ESTRÉS
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DOCENTES Antonio J. Osorio Psicólogo Enfermero. Postgrado en salud mental Profesor titular Universidad de Málaga Master en Drogodependencias y Sida Beatriz Rodríguez Moreno Psicóloga. Departamento Recursos Humanos Telefónica Móviles. Master en Recursos Humanos. Master en Drogodependencias y Sida
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INDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. DEFINIENDO ESTRÉS. 1.1. Teorías basadas en la respuesta de Selye 1.2. Teorías basadas en el estímulo. 1.3. Teorías basadas en la interacción. 3. RESPUESTAS DEL ORGANISMO: CONSECUENCIAS BIOLÓGICAS DEL ESTRÉS. 4. TIPOS DE ESTRÉS LABORAL 5. DESENCADENANTES Y MODULADORES DEL ESTRÉS LABORAL 5.1. Modelo biopsicosocial 5.2. Modelo ambiente social french y kahn 1962 4.2 Modelo de las demandas, restricciones y apoyo karasek 4.3. Síndrome de Burnout de Maslach y Jackson 1982 4.4 Modelo integrador de Peiró 1993 4.5. Variables contextuales de la situación ámbito laboral 4.6. Desencadenantes personales y situacionales 6. ESTRÉS LABORAL Y BURNOUT 6.1. Factores que influyen en el origen de este tipo de estrés. 6.2. Sintomatología 6.3. Etiología 6.4. Factores de riesgo del burnout 7. PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DEL ESTRÉS 7.1. Puntos clave en la prevención del burnout 7.2. Intervención a nivel de la organización mejorar la calidad de vida laboral. 7.3.Directrices sobre el comportamiento de los supervisores hacia los trabajadores 7.4. Intervención sobre el sujeto. Objetivos 7.5. Prevención del estrés laboral a nivel individual 7.6. Directrices para facilitar al trabajador el control sobre su propio trabajo
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7.7. Técnicas para la prevención del estrés laboral.
ANEXO
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1. INTRODUCCIÓN El estrés se ha convertido en un fenómeno relevante y reconocido socialmente, siendo vinculado con frecuencia, al trabajo y a la actividad laboral. Al tiempo que ha ido creciendo la importancia del estrés en nuestra sociedad ha ido aumentando también la investigación sobre este fenómeno planteada desde diversos ámbitos disciplinares como la biología, la psicofisiología, la psicología y otras ciencias sociales. En el marco de la Psicología del Trabajo y de las Organizaciones se han desarrollado diversos modelos que han puesto de relieve diversos aspectos significativos. Entre esos modelos han cobrado cada vez más importancia los que defienden un planteamiento interaccionista y transaccional. Ahora bien, estos planteamientos han puesto el énfasis en una conceptualización individual del estrés, que arranca de una consideración psicofisiológica y subjetiva del mismo y tomado en consideración
su
componente experiencial y sus consecuencias para la
salud
y
el
bienestar personal. Aunque
esta
aproximación presenta importantes limitaciones al no tomar en consideración los aspectos colectivos del estrés, que son de especial relevancia en el ámbito laboral.
2. DEFINIENDO ESTRÉS El concepto de Estrés se remonta a la década de 1930, cuando un joven austriaco de 20 años de edad, estudiante de segundo año de la carrera de medicina en la Universidad de Praga, Hans Selye, hijo del cirujano austriaco Hugo Selye, observó que todos los enfermos a quienes estudiaba, indistintamente de la enfermedad propia, presentaban síntomas comunes y generales: cansancio, perdida del apetito, baja de peso, astenia, etc. Esto llamó mucho la atención a Selye, quien lo denominó el "Síndrome de estar Enfermo".
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Hans Selye se graduó como médico y posteriormente realizó un doctorado en química orgánica en su universidad, a través de una beca de la Fundación Rockefeller se traslado a la Universidad John Hopkins en Baltimore E.E.U.U. para realizar un potsdoctorado cuya segunda mitad efectuó en Montreal Canadá en la Escuela de Medicina de la Universidad McGill, donde desarrolló sus famosos experimentos del ejercicio físico extenuante con ratas de laboratorio que comprobaron la elevación de las hormonas
suprarrenales
(ACTH,
adrenalina
y
noradrenalina), la atrofia del sistema linfático y la presencia de ulceras gástricas. Al conjunto de estas alteraciones orgánicas el doctor Selye denominó "estrés biológico".
Selye
consideró entonces que varias enfermedades desconocidas como las cardiacas, la hipertensión arterial y los trastornos emocionales o mentales no eran sino la resultante de cambios fisiológicos resultantes de un prolongado estrés en los órganos de choque mencionados y que estas alteraciones podrían estar predeterminadas genética o constitucionalmente. Sin embargo, al continuar con sus investigaciones observó que no solamente los agentes físicos nocivos actuando directamente sobre el organismo animal son productores de estrés, sino que además, en el caso del hombre, las demandas de carácter social y las amenazas del entorno del individuo que requieren de capacidad de adaptación provocan el trastorno del estrés. A partir de ahí, el estrés ha involucrado en su estudio la participación de varias disciplinas médicas, biológicas y psicológicas con la aplicación de tecnologías diversas y avanzadas. Al respecto la Organización Mundial de la Salud define el estrés como el “conjunto de reacciones fisiológicas que preparan el organismo para la acción”. Richard Lazarus lo define: “estrés es el resultado de la relación entre el individuo y el entorno, evaluado por aquel como amenazante, que desborda sus recursos y pone en peligro su bienestar”. Asimismo siguiendo a Hans Selye 1936:” la respuesta adaptativa del organismo ante los diversos estresares”, o Selye 1983 “estado que se manifiesta por un síndrome específico, consistente en todos los cambios inespecíficos inducidos dentro de un sistema biológico. Así el estrés tiene su forma y composición características, pero ninguna causa particular”
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McGrath 1970):”El estrés es un desequilibrio sustancial (percibido)
entre la
demanda y la capacidad de respuesta (del individuo) bajo condiciones en el que el fracaso ante esa demanda posee importantes consecuencias (percibidas). Se considera que una persona está en una situación estresante o bajo un estresor cuando ha de hacer frente a situaciones que conllevan demandas conductuales que le resulta difícil poner en práctica o satisfacer. Es decir depende tanto de las demandas del medio como de sus propios recursos para enfrentarse a él (Lazarus y Folkman, 1984), o avanzando un poco más, de las discrepancias entre las demandas del medio externo o interno, y la manera en que el sujeto percibe que puede dar respuesta a esas demandas (Folkman, 1984) La respuesta de estrés es una respuesta automática del organismo a cualquier cambio ambiental, externo o interno, mediante la cual se prepara para hacer frente a las posibles demandas que se generan como consecuencia de la nueva situación, (Labrador, 1992). Se favorece la percepción de la situación y sus demandas, procesamiento más rápido y potente de la información disponible, posibilitan mejor búsqueda de soluciones y la selección de conductas adecuadas para hacer frente a las demandas de la situación, preparan al organismo para actuar de forma más rápida y vigorosa. El estrés en principio no es negativo para el sujeto, es más supone la puesta en práctica de unos recursos fisiológicos, cognitivos y motores muy superiores a los que tenemos en situaciones de normalidad y que posibilitan una actuación mucho más eficaz.” Son reacciones relucha-huida, respuestas automáticas que emiten los organismos en defensa de estímulos amenazantes externos o internos (pérdida de sangre, excitación)” Cannon 1934. Asimismo Selye en sus últimas publicaciones insiste que un estresor no es únicamente un estímulo físico, es estresor puede ser psicológicos, cognitivo o emocional (ira, miedo...) “En condiciones de equilibrio el organismo vive bajo la actividad normal de sus funciones biopsicosociales moduladas por los ritmos de sueño vigilia. Bajo estas condiciones, e l funcionamiento fisiológico y psicológico está sometido a niveles de activación que se consideran normales. Esta activación fluctúa según las vivencias diarias y ordinariamente está asociada a emociones (ira, tristeza, alegría, etc.): El estrés se produce cuando ocurre una alteración en este funcionamiento normal por la acción de algún agente externo o interno. El organismo, en estas circunstancias, reacciona de forma extraordinaria, implica esfuerzo y produce una sensación subjetiva
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de tensión (presión). Esto suele suponer, además, un incremento de la activación o inhibición y, por tanto, un cambio en los estados emocionales” Sandín, 1989. Entre los distintos tipos de estrés nos encontramos con la siguiente clasificación:
Eutrés: denominamos así a este tipo de estrés que puede ser un buen dinamizador.
Distrés: Cuando la situación desborda a la capacidad de control del sujeto bien sea por su intensidad, por su duración, por provocar consecuencias negativas.
El estrés nos permite reaccionar en situaciones de emergencia y, en algunos casos extremos, salvar la vida. Es lo que nos hace actuar ante un conflicto en el trabajo, y también lo que nos permite correr para huir de un peligro a una velocidad que en ningún caso podríamos alcanzar en circunstancias normales.
2.1 Teoría del estrés basada en la Respuesta de Selye El organismo siempre se encuentra en un estado de estrés mínimo que, ante determinadas situaciones, se incrementa pudiendo producir un efecto beneficioso o negativo, dependiendo de si la reacción del organismo es suficiente para cubrir una determinada demanda o ésta "supera" a la persona. Este nivel de equilibrio dependerá de los factores individuales (disposición biológica y psicológica) de las distintas situaciones y experiencias. Un determinado grado de estrés estimula el organismo y permite que éste alcance su objetivo, volviendo a la "normalidad" cuando el estímulo ha cesado. Por ejemplo, cuando un atleta intenta conseguir un buen resultado en una competición, está sometido a un estrés que implica un aumento de la actividad muscular (más irrigación, el corazón late mas rápido, etc.) lo que le ayudará a alcanzar el éxito y conseguir su objetivo. Una vez finalizadas las pruebas atléticas, se produce un descenso de las constantes y el organismo vuelve a su estado basal. Cuando se mantiene la presión y se entra en el estado de resistencia, las personas empiezan a tener una sensación de disconfort (tensión muscular, palpitaciones, etc.). Si continúa el estresor, se llega al estado de agotamiento, con posibles alteraciones
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funcionales y/u orgánicas: son las llamadas "enfermedades de adaptación". Estos síntomas son percibidos como negativos por las personas y producen preocupación, lo que a su vez agrava los síntomas y así puede llegar a crearse un círculo vicioso. Selye define este fenómeno como el conjunto de reacciones fisiológicas desencadenadas por cualquier exigencia ejercida sobre el organismo, por la incidencia de cualquier agente nocivo llamado estresor. Se puede definir, pues, como la respuesta física y específica del organismo ante cualquier demanda o agresión, ante agresores que pueden ser tanto físicos como psicológicos. Subraya que la respuesta de estrés está constituida por un
mecanismo tripartito que denomina Síndrome
General de Adaptación, es la consideración de la respuesta de estrés mantenida en el tiempo, si se mantiene en el tiempo provocaría un síndrome estereotipado. Si las situaciones de estrés son episódicas no habrá problemas, pues el organismo tiene capacidad para recuperarse, si se repiten con excesiva frecuencia, intensidad o duración, pueden producir la aparición de trastornos psicofisiológicos.
Representación esquemática de las tres fases del síndrome general de adaptación según Selye 1960. Reacción
de
Alarma.
Reacción
del
organismo
cuando
es
expuesto
repentinamente a estímulos a los que no se encuentra adaptado. Esta primera fase supone la activación del eje hipofisosuprarrenal; existe una reacción instantánea y automática que se compone de una serie de síntomas siempre iguales, aunque de mayor a menor intensidad:
Se produce una movilización de las defensas del organismo.
Aumenta la frecuencia cardiaca.
Se contrae el bazo, liberándose gran cantidad de glóbulos rojos.
Se produce una redistribución de la sangre, que abandona los puntos menos importantes, como es la piel (aparición de palidez) y las vísceras
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intestinales, para acudir a músculos, cerebro y corazón, que son las zonas de acción.
Aumenta la capacidad respiratoria.
Se produce una dilatación de las pupilas.
Aumenta la coagulación de la sangre.
Aumenta el número de linfocitos (células de defensa).
Etapa de Resistencia. Ningún organismo puede mantenerse constantemente en un estado de alarma. En esta etapa se produce adaptación al estresor. Etapa de agotamiento. Si el organismo continúa expuesto al estresor prolongadamente pierde la adaptación adquirida en la fase anterior entrando en la fase de agotamiento, esta fase llega si el estresor es suficientemente severo y prolongado
2.2 Teorías basadas en el Estímulo Las definiciones basadas en el estímulo interpretan y entienden el estrés en términos de características asociadas a los estímulos del ambiente, interpretando que estos pueden perturbar o alterar el funcionamiento del organismo. Aquí el estrés se localiza fuera del individuo. Cox 1978 refiere estos modelos basados en el estímulo son esencialmente una analogía del modelo de la ingeniería basado en la ley de la elasticidad de Hook. Esta ley describe cómo las fuerzas “carga” producen deformación en los metales. El estrés (la demanda, carga), produce deformación (distorsión, strain)
MEDIO
PERSONA
EXTERNO
A
Estímulo
Respuesta
ESTRESOR
ESTRES
Estrés psicológico
Estrés
fisiológico
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B
ESTRES
STRAIN
Modelos prototípicos del estrés basados en la respuesta (Modelo A) y en el estímulo (Modelo B) adaptado de Cox 1978
2.3 Teorías basadas en la Interacción Las teorías interactivas o transaccionales tienden a maximizar la relevancia de los factores psicológicos (básicamente cognitivos) que median entre los estímulos y las respuestas de estrés. Es decir, en esta teoría se especifica que el estrés se origina a través de las relaciones particulares entre la persona y su entorno. Lazarus y Folkman, 1984)
definen estrés “conjunto de relaciones particulares entre la persona y la
situación, siendo ésta valorada por la persona como algo que “grava” o excede sus propios recursos y que pone en peligro su bienestar personal”
3. RESPUESTAS DEL ORGANISMO: CONSECUENCIAS BIOLÓGICAS DEL ESTRÉS La respuesta del organismo es diferente según se esté en una fase de tensión inicial -en la que hay una activación general del organismo y en la que las alteraciones que se producen son fácilmente remisibles, si se suprime o mejora la causa- o en una fase de tensión crónica o estrés prolongado, en la que los síntomas se convierten en permanentes y se desencadena la enfermedad. En el siguiente cuadro se exponen varios ejemplos de las alteraciones que se producen en algunos parámetros.
Consecuencias biológicas del estrés
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4. TIPOS DE ESTRÉS LABORAL El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo, En su documento "Estrés. Aspectos médicos", publicado en Mayo de 2007 establece los siguientes tipos de patologías o problemas por Estrés: El estrés propiamente dicho. Que se puede dar en cualquier actividad laboral y consiste en hiperactividad emocional con predominio de daño fisiológico. El síndrome de "burnout" o de "estar quemado" (SQT). Que se origina sobre todo en profesiones que implican ayuda y/o atención de la salud (médicos, personal de enfermería, etc.). En este síndrome predomina el daño emocional con efectos negativos y sus manifestaciones clínicas son alteraciones del estado de ánimo, metabólicas y cardiovasculares. Mobbing" o acoso psicológico en el trabajo. Que se basa en una falta de respeto y de consideración respecto del derecho a la dignidad del trabajador. Los mayores perjudicados por esta forma de estrés son los trabajadores del sector servicios 25% y los de administraciones públicas, 14%. Sus efectos son trastornos físicos y psíquicos, como conductas auto lesivas, que pueden implicar ruptura familiar y/o suicidio. El síndrome agudo de estrés y de estrés postraumático. Es consecuencia de una experiencia muy traumática que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad física. Provoca trastornos de ansiedad que afectan, fundamentalmente, a los integrantes de los Cuerpos de Seguridad del Estado, a bomberos, equipos de rescate, personal de agencias bancarias o comercios expuestos a acciones delictivas, y a trabajadores que sufren un accidente laboral grave o con riesgo de muerte. El quinto y último es el "Karoshi". Un término que procede de Japón y provoca la muerte por exceso de trabajo, en entornos laborales muy exigentes, por razones de producción y productividad.
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5. DESENCADENANTES Y MODULADORES DEL ESTRÉS LABORAL. Los estresores o desencadenantes del estrés parten de una situación ambiental o personal que influye sobre la persona planteándole demandas o exigencias que la persona no controla o no puede atender, representado esa falta de control una amenaza para la misma. Una serie de autores han planteado que esos estresores se producen para una persona cuando se produce un desajuste deficitario entre las demandas del entorno (o también las propias demandas) y los recursos con que la persona cuenta para afrontarlas, percibiendo además la persona que no atender esas demandas tiene consecuencias negativas para ella.
5.1.Modelo biopsicosocial Este modelo relaciona una situación determinada y la vivencia de esta situación, con las consecuencias fisiológicas expuestas y nos proporciona una estrategia para localizar factores ambientales estresantes y analizar sus consecuencias en el aspecto individual. Cualquier situación que reconocemos (proceso cognitivo) da señales de la corteza cerebral al hipotálamo y, vía el sistema nervioso vegetativo (automático), a la médula de las glándulas suprarrenales, que responden liberando adrenalina y noradrenalina, que son las llamadas hormonas del estrés; estas hormonas movilizan nuestro cuerpo y nos hacen luchar o abandonar (fight or flight). Cuando la situación produce sentimientos de distrés o desamparo, el cerebro envía también mensajes al córtex de los suprarrenales, que segrega otra hormona del estrés: el cortisol, que juega un papel importante en el sistema inmunológico. Esto es más complejo e incluye la liberación de ACTH de la glándula pituitaria. Según la percepción que se tenga de las demandas de trabajo, la respuesta del organismo será diferente; ya Selye distinguía entre reacciones agradables o eutress y desagradables o distress. Las reacciones fisiológicas dependerán de la percepción que se tenga de las demandas de trabajo, la respuesta del organismo será diferente en cada caso; por ejemplo, las tareas exigentes pero controlables inducirían esfuerzo pero sin distrés. A
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nivel fisiológico se traduce en un aumento de las catecolaminas y la supresión activa de la secreción de cortisol. Los estudios actuales se centran en dos dimensiones que son, por un lado, el nivel de actividad o pasividad que implica la tarea, y por otro, la dimensión afectiva según el estado de humor sea positivo o negativo; en cada caso se producen una serie de reacciones cuyo resultado es el afrontamiento (coping) de la situación no deseada o el vencimiento ante la misma. Los estudios basados en esta teoría han permitido identificar dos características específicas de los procesos de trabajo, en función de la percepción que se tenga del trabajo o de la actitud ante el mismo: positiva (eutrés) o negativa (distrés) y en relación al contenido de la tarea: actividad o pasividad. La combinación de ambas variables conduce a la identificación de algunas de las características específicas de los procesos de trabajo que promueven determinadas actitudes y que se relacionan con las respuestas neuroendocrinas y son las siguientes (figura):
Fig.: Relación entre procesos de trabajo y respuestas neuroendocrinas Esfuerzo y eutrés: En este grupo se puede incluir a las personas que desarrollan un tipo de trabajo de gran control personal, creatividad, y muy dedicados a su trabajo. En estos casos se produce un aumento de la secreción de catecolaminas, y el cortisol se halla muy bajo o inexistente. Se encuentran en este grupo, por ejemplo, los empresarios, los artistas, los científicos, los artesanos, etc., pues en este tipo de profesiones se suelen realizar trabajos con un alto grado de autocontrol y autonomía.
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Parece ser que, el hecho de que el cortisol esté bajo hace decrecer el riesgo de sufrir un ataque cardíaco. No esfuerzo y eutrés: En este caso, la no actividad se acepta como algo positivo, dándose un descanso de cuerpo y mente. El nivel de las hormonas está bajo. Esfuerzo y distrés: Esta situación se da en aquellos trabajos que implican elevadas exigencias de producción, pero en los que la persona tiene un bajo control de la situación. Es común en los trabajos repetitivos, y en los trabajos en cadena. El esfuerzo va acompañado de un aumento de la secreción de las catecolaminas que, a su vez, provoca efectos negativos, lo que tiende a aumentar la secreción de ambas hormonas: catecolaminas y cortisol. Poco esfuerzo y distrés: Personas sin empleo y en trabajos muy coercitivos, en los que la persona tiene muy poca o ninguna autonomía. Se acompaña de una liberación de hormonas del estrés, en particular de cortisol. Para resumir todo ello, podríamos decir que el aumento de catecolaminas es debido a la exigencia de tener que rendir y el descenso de cortisol significa poder afrontar la situación.
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5.2. Modelo ambiente social French y Kahn 1962 Este modelo fue propuesto por el Instituto para la Investigación Social de Michigan, propone cuatro elementos fundamentales en el proceso que tiene como resultado final el estrés. Las condiciones físicas y sociales objetivas La percepción subjetiva del contexto objetivo El repertorio de respuestas del trabajador. Las consecuencias de la salud física y mental Mc Grath 1976 considera la situación de estrés como un ciclo de cuatro etapas, englobadas en el físico social del trabajo, así pues basándose en el modelo de French y Kahn determina cuatro procesos para alcanzar el estrés. Primera etapa. Entre la situación y la situación percibida, se denomina proceso de apreciación cognitiva. Segunda etapa se relaciona con la selección de la respuesta e involucra la toma de decisiones. Tercer paso es un proceso de desempeño que da por resultado un conjunto de conductas que pueden evaluarse cualitativa y cuantitavamente. La cuarta se da entre la conducta y la situación y se denomina proceso resultante.
5.3 Modelo de las demandas, restricciones y apoyo Karasek 1979,1992 El modelo formulado por Karasek establece que las experiencias de estrés surgen cuando las demandas del trabajo son altas, y al mismo tiempo, la capacidad de control de la misma (por falta de recursos) es baja. Diferencia cuatro tipos de situaciones laborales en función de la combinación de niveles altos o bajos de las demandas y del control. Así, un trabajo con nivel de control bajo y nivel de demandas alto será un trabajo estresante porque la persona no puede responder a esas demandas por falta de control. Por otra parte, un trabajo con nivel de demandas alto pero también con
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control alto es un trabajo activo pero que no tiene porque resultar estresante. Por el contrario un trabajo con niveles de demandas bajo y un nivel de control también bajo es caracterizado como un trabajo pasivo y finalmente, un trabajo con nivel de control elevado pero demandas bajas es un trabajo con bajo estrés. (Karasek, 1992). Modelo de las demandas y restricciones de Karasek
CONTROL
ALTO
BAJA TENSIÓN
ACTIVIDAD
BAJO
PASIVIDAD
ALTA TENSIÓN
DEMANDAS DEL PUESTO BAJAS ALTAS Otros autores han señalado que el aspecto característico de una fuente o desencadenante de estrés es el desajuste entre las necesidades deseos o expectativas y la situación real. En este sentido Edwards (1988) ha planteado que esas discrepancias, en la medida en que superen determinados umbrales, acaban provocando experiencias de estrés. Por su parte, Warr (1987) ha señalado otra característica de los estímulos y situaciones estresantes para las personas que tiene que ver con su cantidad o intensidad. En efecto, en su formulación del modelo vitamínico este autor plantea que determinadas cantidades de ciertos estímulos pueden deteriorar la salud mental de forma análoga a como determinados niveles de ciertas vitaminas perjudican la salud física. Así, niveles insuficientes de las vitaminas afectan negativamente a la salud: del mismo modo niveles muy reducidos de autonomía, variedad, compensaciones económicas, etc. perjudican el bienestar psicológico.
5.4. Síndrome de Burnout de Maslach y Jackson 1982 Fue definido como un síndrome caracterizado por cansancio emocional – falta de recursos emocionales y sentimientos de que nada se puede aportar a las otras personas-, despersonalización –tendencia a ver a las personas con las que se trabaja como objetos impersonales-, y reducción en la realización personal- sentimientos de baja autoestima y disminución de las expectativas personales Según el modelo, el cansancio emocional es considerado la fase más virulenta del burnout y la despersonalización la menos virulenta.
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5.5. Modelo integrador de Peiró 1993 Considera seis factores: Variables ambientales Características de la persona Experiencia subjetiva Respuestas del individuo: estrategias de afrontamiento Resultados de la experiencia de estrés Consecuencias del estrés Este modelo especifica que uno de los factores determinantes del estrés es la discrepancia que se produce entre los estresores presentes en el contexto organizacional y la necesidad que este tiene de eliminar dicha discrepancia cada uno de los elementos antes señalados.
5.6. Variables contextuales de la situación ámbito laboral En Los Desencadenantes del Estrés Laboral (Peiró 1999), caracteriza brevemente los principales estresores que se incluyen en cada categoría. Estresores del ambiente físico. Numerosos factores del ambiente físico en el que se desarrolla el trabajo constituyen fuentes fácilmente identificables de estrés laboral. En concreto dentro de este tipo de estresares se incluyen factores tan variados como el ruido excesivo o intermitente, la vibración, la mala iluminación , la temperatura inadecuada, la falta de higiene, la toxicidad del aire, las condiciones climáticas, la inadecuada distribución del espacio físico, etc. Estos factores requieren una doble adaptación, tanto física como psicológica. Demandas del propio trabajo. Además del ambiente físico en el que se desarrolla el trabajo existen otras características del mismo que pueden ser estresantes para los
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trabajadores. En concreto, el trabajo por turnos y el trabajo nocturno (Monk y Folkard, 1983), que por otra parte son relativamente frecuentes, se estima que afecta al 20% de la población laboral, constituyendo un factor claro de estrés. Sobrecarga de trabajo. Nos referimos a volumen, magnitud o complejidad de la tarea. Diversos estudios han mostrado la relación que existe entre este factor y la presencia de alteraciones físicas, alteraciones cardiovasculares, por ejemplo, y psicológicas, aumento de la ansiedad y disminución de la satisfacción laboral. Es el estrés por sobreestimulación. Se presenta por exigencias psicosensoriales violentas, simultáneas, numerosas, persistentes y variables. Exigen una adaptación fuera del límite normal. La exposición de riesgos y peligros, así como la percepción de los mismos, pueden producir niveles elevados de ansiedad en el trabajador, y esto puede repercutir en las propias conductas de seguridad, en el rendimiento y en el bienestar psicológico. Estimulación lenta y monótona. Es el estrés por subestimulación. Se produce por la falta de estímulo normal y fisiológico de los sentidos y del pensamiento. Se presenta, por ejemplo, en el trabajo rutinario y automatizado que no permite la creatividad y el pensamiento independiente, cadena de trabajo lenta y monótona, jubilación brusca, vacaciones excesivamente tranquilas. Genera distracción, falta de atención y aumento de los accidentes de trabajo. Los contenidos del trabajo o las características de las tareas. Es una característica que puede producir estrés, o por el contrario bienestar psicológico, es el grado en que un ambiente laboral permite al individuo controlar las actividades a realizar (autonomía, poder de decisión, etc.). En este sentido, la falta de control de un sujeto sobre su trabajo produce una disminución de la satisfacción laboral, así como numerosas consecuencias psicológicas (insomnio, depresión, ansiedad, etc.) y físicas (dolores de cabeza, agotamiento, molestias somáticas, etc.). No obstante, el excesivo control, y por ello responsabilidad, también tiene consecuencias negativas. Otro factor para el bienestar psicológico es la oportunidad que ofrece el trabajo para utilizar y desarrollar las propias habilidades. Si esas oportunidades son demasiado escasas o, por el contrario, excesivas probablemente se convertirá en una fuente de estés. Diversos estudios han mostrado la existencia de una relación entre la posibilidad de desarrollar las propias habilidades con mayor satisfacción laboral, la mayor autoestima y el menor número de quejas somáticas.
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El conflicto de roles plantea también potenciales desencadenantes del estrés laboral. Existen demandas conflictivas, o que el trabajador no desea cumplir (contradicción entre la orden recibida y los valores del sujeto, por ejemplo). Oposición ante las distintas exigencias del trabajo, conflictos de competencia. Los conflictos de roles generan gran ansiedad e insatisfacción por el trabajo, mayor aun cuanto más autoridad ostenta el que expresa las órdenes contradictorias. estas situaciones disminuyen la creatividad de los individuos sometidos al conflicto, ya que el temor a fallar provoca un desempeño laboral menos satisfactorio. En lo personal, el individuo suele tener hipertensión arterial y aumento del colesterol. Ambigüedad de roles: Se refiere a la falta de claridad sobre el papel que se está desempeñando,
los
objetivos
del
trabajo
individual
o
el
alcance
de
las
responsabilidades. Se produce estrés, depresión y deseos de abandonar el puesto de trabajo cuando esta situación se mantiene en el tiempo en forma crónica. Es característica de este caso la disminución de la autoestima ante la falta de satisfacción por la tarea que se ejerce. Información y comunicación adecuadas disminuyen este tipo de conflictos, al mejorar la orientación de las tareas laborales. Las relaciones interpersonales y grupales. Problemática derivadas de las relaciones
(dependientes o independientes del trabajo) que se establecen en el
ámbito laboral entre ellas podemos mencionar las relaciones con los superiores, con los compañeros, subordinados, clientes, etc. El desarrollo de la carrera, en sus múltiples aspectos, es una fuente potencial de estrés. En concreto cabe mencionar la inseguridad laboral, las diferentes transiciones de rol, las situaciones de las distintas etapas de desarrollo, las promociones excesivamente rápidas o las demasiado ralentizadas, o bien la empresa dificulta o no ofrece canales claros a las expectativas del trabajador para ascender en la estructura jerárquica, etc. Diferentes aspectos relacionados con las nuevas tecnologías son también fuentes potenciales de estrés. Podemos mencionar problemas de diseño, de implantación y de gestión de esas tecnologías. Hay componentes de la estructura o del clima organizacional que pueden resultar estresantes como una excesiva centralización o un clima muy burocratizado o de poco apoyo social entre los miembros de la organización.
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Finalmente, cabe mencionar toda una serie de estresores laborales que tienen que ver con las relaciones entre el trabajo y otras esferas de la vida como la vida en familia y las demandas conflictivas entre la actividad laboral y el rol familiar. El modo de actuación de estas características en la generación del estrés proviene de la descompensación, desequilibrio o incongruencia entre lo que exteriormente es demandado u ofrecido y lo que los individuos necesitan, desean o son capaces de hacer. Hay que considerar que estas características están afectadas por una gran variabilidad interindividual e, incluso, también son variables en un mismo individuo a lo largo de su historia personal. Es decir aumentan la vulnerabilidad del sujeto para que cuando se den unas determinadas el sujeto tenga más posibilidades de sufrir estrés. 5.7. Desencadenantes personales y situacionales Enunciaremos aquellas características personales que se ha constatado que tiene un tipo de relación en la generación del estrés. Personalidad tipo A.
Son sujetos activos, enérgicos, competitivos, ambiciosos,
agresivos e impacientes. Las principales características que manifiestan son un interés desmesurado por la perfección y por el logro de nuevas metas elevadas, una profunda implicación con su profesión que lleva al desarrollo de grandes esfuerzos, a una tensión constante, a una incapacidad de relajarse y a una preocupación constante por el tiempo. Actúa como un condicionante que hace al sujeto más sensible al estrés. Personalidad resistente. Algunos estudios describen un patrón de personalidad que se caracterizaría, entre otras variables, por un sentimiento de compromiso hacia sí mismo y el trabajo, por una percepción de control del ambiente y por una tendencia a acercarse a los cambios de la vida con una actitud de desafío antes que de amenaza, que suponen las tres dimensiones que configuran este tipo de personalidad (compromiso, control y desafío). Lógicamente, los trabajadores que presentan este tipo de personalidad tendrán menos posibilidades de padecer estrés profesional. Dependencia: Las personas poco autónomas toleran mejor un estilo de mando autoritario (supervisión estricta) y un ambiente laboral muy normalizado y burocratizado. Sin embargo, tiene más problemas en situaciones que implican tomar decisiones o cualquier tipo de incertidumbre y ambigüedad que las personas independientes. Tiene más facilidad para delimitar el ámbito laboral del extralaboral y,
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por lo tanto, les permite abstraerse mejor de la posible problemática en su ámbito laboral. Ansiedad: Las personas ansiosas experimentan mayor nivel de conflicto. Introversión: Ante cualquier problemática, los introvertidos reaccionan más intensamente que lo extrovertidos, ya que son menos receptivos al apoyo social. Rigidez: Las personas rígidas presentan un mayor nivel de conflicto y de reacciones desadaptadas, especialmente en situaciones que implican un cambio y que requieren un esfuerzo adaptativo. La formación: Las destrezas y conocimientos adquiridos, la experiencia y la capacidad (intelectual y física). Inciden en la generación de estrés por la posible incongruencia que se puede dar entre posición ocupada o trabajo desempeñado y la capacidad o la capacitación del trabajador. Así, la posición ocupada puede requerir de capacidades y conocimientos superiores al nivel de preparación de la persona, o bien al contrario, la capacidad de la persona puede estar por encima de lo que requiere el puesto que ocupa y ser esto una fuente de frustración e insatisfacción. Autoconcepto. En tanto que nos referimos al concepto que el trabajador tiene de sí mismo, tanto desde la perspectiva personal como profesional, cuando este sea negativo mayores posibilidades existirán de que esta percepción se convierta en un estresor importante. Expectativas personales. Todos los trabajadores tienen unas determinadas expectativas hacia cualquier hecho vital, entre otros el trabajo. Conforme se va dando un distanciamiento entre dichas expectativas y la realidad que encuentra en su entorno laboral, aumentan las probabilidades de padecer estrés profesional.
Existen
expectativas de logro; por ejemplo, el deseo de tener un prestigio social, ser reconocido como un profesional competente, etc. Otras son expectativas altruistas o idealistas; por ejemplo el poder ayudar a otros a aprender, a mejorar sus condiciones sociales, mejorar la sociedad o el sistema educativo, etc. Mientras más expectativas y más altas sean éstas, mayor riesgo de generar. Los valores: La adhesión al principio de autoridad, importancia del trabajo o del status….
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Estilos de afrontamiento. Dirigido a la Emoción, dirigido al problema, inteligencia Emocional Indefensión aprendida. También como fruto de la personalidad del trabajador puede ocurrir que éste perciba la situación amenazante como imposible de afrontar y, consecuentemente, de lograr un control sobre la misma. Esta forma de entender su realidad provocara una mayor facilidad para que se instaure el estrés profesional. Por tanto, la característica básica es la creencia que se tiene en el nulo control sobre la situación o evento aversivo. La edad aunque parece no influir en la aparición del síndrome se considera que puede existir un periodo de sensibilización debido a que habría unos años en los que el profesional sería especialmente vulnerable a éste, siendo estos los primeros años de carrera profesional dado que sería el periodo en el que se produce la transición de las expectativas idealistas hacia la práctica cotidiana, aprendiéndose en este tiempo que tanto las recompensas personales, profesionales y económicas, no son ni las prometidas ni esperada. Según el sexo sería principalmente las mujeres el grupo más vulnerable, quizá en el caso de los sanitarios por razones diferentes como podrían ser la doble carga de trabajo que conlleva la practica profesional y la tarea familiar así como la elección de determinadas especialidades profesionales que prolongarían el rol de mujer. El estado civil, aunque se ha asociado el Síndrome más con las personas que no tienen pareja estable, tampoco hay un acuerdo unánime; parece que las personas solteras tienen mayor cansancio emocional, menor realización personal y mayor despersonalización, que aquellas otras que o bien están casadas o conviven con parejas estables En este mismo orden la existencia o no de hijos hace que estas personas puedan ser más resistentes al síndrome, debido a la tendencia generalmente encontrada en los padres, a ser personas más maduras y estables, y la implicación con la familia y los hijos hace que tengan mayor capacidad para afrontar problemas personales y conflictos emocionales; y ser mas realistas con la ayuda del apoyo familiar. La turnicidad laboral y el horario laboral de estos profesionales pueden conllevar para algunos autores la presencia del síndrome aunque tampoco existe unanimidad en este criterio.
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Sobre la antigüedad profesional tampoco existe un acuerdo. Algunos autores encuentran una relación positiva con el síndrome manifestada en dos periodos, correspondientes a los dos primeros años de carrera profesional y los mayores de 10 años de experiencia, como los momentos en los que se produce un menor nivel de asociación con el síndrome. Naisberg y Fenning encuentran una relación inversa debido a que los sujetos que más Burnout experimentan acabarían por abandonar su profesión, por lo que los profesionales con más años en su trabajo serían los que menos Burnout presentaron y por ello siguen presentes. Se ha señalado que el apoyo social podría actuar como variable moderadora de los efectos negativos del estrés, el estrés laboral y el Burnout (Cohen y Ashby, 1985). En cierta medida podemos afirmar que el síndrome de Burnout se ve protegido cuando el individuo se siente querido, cuidado, estimado y valorado, que participa en una red de comunicación y de mutuas obligaciones (Buendía, 1990; Manzano, 1998; Manzano y Ramos, 2000). Algunos autores creen que el estrés es producido de manera primordial por estas características personales debido a una descompensación o a una deficiente correspondencia entre la capacidad o la habilidad del individuo y las expectativas o aspiraciones de ese individuo. Según Maslach y Jackson el deseo de destacar y obtener resultados brillantes puede desembocar en estados de ansiedad y frustración. Sin embargo, parece más adecuado analizar la dinámica que se da en el estrés a partir de las interrelaciones y la comparación que se establece entre las demandas del trabajo y las características de la persona. Parece más correcto hablar de desajuste entre personas y ámbito laboral. Teniendo en cuenta que las características personales mencionadas anteriormente no tienen carácter estático y reactivo con respecto a las demandas del entorno, sino que las expectativas, deseo y necesidades de la persona tiene un efecto dinámico en la relación con el entorno laboral.
6. ESTRÉS LABORAL Y BURNOUT Una de las formas de estrés que ha suscitado mayor interés en los últimos decenios ha sido la conocida como el “síndrome del quemado laboral” Pese a lo reciente de su diagnóstico y de su estudio, el Síndrome de Burnout es una enfermedad que puede afectar a gran cantidad de personas. Estudios recientes certifican que entre
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el 20% y el 30% de los médicos, profesores y policías locales padecen sus síntomas. Desde que una sentencia del Tribunal Supremo de 2000 reconociera este síndrome como una dolencia psíquica causante de periodos de incapacidad temporal y como accidente laboral, han sido muchos los trabajadores tratados por padecer esta patología. Pero, como ocurre en cualquier otra enfermedad, siempre es mejor prevenir que curar. El Síndrome es descrito por primera vez en 1974 aunque no con tal nombre, por el Psiquiatra Herbert Freudemberg, que trabajaba en una clínica de Nueva York. Observó, como la mayoría de voluntarios que trabajaban con toxicómanos, al cabo de un año aproximadamente, sufrían de forma progresiva una perdida de energía, hasta llegar al agotamiento, síntomas de ansiedad y depresión así como desmotivación en su trabajo y agresividad con los pacientes. En 1976, la Psicóloga Cristina Maslach, utilizo el término ‘burnout’, empleado hasta entonces por los abogados californianos para describir el proceso gradual de pérdida de responsabilidad profesional y desinterés cínico entre compañeros de trabajo, para referirse a un conjunto de respuestas emocionales que afectaban a los profesionales de ayuda. Calificó a los afectados de ‘sobrecarga emocional’ o síndrome de Burnout. definiéndolo como ‘un síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal’ que puede ocurrir entre individuos cuyo trabajo implica atención o ayuda a personas. El Síndrome recoge una serie de respuestas a situaciones de estrés que suelen provocar "tensión" al interactuar y tratar reiteradamente con otras personas de esta patología. La sintomatología básica podría describirse de la siguiente forma: Sensación de agotamiento y sentimiento de no disponibilidad de recursos emocionales para reaccionar ante las situaciones que se producen en el entorno, junto con la percepción de incapacidad para seguir afrontando las responsabilidades laborales y las exigencias de los destinatarios de los servicios del puesto de trabajo que el sujeto afectado por esta patología detenta (“Agotamiento emocional”); El trato despersonalizado, con elevados niveles de cinismo tanto hacia los receptores de las prestaciones del puesto de trabajo de la persona que padece “burnout”
como
respecto
de
los
compañeros
de
actividad
laboral
(“Despersonalización”);
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La tendencia generar auto percepción negativa respecto de las competencias y posibilidades de éxito (“Deterioro de la percepción de autoeficacia”). Los efectos que tiene sobre la conducta laboral esta patología son muy diversos e importantes: Disminución de la autoestima, depresión, irritabilidad, ansiedad, fatiga, insomnio, perturbaciones gástricas, etc. Deterioro de la calidad de las relaciones interpersonales (amigos, familia, colegas, etc.) Incremento del absentismo y abandono laborales, disminución del rendimiento, insatisfacción con la tarea, etc.
6.1. Factores que influyen en el origen de este tipo de estrés. Dentro de los factores destacaremos: Individuales y situacionales La edad aunque parece no influir en la aparición del síndrome se considera que puede existir un periodo de sensibilización debido a que habría unos años en los que el profesional sería especialmente vulnerable a éste, siendo estos los primeros años de carrera profesional dado que sería el periodo en el que se produce la transición de las expectativas idealistas hacia la practica cotidiana, aprendiéndose en este tiempo que tanto las recompensas personales, profesionales y económicas, no son ni las prometidas ni esperada. Según el sexo seria principalmente las mujeres el grupo más vulnerable, quizá en este caso de los sanitarios por razones diferentes como podrían ser la doble carga de trabajo que conlleva la practica profesional y la tarea familiar así como la elección de determinadas especialidades profesionales que prolongarían el rol de mujer. El estado civil, aunque se ha asociado el Síndrome más con las personas que no tienen pareja estable, tampoco hay un acuerdo unánime; parece que las personas solteras tienen mayor cansancio emocional, menor realización personal y mayor despersonalización, que aquellas otras que o bien están casadas o conviven con
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parejas estables En este mismo orden la existencia o no de hijos hace que estas personas puedan ser más resistentes al síndrome, debido a la tendencia generalmente encontrada en los padres, a ser personas más maduras y estables, y la implicación con la familia y los hijos hace que tengan mayor capacidad para afrontar problemas personales y conflictos emocionales; y ser mas realistas con la ayuda del apoyo familiar. La turnicidad laboral y el horario laboral de estos profesionales pueden conllevar para algunos autores la presencia del síndrome aunque tampoco existe unanimidad en este criterio. Sobre
la antigüedad profesional tampoco existe un acuerdo. Algunos autores encuentran una relación
positiva con el síndrome manifestado en dos periodos, correspondientes a los dos primeros años de carrera profesional y los mayores de 10 años de experiencia, como los momentos en los que se produce un menor nivel de asociación con el síndrome. Naisberg y Fenning encuentran una relación inversa debido a que los sujetos que más Burnout experimentan acabarían por abandonar su profesión, por lo que los profesionales con más años en su trabajo serian los que menos Burnout presentaron y por ello siguen presentes.
Circunstancias y condiciones estresantes: o
Capacitación y orientación profesional adecuadas /inadecuadas. “La formación que he recibido para el desempeño de mi puesto actual de trabajo me permite /no me permite realizar con eficacia mis funciones”.
o
Carga laboral: “Ocupo / no ocupo, habitualmente, casi todo el tiempo de que dispongo en la realización de mi trabajo”.
o
Ausencia / presencia de estímulos laborales adecuados “Mi trabajo es /no es estimulante para el desarrollo personal”.
o
Índole conflictiva “En mi trabajo afronto /no afronto constantemente problemas que afectan a las personas con las que mantengo relaciones laborales”.
o
Objetivos precisos / ambiguos “En la institución de la que formo parte existe /no existe una formulación clara e inequívoca de metas y cuenta con una “filosofía laboral” explícita”.
o
Autonomía “Tengo /no tengo capacidad de decisión y control sobre el trabajo que realizo”.
o
Aislamiento “Cuando me enfrento con dudas, tengo /no tengo ayuda para salir de ellas”.
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o
Expectativas cumplidas /no cumplidas
“En general, el trabajo que
realizo, y las expectativas que me formé acerca de la actividad laboral, se corresponden /no se corresponden con lo que esperaba al incorporarme a la organización”. o
Ambigüedad Conozco /no conozco exactamente lo que la organización espera de mi”.
o
Participación “Habitualmente, tengo /no tengo la oportunidad de dar mi opinión acerca de lo que conviene y no conviene hacer en el desempeño de mi trabajo”).
o
Soporte social (por parte de los superiores, colegas, familiares, amigos).
6.2. Sintomatología Supone una reacción compleja a nivel biológico, psicológico y social. La mayor parte de los cambios biológicos que se producen en el organismo cuando está sometido a una reacción de estrés no son perceptibles y se precisan procedimientos diagnósticos para determinar el nivel de la reacción. Sin embargo, a nivel psicológico muchos síntomas producidos por el estrés pueden ser fácilmente identificados por la persona que está sufriendo dichos cambios. Los síntomas más frecuentes son:
A nivel cognitivo-subjetivo: Preocupación, temor, inseguridad , dificultad para
decidir,
miedo,
pensamientos
negativos
sobre
uno
mismo ,
pensamientos negativos sobre nuestra actuación ante los otros, temor a que se den cuenta de nuestras dificultades , temor a la pérdida del control , dificultades para pensar, estudiar, o concentrarse, etc.
A nivel fisiológico:
Sudoración, tensión muscular, palpitaciones,
taquicardia, temblor, molestias en el estómago, otras molestias gástricas, dificultades respiratorias, sequedad de boca, dificultades para tragar, dolores de cabeza, mareo, náuseas, molestias en el estómago, tiritar, etc.
A nivel motor u observable: Evitación de situaciones temidas, fumar, comer o beber en exceso, intranquilidad motora (movimientos repetitivos, rascarse, tocarse, etc.), ir de un lado para otro sin una finalidad concreta, tartamudear, llorar, quedarse paralizado, etc.
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Es decir podríamos indicarlos de esta forma:
Sensación de agotamiento y sentimiento de no disponibilidad de recursos emocionales para reaccionar ante las situaciones que se producen en el entorno, junto con la percepción de incapacidad para seguir afrontando las responsabilidades laborales y las exigencias de los destinatarios de los servicios del puesto de trabajo que el sujeto afectado por esta patología detenta (“Agotamiento emocional”);
El trato despersonalizado, con elevados niveles de cinismo tanto hacia los receptores de las prestaciones del puesto de trabajo de la persona que padece “burnout” como respecto de los compañeros de actividad laboral (“Despersonalización”);
La tendencia
generar
auto
percepción
negativa
respecto
de las
competencias y posibilidades de éxito (“Deterioro de la percepción de autoeficacia”). Los efectos que tiene sobre la conducta laboral esta patología son muy diversos e importantes, podríamos citar ddisminución de la autoestima, depresión, irritabilidad, ansiedad, fatiga, insomnio, perturbaciones gástricas, etc.1]; deterioro de la calidad de las relaciones interpersonales (amigos, familia, colegas, etc. 2), incremento del absentismo y abandono laborales, disminución del rendimiento, insatisfacción con la tarea, etc.]
6.3. Etiología No existe una causa precisa para la aparición del Burnout; en algunos casos en situaciones similares, unos profesionales desarrollan Burnout y otros no. De hecho, se desarrolla de forma continua y fluctúa en el tiempo de forma que pueden aparecer fases más agudas y fases mas leves y en función de las medidas preventivas o de intervención que se realicen, los síntomas pueden ir in creciendo o por el contrario, estabilizarse e incluso decrecer. La aparición es progresiva y oscila, según Chernis (1989, 1995), el Síndrome se desarrolla en tres fases evolutivas.
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En la primera, tiene lugar un desequilibrio entre las demandas y los recursos, es decir se trataría de una situación de estrés psicosocial.
En la segunda, se produce un estado de tensión psicofísica.
En la tercera, se suceden una serie de cambios conductuales, consecuencia de un afrontamiento de tipo defensivo y huidizo, que evita las tareas estresantes y procura el alejamiento personal, por lo que hay una tendencia a tratar a los alumnos de forma distanciada, rutinaria y mecánica, anteponiendo cínicamente la gratificación de las propias necesidades al servicio que presta.
El Síndrome:
Es insidioso: Se impregna poco a poco, uno no esta libre un día y al siguiente se levanta quemado, va oscilando con intensidad variable dentro de una misma persona (se sale y se entra). Con frecuencia es difícil establecer hasta que punto se padece el síndrome o simplemente sufre el desgaste propio de la profesión y donde esta la frontera entre una cosa y la otra.
Se tiende a negar Ya que se vive como un fracaso profesional y personal. Son los compañeros los que primero lo notan; lo que representa un una baza importante para el diagnostico precoz.
Existe una fase irreversible: Entre un 5% y 10 % de los profesionales, el síndrome adquiere tan virulencia que resulta irreversible y hoy por hoy la única solución es el abandono de la profesión o actividad que produce el burnout.
6.4. Factores de riesgo del burnout Se pueden relacionar factores de riesgo alrededor de tres núcleos principales:
Factores de riesgo personales.
Factores de riesgo profesionales.
Factores de riesgo organizacionales.
Factores personales Podemos destacar la relación entre nuestras expectativas y la realidad cotidiana y el grado de adaptación personal al potencial desajuste. Existen expectativas de logro; por ejemplo, el deseo de tener un prestigio social, ser reconocido como un profesional competente, etc. Otras son expectativas altruistas o idealistas; por
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ejemplo el poder ayudar a otros a aprender, a mejorar sus condiciones sociales, mejorar la sociedad o el sistema educativo, etc. Mientras más expectativas y más altas sean éstas, mayor riesgo de generar burnout. El sentimiento de competencia, saberse competente, es uno de los que mayor satisfacción produce. Este sentimiento se fundamente en el binomio saber lo que hay que hacer y poder hacerlo. El saber hacer hace referencia a la formación del profesional y a su permanente actualización y el poder hacer depende de las condiciones laborales y radicación del centro en el que trabajemos. Es decir las características individuales como la personalidad del trabajador, son factores de “burnout”. Según Maslach y Jackson el deseo de destacar y obtener resultados brillantes puede desembocar en estados de ansiedad y frustración. La vida privada del trabajador también influye en el desarrollo del síndrome. Si alguien tiene problemas en el trabajo y en la vida privada de forma simultánea, y el balance entre ambos no es bueno, existe una predisposición al “burnout”. Las personas más vulnerables son las que tienen un alto grado de autoexigencia con baja tolerancia al fracaso, buscan la perfección absoluta, necesitan controlarlo todo en todo momento, desarrollan el sentimiento de indispensabilidad laboral y son muy ambiciosos. Todo esto se acentúa si el trabajador reúne alguna o varias de estas características:
Si no tiene una preparación adecuada. En caso de que las expectativas respecto a su trabajo sean muy altas.
Si tiene dificultades para pedir ayuda a los compañeros.
Cuando no comparte las ideas del grupo de trabajo o la empresa.
Ante los sentimientos de miedo o culpa cuando no ha cumplido algo que debería haber hecho.
Siempre que con su pareja o familia no sea capaz de compartir las preocupaciones o miedos que le acarrea su vida laboral.
Al no descansar lo suficiente cuando está cansado.
Ante el deseo de querer cambiar de trabajo y no encontrar otro.
Factores profesionales
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El segundo gran grupo de factores de riesgo son en cierta medida un continuo del anterior. El trato directo con los compañeros y superiores, el esfuerzo emocional que implica la adaptación a las circunstancias personales de cada uno; el paso más o menos frecuente de rutinas a dramas personales; los síntomas mas o menos vagos de situaciones potencialmente graves; puede generar un sentimiento de segunda división; estos y otros pueden ser situaciones que generen sentimientos que a la larga puedan producir burnout.
Factores organizacionales El tercer grupo de factores de riesgo son los referentes a la organización como empresa. La empresa es la que debe organizar el trabajo y controlar el desarrollo del mismo. Corresponde a ella la formación del empleado, delimitar y dejar bien claro el organigrama para que no surjan conflictos, especificar horarios, turnos de vacaciones, etc. Debe funcionar como sostén de los empleados y no como elemento de pura presión. La mayor causa de estrés es un ambiente de trabajo tenso. Ocurre cuando el modelo laboral es muy autoritario y no hay oportunidad de intervenir en las decisiones. La atmósfera se tensa y comienza la hostilidad entre el grupo de trabajadores. Según los expertos, el sentimiento de equipo es indispensable para evitar el síndrome. A modo de resumen destacaremos los desencadenantes del síndrome: 1. Sobrecarga de trabajo y ocupación poco estimulante. 2. Poca o nula participación en la toma de decisiones. 3. Falta de medios para realizar la tarea. 4. Excesiva burocracia: no importa el resultado, solo hacer las cosas de una determinada forma. 5. Pérdida de identificación con lo que se realiza. 6. Percepción de que no se recibe refuerzo cuando el trabajo se desarrolla eficazmente; sin embargo, sí se puede producir castigo por hacerlo mal.
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Estrés
7. Baja expectativa de qué
hacer para que el trabajo
sea tenido en cuenta y valorado.
7. PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DEL ESTRÉS 7.1. Puntos clave en la prevención del burnout 1. Proceso personal de adaptación de expectativas a realidad cotidiana. 2. Formación en emociones. 3. Equilibrio de áreas vitales: familia, amigos, aficiones, descanso, trabajo. 4. Fomento de buena atmósfera de equipo: espacios comunes, objetivos comunes. 6. Tiempo adecuado por tareas 7. Minimizar la burocracia con apoyo de personal auxiliar. 8. Formación continuada reglada, dentro de la jornada laboral 9. Coordinación y dialogo efectivo con las gerencias. Actualmente se considera una enfermedad profesional. Es responsabilidad compartida, individual, colegial e institucional, la tarea de mejorar las condiciones de trabajo del personal sanitario para realizar la tarea clínica a un nivel óptimo de calidad y de eficiencia. No existe una estrategia simple y universal para prevenir o tratar el síndrome del “burnout”. La combinación de varias técnicas hace posible que los riesgos disminuyan y que el diagnóstico sea más rápido. Para evitar caer en este estado psicológico se utilizan técnicas de afrontamiento del estrés, de resolución de conflictos, de autocontrol y psicoterapia. Los dos métodos terapéuticos más eficaces que se conocen son, las técnicas cognitivas conductuales y la psicoterapia. Ambas, por su complejidad, precisan del Psiquiatra y psicólogo.
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Como medidas preventivas de índole personal se recomienda realizar actividades extra laborales (deporte, cine, lectura, etc.) e intensificar las relaciones personales, familiares y sociales. En caso de dudar de que se necesite ayuda profesional conviene solicitarla. Es la única manera de evitar la cronificación. Conviene recordar que la mejor manera de evitar este síndrome es cuidando el ambiente de trabajo. El trabajo en equipo evita cualquier problema. Es importante que el equipo tenga un buen líder que marque los objetivos y redefina el trabajo con cierta regularidad. El líder puede contribuir a la prevención del “burnout” a través de medidas como éstas: 1. Una correcta elección del equipo de trabajo. 2. Cualificación adecuada del personal y constante reciclaje. 3. Control de los factores de estrés usando los sistemas que considere adecuados. No importa que no sean muy formales. Un buen líder soluciona los problemas con grandes dosis de imaginación. 4. Los miembros del equipo tendrán la posibilidad de tomar decisiones y participarán activamente en el grupo aportando ideas, proponiendo cambios de estrategia, etc. El equipo se debe de reunir periódicamente para cambiar impresiones y salir de situaciones difíciles
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Síntomas físicos a corto plazo
Síntomas físicos a
Síntomas internos de
largo plazo
estrés a
largo plazo Aceleración del ritmo cardiaco
Alteraciones del Apetito
Ansioso y preocupado Confusión y dificultad para
Aumento de la Sudoración
Fríos frecuentes
concentrarse
o
tomar
decisiones Enfermedades como: asma,
Piel fría
problemas digestivos
Manos y pies fríos Sensación de nausea y mariposas en el Estomago Respiración rápida
Diversos trastornos sexuales
Reducción del interés sexual Sentirse fuera de control ò abrumado por eventos Cambios
Dolores en general
de
conducta:
depresión,
frustración,
hostilidad, irritabilidad Sensación de fatiga extrema y constante
Músculos tensos
Cefaleas
Deseos constantes de orinar
Dolores de cuello y espalda
Diarrea ò Estreñimiento
Erupciones de la piel
Se siente más letárgico Dificultad para dormir Ingiere más alcohol ò fuma más Cambio
en
hábitos
comida
7.2. Intervención a nivel de la organización mejorar la calidad de vida laboral.
Humanizar el trabajo y dar respuestas a las necesidades individuales del trabajador. Participación de los trabajadores. Jackson (1983) pone de manifiesto esta influencia positiva
Enriquecimiento de los puestos de trabajo. ( Hackman y Oldman,)
Presencia de motivadores intrínsecos.
Estilo de supervisión democrático.
Mejora en las medidas de seguridad y ajustes de cargas de trabajo.
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de
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Compatibilizar vida familiar y vida laboral.
Fomento de las relaciones interpersonales como apoyo social. Mejorar la calidad de vida laboral.
Presencia de motivadores intrínsecos.
Mejora en las medidas de seguridad y ajustes de cargas de trabajo.
Fomento de las relaciones interpersonales como apoyo social.
Controles médicos anuales
Protección y medios de trabajo adecuados
Capacitación
Concienciación de los peligros de la sobreestimulación y subestimulación
Conviene recordar que la mejor manera de evitar este síndrome es cuidando el ambiente de trabajo. El trabajo en equipo evita cualquier problema. Es importante que el equipo tenga un buen líder que marque los objetivos y redefina el trabajo con cierta regularidad. El líder puede contribuir a la prevención del “burnout” a través de medidas como éstas:
Una correcta elección del equipo de trabajo.
Cualificación adecuada del personal y constante reciclaje.
Control de los factores de estrés usando los sistemas que considere adecuados. No importa que no sean muy formales. Un buen líder soluciona los problemas con grandes dosis de imaginación.
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Estrés
Los miembros del equipo tendrán la posibilidad de tomar decisiones y participarán activamente en el grupo aportando ideas, proponiendo cambios de estrategia, etc. El equipo se debe de reunir periódicamente para cambiar impresiones y salir de situaciones difíciles.
7.3.Directrices sobre el comportamiento de los supervisores hacia los trabajadores
7.4. Intervención sobre el sujeto. Objetivos
Mejorar el afrontamiento
Modificar os procesos cognitivos autoevaluativos y el desarrollo de estrategias que `permitan eliminar o mitigar la fuente de estrés o neutralizar las consecuencias negativas de la experiencia.
Eliminar o disminuir los estresores del entorno organizacional que dan lugar al síndrome
Potenciar la formación de las habilidades sociales y de apoyo social de los equipos.
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No existe una estrategia simple y universal para prevenir o tratar el síndrome del “burnout”. La combinación de varias técnicas hace posible que los riesgos disminuyan y que el diagnóstico sea más rápido. Para evitar caer en este estado psicológico se utilizan técnicas de afrontamiento del estrés, de resolución de conflictos, de autocontrol y psicoterapia. Los dos métodos terapéuticos más eficaces que se conocen son, las técnicas cognitivas conductuales y la psicoterapia. Ambas, por su complejidad, precisan del Psiquiatra y psicólogo.
1. Proceso personal de adaptación de expectativas a realidad cotidiana. 2. Formación en emociones. 3. Equilibrio de áreas vitales: familia, amigos, aficiones, descanso, trabajo. 4. Fomento de buena atmósfera de equipo: espacios comunes, objetivos comunes. 6. Tiempo adecuado por tareas 7. Minimizar la burocracia con apoyo de personal auxiliar. 8. Formación continuada reglada, dentro de la jornada laboral 9. Coordinación y dialogo efectivo con las gerencias.
7.5. Prevención del estrés laboral a nivel individual
Tomar conciencia de los medios de protección disponibles.
Capacitarse.
Mejorar los vínculos interpersonales.
Evitar la contaminación entre los factores personales y laborales.
Manejo adecuado del tiempo libre.
Modificar la conducta emocional laboral.
Detectar, reducir y suprimir estresores.
Ser realista.
Definir prioridades.
Desacelerar las actividades.
Organizar el tiempo.
Desarrollar estrategias de enfrentamiento del estrés.
Cambiar el comportamiento laboral.
Modificar el estilo de vida.
Realizar una actividad física adecuada.
Mantener una dieta equilibrada.
Controlar las adicciones.
Practicar técnicas de relajación y respiración.
Consultar con un profesional según el grado de estrés.
Encarar terapias médicas y/o psicológicas especializadas en los casos graves.
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Es decir como medidas preventivas de índole personal se recomienda realizar actividades extra laborales (deporte, cine, lectura, etc.) e intensificar las relaciones personales, familiares y sociales. En caso de dudar de que se necesite ayuda profesional conviene solicitarla. Es la única manera de evitar la cronificación.
7.6.Directrices para facilitar al trabajador el control sobre su propio trabajo
7.7. Técnicas para la prevención del estrés laboral. "La tensión puede controlarse bien modificando directamente la activación fisiológica inicial y su mantenimiento, o modificando los efectos que los pensamientos, situaciones o conductas... tienen sobre ellas. En el primer caso, porque se controla directamente la propia activación del organismo, en el segundo, porque se reducen los agentes que instigan su aparición" (Labrador, 1992).Muchas de ellas de fueron diseñadas para el tratamiento de diversos problemas de comportamiento aunque tienen utilidad a nivel preventivo de cara a fomentar la capacidad de adaptación del individuo. Las técnicas se pueden clasificar en: a) Generales. Tienen el objetivo de incrementar en el individuo una serie de recursos personales de carácter genérico para hacer frente al estrés. b) Cognitivas. Su finalidad sería cambiarla forma de ver la situación (la percepción, la interpretación y evaluación del problema y de los recursos propios).
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c) Fisiológicas. Están encaminadas a reducir la activación fisiológica y el malestar emocional y físico consiguiente. d) Conductuales. Tienen como fin el promover conductas adaptativas: dotar al individuo de una serie de estrategias de comportamiento que le ayuden a afrontar un problema. Sobre el paciente.
Técnicas genéricas de control del estrés
Técnicas de afrontamiento
Habilidades sociales
Técnicas solución de problemas
Reestructuración cognitiva
a) Técnicas genéricas
Desarrollo de un buen estado físico. En general, el ejercicio aumenta la resistencia física, la capacidad para el trabajo físico y mejora las funciones cardiovascular, respiratoria y metabólica del individuo. Asimismo refuerza la resistencia psicológica: la realización de ejercicio nos obliga a desplazar la atención de los problemas psicológicos y nos permite el descanso y la recuperación de la actividad mental desarrollada anteriormente.
Dieta adecuada Si una persona no está bien nutrida, su habilidad para soportar el estrés se verá realmente disminuida. Comer poco, comer mucho o escoger una dieta no balanceada lo puede dejar sintiéndose débil y hasta bajarle las defensas del organismo. Se debe intentar mejorar los hábitos alimenticios para que físicamente la persona se sienta mejor y fuerte para manejar el estrés.
Apoyo social Las relaciones sociales con otros individuos puede resultar una fuente de ayuda psicológica o instrumental. Un grupo social puede
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constituirse en referencia que facilite al individuo una mejor adaptación e integración en la realidad.
La distracción y el buen humor. Fomentar la distracción y buen humor constituye una buena medida para prevenir situaciones de ansiedad o para aliviarlas, pues además de facilitar el desplazamiento de la atención de los problemas, contribuye a relativizar la importancia de esos problemas.
b) Técnicas cognitivas Utilizadas para cambiar el pensamiento, modificar las evaluaciones erróneas o negativas respecto de las demandas o de los propios recursos del individuo para afrontarlas y facilitar una reestructuración de los esquemas cognitivos.
Reorganización cognitiva. Intenta ofrecer vías y procedimientos para que una persona pueda reorganizar la forma en que percibe y aprecia una situación. Si la forma de comportarnos y la forma en que sentimos depende de la forma en que percibimos una situación, resulta importante disponer de estrategias de redefinición de situaciones cuando la definición que hemos adoptado no contribuye a una adaptación adecuada. Es decir, esta técnica está dirigida a sustituir las interpretaciones inadecuadas de una situación, por otras interpretaciones que generen respuestas emocionales positivas y conductas más adecuadas.
Modificación de pensamientos automáticos y de pensamientos deformado. Ante una situación, todo el mundo desarrolla una serie de pensamientos para interpretar esa situación. Estos pensamientos pueden ser tanto racionales como irracionales. Mediante estas técnicas se intenta la identificación y el cambio de los pensamientos irracionales. Los pensamientos automáticos son espontáneos y propios de cada individuo. Son elaborados sin reflexión o razonamiento previo aunque son creídos como racionales. Tienden a ser dramáticos y absolutos y son muy difíciles de desviar. Llevan a interpretaciones negativas y a emociones desagradables. Los pensamientos deformados son otro tipo de pensamientos que originan estrés. Manifiestan una tendencia a relacionar todos los objetos y situaciones con uno mismo, a emplear esquemas
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de generalización, de magnificación, de polarización en la interpretación de la realidad, etc.
Desensibilización sistemática Desarrollada por Wolpe (1958). Con esta técnica se intentan controlar las reacciones de ansiedad o miedo ante situaciones que resultan amenazadoras a un individuo. Esta técnica se fundamenta en la relajación progresiva de Jacobson.
Inoculación de estrés. Creada por Miechenbaum y Cameron (1974). Esta es una técnica de carácter cognitivo y comportamental. (Meichenbaum, 1985). Su objetivo no es simplemente reducir el estrés puntual, sino "suscitar anticuerpos psicológicos o habilidades de afrontamiento y reforzar la resistencia mediante la exposición a estímulos que sean lo bastante fuertes para suscitar defensas y sin que sean tan poderosos que las venzan"
Técnicas de detención del pensamiento. Útiles en ansiedad ante situaciones concretas, fobias, miedos, obsesiones, pensamientos indeseados. Está dirigida a la modificación de pensamientos negativos reiterativos que conducen a sufrir alteraciones emocionales (ansiedad) es decir que no contribuyen a buscar soluciones eficaces del problema sino a dificultarlo.
c) Técnicas fisiológicas Es característico de las situaciones estresantes la emisión de intensas respuestas fisiológicas que, además de producir un gran malestar en el individuo, alteran la evaluación cognitiva de la situación y la emisión de respuestas para controlar la situación. Las técnicas fisiológicas que presentamos
a continuación buscan la
modificación de esas respuestas fisiológicas y/o la disminución de los niveles de activación producidos por el estrés centrándose directamente en los componentes somáticos implicados en el estrés.
Las técnicas respiratorias. Muy útiles en los procesos de ansiedad, hostilidad, resentimiento, tensión muscular, fatiga y cansancio crónico.
Técnicas de relajación física. La relajación es un estado del organismo de ausencia de tensión o activación con efectos beneficiosos para la salud a nivel fisiológico, conductual y subjetivo. Jacobson
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Relajación progresiva. Son útiles en la ansiedad, depresión, impotencia, baja autoestima,
fobias,
miedos,
tensión
muscular,
hipertensión,
cefaleas,
alteraciones digestivas, insomnio, tics, temblores, etc.
Técnicas de entrenamiento autógeno Schultz. Útiles en tensión muscular, hipertensión, alteraciones digestivas, fatiga, cansancio crónico, insomnio y otras alteraciones del sueño.
Biofeedback. Se trata de una técnica de intervención cognitiva para el control del estrés pero busca efectos a nivel fisiológico. Su objetivo es dotar al individuo de capacidad de control voluntario sobre ciertas actividades y procesos de tipo biológico.
d) Técnicas conductuales
Entrenamiento asertivo.
Entrenamiento en habilidades sociales
Técnica de solución de problemas. Desarrollada por D'Zurilla y Goldfried (1971) pretenderá colaborar con el cliente para que éste afronte las situaciones de la vida bien alterando su naturaleza problemática, sus reacciones personales hacia ésta, o ambas cosas a la vez. Consta de varios pasos: o
Orientación hacia el problema (cambiar la actitud de "víctima" por la de "reto personal")
o
Definición y formulación del problema, (aclarar y comprender la naturaleza del problema y especificar metas y objetivos).
o
Búsqueda de alternativas.
o
Toma de decisiones.
o
Ejecución
y
verificación
de
la
solución,
es
decir,
observar
sus
consecuencias y evaluar su efectividad
Modelamiento encubierto. Creada por Cautela (1971). Objeto es modificar secuencias de conductas que son negativas para el individuo
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Estrés
Técnicas de autocontrol. Adiestramiento de su capacidad para regular las circunstancias que acompañan a su conducta.
En el ámbito laboral, puede resultar especialmente útil fomentar el aprendizaje y la concienciación de los individuos en estrategias de carácter organizativo tendente a facilitar al individuo recursos para el ordenamiento de su tiempo en relación a las tareas que ha de desempeñar o para reducir las demandas de trabajo exteriores. Dos ejemplos de esto último pueden ser la delegación (que permita la distribución de las responsabilidades y los cometidos de una tarea entre varios sujetos y evite que sean una misma persona o unas pocas los que "lleven" el peso del trabajo) y la negociación (que facilite al individuo la flexibilidad y la comprensión necesarias para atender otros puntos de vista, para incluir otras variables en su análisis de la realidad, para adaptarse a las posibilidades reales, para facilitar el intercambio y el diálogo con los otros, para buscar la colaboración y no la oposición, para buscar soluciones negociadas ).
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ESCALA DE MASLACH
1. Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo 2. Me siento cansado al final de la jornada de trabajo 3. Me siento fatigado cuando me levanto por la mañana y tengo que ir a trabajar 4. Comprendo fácilmente como se sienten los pacientes 5. Creo que trato a algunos pacientes como si fueran objetos impersonales 6. Trabajar todo el día con mucha gente es un esfuerzo 7. Trato muy eficazmente los problemas de los pacientes 8. Me siento "quemado" por mi trabajo 9. Creo que influyo positivamente con mi trabajo en la vida de las personas 10. Me he vuelto más insensible con la gente desde que ejerzo esta profesión 11. Me preocupa el hecho de que este trabajo me endurezca emocionalmente 12. Me siento muy activo 13. Me siento frustrado en mi trabajo 14. Creo que estoy trabajando demasiado 15. Realmente no me preocupa lo que le ocurre a mis pacientes 16. Trabajar directamente con personas me produce estrés 17. Puedo crear fácilmente una atmósfera relajada con mis pacientes 18. Me siento estimulado después de trabajar con mis pacientes 19. He conseguido muchas cosas útiles en mi profesión 20. Me siento acabado 21. En mi trabajo trato los problemas emocionales con mucha calma 22. Siento que los pacientes me culpan por alguno de sus problemas
Respuestas Preguntas correspondientes a cada escala: Cansancio emocional: 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20. Despersonalización: 5, 10, 11, 15, 22. Realización personal: 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21.
Existen tres subescalas bien definidas, que se describen a continuación:
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1. Subescala de agotamiento emocional. Consta de 9 preguntas. Valora la vivencia de estar exhausto emocionalmente por las demandas del trabajo. Puntuación máxima 54
2. Subescala de despersonalización. Esta formada por 5 ítems. Valora el grado en que cada uno reconoce actitudes de frialdad y distanciamiento. Puntuación máxima 30
3. Subescala de realización personal. Se compone de 8 ítems. Evalúa los sentimientos de autoeficacia y realización personal en el trabajo. Puntuación máxima 48
Estas tres escalas tienen una gran consistencia interna, considerándose el grado de agotamiento como una variable continua con diferentes grados de intensidad: 0 = Nunca 1 = Pocas veces al año o menos 2 = Una vez al mes o menos 3 = Unas pocas veces al mes o menos 4 = Una vez a la semana 5 = Pocas veces a la semana 6 = Todos los días
Se consideran que las puntuaciones del MBI son bajas entre 1 y 33. Puntuaciones altas en los dos primeros y baja en el tercero definen el síndrome. Existen pocos estudios de campo en nuestro país sobre el desgaste entre los profesionales sanitarios. En casi todos ellos se llega a la conclusión de que el grado global de desgaste es moderado - elevado, siendo las facetas de cansancio emocional y falta de realización personal las mas afectadas.
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CONTESTE SI O NO A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS.
SI
NO
DURANTE LOS PASADOS SEIS MESES: 1. ¿Ha muerto su esposo(a) o compañero(a)? (20 puntos) 2. ¿Se ha divorciado o separado? (15 puntos) 3. ¿Ha muerto un familiar cercano (que no sea su esposo/a o compañero/a)? (13 puntos) 4. ¿Ha estado hospitalizado(a)? (11 puntos) 5. ¿Se ha casado o se ha reconciliado con su cónyuge tras una separación? (10 puntos) 6. ¿Ha ocurrido un cambio radical en la salud (sea para bien o para mal) de un familiar cercano? (9 puntos) 7. ¿Ha perdido su empleo o se ha retirado? (9 puntos) 8. ¿Se ha enterado recientemente de que pronto se convertirá en madre o padre? (8 puntos) 9. ¿Ha experimentado algún problema relacionado con su vida sexual? (8 puntos) 10. ¿Se ha casado o tenido un hijo(a) alguien en su familia inmediata? (8 puntos)
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11. ¿Ha muerto un amigo(a) cercano(a)? (8 puntos) 12. ¿Se ha producido un cambio sustancial en su situación económica (sea para bien o para mal)? (8 puntos) 13. ¿Ha cambiado de empleo? (8 puntos) 14. ¿Ha dejado el hogar un hijo o hija? (por haberse casado, por estudios, etc.) (6 puntos) 15. ¿Ha tenido problemas con parientes políticos (suegros, cuñados) que hayan redundado en tensiones familiares? (6 puntos) 16. ¿Hay alguien en su casa o trabajo que a usted le desagrada sobremanera o con quien no se lleva bien? (6 puntos) 17. ¿Ha sufrido frecuentemente de síndrome premenstrual? (6 puntos) 18. ¿Ha tenido un importante éxito personal (ascenso en el empleo, obtención de algún premio, etc) (6 puntos) 19. ¿Ha viajado en avión por lo menos dos veces a lugares lejanos con un horario que varía, por lo menos seis horas respecto al de su país? ¿Requiere su trabajo turnos rotativos que le obliguen a alterar sus horas de sueño? (6 puntos) 20. ¿Se ha mudado de casa o ha llevado a cabo
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una remodelación sustancial de la misma? (5 puntos) 21. ¿Tiene problemas en su trabajo de tal naturaleza que puedan poner en riesgo su empleo? (5 puntos) 22. ¿Ha asumido una hipoteca o deuda sustancial? (3 puntos) 23. ¿Ha sido denunciado por alguna infracción menor a la ley (por infringir las leyes de tránsito, etc.) (2 puntos)
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