MANEJO QUIRÚRGICO DE LA CESÁREA
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MANEJO QUIRÚRGICO DE LA CESÁREA Programa de Formación Actualización en el Manejo del Paciente Quirúrgico
Alfredo Castro Díaz Mª Jesús Martín González Francisco Cabañas Elías Concepción González García
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Castro Díaz A, Martín González MJ, Cabañas Elías F, González García C
UNIDAD
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Instrumentación, Seguridad, Asepsia y Esterilidad en el procedimiento de la Cesárea Alfredo Castro Díaz ÍNDICE Introducción………………………………………….……………3 Material necesario para la intervención………………………..6 Preparación de la mesa quirúrgica………………………….....9 Pasos del procedimiento e instrumentación…………………..9 Cesárea con Histerectomía…………………………………….15 Seguridad, asepsia y esterilidad……………………………….17
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INTRODUCCIÓN La cesárea es la intervención obstétrica mediante la cual se realiza la extracción del feto y los anejos (placenta y bolsa amniótica) a través de una abertura realizada a la madre en la pared abdominal y el útero. Se trata pues de una intervención quirúrgica que se realiza en un quirófano con todas las medidas necesarias de "asepsia". La anestesia empleada dependerá de la valoración del equipo anestésico. En principio, si no hay contraindicación para la madre, se suele preferir la anestesia regional, que permite a la paciente vivir este momento de manera consciente. La herida en la pared del abdomen puede ser horizontal (Pfannenstiel) o vertical (laparotomía media).
En los últimos años está aumentando el uso de la técnica de
Misgav-Ladach (horizontal), que se lleva a cabo utilizando los dedos para abrir los tejidos en vez de utilizar tijeras u otros instrumentos de corte. De este modo, se ha demostrado que se lesionan menos los tejidos maternos y que la recuperación es más rápida y con menos índice de complicaciones locales. TIPOS DE INTERVENCIÓN La cesárea no programada es la que se indica en el embarazo anteparto o durante el parto, en los casos que a priori no se preveía su necesidad pero que, por la aparición de algún problema, la hace aconsejable. Pueden ser: No urgente, en los casos de: -
Sospecha de desproporción pélvico-cefálica.
-
Fracaso de la inducción del parto.
-
Parto estacionado.
Urgente, en los casos de: -
Sangrado por placenta previa.
-
Sospecha de pérdida del bienestar fetal.
-
Enfermedad materna grave como eclampsia.
Muy urgentes o de Emergencia, en los casos de: -
Prolapso de cordón.
-
Desprendimiento de placenta.(Abruptio placentae)
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Toda cirugía entraña un riesgo, máxime cuando es de urgencia o emergencia. Si nos centramos en la intervención de cesárea hay que tener en cuenta que estamos actuando sobre dos seres humanos al mismo tiempo lo que duplica el riesgo. Existen eventos adversos evitables cuando el Equipo de intervención está bien entrenado, existe una comunicación adecuada, protocolos de actuación actualizados y unificados por los miembros del Equipo Quirúrgico de Urgencia (EQU) y un registro donde quede recogida toda la información y actuación al paciente desde el inicio del proceso hasta su resolución, en nuestro Hospital desde 2007 se viene trabajando en la creación e implementación de un nuevo documento para registro clínico denominado Ruta del Paciente Quirúrgico el cual actualmente esta en fase de validación. El contaje de instrumental, gasas y compresas se hará al inicio de la intervención, se mantendrá durante todo el proceso, se hará un recuento antes del cierre de la cavidad abdominal y se termina con un último recuento con el cierre de la piel, dejando constancia de ello en los registros existentes, en la Hoja de Ruta del Paciente Quirúrgico. COMPOSICIÓN DE LA CAJA DE INSTRUMENTAL DE CESÁREA Centrándonos en el material a emplear en una intervención de cesárea y en su ubicación tanto en la caja de almacenamiento como en la mesa de instrumentación, podemos afirmar que es de vital importancia su unificación y puesta al día dentro del Equipo. “Mutatis mutandis”, es decir modificar lo modificable cada vez que sea conveniente para dar una mejor respuesta de actuación,
ya que al tratarse de
intervenciones a veces de extrema urgencia donde se da la paradoja de que incluso nos podemos encontrar con un relevo de personal en medio de una intervención, por lo que todos debemos actuar de forma muy similar disminuyendo la variabilidad en los cuidados e intervenciones. El instrumental dentro del contenedor de cesárea queda ubicado de la siguiente forma: en la parte central del contenedor está ubicado todo aquel material estrictamente necesario para hacer la intervención de cesárea, el resto del material se almacena dentro de la misma caja en un lateral. De esta forma ante intervenciones de extrema urgencia se sabe que solo hemos de sacar el material situado en la zona central del contenedor.
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CAJA DE CESÁREA. Instrumental que contiene. o
JUEGO DE CÁPSULAS METÁLICAS: (Cazoletas Pequeña y mediana)..1
o
VALVAS DE DOYEN.
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.2
o
VALVAS SUPRAPÚBICAS. .
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.
.2
o
JUEGO DE SEPARADORES DE ROUX.
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.
.1
o
JUEGO DE SEPARADORES DE FARABEUF.
.
.
.1
o
PINZAS DE DISECCIÓN S/D.
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.3
o
PINZAS DE DISECCIÓN C/D.
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.
.3
o
PINZA RUSA. .
.
.
.
.
.
.1
o
MANGO DE BISTURÍ Nº 4. .
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.
.2
.
PORTA PINZAS Nº 1 o
PINZA DE PEAN.
.
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.
.
.
.1
o
PINZAS DE CRILLE. .
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.
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.
.2
o
PINZAS DE KOCHER S/D. .
..
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.4
o
PINZAS DE FOERSTER-BALLENGER.
.
.
.
.4
o
PINZAS DE KOCHER C/D. .
.
.
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.
.4
o
PINZA DE BABCOCK.
.
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.
.1
o
TIJERA DE MAYO CURVA. .
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.
.1
o
TIJERA DE MAYO RECTA. .
.
.
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.
.1
o
TIJERA DE METZEMBAUM.
.
.
.
.
.1
o
PORTA AGUJAS DE HEGAR 18 CM.
.
.
.
.2
PORTA PINZAS Nº 2 o
PINZAS DE MOSQUITO.
.
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.5
o
PINZAS DE BABY-MIXTER .
.
.
.
.
.2
o
PINZAS DE MIXTER.
.
.
.
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.
.2
o
PINZA DE BABCOCK.
.
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.
.1
o
PINZAS DE FAURE. .
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.
.2
o
PINZAS DE POZZI. .
.
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.2
o
PINZAS DE KOCHER S/D. .
..
.
.
.
.1
o
PINZAS DE KOCHER C/D. .
..
.
.
.
.1
o
TIJERA DE METZEMBAUM.
.
.
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.
.1
o
PORTA AGUJAS DE HEGAR 24 CM.
.
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.1
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MATERIAL NECESARIO PARA LA INTERVENCIÓN DE CESÁREA. •
Caja de cesárea
•
Set intervención de un solo uso de cesárea
•
Set de intervención de tela de cesárea. Contiene: 6 paquetes de compresas, cada
uno de ellos contiene 4 compresas por lo que partimos con 24 compresas, 2 de gasas, cada uno de ellos contiene 6 siendo el total 12 gasas, 3 batas, 3 compresas de secado y 1 venda de gasa para atar la valva suprapúbica. •
Guantes
para:
Ginecólogo
principal,
Ginecólogo
ayudante
y
Enfermero
Instrumentista. •
Bisturí eléctrico.
•
Goma de aspiración con yankaüer conectado.
•
Contenedor para agujas.
•
3 pinzas de cordón. (6 en caso de gemelar).
•
2 mangos para lámparas.
•
2 hojas de bisturí del nº 23.
•
Grapadora para piel.
•
2 Suturas para útero, cilíndrica del nº 1. Vicryl.
•
1 Sutura para peritoneo, cilíndrica del nº 0. Safil.
•
1 Sutura para aponeurosis, triangular del nº 1. Vicryl.
•
Sutura para subcutáneo, triangular del nº 2/0. Safil / Vicril rapid.
•
1 Apósito sin contraste, para cubrir la incisión. Se echará en el campo una vez
hecho el recuento final. •
Instrumental:
•
2 mangos de bisturís montados con hojas del nº 23.
•
2 porta agujas montados.
•
2 separadores de Roux.
•
Valva suprapúbica de dimensión proporcional a la paciente, preferiblemente la
más pequeña, montada con una venda para tracción. •
Valva de Doyen.
•
Cazoleta mediana con SF templado.
•
2 pinzas de disección c/d: sólo para piel, aponeurosis y subcutáneo.
•
2 pinzas de disección s/d.
•
1 pinza rusa (posee la característica de que es atraumática como una disección
sin dientes pero con capacidad de agarre como una disección con dientes, se utilizará para útero y peritoneo).
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•
2 crilles.
•
4 kochers sin dientes.
•
4 pinzas de anillas foerster ballenger.
•
4 kochers con dientes.
•
Pinza de Babcock .
•
Tijera de metzembaum.
•
Tijera de mayo curva.
•
Tijera de mayo recta.
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En el caso de que se realice también ligadura tubárica añadir: •
Ligaduras. Vicryl del nº 2/0 aguja cilíndrica.
•
Tener preparados 2 tarritos con formol para la recogida de las trompas (derecha e
izquierda) y posterior envío a Anatomía Patológica. Ante una cesárea de extrema urgencias existe un contenedor con todo el material de un solo uso necesario para intervenir, contiene: •
Guantes números varios.
•
Bisturí eléctrico.
•
Aspiración.
•
Contenedor de cortantes.
•
Mango de lámpara.
•
Suturas varias.
•
Hojas de bisturí
•
Mango con bisturí USU.
•
Pinzas de cordón.
PREPARACIÓN DE LA MESA DE INSTRUMENTACIÓN Distribución del material en la mesa de instrumentación:
La mesa se encuentra fraccionada en tres zonas bien definidas
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De izquierda a derecha.
Corte y sutura: A la Izquierda nos encontramos con zona de corte y sutura, donde se ubican bisturís, porta pinzas y resto de suturas, valva de doyen y Suprapúbica, cazoleta mediana con suero fisiológico templado y contenedor de cortantes/ y punzantes.
- Instrumental: En el centro de la mesa está ubicado el instrumental.
Consta de: 2 pinzas de disección c/d, 1 pinza rusa, 2 pinzas de disección s/d, 2 crilles, 4 kochers sin dientes, 4 pinzas de anillas foerster-ballenger, 4 kochers con dientes, Pinza de Babcock , Tijera de metzembaum, 2 tijeras de mayo (recta y curva).
-
Textil: En la zona de la derecha, se
ubican las compresas y gasas, al inicio de la intervención sólo se abrirán 3 paquetes de compresas y 1 de gasas, es decir se inicia la intervención con 12 compresas y 6 gasas, aunque en la gráfica se anotarán las 24 compresas y 12 gasas, ya que el resto de paquetes están dentro del campo sin abrir. A la hora del recuento final todo paquete no abierto se contabiliza como abierto, siendo el número de compresas las que vienen especificadas en el envoltorio.
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PASOS DEL PROCEDIMIENTO E INSTRUMENTACIÓN El quirófano es el área restringida por excelencia. Su estructura geométrica varía de unos centros a otros. En general, no deben ser ni tan amplios que supongan desplazamientos excesivos para el personal circulante, ni tan pequeños que dificulten la circulación, siendo a veces el propio uso el que determine este factor. Unos 30 m2 pueden ser suficientes para quirófanos de uso estándar, con una altura de unos 3 m. Una vez colocada la paciente en la mesa de operaciones se procede a la verificación quirúrgica siguiendo las directrices marcadas desde el listado de seguridad clínica, el cual se encuentra en nuestro hospital recogido dentro del documento denominado “Ruta del Paciente Quirúrgico”, reduciendo con ello los eventos adversos evitables. El Enfermero Circulante es la persona responsable de hacer la Verificación Quirúrgica, a continuación monitoriza a la paciente y ayuda al anestesista en la aplicación de la anestesia. Es el responsable de mantener el orden dentro del quirófano, confirmando que el calienta sueros esta a temperatura adecuada, de que el material auxiliar como vacuo, fórceps, caja de histerectomía, cazoletas, etc. están en perfecto estado de uso. Es junto al enfermero instrumentista el responsable del recuento final del material textil empleado. La Auxiliar de enfermería es la encargada de colaborar con el enfermero Instrumentista, de atar las batas de todos los miembros del Equipo y participar en todo aquello que se le solicite mientras el Enfermero Circulante asiste a la paciente junto al anestesista. El Enfermero Instrumentista, parte integrante del Equipo operador, colabora directamente con cirujano y ayudante. La anticipación a la necesidad de instrumental requiere de un conocimiento general de la técnica quirúrgica y de una compresión específica del procedimiento en sí, ha de permanecer atento al procedimiento haciendo entrega del material de forma individual, con firmeza y decisión, de esta forma el cirujano tendrá conocimiento de ello sin tener que apartar la vista del campo quirúrgico. El bisturí de entrega con el filo de corte hacia abajo y el mango dirigido hacia su mano, las agujas para sutura se pasan montadas y listas, sin que tenga el cirujano que hacer ninguna modificación. Al pasar cualquier instrumental antes de soltarlo hay que asegurarse de que el cirujano o ayudante lo sostiene firmemente, pues de lo contrario pueden caer sobre el paciente y lesionarlo. Es el responsable de velar junto al enfermero circulante de la seguridad del paciente, así como del recuento del instrumental y textil, se hace en varios pasos: al abrir la caja del instrumental y paquetes de gasas/compresas, al inicio de la intervención, al cierre de la
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cavidad y al cierre de la piel. Dejando constancia de todo ello en la “Hoja de Ruta del Paciente Quirúrgico” Se procede, por parte del enfermero circulante, a desinfectar el abdomen de la paciente y los cirujanos a la colocación del campo estéril.
El cirujano principal se coloca al lado izquierdo de la paciente, su ayudante a la derecha y a los pies de la paciente en el lado derecho junto al ayudante se coloca el enfermero instrumentista, con ello dejamos un espacio libre entre la paciente y el enfermero de cuidados neonatales responsable de la recogida del R.N.
Una vez ubicado todo el Equipo de intervención se procede a conectar y verificar el correcto funcionamiento del “aspirador y bisturí eléctrico”, el cual se pone
a
una
intensidad
de
corte
y
coagulación de 50. Confirmada que está surtiendo el efecto deseado la anestesia aplicada, se procede a la abertura de la piel.
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SECUENCIA DEL PROCEDIMIENTO. 1-Incisión transversa suprapúbica tipo Pfannestiel o Cohen interesando piel, tejido celular subcutáneo y fascia aponeurótica. -
Piel: Se procede a su abertura mediante incisión transversal suprapúbica tipo
Pfannestiel para ello se entrega al cirujano “bisturí frío y pinza de disección con dientes” y al ayudante se le entrega otra “pinza de disección con dientes”, sobre el campo de intervención siempre habrá una compresa para secado.
-
Tejido
subcutáneo:
Se
sigue
avanzando con el “bisturí eléctrico” por el tejido subcutáneo hasta llegar a la aponeurosis.
-
Aponeurosis: tras su abertura se
entrega al ayudante y/o cirujano “2 kochers con dientes”
los cuales
utilizará el ayudante para mantener la aponeurosis separada del músculo.
2-Apertura de la rafe media de los músculos rectos abdominales e incisión transversa del peritoneo.
- Músculo. Al cirujano se le entrega “tijeras de mayo curva o bisturí eléctrico” procediendo a la separación de la rafe media de los músculos rectos abdominales en su segmento superior. Separación digital de los rectos abdominales en sentido longitudinal.
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- Peritoneo: Se entrega al cirujano “2 Kochers sin dientes y tijeras de mayo curvas” realizando la abertura del peritoneo dorsal. Al ayudante se le entrega la “valva suprapúbica o de Gosset” la cual va atada con venda para su posterior sujeción. Una vez atada la valva suprapúbica se prosigue con abertura transversal del peritoneo parietal. ABERTURA PERITONEO VISCERAL
ABERTURA PERITONEO PARIETAL
3-Incisión transversal de aproximadamente 3 cm en el segmento uterino, abertura digital y extracción del feto. - Útero: Se entrega “2º bisturí frío” para incisión uterina seguido de entrega de “1 kocher sin dientes” para incisión roma del útero, se procede a la abertura digital del mismo y extracción del feto.
- Feto: Se entrega “2 kochers sin dientes y tijeras de mayo curvas”, una vez clampado el cordón, se corta; el R.N. se le entrega a Enfermera de Cuidados neonatales. A tener en cuenta a la hora del recuento del instrumental que un kocher se ha ido con el R.N., siendo la Auxiliar de Enfermería la responsable de recuperar la pinza.
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Se prosigue con entrega de otros “2 kochers y tijeras” para proceder a la recogida de muestra de cordón para Ph del R.N., una vez cambiado los kochers por las pinzas de un solo uso, que tenemos preparadas para tal fin, se entrega el cordón a la Auxiliar de Enfermería para que se proceda a la recogida de muestra de sangre para control del Ph. Mientras tanto se aguarda la expulsión espontánea de la placenta. Habitualmente se ejerce cierta tracción suave del cordón para ayudar al alumbramiento.
-
Placenta:
Se
entrega
una
“pinza de foerster-ballenger o pinza de anilla” la cual se emplea para ayudar a la salida y retirada de las membranas de la placenta y tracción del útero para su cierre.
4- Cierre del útero. - Útero: Una vez retirado los restos placentarios se procede a la entrega del resto de “pinzas foerster-ballenger” en total son 4, con los que se sujeta las paredes del útero y se procede tras la entrega del “porta agujas montado con vicryl del nº 1 de aguja cilíndrica” y al ayudante una “pinza de crille“ para referencia y tijera de hilo “ tijeras de mayo recta” también es solicitado a veces el ”separador de Roux” e incluso a veces la “valva de Doyen”, los cuales han de estar siempre a mano, ubicados en la zona de la izquierda de la mesa junto a la “cazoleta mediana”, la cual estará siempre preparada con suero tibio por si fuera necesario lavar el campo. Histerorrafia en un solo plano con Vicryl Nº 1 de aguja cilindrica, sutura continua. Se dejan 2 crille a ambos lados de la incisión (primer y último punto) sujetando las hebras
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facilitando la manipulación del útero para explorar los anejos antes de pasar al siguiente paso. 5- Sutura del peritoneo y músculo. -
Peritoneo: Una vez suturado el útero se procede al cierre del peritoneo visceral,
que envuelve al útero, haciendo entrega al cirujano “porta agujas montado con vicryl o safil del nº 0 con aguja cilíndrica y pinza rusa o disección sin dientes” el ayudante colabora manteniendo la visibilidad dentro del campo, a continuación se procede al cierre del peritoneo parietal. Justo antes de iniciar su cierre el enfermero instrumentista, responsable de velar por el correcto contaje y recuento final, tanto del instrumental como de gasas y compresas, informa al enfermero circulante para que haga el tercer recuento, al tiempo de informarle de cualquier anomalía e incidencia. Una vez verificado el recuento de instrumental y textil se procede al cierre. Se sutura con el mismo tipo de hilo pero antes de ello se le entrega al cirujano y ayudante “3 o 4 kochers sin dientes“ para sujetar alineadas las paredes del peritoneo siendo así mucho más fácil su cierre. Actualmente este paso, cierre de los peritoneos, no se está realizando. Se pasa directamente a la aproximación del músculo. -
Músculo: El músculo se sutura con el mismo hilo que el peritoneo. Actualmente
solo se da unos puntos de aproximación, ya que no ha sido cortado solo separado digitalmente, no siendo necesario el suturalo. Siendo en este paso cuando se procede al recuento de material y compresas, ya que el paso anterior cierre del peritoneo se ha obviado. 6- Cierre de la aponeurosis y subcutáneo -
Aponeurosis:
Para
su
cierre se emplea “vicryl del nº 1 con aguja triangular”. Las pinzas de disección se cambian de s/d a c/d. Normalmente se sutura en dos planos con sutura continua. El ayudante mantiene la visibilidad del campo con el “separador de roux”.
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Subcutáneo: Una vez cerrada
-
la aponeurosis se procede al lavado del
tejido
subcutáneo
siendo
requerido un poco de suero fisiológico y agua oxigenada, una vez lavado y secado se sutura el tejido subcutáneo con “vicryl rapid / safil del nº 2/0 aguja triangular” , si el cirujano lo ve adecuado, sino se pasa a la piel directamente.
7-Sutura de la piel con grapas y colocación del apósito. -
Piel: La piel se cierra con “grapas”.
Ayudándose de “2 pinzas de disección con dientes”
para
aproximar
la
piel.
Habitualmente es el enfermero instrumentista quien ayuda al cirujano en este cometido.
Una vez terminada la intervención, tras verificar el último recuento de todo el material, y confirmado que no presenta la herida ninguna incidencia se procede a colocar el apósito compresivo sobre la incisión,
se
emplea
“compresa
sin
contraste y 2 tiras adhesivas de 30 cm”. Si es necesario hacer vendaje compresivo se empleará otra “tira adhesiva de 50 cm”, la cual recogerá envolviendo al útero por su parte superior. No desmontar la mesa quirúrgica mientras permanezca la paciente dentro del quirófano.
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CESÁREA CON HISTERECTOMÍA La histerectomía es la extirpación completa o parcial del útero. El motivo de hacerla tras una cesárea, suele ser para controlar una hemorragia grave y peligrosa. La histerectomía obstétrica es una intervención que se realiza, en la mayoría de los casos, de emergencia con el fin de solucionar una complicación obstétrica. Más controversial resulta su práctica cuando no existe una emergencia para solucionar problemas ginecológicos o en los casos de deseo de esterilización. Indicaciones. Se dividen en indicaciones de urgencia o electivas. -
De urgencia: en el transcurso de una cesárea y una vez extraído el feto es
necesaria la histerectomía para solucionar un problema grave. Suele ser total, aunque en algunos casos, por la urgencia del cuadro, puede ser subtotal. •
Rotura uterina de difícil reparación.
•
Hemorragia incoercible.
•
Prolongación de la incisión histerotómica hasta los vasos uterinos.
•
Útero de Couvelaire en abruptio placentae.
•
Accretismo placentario.
-
Electivas: son las que se plantean antes de la intervención.
•
Carcinoma de cérvix.
•
Otros carcinomas genitales.
•
Mioma uterino.
•
Torsión de útero grávido en grado avanzado.
•
Afección uterina no tumoral (adherencias inflamatorias, prolapso uterino)
•
Algunos casos de corioamnionitis grave.
•
Enfermedad concomitante que haga conveniente suprimir la función menstrual
(talasemia, enfermedad de Werlhof...). La mortalidad es mayor que en los casos de cesárea, por la mayor gravedad de la intervención. Las complicaciones más frecuentes son la hemorragia y las urológicas. Es una complicación a tener en cuenta durante la realización de una cesárea, si se diera el caso es necesario añadir al instrumental con el que estamos trabajando, el siguiente: segundo porta pinzas existente en la caja de cesárea a demás de coger de la caja de histerectomía el separador de Ricard con tercera valva, valvas maleables y tercer porta-pinzas, el cual contiene todo aquel instrumental que nos hará falta durante la intervención.
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INSTRUMENTAL PARA HISTERECTOMIA DURANTE LA CESAREA SE MANTIENE EL INSTRUMENTAL DE CESAREA CÁPSULAS METÁLICAS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 VALVAS DE DOYEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 VALVAS SUPRAPÚBICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SEPARADORES DE ROUX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 PINZAS DE DISECCIÓN S/D. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 PINZAS DE DISECCIÓN C/D. . . . . . . . . . . . . . . . . 2 PINZA RUSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 MANGO DE BISTURÍ Nº 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
PORTA PINZAS Nº 1 PINZA DE PEAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 PINZAS DE CRILLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 PINZAS DE KOCHER S/D. ...............4 PINZAS DE FOERSTER-BALLENGER. . . . . . . . . 4 PINZAS DE KOCHER C/D. ...............4 PINZA DE BABCOCK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIJERA DE MAYO CURVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIJERA DE MAYO RECTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIJERA DE METZEMBAUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 PORTA AGUJAS DE HEGAR 18 CM. . . . . . . . . . . . 2
AÑADIENDOLE EL SIGUIENTE INSTRUMENTAL. PORTA PINZAS Nº 2 caja cesárea PINZAS DE MOSQUITO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 PINZAS DE BABY-MIXTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 PINZAS DE MIXTER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 PINZA DE BABCOCK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 PINZAS DE FAURE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 PINZAS DE POZZI. ......................2 PINZAS DE KOCHER S/D. ............ ...1 PINZAS DE KOCHER C/D. ............ ...1 TIJERA DE METZEMBAUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 PORTA AGUJAS DE HEGAR 24 CM. . . . . . . . . . . . 1
Y DE CAJA DE HISTERECTOMIA SEPARADOR DE RICARD, 3ª VALVA , Valvas maleables y
PORTA-PINZAS Nº3 HISTEROLABO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 PINZAS DE POZZI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 PINZAS FOERSTER BALLENGER CURVA. . . . . . 2 PINZAS FOERSTER BALLANGER RECTA. . . . . . 2 PINZAS DE WERTHEIM (P. VAGINAL). . . . . . . . . . 4 PINZAS DE FAURE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 PINZAS DE KOCHER OSCHNER C/D. . . . . . . . . . . 4
SEGURIDAD, ASEPSIA Y ESTERILIDAD
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Las infecciones de la herida quirúrgica suponen de un 14% a un 16% de las infecciones que se desarrollan en los pacientes hospitalizados y ocupan el tercer lugar entre las infecciones nosocomiales. La tasa de infección nosocomial de la herida quirúrgica se considera un indicador de la calidad de la asistencia que se presta en el Bloque Quirúrgico. Su vigilancia y control son, además, un objetivo prioritario en el Sistema de Salud. El área quirúrgica es una zona de especial riesgo por la instrumentación, manipulación y ruptura de barreras naturales que se realizan sobre los pacientes; de ahí la importancia de que los profesionales que desarrollan su actividad en dicha área se adhieran al cumplimiento de una serie de normas de higiene. El impacto que el medioambiente quirúrgico y el procesamiento del instrumental puedan tener sobre el desarrollo de una infección postquirúrgica es difícil de determinar, pero es preciso definir los procedimientos asociados al riesgo de infección nosocomial debido a una intervención quirúrgica y sus estrategias de prevención y control. Todo el instrumental utilizado o no, se considera contaminado por lo que deberán procesarse, aunque algunos no hayan sido empleados. El instrumental se colocará abierto en el lugar donde se vaya a proceder a la limpieza de sangre, detritos y su desinfección. Por último se realiza el montaje de la caja instrumental, generalmente por parte de la enfermera instrumentista, para posteriormente proceder a su correcta esterilización. Existen una serie de parámetros que van a favorecer el mantenimiento de la asepsia en el quirófano, además de establecer unas condiciones de seguridad que minimizan los riesgos potenciales que podemos encontrar en este espacio.
Temperatura Debe oscilar entre los 20-24º C, temperatura confortable para el personal y el paciente, pero al mismo tiempo útil para inhibir el crecimiento bacteriano.
Humedad Se recomienda una humedad relativa de un 40 a 60%, controlada a nivel centralizado. Valores menores favorecen una mayor concentración de bacterias en el polvo del espacio quirúrgico y aumentan el riesgo de acumulación de electricidad estática; valores mayores pueden humedecer el material estéril, contaminándolo y fomentando el crecimiento fúngico.
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Ventilación Interviene de forma directa en el mantenimiento de la asepsia, aunque la contaminación ambiental no deje de ser un tema polémico, y previene de la acumulación de gases anestésicos. Lo habitual es encontrar un sistema de ventilación autónomo para los quirófanos, que realiza unas 15-20 renovaciones por hora, sin recirculación de aire (lo toma del exterior al 100%) o con sistema de recirculación, el cual ha de renovarse al menos tres veces con aire exterior. En este caso habrá que vigilar que el aire reciclado no proceda de otros ambientes hospitalarios (cocinas, aseos, etc.), además de que existan sumideros o salidas auxiliares para la eliminación de los gases anestésicos. El aire introducido se filtra a tres niveles: prefiltro, filtro de alta eficacia (HEPA) y filtro absoluto. A través de conductos de chapa que permiten su revisión y limpieza periódica, se hace circular el aire desde rejillas situadas a nivel del techo, para salir por otras cercanas al suelo, sin crear turbulencias. Este diseño permite que el aire se mueva de las zonas más limpias a las más contaminadas, siendo importante respetar este sistema de presión positiva para no invertir el sentido.
Limpieza Tiene como objetivo eliminar cualquier sustancia, orgánica e inorgánica, de la superficie del aparataje quirúrgico y es fundamental para el control de la infección, tanto a nivel de instrumental, como del propio quirófano y zonas adyacentes. Dentro de las medidas de asepsia a realizar en un quirófano hay que referirse a la limpieza y desinfección como técnicas fundamentales para prevenir y evitar la infección nosocomial. Se incluye en este proceso todo tipo de material presente durante una intervención, según la clasificación de Spaulding (1968), se puede dividir en: •
Material crítico: todo aquel que penetre en cavidades anatómicas estériles o en el
torrente sanguíneo (instrumental quirúrgico, agujas, sondas, catéteres, sistemas de perfusión, etc.). •
Material semicrítico: aquel que entre en contacto con piel no íntegra o mucosas
(endoscopios, tubos endotraqueales, circuitos del respirador, mascarillas, ambú...). •
No crítico: estructuras físicas, mobiliario y objetos que contacten con piel íntegra
(mesas, camilla, paredes, techos, suelos; humidificadores, frascos de aspiración, tensiómetros, cables de monitorización invasiva...).
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El material crítico precisará siempre de esterilización, el semicrítico podrá ser esterilizado (aunque sería suficiente una desinfección de alto nivel) y el no crítico variará según el objeto y su uso. Para la limpieza del instrumental de quirófano deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: 1) Deben desmontarse los que tengan partes separables y abrir todas las articulaciones de los mismos para eliminar bien los restos de sangre. 2) Las cánulas, aspiradores y otros materiales tubulares deben lavarse primero con agua a presión, para eliminar la materia orgánica que esté pegada en la luz interna del tubo. 3) Las soluciones salinas deterioran fácilmente el acero inoxidable. 4) Los instrumentos afilados y delicados deben limpiarse a mano a ser posible. 5) Las lavadoras mecánicas para instrumental de quirófano disponen de depósitos separadores para detergente y lubricante. El detergente a usar debe tener un pH no ácido. 6) Para conseguir la lubricación del instrumental de quirófano se usa Aceite Hidrosoluble. 7) El limpiador ultrasónico de metales transforma las ondas sonoras de alta frecuencia en vibraciones mecánicas, elimina la suciedad del instrumental con gran rapidez y es más eficaz para la limpieza del instrumental de quirófano, que la hecha a mano. Es capaz de eliminar la suciedad al 90%. 8) Antes de esterilizar el material de quirófano, éste debe lavarse con agua fría para arrastrar los restos orgánicos del instrumental ya que el agua caliente tiende a coagular los elementos proteicos haciendo que se peguen más al objeto, como ocurre con la sangre y el pus. Limpieza de instrumental Es un paso previo y sin duda imprescindible a la desinfección y posterior esterilización, ya que si no se realiza correctamente los residuos actuarán como barrera, impidiendo la acción del desinfectante o agente esterilizador. Existen diversas formas de limpieza: -
Manual.
-
Mecánica: lavadora, ultrasonidos.
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Sea cual sea la técnica elegida, habrá de realizarse de forma inmediata a la finalización de la intervención, para así facilitar la eliminación de restos y prevenir la corrosión o el deterioro de los instrumentos. Inspección Una vez finalizada la limpieza del instrumental es necesario revisarlo para comprobar que esta ha sido efectiva y que funciona correctamente. Los motores se activarán y se observará, detenidamente, la posible rotura de mangueras o cables. Junto con los instrumentos articulados, serán lubricados para que funcionen con suavidad (la especial formulación de los lubricantes permite realizar los procesos de esterilización por vapor de agua, con total garantía sobre ellos). Las pinzas de hemostasia y clanes tendrán correctamente alineadas sus ramas y serán capaces de sujetar un paño desde el primer diente de su cremallera. Las tijeras cortarán cuatro capas de gasa y las de microcirugía, dos; el filo estará perfectamente afilado y no presentará mellas. Los porta-agujas mantendrán con firmeza la aguja desde el segundo diente. Una vez limpiado e inspeccionado el material se procederá a ubicarlo dentro de su contenedor para enviarlo a la central de esterilización. Es muy importante el correcto almacenaje dentro de la caja de cesárea; al contener mas instrumental del necesario para dicha intervención es fundamental ubicar el material a utilizar de emergencia en un lugar preferente, intentando que ambos instrumentales estén bien definidos dentro de la caja.
RESTO DEL MATERIAL
Ante una emergencia obstétrica como puede ser una cesárea el minimizar los tiempos de respuesta puede ser vital para la vida del Rn.
Desinfección Una vez realizada una correcta limpieza, el siguiente paso en la lucha contra los microorganismos patógenos es la desinfección. Con ella se trata de eliminar la mayoría
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de las esporas, bacterias vegetativas, virus y hongos que puedan existir en los instrumentos a manejar en el quirófano. Se puede hablar de diferentes niveles de desinfección, siguiendo la clasificación dada por el Centro de Control y Prevención de Atlanta (CDC): •
Desinfección de alto nivel: destruye cualquier microorganismo, a excepción de
algunas esporas bacterianas. Puede alcanzar la esterilización con determinados desinfectantes ante contactos prolongados. Se usa para instrumentos críticos y semicríticos. •
Desinfección de nivel medio: elimina la mayoría de las bacterias vegetativas
(incluyendo el bacilo de la tuberculosis), virus y hongos, pero no todas las esporas. Útil para material semicrítico y no crítico. •
Desinfección de bajo nivel: no asegura la desaparición de algunas bacterias
(tuberculosis), ni de todos los hongos y virus (sólo aquellos con estructura lipídica). Exclusiva para instrumentos o superficies no críticas. Existen métodos físicos (calor seco, calor húmedo, luz ultravioleta, flujo laminar) y químicos (desinfectantes) de desinfección. Actualmente, estos últimos son los que tienen un uso más generalizado.
BIBLIOGRAFÍA
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