Anestesia y emfermedad tromboembolica

42-47 Juan Llau.qxd

11/11/08

15:09

Página 42

Anestesia y enfermedad tromboembólica Juan V. Llau, María Luisa Sapena, Cristina López Forte y Raquel Ferrandis Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic Univesitari de València. Valencia. España.

Hoy en día es muy frecuente la necesidad de proporcionar tromboprofilaxis farmacológica a los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica, por el elevado riesgo de que se desarrolle una trombosis venosa profunda en el perioperatorio. La administración de estos agentes anticoagulantes (habitualmente en nuestro medio heparinas de bajo peso molecular o fondaparinux, y en un futuro probablemente también los nuevos anticoagulantes orales dabigatrán y rivaroxaban) puede entrar en conflicto con la realización de técnicas anestésicas regionales, en las que es imprescindible mantener la integridad hemostática. Por ello, se han desarrollado protocolos de seguridad que permiten la tromboprofilaxis con máxima eficacia y la realización de las técnicas anestésicas con la máxima seguridad; están basados tanto en el fármaco empleado como en la dosis y el momento en que se administran. Se revisan los detalles correspondientes a esta situación de la práctica diaria.

Palabras clave: Anestesia regional. Tromboprofilaxis perioperatoria.

Anticoagulantes. Heparina.

TABLA 1 Factores de riesgo de tromboembolia venosa Factores de riesgo

Nivel de riesgo (OR)

Propios del paciente

Edad Anticonceptivos orales Antipsicóticos Antecedentes de TVP Historia familiar de TVP Obesidad Tabaco Tratamiento hormonal

1,8-14,8 2,2-6,9 7,1 1,7-4,7 3,3-3,4 1-4,5 1-3,3 2,1-2,7

Dependientes de la situación clínica

Enfermedd médica (hospitalización) Insuficiencia cardíaca congestiva Infarto agudo de miocardio Neoplasia Neoplasia + quimioterapia Catéter venoso Insuficiencia venosa Infarto cerebral isquémico

5,7-1,1 1,4-9,6 5,9 2,4-5,6 6,5 5,6-6 0,9-4,2 2-3

Anaesthesia and thromboembolic disease Tomada de Samama et al4.

Currently, pharmacological thromboprophylaxis is frequently required in patients undergoing surgery, due to the high risk of deep venous thrombosis in the perioperative period. The administration of these anticoagulant agents (in Spain, usually low molecular weight heparins or fondaparinux, and in future, probably also the new oral anticoagulants dabigatran and rivaroxaban) may conflict with regional anesthetic techniques, in which maintaining hemostatic integrity is essential. Therefore, safety protocols have been designed that allow thromboprophylaxis to be administered with optimal effectiveness and anesthetic techniques to be performed with maximal safety; these protocols are based on the drug used, as well as on the dose and time of administration.

The present chapter reviews the details related to these issues.

Key words: Regional anesthesia. Perioperative thromboprophylaxis.

Anticoagulants. Heparin.

Introducción El riesgo de tromboembolia venosa (TEV) para un paciente que se somete a una intervención quirúrgica es enormemente variable y depende de la suma del riesgo inherente al tipo de cirugía más el del propio paciente1,2 (tablas 1 y 2).

La importancia de esta afección ha hecho que se hayan consensuado diversos modelos de estimación del riesgo de TEV que han permitido estratificar a los pacientes en grupos de riesgo1-4 para así poder aplicar la mejor profilaxis a cada uno de ellos. En general, se puede establecer que los pacientes pueden presentar bajo, moderado o alto riesgo de TEV, y se ha establecido un determinado tipo de tromboprofilaxis según el grupo en el que se incluya a cada paciente3,5 (tabla 3). En la mayoría de los casos, los agentes farmacolóCorrespondencia: Dr. J.V. Llau.

Servicio de Anestesiología y Reanimación.

Hospital Clínic Universitari de València.

Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia. España.

Correo electrónico: juanvllau@gmail.com

42

Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):42-47

gicos forman parte esencial de dicha práctica, y su administración puede interferir con las técnicas anestésicas regionales que requieren la integridad de la hemostasia para evitar complicaciones hemorrágicas.

En esta revisión se plantea la necesidad de mantener unos tiempos de seguridad en relación con la práctica anestésica en los pacientes con tromboprofilaxis farmacológica, manteniendo la eficacia de ésta e incrementando la seguridad de la anestesia regional.

TABLA 2 Estratificación del riesgo de desarrollo de TEV según el tipo de intervención quirúrgica Tipo de cirugía

Fractura de tibia Inmovilización ambulatoria con yeso Duración de la cirugía < 60 min Apendicectomía simple Cirugía de tejidos blandos Herniorrafia unilateral Colecistectomía Legrado obstétrico Hallux valgus Artroscopia Apendicectomía complicada Duración de la cirugía > 60 min Ligamentoplastia de rodilla Herniorrafia bilateral Esterilización tubárica Artroplastia de cadera Artroplastia de rodilla Fractura de cadera Cirugía abdominal mayor Cirugía por neoplasia Modificada de Raich et al2.

Nivel de riesgo

Bajo

Moderado

Alto

42-47 Juan Llau.qxd

11/11/08

15:09

Página 43

LLAU JV ET AL. ANESTESIA Y ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

TABLA 3 Profilaxis recomendada para cada categoría de riesgo de presentar TEV en pacientes quirúrgicos Categoría

Modalidad recomendada

Bajo riesgo

Movilización precoz No es necesaria profilaxis específica

Moderado riesgo

HBPM (″ 3.400 UI/24 h) Medias de compresión elástica o CNI (de preferencia en pacientes con elevado riesgo hemorrágico)

Alto riesgo

HBPM (> 3.400 UI/24 h) Fondaparinux (2,5 mg/24 h) AO (INR objetivo = 2,5) Medias de compresión elástica o CNI como complemento de cualquiera de las anteriores medidas farmacológicas

AO: anticoagulantes orales; CNI: compresión neumática intermitente.

No se incluye el uso de heparina no fraccionada porque en España está prácticamente en desuso.

Modificada y adaptada de Arcelus et al5, Geerts et al3 y Samama et al12.

controversia, sin que se haya podido llegar a un consenso universal al respecto.

Uno de los aspectos más controvertidos siempre ha sido la conveniencia de conocer si las plaquetas consideradas «umbral mínimo» para la capacidad hemostática son o no funcionantes. Actualmente, aunque alguna de las pruebas que exploran la funcionalidad plaquetaria permiten una aproximación al diagnóstico de competencia en la coagulación (PFA-100, tromboelastograma), ninguna de ellas se ha validado como predictor de un posible sangrado o, simplemente, de una mayor o menor tendencia hemorrágica6,7.

En estas circunstancias, las condiciones hemostáticas mínimas requeridas para la realización de una técnica anestésica-analgésica regional neuraxial y de bloqueo periférico profundo en territorio de un vaso no compresible se pueden establecer en8: – Plaquetas funcionantes > 50.000/µl.

– INR < 1,5.

– TTPa en relación < 1,5.

Técnica anestésica La técnica anestésica que se puede emplear en una intervención quirúrgica se puede clasificar, de forma muy elemental, en:

1. Anestesia general, que es el acto médico que consiste en proporcionar al paciente, de forma reversible, un estado de pérdida de conciencia (hipnosis), analgesia y relajación muscular con abolición de reflejos.

2. Anestesia locorregional, que puede a su vez subdividirse en: – Bloqueo central o anestesia neuraxial: a) anestesia epidural (peridural): se introduce el anestésico local en las proximidades de la médula, sin perforar la duramadre, para que actúe directamente en las raíces nerviosas raquídeas, y b) anestesia subaracnoidea (raquianestesia): se perfora la duramadre y aracnoides y se introduce el anestésico local en el espacio subaracnoideo para que se mezcle con el líquido cefalorraquídeo.

– Bloqueo periférico: se trata de la aplicación local de fármacos analgésicos/anestésicos en la vecindad del plexo/ tronco nervioso/nervio periférico.

Las condiciones hemostáticas mínimas exigibles para la realización de una técnica regional han sido y son objeto de

La decisión final, evidentemente, se debe realizar con base en una evaluación de los beneficios individuales de cada paciente; en particular, dicha decisión individualizada debe ser más estricta en los pacientes que, alcanzando los valores en el límite, puedan presentar alguna comorbilidad que altere la hemostasia (uremia, hepatopatía, etc.) o hayan recibido algún fármaco que interfiera con ella (en particular, fármacos antiplaquetarios). En este caso parece recomendable la elección de la técnica regional según la estratificación general de riesgo de complicaciones hemorrágicas (tabla 4).

En los demás pacientes, los valores citados se consideran seguros para la realización de técnicas anestésicas-analgésicas regionales.

Fármacos empleados en tromboprofilaxis Los fármacos que se emplean en tromboprofilaxis tienen la capacidad de alterar la hemostasia. Sin embargo, independientemente de la eficacia de cada uno de los regímenes empleados, una de las cuestiones básicas para el establecimiento de las recomendaciones de seguridad para reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas relacionadas con la anestesia regional es conocer las propiedades farmacocinéticas específicas, fundamentalmente el tiempo requerido para alcanzar la concentración máxima, la vida media y la dosificación empleada9 (tabla 5).

TABLA 4 Estratificación general del riesgo de complicaciones hemorrágicas durante las técnicas anestésicas regionales Riesgo de hematoma espinal

Técnica anestésica

Menor riesgo

Bloqueo periférico superficial (punción única) Bloqueo periférico superficial con catéter Bloqueo periférico profundo en territorio de arteria compresible (punción única) Bloqueo periférico profundo en territorio de arteria compresible con catéter Punción única en bloqueo periférico profundo en territorio de arteria no compresible Punción subaracnoidea única Bloqueo periférico profundo en territorio de arteria no compresible con catéter Punción peridural sin catéter Punción subaracnoidea con catéter Punción peridural con catéter Bloqueo neuraxial combinado subracnoideoperidural con catéter

Mayor riesgo

Heparina no fraccionada La heparina no fraccionada (HNF) realiza su acción anticoagulante potenciando la acción de la enzima antitrombina III (ATIII) inhibitoria de los factores IIa, Xa y IXa y, en menor medida, XIa, XIIa y calicreína10,11. Potencia la acción de la ATIII con igual eficacia contra los factores IIa y Xa. La HNF apenas tiene absorción oral, por lo que debe administrarse por vía intravenosa o subcutánea (disponibilidad de un 2240%). Se une fuertemente a proteínas plasmáticas y especialmente a células endoteliales; la vida media de eliminación depende del tiempo y la dosis, y varía entre 30 (25 UI/kg) y 150 min (400 UI/kg), según la vía y la dosis11.

Heparinas de bajo peso molecular En los últimos años se ha generalizado el uso de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) como fármacos de amplio uso para la profilaxis y el tratamiento de la TEV en una Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):42-47

43

42-47 Juan Llau.qxd

11/11/08

15:09

Página 44

LLAU JV ET AL. ANESTESIA Y ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

TABLA 5 Farmacocinética básica de los fármacos anticoagulantes más habituales, incluyendo los futuros anticoagulantes orales, en pacientes con función renal normal Fármaco

HNF (iv) HNF (sc) HBPM (sc) Fondaparinux Dabigatrán Rivaroxaban

Vida media (h)

Tmáx (h)

0,5-2,5 8-12 4-6 17-21 14-17 5-9

Inmediato 2-2,5 3-4 1,3-2,2 2-4 2,5-4

HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; Tmáx: tiempo en que se alcanza la concentración plasmática o la actividad anticoagulante máxima.

Tomada y modificada de Rosencher et al9.

que pronto se encontrarán disponibles para su uso, podemos destacar el dabigatrán y el rivaroxaban.

Dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina, a la que se une con gran afinidad y especificidad, que se administra por vía oral como profármaco (dabigatrán etexilato); alcanza el máximo plasmático a las 2 h de una única adminstración y tiene una vida media en voluntarios sanos de 14-17 h20.

Rivaroxaban es un potente inhibidor directo y selectivo del factor X activado. Su acción máxima se alcanza entre 180 min y 4 h tras su administración, y la vida media oscila entre 5 y 9 h; su excreción tiene lugar por las vías biliar/fecal (28%) y renal (66%)21.

Tromboprofilaxis y práctica anestésica

3,12

amplia gama de pacientes . Producen su efecto principalmente mediante la activación de la antitrombina mediada por una secuencia única de pentasacárido, y su característica esencial10 es que la relación de inhibición anti-Xa/anti-IIa oscila para las diferentes HBPM entre 2:1 y 8:1. Tras la administración subcutánea de la HBPM los valores plasmáticos más altos se alcanzan aproximadamente a las 4 h, y su actividad persiste incluso 24 h después13.

Aunque las HBPM son un grupo farmacológico relativamente homogéneo, el fármaco más estudiado y citado es la enoxaparina; en el mercado hay diversos preparados comerciales que comparten características comunes, pero que también poseen propiedades clínicas y farmacológicas diferenciales y deben ser considerados fármacos similares pero no iguales14.

Fondaparinux Se trata de un pentasacárido totalmente sintético que inhibe de forma reversible y con una alta afinidad, a través de la ATIII, el factor Xa sin afectar la acción de la trombina (factor IIa) ni la agregación plaquetaria15,16.

Fondaparinux presenta una biodisponibilidad del 100% cuando se administra por vía subcutánea. La máxima concentración plasmática ocurre a las 1,7 ± 0,4 h, y la vida media de eliminación oscila entre 17 y 21 h (en voluntarios jóvenes y ancianos respectivamente); no se metaboliza y se excreta casi completamente por orina sin modificaciones17,18.

Fármacos contra la vitamina K Estos agentes ejercen su acción farmacológica inhibiendo la carboxilación gamma de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X) y de las proteínas C y S19. La monitorización de la anticoagulación se realiza de forma estándar con la razón internacional normalizada (INR).

De entre los fármacos de este grupo, en Europa el más ampliamente usado es el acenocumarol, mientras que en Estados Unidos es la warfarina. Las diferencias entre ambos son sobre todo en la duración de la acción, por lo que se establece la necesidad de un intervalo libre de fármaco para la normalización de la coagulación, habitualmente en 3 días para acenocumarol y 5 para warfarina.

Nuevos anticoagulantes orales En el proceso de investigación que intenta mejorar la eficacia de los protocolos de tromboprofilaxis, se están desarrollando nuevos fármacos, algunos de los cuales presentan la característica común de su administración oral. Entre los

44

Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):42-47

Para el anestesiólogo, las implicaciones de emplear un fármaco anticoagulante como tromboprofiláctico afectan casi exclusivamente a las técnicas de bloqueos neuroaxiales y periféricos profundos. Ello se debe a que las técnicas de anestesia general no se alteran por los fármacos que modifican la hemostasia, si bien la posibilidad de que se incremente el sangrado en algunos casos puede hacer que se modifiquen ciertas actitudes habituales de la técnica anestésica.

Pero es cierto que la seguridad de las técnicas regionales en los pacientes que se encuentran bajo el efecto de un anticoagulante ha sido puesta en entredicho en numerosas ocasiones, y se mantiene la controversia acerca de si las medidas recomendadas para incrementar la seguridad del empleo simultáneo de estos fármacos con las técnicas regionales anestésicas son suficientes o no. La incidencia actual de las alteraciones neurológicas derivadas de complicaciones hemorrágicas en relación con los bloqueos centrales es desconocida22, aunque se ha estimado muy baja si no hay interferencia farmacológica: menos de 1/150.000 anestesias epidurales y menos de 1/220.000 anestesias subaracnoideas23.

Sin embargo, en los pacientes en que la hemostasia se encuentra comprometida, la realización de una anestesia neuraxial puede suponer un riesgo hemorrágico inasumible. Por ello, y según la farmacocinética y la dosificación de cada uno de los fármacos que se emplean en regímenes de tromboprofilaxis, se han establecido unas recomendaciones de seguridad para el empleo concomitante de fármacos anticoaTABLA 6 Recomendaciones generales sobre la seguridad de las técnicas anestésicas/analgésicas regionales con el empleo de fármacos antitrombóticos • Considerar como población de mayor riesgo a los pacientes con alteraciones anatómicas de la columna vertebral, punciones repetidas y/o dificultosas, portadores de catéterer epidural y/o de edad avanzada • Evitar las técnicas de anestesia-analgesia regional en los pacientes con alteraciones sistémicas de la coagulación • Evitar las técnicas de anestesia-analgesia regional y/o la retirada del catéter durante los periodos de máxima acción de los fármacos antitrombóticos • Tener en cuenta que la retirada del catéter epidural se considera la maniobra de más riesgo de sangrado espinal • Valorar el retraso del inicio de la tromboprofilaxis si la realización de la técnica anestésica-analgésica regional ha resultado hemorrágica • Explorar regularmente la función neurológica en busca de signos y síntomas de compresión medular: disfunción vesical prolongada, dolor de espalda de nueva aparición y mantenido y paresia de extremidades inferiores • Actuar rápidamente para descartar de forma definitiva la aparición de un hematoma espinal en caso de sospecha (resonancia magnética urgente y tratamiento quirúrgico correspondiente si se precisa) • Desarrollar protocolos propios en cada hospital, siguiendo las directrices de las sociedades de anestesiología, para mejorar la seguridad de la práctica anestésica en este contexto

42-47 Juan Llau.qxd

11/11/08

15:09

Página 45

LLAU JV ET AL. ANESTESIA Y ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

gulantes y protocolos de tromboprofilaxis. Las recomendaciones publicadas por las diferentes sociedades de anestesiología difieren en algunos puntos, pero coinciden en los puntos cardinales de seguridad8. Se puede establecer unas recomendaciones generales3 (tabla 6) y otras específicas en función del protocolo de tromboprofilaxis empleado (tabla 7).

1. Heparina no fraccionada. Las implicaciones con la técnica anestésica regional dependen de que la administración de la HNF se realice por vía intravenosa o subcutánea, y destacan los siguientes aspectos24: – HNF intravenosa: suele darse en caso de tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP). La HNF se suspenderá al menos 4 h antes de la técnica regional o la retirada del catéter, y además se deben solicitar pruebas de coagulación y recuento plaquetario (valores hemostáticos mínimos similares a los descritos anteriormente). Tras la realización de la técnica anestésica o la retirada del catéter, el intervalo de seguridad será de al menos 1 h. Si la técnica resultó hemorrágica, deberá desaconsejarse la administración intravenosa de HNF al menos hasta 6 h después.

– HNF subcutánea: empleada en tromboprofilaxis, no hay contraindicación para la realización de anestesia regional si las pruebas de coagulación y el recuento plaquetario son normales.

2. El riesgo de que se desarrolle un hematoma espinal en los pacientes que reciben un régimen de tromboprofilaxis con una HBPM y anestesia neuraxial (anestesia subaracnoidea o epidural) es muy bajo. A pesar de ello, es necesario tener en cuenta determinadas precauciones (fig. 1)24: – En los pacientes a los que se administra una HBPM en régimen de profilaxis previamente a la intervención quirúrgica, la punción y/o inserción del catéter deberá realizarse al menos 12 h después.

– Después de una punción neuraxial para realizar una técnica anestésica subaracnoidea o epidural, con o sin inserción de catéter, siempre que resulte atraumática, deberá haber un intervalo de al menos 6 h hasta la administración de la siguiente dosis de HBPM. Igualmente, después de la

TABLA 7 Fármacos anticoagulantes y anestesia regional: resumen de los tiempos de seguridad establecidos para los fármacos anticoagulantes antes y después de la punción y/o la retirada del catéter

Heparina no fracionada intravenosa Heparina de bajo peso molecular, profilaxis Heparina de bajo peso molecular, tratamiento Fondaparinux

Acenocumarol Dabigatrán Rivaroxaban

Tiempo última dosispunción/retirada de catéter

Tiempo punción/retirada de catéter-siguiente dosis

4 h + razón de TPTa ″ 1,5 12 h

60 min

24 h

6h

36 h

Tras punción única, 6 h; tras retirada de catéter, 12 h < 24 h 12 h* 6 h*

3 días + INR ″ 1,5 36 h* 18 h*

6h

*Actualmente, por la falta de experiencia con el empleo de los nuevos anticoagulantes orales, se recomienda ser muy selectivo en el empleo concomitante de anestesia epidural con catéter y administración de estos fármacos; en caso de que se considere prioritarias la anestesia epidural con catéter y la tromboprofilaxis con dabigatrán o rivaroxaban, se debe tomar los tiempos de seguridad reseñados de modo orientativo, valorando siempre la relación beneficio/riesgo en cada paciente.

retirada de un catéter epidural, deberá haber un intervalo de al menos 6 h hasta la siguiente administración de otra dosis de HBPM. – En los casos de punción hemorrágica, se valorará la posibilidad de posponer la siguiente dosis de HBPM hasta 24 h, con independencia de otras consideraciones generales.

– Si la HBPM se emplea a dosis anticoagulantes, el intervalo de seguridad desde la última dosis hasta la realización de una técnica regional es de 24 h.

3. En caso de que el fármaco empleado en la tromboprofilaxis sea fondaparinux, las recomendaciones que rigen actualmente son24 (fig. 2): – Si se emplea anestesia general o una técnica subaracnoidea, el inicio de la tromboprofilaxis será 6-8 h después de finalizada la cirugía. En caso de punción hemorrágica, se desaconseja el empleo de fondaparinux como tromboprofilaxis.

– Si se emplea una técnica epidural con catéter continuo, el inicio de la tromboprofilaxis será, también, 6-8 h tras la finalización de la cirugía. Se podrá retirar el catéter una vez transcurridas 36 h desde la dosis previa del fármaco, y la siguiente dosis se deberá aplicar 12 h después de retirar el catéter25.

4. Fármacos contra la vitamina K: se aconseja que los pacientes bajo los efectos de estos fármacos sigan una pauta para retirarlos con sustitución por otro anticoagulante (preferentemente HBPM) antes de un acto quirúrgico26. Evidentemente, la sustitución por una HBPM o por HNF implica la necesidad de mantener las recomendaciones establecidas para estos fármacos según se administren a dosis profilácticas o terapéuticas. La pauta de sustitución aconsejada debe ser variable, en función del riesgo trombótico y hemorrágico de cada paciente individual, según los inherentes a él y a la propia intervención quirúrgica24,26. De modo general, se desaconseja la realización de una técnica regional si no se han retirado los fármacos al menos 3-5 días antes (acenocumarol y warfarina respectivamente), y hay que determinar el INR siempre antes de la técnica anestésica regional (hemostasia mínima, INR < 1,5).

5. Nuevos anticoagulantes orales: actualmente no hay suficiente experiencia de uso con dabigatrán y rivaroxaban para poder establecer unas recomendaciones definitivas en la realización segura de una anestesia neuraxial con colocación de catéter, y se debe recomendar la máxima precaución en todos los casos. Según la farmacocinética ya comentada, las recomendaciones que podrán establecerse en un futuro serán similares a las ya propuestas, de modo teórico, según el modelo basado en la vida media del fármaco y el tiempo en alcanzar la máxima anticoagulación9, pero que aún no han sido validadas ni aceptadas por las sociedades científicas de anestesiología. De forma meramente orientativa para un futuro, podemos recomendar que el tiempo entre la administración de una dosis de dabigatrán y la retirada de un catéter epidural debería ser de alrededor de 36 h, y la siguiente dosis no menos de 12 h después; si el fármaco empleado fuera rivaroxaban, el intervalo entre la administración oral y la retirada de un catéter se estabecerá en unas 18 h, con un intervalo de 6 h entre dicha maniobra y la siguiente administración del anticoagulante.

Por último, es necesario hacer referencia a los bloqueos profundos de nervio periférico. Es importante cumplir las mismas recomendaciones en cuanto a los tiempos de seguridad con los fármacos anticoagulantes3,9,24, especialmente en la realización de bloqueos en territorios no compresibles Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):42-47

45

42-47 Juan Llau.qxd

11/11/08

15:09

Página 46

LLAU JV ET AL. ANESTESIA Y ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

Punción, inserción o retirada del catéter

–12 h

+6 h

Intervalo de seguridad (no administrar HBPM)

Dosis de HBPM al menos 12 h antes

para evitar el hematoma en el caso de punción hemática. ¿Cuál es la verdadera importancia de estas recomendaciones? Ésta radica en que las recomendaciones de seguridad permiten, manteniendo la eficacia de la tromboprofilaxis, minimizar una grave complicación de la combinación de

Dosis de HBPM al menos 6 h después

Fig. 1. Compendio de recomendaciones de los «tiempos de seguridad» establecidos para la práctica anestésica neuraxial en pacientes medicados con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas.

tromboprofilaxis farmacológica y anestesia neuraxial. En ningún caso se debe subestimar la posibilidad de que aparezca hematoma espinal tras la anestesia subaracnoidea o peridural, sobre todo cuando pueden añadirse factores de riesgo conocidos, algunos de ellos evitables.

A

Fin de la cirugía

Fondaparinux

6h

Fondaparinux

12 h

B

Fin de la cirugía

Fondaparinux

Fondaparinux

12 h

6h

C

Fin de la cirugía

Retirada del catéter

Fondaparinux

6h

36 h

Fondaparinux

12 h

Fig. 2. Recomendaciones de los intervalos de seguridad de fondaparinux en relación con la práctica anestésica.

A: anestesia general. B: punción subaracnoidea única. C: punción epidural con catéter permanente.

46

Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):42-47

42-47 Juan Llau.qxd

11/11/08

15:09

Página 47

LLAU JV ET AL. ANESTESIA Y ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

Conclusiones La administración de fármacos anticoagulantes en protocolos de tromboprofilaxis es muy frecuente en los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente por la alta incidencia de la enfermedad tromboembólica venosa en el periodo perioperatorio. Igualmente, las técnicas de anestesia regional están cada día más extendidas, y es necesario conservar la hemostasia en niveles óptimos.

La conjunción del binomio tromboprofilaxis-anestesia regional requiere establecer unas recomendaciones de seguridad que minimicen el riesgo de que se desarrolle hematoma espinal tras la realización de dichas técnicas. Por ello, se han establecido unos lapsos, dependientes del fármaco empleado, que permiten una hemostasia óptima en el momento de realizar la técnica anestésica, sin menoscabo de la eficacia de la tromboprofilaxis.

Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Samama MM. Applying risk assessment models in general surgery: effective risk stratification. Blood Coag Fibrinol. 1999;10 Suppl 2:S79-84.

2. Raich M, Bustos F, Castellet E, Castillo J, Gómez A, Jiménez A, et al. Recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía mayor ambulatoria. Cir May Amb. 2006;11:11-7.

3. Geerts WH, Bergquist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen M, et al. Prevention of tromboembolic disease. Chest. 2008;133:S381-453.

4. Samama MM, Dahl OE, Quinlan DJ, Mismetti P, Rosencher N. Quantification of risk factors for venous thromboembolism: a preliminary study for the development of a risk assessment tool. Haematologica. 2003;88: 1410-21.

5. Arcelus JI, Caprini JA. Profilaxis del tromboembolismo venoso en cirugía general, urológica, ginecológica y otros tipos d cirugía. En: Rocha E, Martinez-Brotons F, Monreal M, editores. Manejo práctico del paciente con tromboembolismo venoso. Madrid: Acción Medica; 2002. p. 91106.

6. Franchini M. The platelet function analyzer (PFA-100): an update on its clinical use. Clin Lab. 2005;51:367-72.

7. Mandal NG. PFA-100 and regional anesthesia. Br J Anaesth. 2004;93: 468.

8. Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, Hidalgo F, Torres LM. Anticlotting drugs and anaesthestic and analgesic techniques: an update of the safety recommendations. Eur J Anaesth. 2007;24:287-98.

9. Rosencher N, Bonnet MP, Sessler DI. New antithrombotic agents and neuraxial anaesthesia for major orthopaedic surgery: management strategies. Anaesthesia. 2007;62:1154-60.

10. Weitz JI. Low-molecular-weight heparins. N Engl J Med. 1997;337:68898.

11. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low molecular-weight heparin. Chest.

2004;126:S188-203.

12. Samama CM, Albaladejo P, Benhamou D, Bertin-Maghit M, Bruder N, Doublet JD, et al. Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics: clinical practice guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2006;23:95116.

13. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughenessy SG, Anand SS, Halperin JL, Raschke R, et al. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest. 2001;119 Suppl:S64-94.

14. White RH, Ginsberg JS. Low-molecular-weight heparins: are they all the same? Br J Haematology. 2003;121:12-20.

15. Weitz JI, Hirsh J, Samama MM. New anticoagulant drugs. Chest.

2004:126:S265-86.

16. Donat F, Duret JP, Santoni A, Cariou R, Necciari J, Magnani H, et al.

The pharmacokinetics of fondaparinux sodium in healthy volunteers.

Clin Pharmacokinet. 2002;41 Suppl 2:1-9.

17. Bauer KA, Hawkins DW, Peters PC, Petitou M, Herber JM, Van Boeckel CA, et al. Fondaparinux, a syntetic pentasaccharide: the first of a new class of antithrombotic agents — the selective factor Xa inhibitors. Cardiovasc Drug Rev. 2002;20:37-52.

18. Keam SJ, Goa KL. Fondaparinux sodium. Drugs. 2002;62:1673-85.

19. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The pharmacology and management of the vitamin k antagonists. Chest.

2004;126:S204-33.

20. Eriksson BI, Dahl OE, Büller HR, Hettiarachchi R, Rosencher N, Bravo ML, et al. A new oral direct thrombin inhibitor, dabigatran etexilate, compared with enoxaparin for prevention of thromboembolic events following total hip or knee replacement: the BISTRO II randomized trial. J Thromb Haemost. 2005;3:103-11.

21. Turpie AGG. Oral direct factor Xa inhibitors in development for the prevention and treatment of thromboembolic diseases. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:1238-47.

22. Horlocker TT. Complications of spinal and epidural anesthesia. Anesthesiology Clin North Am. 2000;18:461-85.

23. Tryba M. [Epidural regional anesthesia and low-molecular weight heparin: Pro]. Anästh Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1993;28:17981.

24. Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, Hidalgo F, Torres LM. Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas de anestesia y analgesia regional: recomendaciones de seguridad. Rev Esp Anestesiol Reanim.

2005;52:248-50.

25. Singelyn FJ, Verheyen CC, Piovella F, Van Aken HK, Rosencher N; EXPERT study investigators. The safety and efficacy of extended thromboprophylaxis with fondaparinux after major orthopedic surgery of the lower limb with or without a neuraxial or deep peripheral nerve catheter: the EXPERT Study. Anesth Analg. 2007;105:1540-7.

26. Dunn A, Turpie AGG. Perioperative management of patients on oral anticoagulants: a systematic review. Arch Intern Med. 2003;163:901-8.

Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):42-47

47