Documento sesion clinica 2

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: 526-529)

NOTA CLÍNICA

Tratamiento con desmopresina (DDAVP) previo a la analgesia epidural del parto a una paciente con enfermedad de von Willebrand tipo I P. Pérez-Barrero, L. Gil, C. Martínez, A. B. Bueno, A. I. Casado, J. Oro Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Resumen Una paciente de 33 años de edad, primigesta, afecta de enfermedad de von Willebrand tipo I fue admitida para parto a las 37 semanas de gestación solicitando analgesia epidural. Tras consulta con el Servicio de Hematología se decidió realizar tratamiento con desmopresina (DDAVP) previo a la colocación del catéter epidural. Se procedió a una infusión intravenosa de desmopresina de 0,3 µg/Kg. Tras la infusión, se colocó un catéter epidural a nivel L3L4. Se utilizó una infusión de 0,1% de bupivacaína con 2 µg/ml de fentanilo, a 12 ml/h, 4 horas más tarde la paciente fue llevada a quirófano para extracción fetal mediante fórceps de un niño sano, pasada una hora la paciente había recuperado el tono motor normal y posteriormente la sensibilidad normal en las extremidades inferiores. El catéter fue entonces retirado, sin signos de sangrado.

La parturienta con enfermedad de von Willebrand puede beneficiarse de un bloqueo epidural para analgesia del parto. La decisión de realizar el bloqueo debe ser individualizada, basándose en las pruebas de coagulación. La desmopresina (DDAVP) puede tener un papel en la mejoría de la situación hematológica.

Desmopressin treatment before obstetric epidural analgesia for a woman with von Willebrand disease type I Summary A 33-year-old primipara with von Willebrand disease type I was admitted in labor at 37 weeks, requesting epidural analgesia. The consultant hematologist advised treating with desmopressin acetate (DDAVP) before inserting an epidural catheter. Desmopressin at a dose of 0.3 µg/Kg was administered intravenously and the catheter was inserted to L3-L4 to infuse 0.1% bupivacaine with 2 µg/mL of fentanyl at a rate of 12 mL/h. Four hours later the patient was brought to the operating room for forceps delivery of a healthy boy. One hour later, she had recovered normal motor tone followed by normal sensitivity in the lower extremities. The catheter was then withdrawn with no signs of bleeding.

A woman with von Willebrand’s disease can receive an epidural block for analgesia during childbirth. The decision to perform the block should be individualized, based on coagulation tests. DDAVP may play a role in improving hemostasis.

Palabras clave: Coagulación. Desmopresina. Analgesia obstétrica. Enfermedad de von Willebrand.

Key words: Coagulation. Desmopressin. Obstetric analgesia. Von Willebrand’s disease.

Introducción

Willebrand (tipos I y III) o cualitativo (tipo II). Su incidencia en la población general es de 1:10.0001,2. Es el trastorno de la coagulación con mayor prevalencia en mujeres de edad fértil.

El factor von Willebrand (FVW) es una proteína plasmática secretada por las células endoteliales que ayuda a proteger al factor plaquetario VIII contra la proteolisis in vivo. Los pacientes con enfermedad de von Willebrand presentan un patrón de sangrado similar al de las alteraciones plaquetarias (sangrado mucosal y gingival, menorragia, epistaxis…). El tratamiento del sangrado asociado a la enfermedad de von Willebrand se realiza mediante la infusión de crioprecipitado y plasma fresco congelado.

La enfermedad de von Willebrand es una alteración de la coagulación hereditaria, autosómica dominante, producida por un déficit cuantitativo del factor Von

Correspondencia: Pedro Pérez Barrero Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor Hospital Universitario Miguel Servet Paseo Isabel La Católica, 1-3 50009 Zaragoza E-mail: drbarrero@able.es Aceptado para su publicación en octubre de 2003.

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P. PÉREZ-BARRERO ET AL.– Tratamiento con desmopresina (DDAVP) previo a la analgesia epidural del parto a una paciente con enfermedad de von Willebrand tipo I

La desmopresina o 1-deamino-8-p-arginina-vasopresina (DDAVP) es un análogo sintético de la vasopresina que se utiliza con éxito en el tratamiento de la enfermedad de von Willebrand tipo I, deficiencia leve de factor VIII, trombopenia y defectos intrínsecos de la función plaquetaria3.

La incidencia de hemorragia posparto en las pacientes con enfermedad de von Willebrand es de un 18,5% en el caso de un déficit cuantitativo del FVW (tipo I) y de un 20% en el caso de un déficit cualitativo de este factor (tipo II)4. Los niveles de FVW caen rápidamente tras el parto, por ello, la enfermedad de von Willebrand supone un riesgo especial para la parturienta2.

Así, hay que prestar una atención especial a su cuidado durante el periodo periparto. Un punto de vista conservador sería que la analgesia epidural obstétrica estaría contraindicada en las pacientes con alteraciones de la coagulación, como la enfermedad de von Willebrand4.

Presentamos el caso de una paciente afecta de enfermedad de von Willebrand tipo I a la que se administró desmopresina como tratamiento previo a la colocación del catéter epidural para analgesia del parto, con el objeto de intentar reducir la posibilidad de sangrado y complicaciones, mediante la mejora de su estado de coagulación.

Caso clínico Paciente de 33 años de edad, primigesta, diagnosticada de enfermedad de von Willebrand tipo I a los 18 años, tras un estudio familiar para descartar la enfermedad realizado tras sufrir un tío materno un sangrado postquirúrgico anormal después de una intervencion ortopédica. No presentaba otros antecedentes médicos. Como antecedentes quirúrgicos refería amigdalectomía y adenoidectomía realizadas en la infancia bajo anestesia general sin ningún problema hemorrágico.

Durante el embarazo la paciente refería sangrado gingival leve tras el cepillado dental. Los estudios de coagulación mostraban un tiempo de protrombina (TP) de 13 s (rango normal 11-13 s), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) de 35 s (rango normal 21-33 s), tiempo de Ivy de 6 min 30 s, F-VIII:C 38%; FVW-Ag 25 %; RICOF (Ristocetin Cofactor Activity) 65 % (rangos normales: F VIII C 54195%, FVW- Ag 50-150%, RICOF 50-150%)2.

A las 37 semanas de gestación fue admitida para parto tras la sospecha de bolsa amniótica rota. La paciente solicitó analgesia epidural. A su ingreso la tensión arterial era 117/65 mmHg; la frecuencia cardíaca 78 latidos/min y la SaO2 basal del 97%. Los hallazgos de laboratorio eran: plaquetas 145.000/mm3; hemoglobina 12,8 g/dl; hematocrito 35%; leucocitos 9500/mm3. Los estudios de coagulación 47

previos a la inducción mostraban: TP de 12 s (rango normal 11-13,5 s); TTPA de 28 s (rango normal de 20-33 s).

Tras consulta con el Servicio de Hematología se decidió realizar tratamiento con desmopresina (Minurin®, Laboratorios Ferring) previo a la colocación del catéter epidural.

Se administró una infusión intravenosa de 0,3 µg/kg desmopresina, en suero salino 0,9%, durante 30 minutos. Tras la infusión, se colocó un catéter epidural a nivel L3-L4 utilizando una aguja de Tuohy 18G y técnica de pérdida de resistencia con aire. No se observó reflujo hemático ni de líquido cefalorraquídeo. Se utilizó una dosis de prueba de 3 ml de bupivacaína 0,25%. Tras una dosis inicial de 10 ml de bupivacaína 0,1% con 50 µg de fentanilo, se inició una infusión de 0,1% bupivacaína con 2 µg/ml de fentanilo, a 12 ml/h.

Tras cuatro horas con la analgesia peridural la paciente fue llevada a quirófano para extracción fetal mediante fórceps. Nació un niño sano de 4480 g, Apgar 8/10. Se procedió a la extracción manual de la placenta por sangrado profuso. Tras dicha extracción se administró una infusión de 20 U oxitocina en 500 ml de Ringer lactato. La pérdida sanguínea estimada fue de 600 ml. Una hora más tarde, la paciente había recuperado el tono motor y estaba recuperando la sensibilidad normal en las extremidades inferiores.

Los estudios de coagulación mostraban: TP 12,5 s; TTPA 29 s; plaquetas 141.000/mm3. El catéter fue retirado entonces, sin signos de sangrado.

La exploración y los estudios de coagulación realizados 12 y 24 horas después fueron normales. A los tres días la paciente fue dada de alta del hospital tras una recuperación sin incidencias ni posteriores episodios de sangrado.

Discusión El factor de von Willebrand es una proteína que circula en el plasma en multímeros de hasta 20 millones de Daltons. Tiene dos funciones hemostáticas conocidas: facilitar la adherencia de las plaquetas al subendotelio, en los lugares de lesión de los vasos sanguíneos, ayudando a la adherencia de las plaquetas al colágeno expuesto en zonas de disrupción del endotelio, promoviendo la agregación plaquetaria. La segunda función es que multímeros de todos los tamaños forman complejos en el plasma con el factor VIII. La formación de tales multímeros es necesaria para mantener los niveles plasmáticos normales de factor VIII, protegiéndole de su activación y degradación prematuras3.

La deficiencia del factor von Willebrand lleva a tiempos de sangrado prolongados. Las manifestaciones hemorrágicas son mínimas a moderadas e incluyen facilidad para la aparición de hematomas, sangrado por pequeñas heridas que puede parar y comenzar 527

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durante horas, epistaxis, incremento del sangrado menstrual, y sangrado anormal tras intervenciones quirúrgicas. Las pruebas de coagulación muestran una prolongación del tiempo de hemorragia y a veces un TTPA ligeramente prolongado, reflejando un nivel de factor VIII ligeramente disminuido. Nuestra paciente presentaba un TTPA normal y un tiempo de sangrado prolongado.

El diagnóstico definitivo requiere la determinación cuantitativa y cualitativa de la capacidad del factor von Willebrand en el plasma del paciente. La cantidad de factor von Willebrand se determina mediante la medición de los niveles plasmáticos de FVW:Ag; el nivel de RICOF (Ristocetin Cofactor Activity) es una medida de la capacidad funcional del factor von Willebrand: es la capacidad del plasma de aglutinar plaquetas normales por la ristocetina y los niveles plasmáticos de factor VIII. En nuestro caso los niveles de F VIII C y FVW Ag estaban por debajo de lo normal (déficit cuantitativo, conocido previamente por la paciente ya diagnosticada de enfermedad de von Willebrand tipo I).

En los pacientes con la forma más común de enfermedad de von Willebrand (tipo I), los resultados son corcondantes, por ejemplo, los niveles de FVW:Ag, la función plasmática de factor von Willebrand y los niveles plasmáticos del factor están disminuidos por igual. El grado de disminución varía del 15 al 60% del normal y determina la gravedad del sangrado anormal del paciente. Los pacientes sanos con grupo sanguíneo O también tienen unos niveles de FVW:Ag reducidos (valores normales inferiores un 40-60%).

Los estímulos vasoactivos producidos por el estrés o el ejercicio pueden elevar temporalmente los niveles plasmáticos de factor von Willebrand mediante la liberación de los depósitos endoteliales. Los cambios hormonales asociados con el estrés o el embarazo y la respuesta de fase aguda a la inflamación o infección aumentan la síntesis de factor von Willebrand elevando así los niveles plasmáticos de dicho factor. En las personas con enfermedad de von Willebrand moderada, la variación en los niveles plasmáticos puede causar que los test de despistaje en algunas ocasiones sean normales y anormales en otras ocasiones, haciendo el diagnóstico difícil.

El reemplazo del factor von Willebrand mediante la infusión de crioprecipitado controla o previene el sangrado en los tipos I y II de la enfermedad de von Willebrand. Existe un concentrado pasteurizado purificado-intermedio de factor VIII que contiene multímeros grandes de factor von Willebrand (Hamate-P) y no se ha demostrado que transmita VIH ni hepatitis. Por lo tanto, es una alternativa segura al crioprecipitado5.

Otros concentrados purificados intermedios de factor 528

VIII son fuentes menos fiables de factor von Willebrand cuando no hay disponibilidad de Hamate-P6. Los concentrados de factor VIII altamente purificados preparados mediante cromatografía por inmunoafinidad no contienen factor von Willebrand y por lo tanto no se usan para este tratamiento de reemplazo.

La desmopresina se utiliza terapéuticamente para aumentar los niveles de producción de factor von Willebrand in vivo7. La desmopresina está indicada para el control del sangrado en hemofilia moderada, enfermedad de von Willebrand y trombopenia. Estimula la liberación en el plasma del factor von Willebrand almacenado en los corpúsculos de Weibel-Palade de las células endoteliales8. La desmopresina es importante en el tratamiento del tipo I de enfermedad de von Willebrand pero no tiene habitualmente efecto en el tipo II (y puede incluso tener efectos perjudiciales en el tipo IIb). La desmopresina se administra en dosis de 0,3 µg/Kg, mediante una infusión lenta (diluida en 50 ml suero salino 0,9%) durante 15-30 minutos.

Su efecto pico se encuentra a los 15-30 minutos tras su infusión. Puede hacer que aumenten suficientemente los niveles de factor von Willebrand y factor VIII en los pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo I moderada para que puedan realizárseles extracciones dentales y cirugía menor sin la necesidad de terapia de reemplazo. Los niveles de factor von Willebrand y factor VIII volverán a los valores basales tras una vida media de unas 8-10 horas. Alrededor de 48 horas deben transcurrir para que los nuevos depósitos endoteliales de factor von Willebrand se acumulen, permitiendo que una nueva infusión de desmopresina sea efectiva como la dosis inicial. Debemos evitar la hiperhidratación tras su uso, por la posibilidad de retención hidrosalina, ya que como sabemos la desmopresina reduce la eliminación de agua libre con la posible producción de hiponatremia. Por ello sería recomendable una monitorización de la natremia y del balance hídrico9.

A veces, el uso combinado de desmopresina y crioprecipitado puede reducir sustancialmente la cantidad necesaria de este último para prevenir o controlar el sangrado10.

En el embarazo normal, los niveles de FVIII:C y de factor von Willebrand se incrementan al término. Por esta razón, la mayoría de las pacientes con tipo I de enfermedad de von Willebrand no necesitarían terapia específica en el momento del parto, pero hay que tener en cuenta la posterior reducción de los niveles de factor von Willebrand tras el parto2. En nuestro caso se colocó el catéter epidural a los 15 minutos de finalizar la infusión de desmopresina y el proceso de extracción fetal se produjo a las 4 horas (bajo los efectos de la desmopresina). La retirada del catéter se realizó 7 48

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horas después de la infusión. Los estudios de coagulación eran normales en ese momento (TP 12,5 s; TTPA 29 s; plaquetas 141.000/mm3) y no tuvimos problemas de hemorragia postparto.

Los anestesiólogos tenemos que ser conscientes de la enfermedad de von Willebrand y saber cómo se investiga con el fin de hacer un juicio válido acerca del uso de técnicas regionales en presencia de posibles anomalías11. La decisión de proporcionar analgesia epidural para una parturienta con enfermedad de von Willebrand debe ser individualizada. Debe explicarse a la paciente los riesgos de un hematoma epidural y los beneficios de una analgesia del parto excelente con añadido del potencial de un bloqueo neuroaxial extensible para una posible cesárea, caso que fuese necesaria. Se requiere un estudio de todas las pruebas de coagulación y que éstas sean lo más normal posible. El tratamiento de cualquier anormalidad de la coagulación previo al bloqueo o al parto debe individualizarse y determinarse por la colaboración de un hematólogo12,13.

La aguja epidural debería colocarse en la línea media y la punción llevarse a cabo por un anestesiólogo experimentado. Se debería evitar el bloqueo motor mediante una solución de anestésico local a baja concentración junto con opiáceos. Si administramos anestésico local por la aguja antes de introducir el catéter y utilizamos un catéter de punta blanda podemos reducir aún más el riesgo de la punción de un vaso epidural14.

La EVW es una enfermedad poco común, por lo que no hay comunicaciones a la fecha del uso de DDAVP para normalización de su situación hematológica previa al bloqueo epidural para analgesia del parto. Tras una extensiva búsqueda en la literatura no hemos encontrado descripción de casos de tratamiento con DDAVP previo a la colocación de un catéter epidural para analgesia para el parto en parturientas con enfermedad de von Willebrand. Hemos encontrado la descripción de un caso de uso profiláctico de DDAVP en pacientes con enfermedad de von Willebrand durante el parto pero no para la colocación de un catéter epidural15.

Estamos de acuerdo con Jones y cols 2 en que es necesaria una experiencia mayor con tales pacientes, antes de que se puedan hacer recomendaciones clínicas para su uso en bloqueo epidural para analgesia del parto. Una reciente revisión de una serie de parturientas con enfermedad de von Willebrand a las que se les aplicó anestesia regional para el parto no mostraba mayores complicaciones que el grupo control al que no se les aplicó16.

Como conclusión, y al igual que otros autores12, opinamos que la parturienta con enfermedad de von Willebrand puede beneficiarse de un bloqueo neuro49

axial (en este caso analgesia epidural) para analgesia del parto. La decisión de realizar el bloqueo debe ser individualizada, basándose en los test de coagulación y la demopresina (o DDAVP) puede tener un papel en la mejoría de la situación hematológica17-19.

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