HERIDAS QUIRURGICAS DEFINICIONES Herida: es la respuesta a una agresión mecánica o traumatismo abierto que cursa con solución de continuidad en la piel o en las mucosas. Es la separación de la continuidad normal del tejido. Puede ser causada por traumatismos o por la intervención de un profesional sanitario. Herida: toda lesión traumática de la piel y mucosas con solución de continuidad de las mismas y afectación variable de estructuras adyacentes. Es una interrupción de la integridad tisular por traumatismo o intervención quirúrgica. Es una solución de continuidad del tejido afectado por una falta de absorción de la fuerza traumática que las ha provocado. Cuando el tejido que ha sido roto no puede curar de forma natural, debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mecánicos, hasta que haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes. Suturar es aproximar tejidos de las mismas características con el fin de que cicatricen correctamente. Cualquier material que se utilice como ligadura o para aproximar tejidos. (Atkinson, 1.994) Materiales utilizados para suturar los bordes de una herida mientras esta cicatriza y también para ligar vasos sanguíneos o conductos durante la cirugía. (Fuller, 2.000) Sutura es el material destinado a favorecer la cicatrización de una herida mediante el cosido quirúrgico de los bordes o extremos de ésta con objeto de mantenerlos unidos disminuyendo la tensión entre ellos. Suturar es el proceso de la aplicación de la sutura.
HERIDAS QUIRURGICAS CLASIFICACIÓN de las heridas: Según el espesor de los tejidos afectados:
epidérmicas o arañazos. erosión: pérdida de sustancia o desprendimiento de epidermis. superficiales: hasta tejido celular subcutáneo. profundas, complicadas o complejas: afecta a tejidos más profundos. penetrante: a cavidades naturales, habitualmente no comunicadas con el exterior (abdomen, tórax, articulaciones,…). perforantes: afectan a vísceras huecas albergadas en aquellas cavidades. por empalamiento: por orificio anal o vaginal
Según la dirección: longitudinales. transversales. oblicuas. espiroideas
Según el agente que las provoca:
Según la forma: simples.
angulares. Estrelladas avulsivas o con colgajos. Cuando afectan al cuero cabelludo se denominan Scalp. con perdida de sustancia.
Heridas punzantes. Heridas incisas. Heridas contusas. Heridas inciso contusas. Heridas por arrancamiento o desgarro. Heridas por mordeduras. Heridas por arma de fuego y heridas emponzoñadas (o producidas por agentes productores de veneno, generalmente animales)
HERIDAS QUIRURGICAS EVOLUCIÓN HISTORICA: Las primeras referencias se remontan a 2000 años a.d.C., usando fibras vegetales, crines de animales, huesos, espinas, incluso mandíbulas de hormigas en Brasil, que eran aplicadas al borde de la herida, y cuyo tórax era separado del abdomen cuando las mandíbulas habían aproximado los tejidos. El catgut fue introducido por los árabes. A principios de siglo, la seda, lino, algodón, hilo de acero o plata y el catgut eran los materiales más usados. Tras la II Guerra Mundial, con el desarrollo de las técnicas de polimerización, comienza la utilización de materiales sintéticos como las poliamidas, polietilenos y polipropilenos. La investigación más reciente ha llevado a la introducción del ácido poliglicólico y el poliglactin 910. Paralelamente se han ido perfeccionando las agujas. Inicialmente eran de hueso, madera, espinas,... Después se usaron materiales como la plata y el bronce y finalmente se introdujo el acero y por último las atraumáticas.
HERIDAS QUIRURGICAS CLASIFICACIÓN HILOS SUTURA: Según su origen:
Naturales: a) Origen animal: catgut, seda (mersilk®), crin de Florencia. b) Origen vegetal: lino, algodón. c) Origen mineral: acero, plata. Sintéticas: a) poliamidas o nylon (tipo XY ó tipo Z), b) poliésteres (ticron®, mirafil®), polidioxanona, ácido poliglicólico (Dexon®) c) poliglactin 910 (vicryl®), polipropileno (prolene®), polietileno.
Según su estructura:
Traumáticas: el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que añadírsela. Atraumáticas: la industria presenta listas para su uso con el hilo unido a la aguja.
Según su permanencia en el organismo: Los tiempos aproximados de reabsorción son: a) catgut......................... 6 a 7 días. b) catgut crómico........... 15 a 20 días. c) ácido poliglicólico..... 90 a 120 días. d) poliglactin 910 ......... 70 días. e) polidioxanona ........... 180 días.
Reabsorbibles: catgut, ácido poliglicólico, poliglactin 910, polidioxanona. No reabsorbibles: algodón, lino, acero, plata, seda, poliamidas, poliésteres, polipropileno.
HERIDAS QUIRURGICAS CLASIFICACIÓN HILOS SUTURA: Según el acabado y manipulación industrial: Monofilamento: poseen estructura física unitaria. Hilos muy finos, uniformes y homogéneos en su aspecto externo y sección. Son: polidioxanona, polipropileno, poliamida, metálicas. Multifilamento: están formadas por hilos monofilamento torsionados o trenzados. Pueden llevar un tratamiento superficial anticapilar de sustancias hidrófobas (teflón, cera, polibutilato) o son embutidos en una vaina del mismo polímero dándole apariencia de monofilamento. Son: a) torcidos: catgut, lino, seda, poliamida (Supramid), acero. b) trenzados: seda, poliésteres, poliamidas (Nylon). c) recubiertos: ácido poliglicólico, poliglactin 910, poliamidas (supramid), poliésteres.
HERIDAS QUIRURGICAS CARACTERÍSTICAS DE LOS HILOS:
Mecánicas:
Biológicas:
Resistencia a la tracción o tenacidad: representa la máxima fuerza que puede soportar un hilo de sutura sometido a un esfuerzo longitudinal. Deformación: cuando un hilo es sometido a un esfuerzo longitudinal, se puede deformar en sentido longitudinal o en calibre. Si las deformaciones desaparecen cuando cesa la fuerza que las produce, volviendo el hilo a sus medidas iniciales, decimos que se comporta elásticamente. Flexibilidad: define la facilidad de manipulación y realización de nudos. Está en función de la resistencia a la flexión y a la torsión del material.
Adherencia bacteriana: en hilos monofilamentos es menor Reacción tisular: es una reacción a cuerpo extraño. Reabsorción: por procesos hidrolíticos o enzimáticos.
HERIDAS QUIRURGICAS
CARACTERÍSTICAS DE LAS AGUJAS: Actúan como guía del hilo a través del tejido. Son de acero inoxidable. Constan de 3 partes: -punta: parte encargada de perforar el tejido. Puede ser: cónica: en tejidos blandos fáciles de penetrar, como p.e. el intestino. roma: en parénquimas como riñón o hígado, para que no corte el tejido. triangular: Con 3 aristas cortantes. Uso en tejidos de elevada resistencia como la piel. tapercut: combinación de triangular (punta) y cónica (cuerpo). En tejidos resistentes. espatulada: parecida a la proa de un barco, con 2 aristas cortantes en la parte superior. -mandrin: es el orificio donde se aloja y fija el hilo de sutura. -cuerpo: triangular o cilíndrico.
HERIDAS QUIRURGICAS FISIOLOGÍA SUTURAS: Las primeras fuerzas de cohesión son debidas a la adhesión de proteínas globulares, polimerización de fibrina y fuerzas intercelulares. La aparición a continuación de fibras de colágeno representa un incremento notable en la resistencia a la tracción de la herida.
ASPECTOS PRACTICOS DE UTILIZACIÓN: Los bordes de la herida que se van a coser deben visualizarse perfectamente y estar limpios y secos. Se toman los bordes del tejido, primero uno y después el otro, presentándolos a la aguja para el cosido. Una vez atravesados los tejidos con la aguja, ésta debe extraerse siguiendo la dirección de la punta. El nudo no se hará directamente sobre la herida, evitando que se interponga entre los bordes. Al anudar, no se debe hacer excesiva tracción de los hilos hacia arriba para evitar el peligro de desgarros de capilares, derrames serohemáticos, que infiltrarán la herida y alargarán el postoperatorio. Las suturas discontinuas o de puntadas separadas son en general más permeables que las continuas, a no ser que los puntos estén muy juntos; son de ejecución más lenta y trabajosa que las continuas, pero tienen la ventaja de que si uno de los nudos se afloja o se suelta, no influye en el esto; existe además menor aporte de cuerpo extraño dentro de la herida. Nunca debe usarse una sutura que es más fuerte que el tejido donde va a ser usada, pues aumenta la irritación sin lograrse resistencia adicional. Para sutura profunda se usan hilos no reabsorbibles. Se prefieren las agujas que ya vienen unidas al hilo (atraumáticas). Las agujas muy curvas se usan para suturas en profundidad, y las poco curvas y las rectas para suturas en superficie. Las agujas de punta triangular sirven para coser piel y tejidos resistentes.
HERIDAS QUIRURGICAS
ASPECTOS PRACTICOS DE UTILIZACIÓN:
Conseguir una buena eversión de los bordes. La aguja se introducirá formando un ángulo de 90º con el plano de la piel, realizando un movimiento de prono-supinación. Cerrar por planos, en heridas profundas o en el caso de que existan espacios muertos. Disminuir la tensión de la herida antes de cerrarla, mediante disección dermo-grasa con tijera o bisturí. Aplicar la tensión adecuada para afrontar los tejidos sin isquemizarlos. A mayor tensión más posibilidad de isquemia e infección y peor cicatrización. Colocar el mínimo número de puntos que consiga una buena aproximación de los bordes y elimine los espacios muertos.
HERIDAS QUIRURGICAS COMPLICACIONES: Dehiscencia de la herida Edema y Hematoma Dolor de la herida Acumulación de suero Hemorragia Senos de las líneas de sutura Infección de la herida Cicatrices hipertróficas, queloides
Dehiscencia de la herida
La frecuencia de esta complicación varía mucho en función del profesional, paciente y tipo de operación.
En la mayoría de casos de dehiscencia, se encuentra que los puntos han desgarrado el tejido. Posiblemente el error más frecuente que condiciona una dehiscencia sea el tensionar demasiado los puntos que van a estrangular los bordes suturados comprometiendo la circulación en esta zona, asimismo los puntos flojos o mal anudados, demasiados puntos, toma de muy poco tejido o material de sutura inapropiado, son otras causas de dehiscencia. Se procederá a retirada de sutura y cura por segunda intención, según estadío (I,II,III, etc.) de la herida.
HERIDAS QUIRURGICAS COMPLICACIONES:
Edema y Hematoma De alguna manera están siempre presentes en todas las heridas. Ésta inflamación generalmente se reabsorbe o elimina con el drenaje que se deja en el acto quirúrgico. En el caso de que no funcionase correctamente, la tumefacción causaría presión sobre las suturas y el tejido circundante, debido a lo anterior se retrasaría la cicatrización y se produce dolor. En esta situación la infección puede entrar a este adecuado medio de crecimiento de las bacterias. Reducir el edema, drenar el hematoma si comprometiera la herida, en ambos casos medidas locales (frio).
Dolor de la herida Su presencia depende de la localización anatómica, tipo de paciente y fractuosidad de la técnica usada por el profesional. Analgésicos o Antiinflamatorios a criterio de los Profesionales
HERIDAS QUIRURGICAS COMPLICACIONES: Acumulación de suero Es frecuente en heridas que tienen un gran espacio muerto, sobre todo en los pacientes obesos. Se las trata mediante la aspiración o drenaje. La evacuación debe hacerse lo más precozmente, ya que con frecuencia son asiento de infección.
Hemorragia Ocurre más frecuentemente en pacientes hipertensos o con defectos de coagulación. El hematoma de las heridas es casi siempre resultado de hemorragia controlable por medios quirúrgicos. Otras veces es consecuencia de una hemostasia no muy prolija, antes de cerrar definitivamente la herida.
Senos de las líneas de sutura Cuando el material de sutura no absorbible se infecta, se forma el llamado granuloma o cuerpo extraño, que se abre camino hacia la superficie y después de formar una pequeña tumoración fluctuante, drena material mucopurulento, estableciéndose de esa manera seno o senos en cuyo fondo se encuentra el material de sutura referido, que a veces es expulsado espontáneamente pero que la mayor parte de veces, requiere la introducción de una pinza de punta fina para explorar y extirparlo. De persistir el seno es preferible abrir la porción de herida comprometida, extraer todo el material de sutura que se encuentra en ese lugar y dejar la herida abierta para cierre por segunda intención.
HERIDAS QUIRURGICAS COMPLICACIONES: Infección de la herida Las manifestaciones de infección de herida operatoria aparecen generalmente entre el tercero y décimo días del postoperatorio, aunque con menos frecuencia pueden aparecer antes o después. El tejido celular subcutáneo es el más frecuentemente comprometido. La manifestación más frecuente es la fiebre, puede haber aumento de dolor en la herida así como edema y eritema. Prevenir la infección de la herida operatoria es uno de los aspectos más importantes en el cuidado del paciente, esto puede conseguirse reduciendo la contaminación, con técnica quirúrgica limpia y suave, sostén de las defensas del paciente y a veces antibióticos.
Cicatrices hipertróficas, queloides Estas complicaciones pueden presentarse en heridas quirúrgicas o traumáticas, con más frecuencia en pacientes con piel oscura y en la mitad superior del tórax. El tratamiento puede llevarse a cabo con infiltraciones locales de corticoides, algunos recomiendan la radiación temprana. Con apósitos específicos (Mepiform®) o en su caso esparadrapo de tela.
HERIDAS QUIRURGICAS CUIDADOS DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS: Para prevenir la infección de la herida quirúrgica, tras la intervención se pincela la herida con una solución de Povidona yodada y se protege con un apósito de gasa estéril que absorba el posible sangrado. Para el cierre por segunda intención (como en la cirugía de la uña encarnada o tras la electrocoagulación) sin que el apósito se adhiera a la herida, se usan gasas vaselinadas, apósitos de hidrocoloide o se cubre la herida con pomada antiséptica , antes del apósito de gasa. El paciente mantendrá la herida seca hasta su primera cura a las 24-48 horas, si la herida no molesta en exceso. A partir de entonces, descartada su complicación, puede mojar la zona durante la higiene diaria sin manipular directamente la herida y aplicando un antiséptico tópico tras esta operación. Se mantendrá un apósito en la zona si por su localización está expuesta al roce o la contaminación. Se aconsejará, asimismo, un reposo discrecional en la zona suturada hasta su cicatrización. Cuanto antes se retiren los puntos de sutura menor es el riesgo de marcas en la cicatriz pero mayor es la posibilidad de reapertura o dehiscencia de la herida quirúrgica, sobre todo en zonas de tensión. Aunque se debe individualizar cada caso, se pueden retirar suturas de la siguiente forma: 4-5 días en la cara, 7 días en el cuero cabelludo, 8-10 días en la cara anterior del tronco, 10-12 días en los miembros superiores y 10-14 días en el dorso y en las extremidades inferiores. Si existen dudas se eliminan puntos alternos, se refuerza la herida con tiras adhesivas (strips) y se revisa en 48 horas.
HERIDAS QUIRURGICAS CUIDADOS DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS: En cada revisión de la herida suturada se deben seguir los siguientes pasos: Comprobar: - Calor en área incisión - Enrojecimiento - Sensibilidad anormal - Hinchazón (área > 2,5 cm) - Pus - derrame - Olores desagradables Si no se encuentran signos de infección, procederemos: Limpieza con Clorhexidina al 0.05% o S.F. Aplicaremos antiséptico tópico dejando actuar el tiempo que el fabricante recomiende o si fuera necesario pomada antibiótica. Ocluiremos como una cura plana.
HERIDAS QUIRURGICAS
CUIDADOS DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS:
Después de la retirada de la sutura: • Proteger la herida de lesiones durante el mes siguiente • Evitar los deportes que podrían volver a lesionar la herida. Si se practica deporte, aplicar protección adhesiva antes de la actividad. • evitar el sol.
QUEMADURAS ELECTROCIRUGIA La electrocirugía es la aplicación de electricidad por medio de radiofrecuencia sobre un tejido para obtener un efecto clínico deseado. Esta electricidad genera calor en el mismo tejido, es decir, no es necesario aplicar calor desde una fuente externa para calentar el tejido sino que la electricidad hace que el tejido se caliente debido a su propia impedancia. Este método presenta una gran ventaja y es que el paciente sangra en mucha menor cantidad que en las cirugías donde se utilizan Instrumentos cortantes tradicionales, implica menor duración de las cirugías. El efecto final de la electrocirugía es una quemadura Dérmica Superficial o Profunda, pudiendo llegar a la Subdermica, que interesan desde la epidermis hasta la destrucción completa del espesor de la piel, todo condicionado al tipo de lesión a tratar con este método. Por tanto las quemaduras se tratarán como tales (quemaduras menores), valorándolas y realizando las curas según el estadío en que se encuentren.
QUEMADURAS ELECTROCIRUGIA
GENERALIDADES: Las quemaduras menores, nunca deben ser consideradas como insignificantes; cualquier quemadura puede evolucionar mal y originar problemas. La mayoría de las quemaduras muestra una mezcla de diferentes profundidades, por lo que hay que valorarlas de acuerdo con la zona más profunda.
Asegurarse de que la quemadura ha sido adecuadamente valorada Estadío (I, II, etc..)
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METODOLOGIA: Limpieza de la quemadura: Actualmente, se recomienda la limpieza con suero fisiológico o agua del grifo tibia pudiendo añadir jabones suaves. Se desaconseja el uso de antisépticos, excepto la Clorhexidina al 0.05%, ya que pueden inhibir el proceso de curación. Desbridamiento: Si fuera necesario, se debe retirar con pinzas cualquier tipo de tejido necrótico o “no viable”, porque podría ser un foco de infección. Vendaje: Cubrir con apósitos no adherentes (apósitos hidrocoloides, apósitos de gasa parafinada, lámina de poliuretano, apósitos de nylon recubiertos de silicona). No existe consenso en qué tipo de apósito es el más indicado. No se recomienda el uso de apósitos impregnados con antimicrobianos ni de cremas antimicrobianas como la Sulfadiazina Argéntica, etc....Tampoco es recomendable el uso de otro tipo de cremas, ya que interfieren en la subsiguiente valoración de la herida y no aportan beneficios clínicos.
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METODOLOGIA: ¿Se debe administrar tratamiento antibiótico?: El uso rutinario de antibióticos (tópicos u orales) para quemaduras superficiales no disminuye la infección ni aumenta el índice de curaciones. La higiene básica en las curas y su realización con la frecuencia apropiada ayudarán a prevenir la infección. ¿Con qué frecuencia debe revisarse un paciente con una quemadura menor? • Primera revisión a las 24 – 48 horas (revaloración, exudado, signos de infección, etc.). Posteriormente, cambio de apósito cada 3 – 5 días (según el tipo de apósito utilizado). Revisar el estado vacunal del paciente contra el tétanos y actualizarlo. Prevención de cicatrices e hiperpigmentación Se recomienda el uso de cremas hidratantes 2 – 3 veces al día, una vez curada la quemadura, así como la protección solar durante 6 – 12 meses con apósitos específicos (Mepiform®) o esparadrapo de tela.