3.VALORACIÓN, DIAGNÓSTICOS Y PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
“El rol fundamental de los enfermeros consiste en ayudar a las personas sanas o enfermas a conservar o recuperar la salud o asistirlas en su proceso de morir”. V.Henderson En cuidados paliativos, es de interés para los enfermeros las respuestas humanas al impacto de la enfermedad terminal y sus tratamientos. A la repercución física, psiquica, espiritual, familiar y social; en función del bienestar y satisfacción de los pacientes. Por otra parte el derecho ético de las personas a participar en la toma de decisiones de su estado de salud y de la orientación terapéutica plantea nuevos retos en la aplicación del proceso de enfermería y el establecimiento del plan de cuidados. La familia se va a ver afectada en todas las esferas, emocional, social, espiritual y física. La familia es un pilar básico en la provisión de cuidados, sin su participación activa dificilmente se pueden alcanzar los objetivos de cuidados para el paciente. De este modo la familia y en especial el cuidador principal se convierten también en objeto de nuestra atención como profesionales de la enfermería. Cicely Saunders, fundadora del movimiento de los hospices, defendía que en la fase terminal de la enfermedad, cuando el deterioro que va a sufrir el enfermo es cada vez mayor y por lo tanto, muy impactante también para la familia y el equipo que le trata, el objetivo debe cambiar y ser sustituido por el cuidado como única meta. Ese cuidado debe virar hacia proporcionar confort al enfermo y a la familia. Porque en esta fase, cada acción positiva realizada sobre uno de ellos es tomada como algo también positivo por el otro. OBJETIVOS DEL PROCESO ENFERMERO EN CUIDADOS PALIATIVOS --Paliar el sufrimiento --Conseguir bienestar
--Facilitar el proceso de adaptación MODELO TRIADICO DE ATENCIÓN Ante una enfermedad terminal, la dependencia e interrelación entre paciente y familia es una realidad, sin embargo debemos considerar tambien un tercer actor que interrelaciona tanto con la familia , como con el paciente, me estoy refiriendo a los profesionales de la salud. Pilar Arranz y Ramón Bayes proponen el siguiente modelo triadico como estrategia para la intervención global a los actores que intervienen en los cuidados paliativos para asegurar una atención de calidad.
R. Bayés – P.Arranz Alteraciones somáticas -ENFERMOAmenaza + Impotencia = Sufrimiento ESTADO DE ÁNIMO Alteraciones somáticas
Alteraciones psicológicas
Alteraciones somáticas
-SANITARIOAmenaza + Impotencia = Sufrimiento ESTADO DE ÁNIMO
Alteraciones psicológicas
-FAMILIAAmenaza + Impotencia = Sufrimiento ESTADO DE ÁNIMO Alteraciones psicológicas
Una persona sufre cuando acontece algo que percibe como amenazante y al mismo tiempo siente que carece de recursos para hacerle frente. El estado anímico, a consecuencia del sufrimiento que provoca la amenaza que percibe el paciente y la escasez de recursos percibidos para hacerle frente, provocan alteraciones psicológicas y somáticas, que se retroalimentan y que a la vez repercuten en su estado anímico. La familia tambien se siente amenazada y responde del mismo modo que el paciente con alteraciones somatica y psicológicas que influyen su estado anímico.
Tenemos que considerar tambien que nosotros como profesionales de la salud no son pocas las veces que tambien nos sentimos amenazados cuando nos enfrentamos ante una persona y su familia que sufren por una enfermedad terminal. Nuestra actitud personal ante el fenómeno de la muerte puede condicionar nuestra actuación. Asumir la muerte como un proceso natural que nos afectará a todos antes o después resultará fundamental para que no se produzca comportamientos de evitación o rechazo. Comportamientos muchas veces no conscientes, pero que dificultan el necesario acercamiento a las personas que necesitan de nuestros servicios como profesionales. Los estados anímicos de los tres actores de este escenario interrelacionan y se influyen mutuamente. El interés de este modelo nos permite ver como nuestras intervenciones han de dirigirse no solo al paciente, también a la familia y a nosotros con autocuidados sobre todo en la dimensión emocional, pero este último aspecto no corresponde, ahora, a la materia de estudio de este capítulo. Limitaremos este capítulo a breve descripción de la aplicación del proceso enfermero al paciente y la familia. PROCESO ENFERMERO Las etapas del proceso son: VALORACIÓN, DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN Aconsejo la aplicación del proceso enfermero bajo un modelo definido de enfermería lo cual facilita dimensionar el rol enfermero y las competencias de la responsabilidad que les son propias. El modelo de Virginia Henderson es un modelo muy aplicable en nuestro medio en las situaciones de cuidados paliativos, define y delimita perfectamente el rol y competencias enfermeras propias, así como las tareas colaborativas con otros profesionales. No es objeto de este capítulo la descripción del Modelo de Virginia Henderson y su aplicación a la metodología enfermera, por lo que me limitaré a la descripción de las etapas del proceso enfermero. LA VALORACIÓN Proceso organizado, sistematico, continuo y deliberado de recogida de recogida de datos sobre el estado de salud y recursos de la persona y de la familia. Consta de varias fases:
1--Recogida de datos del paciente y familiares mediante.
Entrevista, observación, exploración física.
Datos de otros proveedores de salud mediante la historia clínica e informes.
Utilización de escalas/indices/test que correspondan.
Para la recogida de datos se usará instrumentos de valoración enfermera, entre los que destacamos entre otros las NECESIDADES BÁSICAS DE V.HENDERSON y los PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE GORDON. 2--Validación o verificación de los datos recopilados, comprobando que sean veraces, fiables, completos y suficientes para la etapa diagnóstica. 3--Organización de los datos agrupándolos por necesidades básicas o patrones funcionales de salud. EL DIAGNÓSTICO Es el juicio clínico sobre las respuestas de la persona y familia a problemas de salud reales o ponteciales y procesos vitales. El diagnóstico proporciona la base para la selección de las intervenciones enfermeras destinadas a lograr los objetivos de los que la enfermera es la responsable. Tras el análisis de los datos de valoración, se podrán identificar: --Diagnósticos enfermeros, donde la función enfermera es ayudar a la persona y familias a satisfacer las necesidades básica de V Henderson o patrones de salud de Gordon. --Diagnósticos colaborativos, que son complicaciones reales o ponteciales derivadas de la enfermedad o el tratamiento, en las que las personas requieren que las enfermeras haga por él las actividades prescritas por otro profesional. Los diagnósticos enfermeros y colaborativos pueden ser reales o de riesgos. Los diagnósticos enfermeros, se enunciarán con etiquetas NANDA Los diagnósticos colaborativos con terminología médica o de otro profesional de la salud con el que colaboremos.
Aconsejamos como nomenclatura el formato PES (problema, etiología, sintomas) para los diagnósticos reales y PE (problema, etiología) para los diagnósticos potenciales o de riesgo. LA PLANIFICACIÓN En esta etapa se describen los objetivos ó resultados enfermeros que se desean alcanzar y que orientarán la actuación enfermera. Aconsejo la utilización de la NOC (Nursing Outcomes Clasification), llamada tambien CRE (Clasificación de Resultados Enfermeros). La clasificación tiene una taxonomía que permite la localización del resultado enfermero requerido con facilidad. Cada resultado enfermero (NOC) tiene indicadores de resultados (criterios de resultados), que permiten realizar el seguimiento y evaluación de los objetivos que deseamos / pactamos con nuestro paciente y su familia. En esta etapa tambien se identifican las intervenciones más adecuadas para lograr los objetivos NOC marcados. Aconsejo la utilización de la NIC (Nursing Intervention Clasification), llamada tambien CIE (Clasificación de Intervenciones Enfermeras), para identificar y seleccionar las intervenciones más adecuadas. La NIC, está clasificada por una taxonomía que permite la localización de la intervención requerida. Cada intervención de la NIC, tiene descritas actividades para su aplicación. En la planificación, tanto para el establecimiento de objetivos / resultados esperados, como para las intervenciones y actividades más adecuadas, utilizamos criterios de priorización, del modo que sigue: -- En primer lugar: problemas que amenacen la vida del individuo. -- En segundo lugar aquellos problemas percibidos por el individuo o familia como prioritarios. -- En tercer lugar aquellos problemas que contribuyen a la permanencia o aparición de otros problemas. -- Después otros problemas a resolver por enfermería y aquellos que tienen un enfoque multidisciplinar. Finalmente se registrará en la historia del paciente y/o familia el plan de cuidados con el fin de asegurarnos: - El seguimiento - El conocimiento del plan de cuidados a otros profesionales de la salud
- Su utilidad en materia de investigación en cuidados - Cumplir con un requisito legal vigente LA EJECUCIÓN Es la aplicación de las actividades que constituyen las intervenciones planificadas. LA EVALUACIÓN La evaluación debe ser continua a lo largo de todas las etapas. En la valoración para determinar si los datos son suficientes y correctos. En la fase diagnóstica para asegurarnos que el diagnóstico es correcto. En la planificación para asegurarnos que los objetivos e intervenciones son realistas y alcanzables. En la ejecución viendo las respuestas del individuo y familia y en base a ellas decidir el mantenimiento o modificación del plan de cuidados. En esta etapa de evaluación se determina el grado de consecución de los objetivos NOC mediante los criterios de resultados. FINALMENTE NO DEBEMOS OLVIDAR QUE 1. Nuestro paciente es el actor principal y la importancia capital de la familia en este proceso. 2. No podemos de olvidar que los diagnósticos, objetivos e intervenciones debemos siempre que sea posible informarlos al paciente y sus familiares. Del mismo modo, siempre que sea posible concensuaremos y pactaremos con familiares y pacientes el plan de cuidados elaborado (objetivos e intervenciones). 3. En materia de cuidados paliativos cobra mucha importancia los diagnósticos adaptativos del paciente y familia. 4. Cuando se logra la participación activa y acuerdos con familiares y paciente en la elaboración y puesta en marcha del plan de cuidados nos aseguramos la adherencia al mismo. 5. Los planes estandarizados propuestos por distintos autores son guías utilísimas para establecer el plan de cuidados de nuestro paciente y familia, sin embargo tenemos que
recordar que no existen dos personas, familias o procesos idénticos y que por tanto debemos individualizar nuestros planes de cuidados a cada caso epecífico. 6. Son herramientas útiles para la intervención: La relación de confianza. La reestructuración cognitiva. Técnicas de solución de problemas. Counselling