoinmunoanálisis (ELISA) la presencia de un anticoagulante circulante inespecífico tipo anticuerpo anticardiolipina, siendo el anticoagulante lúpico negativo y normal la actividad de los factores de coagulación estudiados (FVIII, FIX, FXI, XII).
Discusión El objetivo de un test preoperatorio es detectar anormalidades que puedan modificar el manejo anestésico-quirúrgico y mejorar la evolución de los pacientes3,4. La solicitud rutinaria de pruebas complementarias preoperatorias en pacientes asintomáticos da lugar a un porcentaje de resultados anómalos no esperados que raramente influyen en el manejo perioperatorio6-8. Según distintas series, la proporción de alteraciones en las pruebas de coagulación solicitadas de forma sistemática en pacientes sin factores de riesgo para el sangrado oscila entre un 2,4% y un 15,6%1-3,9. Rara vez el resultado de la coagulación en estos trabajos cambió el manejo clínico del paciente. No se ha demostrado beneficio en la solicitud preoperatoria de rutina del TTPA y del tiempo de protrombina3,10,11, y son múltiples las publicaciones que recomiendan solicitar las pruebas preoperatorias de coagulación según las características de los pacientes (anamnesis dirigida/exploración física) y de la intervención 3,7,8,12. A pesar de estas recomendaciones de la bibliografía científica, las pruebas de coagulación y el hemograma son las pruebas preoperatorias solicitadas con más frecuencia en la práctica asistencial13-15. La presencia de un resultado anómalo en la consulta de preanestesia permite su valoración preintervención; distinta consideración se produce en cirugía de urgencia, donde un retraso de la misma puede tener repercusiones deletéreas para el paciente, por lo que la orientación diagnóstica y terapéutica son claves para actuar con seguridad. El valor predictivo para el sangrado perioperatorio de una alteración analítica aislada de la coagulación, como el TTPA en este caso, en un paciente sin antecedentes hemorrágicos, es muy bajo3-5. En urgencias, una correcta historia clínica, dirigida hacia la posible presencia de coagulopatía o de factores de riesgo para la misma, apoyada con una prueba básica y rápida de laboratorio (mezcla de plasma problema pobre de plaquetas con plasma sano pobre de plaquetas) permite 425
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acotar las posibildades diagnósticas y orientar nuestra actuación. La ausencia de patología asociada, así como de otros signos clínicos u otras alteraciones en las pruebas de laboratorio permite descartar coagulopatías adquiridas como hepatopatía, coagulación intravascular diseminada, deficiencia de vitamina K (desnutrición severa, resecciones intestinales amplias, enfermedad inflamatoria intestinal...) o presencia de anticoagulantes circulantes específicos (aunque puden ser espontáneos, especialmente en ancianos, son propios de hemofílicos que han recibido tratamiento sustitutivo, pacientes politransfundidos o heparinizados, en la mastocitosis papulosa...) 4,16,17. En cuanto a las coagulopatías congénitas, en las mujeres, salvo raros casos de homocigocia, mutación en ambos cromosomas X o portadoras con alto grado de lyonización del cromosoma normal, se puede descartar tanto la hemofilia A como B al ser de herencia recesiva ligada al cromosoma X18,19. En los hombres, la ausencia de historia de hemorragia tanto personal como familiar, permite prácticamente descartar una hemofilia moderada-severa, en la que la clínica aparece desde edades tempranas. Déficits congénitos de factor II, V, VII o X son muy infrecuentes20. Por tanto, descartando las posibilidades anteriores, ante una mujer con historia negativa para el sangrado con un TTPA prolongado como única alteración analítica, deberemos considerar la posible presencia de un anticoagulante circulante inespecífico, o la posibilidad de un déficit de factor XI o XII, o un déficit de factor VIII asociado a la enfermedad de von Willebrand4. Los anticoagulantes circulantes inespecíficos (anticoagulante lúpico, anticuerpo anticardiolipina, anticuerpos antifosfolípido específicos) son inmunoglobulinas con afinidad por los fosfolípidos cargados negativamente, que impiden que el proceso de coagulación in vitro se desarrolle normalmente, pero no perturban la hemostasia in vivo si no asocian plaquetopenia o disminución de la protrombina por aumento de su aclaramiento, por lo que no precisan ningún tratamiento preoperatorio21. Se presentan en un 15-20% de enfermos con lupus, en otras patologías inmunes, inducidos por fármacos (fenotiacinas) o incluso en gente sana, y se asocian a abortos de repetición y a fenómenos trombóticos16. Los anticoagulantes inespecíficos se caracterizan por la incapacidad del plasma normal de corregir la prolongación del TTPA. El déficit de factor XI es un raro déficit congénito de la coagulación, con herencia autosómica recesiva, con baja propensión al sangrado espontáneo, pero con riesgo de hemorragia postoperatoria, especialmente en cirugía sobre mucosas, y tras traumatismos22. Existe 426
baja correlación entre el nivel de factor y la tendencia al sangrado, por lo que es difícil predecir el riesgo de sangrado perioperatorio. La profilaxis para el sangrado en estos pacientes se ha realizado tanto con plasma fresco congelado como con concentrado de factor XI inactivado de virus. También se ha demostrado eficaz en la profilaxis, en formas moderadas-severas, la asociación de desmopresina junto a antifibrinolíticos23-25. La desmopresina parece ser que induce una moderada elevación de factor XI, por mecanismos no conocidos, que junto a la elevación del factor VIII-von Willebrand, contribuye a la eficacia hemostática. El déficit congénito de factor XII, de herencia autosómica recesiva, da lugar a una prolongación del TTPA sin asociarse a hemorragia activa ni a riesgo de sangrado, por lo que no precisa tratamiento. Parece ser que existen mecanismos alternativos de activación de la vía intrínseca de la coagulación21. La enfermedad de von Willebrand es la enfermedad de la coagulación hereditaria más frecuente26. Es una alteración de la hemostasia primaria, pues el factor de von Willebrand participa en la adhesión plaquetar. Presenta una escasa tendencia al sangrado, y no se asocia a hemorragia espontánea excepto en los casos más graves. A su vez, el factor von Willebrand actúa como estabilizador del factor VIII, impidiendo su rápido aclaramiento, por lo que el TTPA estará prolongado en los casos que se asocie a déficit de factor VIII 16. La prolongación del TTPA puede llevar al diagnóstico de una enfermedad de von Willebrand no sospechada por la clínica4. La profilaxis para la hemorragia se ha realizado tanto con antifibrinolíticos, como con desmopresina, crioprecipitado, plasma fresco congelado o concentrado de factor VIII rico en factor von Willebrand26,27. Todo déficit de factor se caracteriza por la capacidad del plasma normal de corregir la prolongación del TTPA. En conclusión, teniendo presente las principales posibilidades diagnósticas ante una mujer asintomática con un TTPA prolongado (presencia de un anticoagulante circulante inespecífico, déficit de factor XI, déficit de factor XII o déficit de factor VIII asociado a la enfermedad de von Willebrand), junto a la historia clínica, la mezcla de plasma normal pobre de plaquetas con el plasma problema pobre de plaquetas, orientará nuestra actuación en urgencias. La ausencia de corrección del TTPA, como en el presente caso, nos orientará hacia un anticoagulante circulante inespecífico, y habrá que proceder a la intervención sin más actuaciones, al no asociar riesgo hemorrágico. La corrección del TTPA tras la mezcla, nos hará pensar en un déficit de factores, presentando riesgo hemorrágico tanto el déficit de factor XI como la posibilidad de una enfer52
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medad de von Willebrand. En esta situación, las posibilidades en urgencias son la administración de plasma fresco congelado perioperatorio, o la administración de desmopresina junto a un antifibrinolítico, si no hay contraindicación, al haberse visto eficaz tanto en la enfermedad de von Willebrand como en el déficit de factor XI23-25. Una última opción menos conservadora, dependiendo del tipo de cirugía, y en especial en pacientes con antecedentes quirúrgicos o traumáticos previos sin incidencias, sería iniciar la intervención, y administrar plasma fresco congelado sólo ante la evidencia de sangrado microvascular intraoperatorio, o tendencia al sangrado postoperatorio.
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