AGS Este de Málaga Axarquía Finca El Tomillar s/n 29740 Torre del Mar Tel. 951 067000 Fax 951 067019
Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE SALUD SERVICIO DE ARCHIVO Y DOCUMENTACION SOLICITUD DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA VÉLEZ – MÁLAGA _______ DE_______________ DEL 200 _____ DATOS DEL PACIENTE
1 APELLIDO _________________________________ NOMBRE _________________________ 2º APELLIDO
_______________________________
FECHA DE NACIMIENTO ___________
DIRECCIÓN
Nº HªCª:__________________________ _______________________________
DATOS DEL SOLICITANTE (no rellenar en caso de tratarse del propio paciente) NOMBRE Y APELLIDOS
_________________________________________________________
TELEFONO DE CONTACTO ___________________
PARENTESCO ___________________
DOCUMENTACIÓN SOLICITADA INGRESO
CONSULTA
FECHA
PLACAS
OBSERVACIONES
Especificar la especialidad y el (los) episodios de los que se quieren copias, por fechas del evento PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: (En caso DE PRUEBAS RADIOGRÁFICAS se entregarán COPIAS DE INFORMES EMITIDOS. Si se necesitase las placas radiográficas debe quedar especificado):................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................
MOTIVODE LA SOLICITUD: ______________________________________________________ CÓDIGO Nº:_________ FIRMA DEL USUARIO / SOLICITANTE: ______________________________ (EL PLAZO DE LA ENTREGA DE LA DOCUMENTACIÓN ES DE AL MENOS 15 DIAS LABORABLES) HE RECIBIDO COPIAS DE LA DOCUMENTACIÓN SOLICITADA EN: VÉLEZ MÁLAGA , A LOS ______ DÍAS DEL MES DE _______________________ DEL 200 ___
FIRMA______________________________________