Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad cutánea by formacion axarquia

Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea

CONSEJERÍA DE SALUD SERVICIO ANDALUZ DE SALUD DISTRITO SANITARIO AXARQUÍA

Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea Autores: Cabello Jaime, Rafael (Enfermero. Unidad de Gestión Clínica Vélez-Málaga-Norte. Distrito Sanitario Axarquía) Del Cubo Arroyo, José (Enfermero. Unidad de Gestión Clínica Axarquía Oeste. Distrito Sanitario Axarquía) Gálvez Esquinas, Manuel Javier (Enfermero. Unidad de Gestión Clínica Torre del Mar. Distrito Sanitario Axarquía) García Díaz, Francisco Javier Adjunto de Enfermería. Unidad de Gestión Clínica Algarrobo. Distrito Sanitario Axarquía) Martín Montañez, Elisa (Técnico de Salud del Medicamento. Área de Farmacia. Distrito Sanitario Axarquía) Molina Alonso, Julia María (Enfermera. Unidad de Gestión Clínica Viñuela. Distrito Sanitario Axarquía) Muriana Abad, Montserrat (Enfermera. Unidad de Gestión Clínica Torrox. Distrito Sanitario Axarquía) Ortiz Gutiérrez, Josefa (Adjunta de Enfermería. Unidad de Gestión Clínica Benamargosa. Distrito Sanitario Axarquía) Sánchez Navas, Francisco Javier (Adjunto de Enfermería. Unidad de Gestión Clínica Nerja. Distrito Sanitario Axarquía)

Edita: (c)2007 Consejería de Salud Servicio Andaluz de Salud. Distrito Sanitario Axarquía Calle Infantes 42, 29740 Torre del Mar (Málaga) Teléfono: 951 066 903, Fax: 951 066 904 ISBN: 978-94-690-9367-2 Depósito Legal: MA- 1758/07

Agradecimientos: Hemos de mencionar en especial a D. Marcos González, por su participación en la confección de los dibujos de las ﬁchas educativas para cuidadores. A la Microbióloga del Hospital Comarcal de la Axarquía Dña. África García Navarrete, por su aportación en la confección de un procedimiento para la obtención de muestras que, una vez cultivadas, nos proporcione una información lo más veraz posible. A Miguel Marqués de Torres, Técnico de Salud del Medicamento, Distrito Sanitario Axarquía. A todos los compañeros, por sus aportaciones y ayuda. A D. Miguel Muñoz - Cruzado y Barba, profesor de la Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad de Málaga, por las inquietudes que dejó durante su andadura profesional por Vélez-Málaga. A nuestro Coordinador de Enfermería de Distrito, D. Miguel Bejar López, por su estímulo y apoyo durante el proceso de confección de este trabajo. A nuestras familias, por el tiempo que le hemos robado.

Autores de éste manual de recomendaciones: Cabello Jaime, Rafael. Enfermero. Centro de Salud Vélez-Málaga-Norte. (Zona Básica de Salud de Vélez-Málaga). Del Cubo Arroyo, José. Enfermero. Consultorio Iznate. (Zona Básica de Salud Axarquía Oeste). Gálvez Esquinas, Manuel Javier. Enfermero. Centro de Salud de Torre del Mar. (Zona Básica de Salud de Vélez-Málaga). García Díaz, Francisco Javier. Adjunto de Enfermería. Centro de Salud de Algarrobo. (Zona Básica de Salud de Algarrobo). Martín Montañez, Elisa. Técnico de Salud del Medicamento. Área de Farmacia (Distrito Sanitario Axarquía). Molina Alonso, Julia María. Enfermera. Consultorio de Canillas de Aceituno (Zona Básica de Salud de Viñuela). Muriana Abad, Montserrat. Enfermera. Centro de Salud de Torrox. (Zona Básica de Salud de Torrox). Ortiz Gutiérrez, Josefa. Adjunta de Enfermería. Centro de Salud de Benamargosa (Zona Básica de Salud de Axarquía Oeste). Sánchez Navas, Francisco Javier. Adjunto de Enfermería. Centro de Salud de Nerja. (Zona Básica de Salud de Nerja).

Coordinación: Rafael Cabello, José del Cubo y Javier García.

Índice de materias 0.- Prologo, presentación. pag. 9 1.- Introducción. pag. 13 2.- Definición de conceptos: herida, herida crónica. Cura seca, cura en ambiente húmedo. Requisitos exiguibles al “apósito ideal”. pag. 15 3.- Lesiones en miembros inferiores. pag. 19 4.- Lesiones neurotróficas o neuropáticas. pag. 27 5.- Lesiones por presión. pag. 41 6.- Otras lesiones. pag. 51 7.- Heridas por quemaduras. pag. 57 8.- Atención a la herida quirúrgica: sutura, dehiscencias de sutura, seroma, absceso, etc. pag. 71 9.- Valoración de Enfermería. pag. 73 10.- Diagnósticos Enfermeros relacionados con la aparición de lesiones en piel. pag. 83 11.- Factores de riesgo relacionados a tener en cuenta. pag. 87 12.- Proceso de cicatrización de las heridas y factores que la dificultan. pag. 89 13.- Cuidados de las distintas lesiones. pag. 95 14.- Productos para el cuidado de las lesiones en piel. pag. 117 15.- Anexos. pag. 157

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0.- Prólogo y presentación. Prólogo Todo lo que se realiza para contribuir con la salud y la calidad de vida de las personas, merece el interés de los profesionales que siempre están dispuestos a mejorar mediante el aprendizaje. Precisamente la interacción entre asistir, estudiar, investigar, aprender, enseñar y difundir lo aprendido, es el camino para actualizar el conocimiento. Pero además este conocimiento debe ser dinámico, que garantice una mejora continua y se asegure un alto nivel de calidad asistencial, optimizando los recursos. La trascendencia y complejidad del tema abordado, la variabilidad en los procedimientos empleados en su abordaje, la aparición de nuevos productos farmacéuticos, el campo amplísimo de la medicación tópica, y de mayores conocimientos en prevención, justiﬁca la revisión de los consensos y evidencias ya existentes, para recordar las conexiones entre lo “etio-patogénico” y lo “morfológico”, uniﬁcar nuestro lenguaje, y homogeneizar las actuaciones en el manejo de las heridas, facilitando con ello un documento accesible y referente para la práctica asistencial. Reconocer, por último, la dedicación y el esfuerzo de este grupo de profesioManejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

Prólogo

nales para conseguir un documento que no es profuso, como un tratado, ni se limita a escalas, algoritmos o listados, consigue una revisión bastante completa del tema sin dejar de ser útil y práctico para su consulta puntual. Mis mejores deseos de que no acabe siendo para nadie un libro más, sino una herramienta de trabajo, y que anime a la revisión periódica y actualización constante del conocimiento enfermero. “… se llega al conocimiento de la enfermedad mediante el doble instrumento con el que el arte opera. Ante todo con la experiencia, esto es, considerando (en el enfermo) lo primariamente sensible… Y una vez recogidos estos datos…., hácese necesario juzgar de ellos bajo la dirección de la razón.” (En “Historia de la medicina”, de P. Laín Entralgo)

María Botella Romero Dirección Asistencial Distrito Sanitario Axarquía

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Prólogo

Presentación El Deterioro de la Integridad Cutánea es un diagnóstico NANDA referido a múltiples situaciones, además de una consecuencia directa o asociada a diversas patologías y factores de riesgo, que tienen repercusiones sociales y económicas importantes. Estas repercusiones están directamente relacionadas con el coste elevado del tratamiento y con un mayor riesgo de padecer diversos trastornos derivados (dolor, infección, deterioro físico), que pueden agravar y comprometer la resolución de otros problemas de salud, prolongar las estancias hospitalarias, además de provocar malestar en la vida cotidiana (individual y familiar), disminuyendo considerablemente la calidad de vida de las personas que padecen este problema. Actualmente el abordaje del Deterioro de la Integridad Cutánea se caracteriza por una alta variabilidad en la práctica enfermera, tanto en la valoración, como en la prevención y el tratamiento. La existencia de intervenciones y productos de dudoso beneﬁcio, genera la instauración de prácticas inefectivas que como consecuencia no trasladan ningún beneﬁcio a la población. Este manual que os presentamos incorpora la mejor evidencia disponible sobre la base del conocimiento enfermero y estamos seguros va a contribuir: - a disminuir la heterogeneidad en la práctica clínica ofreciendo ayuda para la toma de decisiones de profesionales, pacientes y cuidadoras. - a aumentar la efectividad de los cuidados prestados a personas con deterioro o en riesgo de deterioro de la integridad cutánea. - a mejorar la continuidad de los cuidados y la calidad asistencial de los cuidados que prestamos las enfermeras. - a mejorar la calidad de vida de cuantas personas padecen alteraciones en la integridad cutánea. Mi más sincero reconocimiento al grupo de enfermeras que han trabajado Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

Prólogo

incansablemente durante más de un año en el proyecto, por su trabajo riguroso y su profunda dedicación al proyecto. Miguel Béjar López Coordinador Enfermería Distrito Sanitario Axarquía

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1.- Introducción. Desde siempre, las heridas han formado parte de la existencia humana. Bien se produjesen de manera fortuita (accidental, guerras, etc.) o por otros procesos (gota, ﬂebitis, etc.), de los que hemos ido conociendo las causas con el paso del tiempo y gracias al avance de las nuevas tecnologías. Este avance en el tiempo también ha favorecido la aparición de lesiones por la incorporación de nuevos factores de riesgo, adheridos a la forma de vida actual y al aumento en la esperanza de vida (arteriopatías, dislipemias, diabetes, tabaquismo, obesidad, etc.). No hay forma de medir la importancia que tienen las lesiones de la piel. Hay que sumar un montante económico en gasto de productos sanitarios, tiempo de profesionales, tiempo de cuidadores, y bajas laborales. Pero también hay que tener en cuenta el peso de todo lo que, en cuanto a dolor y calidad de vida, pierden las personas que las padecen (autoestima, relación, etc.). Por otra parte, debemos reﬂexionar sobre la participación del propio sistema sanitario en la producción de lesiones. Aquí nos encontramos con las úlceras yatrogénicas, producidas por aplicación de tratamientos (escayolas, inmovilizaciones, medicamentos intravenosos, citostáticos, radioterapias, etc.). Y en otro ámbito, la aparición de úlceras por presión, la causa está tan clara como las medidas a adoptar para su prevención, siendo este último un indicador de la calidad de los cuidados que se prestan, ya que sólo el 10 % se considerarían inevitables.

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Introducción

Hay profesiones, de las más diversas áreas del conocimiento, a las que la población suele aplicarles el conocido comentario de "cada maestrillo tiene su librillo", haciendo referencia a las inﬁnitas maneras de atender un determinado problema. Con frecuencia, algunos pacientes nos comentan "ante ayer me pusieron la pomada blanca, ayer la amarilla y hoy me ponen la transparente", debemos ser profesionales de cuidados y desechar de una vez todos estos tópicos. Iniciar andaduras comunes donde demos seguridad a nuestros clientes, desde la elaboración de cierta forma de actuar nacida de la evidencia y del consenso, de manera que posibilitemos la investigación para mejorar los servicios y, por ende, la calidad de vida de la población. Para ello, es fundamental la puesta al día de todos los profesionales implicados. La confección de documentos que reﬂejen recomendaciones en las actuaciones a desarrollar en este campo, no sólo son importantes para los profesionales sanitarios, sino que van a facilitar la participación transdisciplinar de familiares, cuidadores, médicos, auxiliares, ayuda domiciliaria, voluntarios, y ese largo etcétera de personas que, de una u otra manera, participan en el cuidado del paciente, para lo que es fundamental la coordinación de sus esfuerzos. Por otro lado, no podemos olvidar que es fundamental para facilitar la coordinación entre los distintos niveles asistenciales.

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2.- Definición de conceptos: herida, herida crónica. Cura seca, cura en ambiente húmedo. Requisitos exiguibles al “apósito ideal”. 2.1.- Herida. Solución de continuidad de los tegumentos producida por un agente mecánico, con o sin pérdida de sustancia.

2.2.- Herida crónica. Solución de continuidad de los tegumentos con pérdida de sustancia, de cualquier superﬁcie epitelial del organismo, que se caracteriza por su nula o escasa tendencia a la cicatrización espontánea. Si se estipula que las heridas agudas cicatrizan en un tiempo comprendido entre 7 y 14 días, se entiende que aquellas lesiones que excedan de este período serían catalogadas como de crónicas. Otra situación seria la de Heridas Cronificadas, hablamos de dehiscencia de suturas, fístulas, evoluciones mórbidas, cuando el proceso de cierre de ellas no ha ﬁnalizado en unos 30 días.

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Definición de conceptos

2.3.- Cura seca. Se limpia la lesión y se deja al descubierto para que permanezca seca, con el objetivo de prevenir la infección. Con esta sistemática se va a provocar: - Aumento en la pérdida de temperatura y la consiguiente inhibición de la actividad de la generación celular. - Al estar seca las células de la epidermis buscan en el interior del lecho de la herida y se retrasa la cicatrización. - Produce muerte celular por desecación. - La costra que aparece se ﬁja al lecho de la herida con ﬁbras de colágeno, impidiendo la aparición del tejido encargado de la cicatrización. - Si ponemos un apósito de gasa para que recoja el exudado, caso de haber en abundancia, este se suele adherir, por lo que se utiliza como desbridamiento mecánico, provocando gran dolor al retirarlo.

2.4.- Cura en ambiente húmedo. Es el sistema mediante el cual se aplica una serie de productos que mantienen un cierto grado de humedad, para que de esta forma se favorezca las diversas fases del proceso de cicatrización de las heridas. Este sistema nos aporta las siguientes ventajas: - Aumento del aporte de Oxígeno y nutrientes vía endógena a través de la angiogénesis. - Algunos productos permiten el intercambio de gases pero no permiten el paso de agua, ni gérmenes al interior. - Acidiﬁcación del pH de la zona, creando ambiente bacteriostático que disminuye el riesgo de infección. - Facilidad para la migración celular, polimorfonucleares y macrófagos, como aquellos que se encargan de la reparación de la herida. - Control del exudado sin perjudicar la piel periulceral. 16

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Definición de conceptos

- Mantener la temperatura adecuada, estimulando con ello la ﬁbrinolisis. - Disminución del dolor. - Protege a las heridas de la contaminación. - Reducen los tiempos de cicatrización. - Disminuye el número de curas locales, con lo que disminuye el riesgo de infección por manipulación.

2.5.- Requisitos exigibles al "apósito ideal". - Buena tolerancia local. - Promover una rápida desaparición de escara, esfacelo, y ﬁbrina. - Inhibir el crecimiento bacteriano. - Proteger la lesión del medio externo (agresiones físicas y bacterianas). - Baja capacidad de sensibilización. - Mantenimiento de un nivel adecuado de humedad en el lecho de la herida. - Intercambio gaseoso. Permeabilidad selectiva de oxigeno y agua. - Eliminación de exceso de exudado y de productos tóxicos. - Aislamiento térmico de la herida. - Fácil aplicación y retirada de la herida. - Buena relación coste/beneﬁcio.

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Definición de conceptos

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3.- Lesiones en miembros inferiores. Las Úlceras Vasculares: son lesiones cutáneas que presentan una solución de continuidad con pérdida circunscrita de tejido epitelial, de tamaño y profundidad variable, cuya causa principal es un trastorno circulatorio periférico de las extremidades, y más frecuentemente de las inferiores. Los mecanismos de desarrollo de las úlceras en miembros inferiores son: - El obstáculo a la circulación de retorno por obliteración de la vía venosa profunda o por la incompetencia de las válvulas venosas. - La isquemia (falta de circulación sanguínea) arterial, como consecuencia de una pérdida de luz arterial por placas de ateroma, trombos migrados de otro lugar, alteraciones en la propia arteria, tóxicos que la afectan como el caso del tabaco, etc. - El acúmulo de residuos metabólicos que no se han podido retirar como consecuencia del problema de retorno circulatorio, (urea, ácido úrico, etc.). Según su etiología se clasiﬁcan en:

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Lesiones en miembros inferiores

3.1.- Úlceras arteriales. Aparecen como consecuencia de procesos isquémicos crónicos que reducen o impiden la llegada de la sangre al miembro afectado. Ello supone una disminución de la presión de perfusión capilar y hace que decrezca la actividad metabólica de la célula. La piel se vuelve extremadamente vulnerable.

3.1.1.- Principales causas de úlceras de la pierna de origen arterial. Externas: Primarias (traumatismos) Secundarias (quemaduras) Internas: Enfermedades vasculares Obstrucción arterial aguda Embolia Trombosis Traumatismos arteriales Compresiones extrínsecas (fracturas, tumores) Arteriospasmo (medicamentoso) Obstrucción arterial crónica Arteriosclerosis Enfermedades inﬂamatorias de las arterias Tromboangeitis obliterante o Enfermedad de Buerger

Periartritis nudosa Enfermedades vasospásticas Enfermedad de Raynaud Acrocianosis Livedo reticularis Eritromegalia Aneurismas y fístulas arteriovenosas Problemas metabólicos Angiopatia diabética Mal perforante plantar Problemas hipertensivos Isquemia hipertensiva

3.2.- Úlceras venosas. En ellas se produce una disminución del ﬂujo sanguíneo en la circulación de retorno, apareciendo una insuﬁciencia venosa debido a una incompetencia valvular de las venas (estasis venoso), a malformaciones congénitas (favorecidas por varices), o a una trombosis del sistema venoso profundo. 20

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Lesiones en miembros inferiores

3.2.1.- Factores desencadenantes de úlceras venosas. TIPOS

FACT. DESENCADENANTES

Congénitos.

Varices esenciales.

Posturales.

Bipedestación prolongada.

Profesionales.

Camareros, conductores, amas de casa, guardias de tráﬁco, dependientas.

Posﬂebíticos (trombosis venosa profunda).

Posparto, traumatismos, fracturas de tibia, cirugía abdominal, enfermedades trombóticas.

Escleroterapia de varices.

Terapia inadecuada.

Por sobrecarga.

Shunt arteriosclerótico.

Actividad física disminuida.

Por artrosis, parálisis, sedentarismo.

Aumento de la presión abdominal.

Embarazo, obesidad, neoplasias, estreñimiento crónico.

Insuf. Cardiaca congestiva.

3.3.- Úlceras mixtas. Son aquellas en las que coincide patología venosa y arterial. El tratamiento estará condicionado porque tenga un origen principalmente arterial o venoso.

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Lesiones en miembros inferiores

3.3.1.- Diferencias entre úlceras venosas y arteriales. VENOSA

ARTERIAL

Localización

Cara interna del tobillo

Cara antero externa de la pierna

Bordes

Irregulares

Regulares

Dolor

Presente

Edema

Presente

Ausente

Piel periulceral

Eccematosa

Seca/sin vello

Pulsos

Presentes

Débiles/ausentes

Compresión

Indicada

Contraindicada

Base de la herida

Puede ser superﬁcial o profunda. Tejido de granulación rojizo.

Pálida, gris o amarilla sin evidencia de crecimiento tisular. Puede ser superﬁcial y profunda. Tejido negruzco o necrótico.

Exudado

Puede ser abundante. Con hemorragia.

Por lo general mínimo. Sin hemorragia.

3.4.- Úlceras de pie diabético. Se describirán más adelante.

3.5.- Atención integral de las úlceras en miembros inferiores. Se basa en una valoración y monitorización continua del estado del paciente y de la lesión. Las prioridades principales en el manejo del paciente son: - Corregir la causa de la úlcera. - Crear unas condiciones locales óptimas en la herida que favorezcan su 22

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Lesiones en miembros inferiores

cicatrización. - Actuar sobre los factores que pueden inﬂuir en el proceso de cicatrización (movilidad, nutrición y aspectos psicosociales). - Prevenir complicaciones en la herida (infección, dermatitis, problemas de presión). - Mantener y mimar el tejido cicatrizado.

3.5.1.- Medidas preventivas para las úlceras vasculares. 3.5.1.1.- Úlceras venosas. - Medias de compresión, para aliviar la presión venosa. - Elevación de las piernas. - Evitar el uso de ropa muy ajustada, fajas, calcetines, etc. - Estimular la circulación mediante masajes o paseos diarios. - Realizar movimientos de ﬂexo-extensión de los tobillos el mayor tiempo posible, cuando estén sentados. - Plan de disminución y/o control del peso. - Mantener una buena higiene. - Observación frecuente de la piel. - Educación sanitaria. - Evitar la bipedestación prolongada. - Cuidados sobre la piel atróﬁca (hidratación). - Tratamiento del eccema varicoso. - Uso de productos con ácidos grasos hiperoxigenados.

3.5.1.2.- Úlceras arteriales. - Control de la hipercolesterolemia. - Evitar el tabaco, alcohol, café, etc. - Control frecuente de la tensión arterial. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

Lesiones en miembros inferiores

- Evitar cualquier ropa que pueda comprimir. - Evitar cruzar las piernas. - Plan de disminución y/o control del peso. - Observación frecuente de la piel, evitar traumatismos. - Control de la diabetes. - Educación sanitaria. - Informar sobre beneﬁcios de la ingesta de proteínas (reconstrucción del sistema inmunológico), y vitamina C (síntesis del colágeno). Moderar la ingesta de sal y el aporte calórico. - Realizar ejercicios moderados. Favorecen la circulación sanguínea y la apertura de nuevas venas y arterias colaterales.

3.5.1.3.- Clasificación de las úlceras arteriales crónicas. Clasificación de Fontaine. Nos va a indicar la severidad de la insuﬁciencia arterial y por ello medidas a tomar. Estadio I: Sensación de frialdad, palidez, hormigueo, parestesia, calambres; se observa palidez cutánea, alteraciones de faneras (uñas, vello,…. etc.). Estadio II: Claudicación intermitente, que desaparece con el reposo. La sensación de dolor se localiza en el grupo muscular inferior a la localización de la oclusión, y se debe a la desproporción entre la reserva circulatoria del músculo y la mayor demanda sanguínea de éste durante el ejercicio: II a: claudicación intermitente no incapacitante (al caminar más de 150 metros.). II b: claudicación intermitente incapacitante (al caminar menos de 150 m.). Estadio III: Dolor importante, incluso durante el reposo.

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Lesiones en miembros inferiores

Estadio IV: Dolor permanente. Lesiones necróticas (úlceras o gangrena). Los materiales de uso tópico aconsejados para la atención de una úlcera vascular van a depender de la fase en la que se encuentre. (Ver anexo 15.12).

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Lesiones en miembros inferiores

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4.- Lesiones neurotróficas o neuropáticas. Son lesiones que aparecen como consecuencia de una isquemia transitoria debida a un aumento de la presión, y que previamente existe una pérdida de la sensibilidad en la persona afectada.

4.1.- Úlceras de causa angiopática/úlceras de causa neuropática. Cuadro comparativo. ÚLCERA NEUROPÁTICA

ÚLCERA ANGIOPÁTICA

ANAMNESIS

Diabetes mellitus antigua, consumo de alcohol, otras complicaciones diabéticas, elevada Hemoglobina Glicosilada.

Factores de riesgo complementarios, abuso en el consumo de nicotina.

LOCALIZACIÓN

Plantar, raras veces dorsal.

Acral (dedos, talón).

SENSIBILIDAD

Alteración de la sensibilidad al calor y a las vibraciones, reﬂejos en estado patológico.

Imperceptible.

DOLOR

Poco o ninguno.

Existente.

INSPECCIÓN

Pie caliente, voluminoso. “pie en garra”.

Pie frío, piel atróﬁca.

PULSO

Existente.

Déﬁcit.

RADIOGRAFÍA

Osteólisis prematura.

Estructura ósea normal en la zona de necrosis.

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Lesiones neurotróficas o neuropáticas

4.2.- Pie diabético. Se deﬁne el pie diabético, como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, se puede producir, previo desencadenante traumático, una lesión o ulceración. Los problemas más comunes del pie diabético incluyen deformidades, ulceración, infección y gangrena, que en los casos más graves puede llevar a la amputación del dedo, el pie o la extremidad. Aunque la ﬁsiopatología y la etiología del pie diabético es compleja, los problemas del pie diabético habitualmente son consecuencia de cuatro factores primarios: neuropatía, enfermedad vascular periférica, mayor susceptibilidad a la infección y la presencia de deformidades del pie y/o traumatismo, que actúa como nexo entre la neuropatía y/o enfermedad vascular periférica y la infección.

4.2.1.- Mecanismos de producción del pie diabético. Se pueden diferenciar tres tipos de factores relacionados con el PD (Pie Diabético): los factores predisponentes que colocan al paciente en situación de riesgo de presentar una lesión en sus pies, los factores desencadenantes o precipitantes que provocan la aparición de la úlcera, y los factores agravantes o perpetuantes que retrasan la cicatrización y conducen a la aparición de complicaciones.

4.2.1.1.- Factores predisponentes. Originan un pie vulnerable, de alto riesgo lesional. Entre ellos, se pueden encontrar factores primarios (la neuropatía o la macroangiopatía), o secundarios (la microangiopatía o la artropatía).

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Lesiones neurotróficas o neuropáticas

4.2.1.1.1.- Neuropatía. Está implicada en la fisiopatología de la úlcera del PD en un 85 a 90% de los casos, de modo que un pie insensible se debe considerar como un pie de alto riesgo, independientemente de que exista isquemia o no asociada. La neuropatía puede afectar a fibras nerviosas sensitivas, motoras o autónomas, produciendo diferentes manifestaciones: - La neuropatía sensitiva altera inicialmente la sensibilidad profunda, y posteriormente a la sensibilidad superficial táctil, térmica y dolorosa. - La neuropatía motora produce atrofia de la musculatura intrínseca de los pies provocando acortamientos tendinosos y alteraciones en la distribución de las cargas del pie, lo que origina diferentes deformidades que pueden aumentar el riesgo de lesiones. - La neuropatía autónoma disminuye la sudoración local, constituyéndose una piel seca en la que fácilmente se producen fisuras que pueden ser el inicio de úlceras e infecciones. 4.2.1.1.2.- Macroangiopatía. Es la afectación arterioesclerosa de los vasos de mediano y gran calibre. Esta disminución de aporte de oxígeno a los tejidos conduce en estadios avanzados a la necrosis cutánea, dando lugar a la úlcera neuroisquémica. 4.2.1.1.3.- Microangiopatía. Su efecto en la aparición de las úlceras del PD es discutible y parece ser sólo un factor secundario en la aparición de dichas úlceras. Lo que sí parece claro es que el engrosamiento de la membrana basal de los capilares puede interferir en el proceso de cicatrización.

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Lesiones neurotróficas o neuropáticas

4.2.1.1.4.- Artropatía. La denervación osteoarticular origina una desestabilización articular, dando lugar a un mal reparto de cargas y traumatismos repetidos, lo que desencadena la fragmentación y al mismo tiempo la sobrecarga mecánica en el cartílago, que es la responsable de la degeneración, ﬁbrilación e incluso erosión del hueso.

4.2.1.2.- Factores precipitantes o desencadenantes. Sobre este pie de riesgo lesional actuarán los factores precipitantes o desencadenantes, desarrollando una interacción anormal entre un estrés ambiental y la resistencia de los tejidos durante un determinado periodo de tiempo, originando una úlcera o necrosis. Estos factores pueden ser extrínsecos o intrínsecos. 4.2.1.2.1.- Factores extrínsecos. Son de tipo traumático y pueden ser mecánicos, térmicos o químicos. - El traumatismo mecánico suele corresponder a zapatos mal ajustados siendo el factor desencadenante más frecuente para la aparición de úlceras neuropáticas o neuroisquémicas. - El traumatismo térmico se suele producir por introducir el pie en agua demasiado caliente, utilizar bolsas de agua caliente, descansar muy cerca de una estufa, andar descalzo por arena caliente o no proteger el pie de temperaturas muy bajas. - El traumatismo químico suele producirse por agentes queratolíticos. 4.2.1.2.2.- Factores intrínsecos. Cualquier deformidad del pie o la limitación de la movilidad articular condiciona un aumento de la presión plantar máxima en esa zona, provocando la formación de callosidades, que son lesiones pre-ulcerosas. En la mayoría de los pacientes con úlceras en los pies, éstas se originan sobre callosidades. 30

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Lesiones neurotróficas o neuropáticas

4.2.1.3.- Factores agravantes. El factor más importante en el mantenimiento de la úlcera desarrollada por los factores desencadenantes es la infección. Junto con la isquemia, en los casos en que también está presente, la infección determinará el pronóstico de la úlcera, y de la extremidad en muchos casos. La alteración sensitiva puede retrasar la percepción de la lesión y coadyuva a la instauración de la infección. Las úlceras neuropáticas o neuroisquémicas suelen estar sobreinfectadas por microorganismos diversos, mayoritariamente saproﬁtos (estaﬁlococos y estreptococos), aunque también pueden detectarse aerobios y anaerobios facultativos (escherichia coli) o anaerobios estrictos (bacterioides y clostridium perfringens) si las úlceras son profundas. Estos microorganismos, si encuentran condiciones favorables, pueden alcanzar estructuras óseas.

4.2.2.- Tipos de úlceras. Ante una lesión en un pie diabético lo primero que hay que distinguir es el tipo de úlcera de que se trata. Existen dos tipos básicos de lesiones en el pie diabético: Una puramente neuropática y una neuroisquémica, complicándose ambas por una infección. Desde el punto de vista práctico, es esencial para el profesional de enfermería hacer un correcto diagnóstico diferencial entre ambas, ya que su enfoque terapéutico será diferente.

4.2.2.1.- Úlcera Neuropática. Deﬁnida como la existencia de ulceración en un punto de presión o deformidad del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano en sus zonas acras, y calcáneo en su extremo posterior. Existe alteración de la sensibilidad al monoﬁlamento, al calor y a las vibraciones. Son ulceraciones de forma redondeada bien delimitadas con un rodete hiperqueratósico periférico e indoloras. La perfusión arterial es correcta, con existencia de pulsos tibiales. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

Lesiones neurotróficas o neuropáticas

4.2.2.2.- Úlcera Neuro-Isquemica. Necrosis inicialmente seca rodeada de halo eritematoso, habitualmente de localización latero-digital, que suele progresar de forma rápida a húmeda y supurativa, si existe infección sobreañadida, provocando una gangrena. Hay reducción del ﬂujo sanguíneo, con ausencia de pulsos y frialdad y palidez con elevación del pie. Generalmente dolorosa aunque el dolor puede ser variable según el grado de neuropatía coexistente.

4.2.2.3.- Lesiones provocadas por la infección. La infección ocurre como consecuencia de la úlcera en el pie, no es la causa. Tiene que haber rotura de la piel para que las bacterias accedan a los tejidos blandos, siendo una excepción las infecciones fúngicas interdigitales. Sin embargo, la gravedad de la infección de una úlcera del pie diabético es lo que determina en gran parte su pronóstico. Clínicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar de forma sucesiva, pero también simultánea: celulitis superficial, infección necrotizante y osteomielitis: - Celulitis superficial: suele estar provocada por un único germen patógeno gram positivo, que generalmente es el estafilococo áureus o el estreptococo. Puede cursar de forma autolimitada, o progresar a formas más extensas en función de la prevalencia de los factores predisponentes. - Infección necrotizante: afecta a tejidos blandos y es polimicrobiana, siendo los más frecuentes cocos gram positivos; bacilos gram negativos: enterobacterias, pseudomonas; anaerobios. Cualquiera de los gérmenes pueden formar gas, apareciendo crepitación. Se pueden formar abscesos con fluctuación, afectando sobre todo los espacios plantares del pie. - Osteomielitis: su localización más frecuente es en el 1º, 2º y 5º dedos, y puede cursar de forma sintomática, pero no es infrecuente que falten los síntomas y signos inflamatorios, siendo a menudo difícil de establecer su diagnóstico diferencial con la osteoartropatía diabética. En este sentido, la exteriorización ósea en la base de la ulceración tiene un valor predictivo del 89%. 32

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4.2.2.4.- Artropatía Neuropática. Clínicamente se maniﬁesta por existir fracturas espontáneas que son asintomáticas. En su fase más avanzada o ﬁnal da lugar a una artropatía global (Charcot) que tiene una alta prevalencia de úlcera asociada.

4.2.3.- Clasificación por Wagner. Se relacionan la extensión, superﬁcial y profunda, y la gravedad clínica con el pronóstico y la actitud terapéutica. GRADO

LESIÓN

CARACTERÍSTICAS

Ninguna, pie de riesgo.

Deformidades y/o hiperqueratosis.

Ulceración superﬁcial.

Destrucción total del espesor de la piel. Puede existir infección superﬁcial.

Úlceras profundas.

Penetra en la piel y alcanza grasa, ligamentos y hueso sin que la infección les afecte.

Úlceras profundas más absceso.

Osteomielitis o absceso asociado, secreción y mal olor.

Gangrena limitada.

Necrosis de parte del pie.

Gangrena extensa.

Todo el pie afectado, efectos sistémicos.

4.2.4.- Prevención. - Optimización del control glucémico, (Hemoglobina Glicosilada ≤ 7.5). (Nota: este dato esta basado en el objetivo que marca el proceso asistencial de diabetes y los valores que da el laboratorio de referencia, en nuestro caso el del Hospital Comarcal de la Axarquía). - Detección y tratamiento de factores de riesgo vascular: tabaquismo, dislipemias, Hipertensión Arterial. - Inspección periódica del pie y el calzado. - Educar al paciente en autocuidados. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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La prevención de la ulceración se basa sobre todo en la identiﬁcación de los pacientes con riesgo de lesión para proporcionarle una educación intensiva y un seguimiento clínico adecuado. Los pacientes con riesgo de ulceración diabética presentan alguna de estas características: - Antecedentes de ulceración previa. - Neuropatía sensorial-motora. - Enfermedad vascular periférica. - Traumatismo: calzado inapropiado, andar descalzo, caídas/accidentes. - Biomecánica: callos, deformidades, prominencias óseas. - Situación personal y social: edad avanzada, aislamiento social, problemas socioeconómicos. - Incapacidad de alcanzarse los pies sin ayuda. - Existencia de otras complicaciones: neuropatía, retinopatía.

4.2.4.1.- Exploración de los pies. 4.2.4.1.1.- Neuropatia Sensorial-Motora. Existe una serie de preguntas que podemos hacer a nuestros pacientes antes de la exploración que nos pueden orientar en nuestros hallazgos. Screening: - ¿Tiene hormigueos? - ¿Tiene calor/frío en los pies? - ¿Tiene dolor en los pies/piernas? - ¿Le duele más de noche? - ¿Tiene otros síntomas de disfunción autónoma: hipotensión ortostática, impotencia...? - ¿Le sudan los pies? 4.2.4.1.2.- Exploración Neuropática de los pies. - Retirar los zapatos e inspeccionar si son adecuados: tamaño, costuras, 34

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presencia de cuerpos extraños en el interior... - Presencia de deformidades en áreas de alta presión: hallux valgus, pie plano, pie de Charcot... - Zonas de alta presión: dedos en garra, dedos de martillo, juanetes... - Úlceras previas. - Uñas: mal cortadas, encarnadas, micosis, edemas subungueales. - Piel: color, temperatura, edema, sequedad, grietas, maceración interdigital, callosidades. - Reflejo aquíleo. - Sensibilidad vibratoria con diapasón 128 Hercios (Hz). - Sensibilidad a la presión con monofilamento de Semmes-Weinstein. - Sensibilidad táctil con algodón hidrófilo en dorso del pie. - Sensibilidad térmica. 4.2.4.1.3.- Enfermedad Vascular Periferica. Para diferenciar los problemas que se pueden producir en el pie, por déficit de riesgo vascular, haremos las siguientes preguntas. Screening: - Cuando camina. ¿Tiene que pararse cuando camina? - ¿Tiene cifras elevadas de colesterol? ¿HTA? - ¿Fuma? - ¿Tiene los pies fríos? - ¿Le duelen más en reposo? 4.2.4.1.4.- Exploración vascular de los pies. Los expertos recomiendan que se examine el estado vascular de los pacientes diabéticos una vez al año prestando atención a lo siguiente: - Historial de claudicación intermitente o de dolor isquémico en reposo. - Palpación de los pulsos arteriales tibial posterior y dorsal del pie. - Palpación de las pulsaciones poplíteas y femorales si no palpáramos las anteriores. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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- Medir índice tobillo/brazo (ITB) si no existen pulsos pedios. ITB<0.9: enfermedad vascular oclusiva. - Blanqueamiento del pie al levantarlo, rubor postural, ulceración, necrósis cutánea o gangrena. 4.2.4.1.5.- Educacion sanitaria a paciente, familia y cuidadores. Una vez detectado el pie de riesgo debemos informar y formar al paciente y cuidadores para el autocuidado adecuado y prevención de lesiones. Las principales áreas a tener en cuenta son: - Higiene: Lavado periódico con inspección posterior entre los dedos y las zonas de riesgo e hidratación evitando espacios interdigitales. - Color: las zonas rojas pueden indicar presión por el calzado. La palidez o cianosis indica isquemia. - Piel: hidratación, grietas, micosis. - Uñas: cortar rectas o limar. Coloración y grosor. - Zapatos. Calzado adecuado: no debe ser ni apretado ni suelto, el interior debe tener 1-2 centímetros más largo que el pie, la altura debe dejar bastante espacio para los dedos. Deberá comprarse a últimas horas del día y es importante que, pacientes con alteración neuropática, vayan acompañados de algún familiar para la valoración del zapato ya que, al no tener sensibilidad al dolor, pueden llevarse el calzado erróneo. Se aconseja llevar plantillas de cartón realizadas por el paciente, con el contorno de su pie, para asegurar que el ancho y largo del zapato es el adecuado. Deberá de ser de piel ﬂexible, con cordones o velcro que ajuste bien el pie, transpirables y con un interior sin costuras. Usarse progresivamente y con un tacón no superior a 5 centímetros. En caso de deformidades en el pie deberán remitirse a personal especializado para que le recomienden el calzado especial apropiado para cada caso. Evitar andar descalzo tanto en casa, como en espacios exteriores. - Fuentes de calor: evitar braseros eléctricos, leña, carbón, bolsas de agua caliente y temperaturas extremas. - Medias y calcetines: que sean de tejidos naturales, sin costuras, agujeros ni compresiones. 36

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4.2.4.1.6.- Protocolo de prevención. Categoría de riesgo

Monoﬁlamento Deformidad 5.07

Lesiones

Intervenciones

Sensible

Objetivo: higiene adecuada. Cese del hábito de fumar. Control y exploración 1 vez al año. Educación: higiene, calzado, cuidados generales.

Insensible

Objetivo: autoinspección y autocuidado. Control y exploración: 2 visitas al año. Educación: enseñar y revisar técnica de autoinspección.

Insensible

Objetivo: utilización del calzado adecuado. Control y exploración: 3 visitas/año. Educación: derivar a podólogo y cirujano vascular (si isquemia).

Insensible

Objetivo: evitar aparición de nuevas úlceras. Control y exploración: 4 visitas/año. Educación: derivar unidad del pie diabético (si existe).

Si existe arteriopatía periférica se ubicará en la categoría inmediata superior.

4.2.5.- Plan terapeutico. 4.2.5.1.- Patología no ulcerativa en pie de alto riesgo. - Xerosis: Crema de urea. Rodetes de protección. Lavado con jabón graso, añadir al agua aceite de paraﬁna. - Hiperqueratosis: vaselina salicilada al 10%. Crema hidratante a base de lanolina. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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- Callosidades: Exéresis con bisturí de la capa córnea (podólogo), protección con ﬁeltros adhesivos. Corregir causa. - Fisuras: Recortar bordes con bisturí. Si es sangrante, aplicar unos toques de solución acuosa de nitrato de plata al 15%. Resto igual que para la xerosis. - Ampolla: Drenaje del contenido procurando mantener el máximo de piel intacta; aplicación de antisépticos. - Deformidades óseas: valoración por ortopeda (plantillas/cirugía). - Micosis: Antimicóticos tópicos.

4.2.5.2.- Úlceras. Cualquier herida en el pie del diabético, independientemente de su etiología, es una puerta de entrada a la infección. Por tanto, ya que conocemos que la infección puede complicar cualquier úlcera diabética comprometiendo la viabilidad de la extremidad, debemos conseguir la cicatrización en el menor tiempo posible controlando la proliferación bacteriana. El tratamiento de la úlcera neuropática va a estar basado en las cuatro "D": desbridamiento, desinfección, descarga y descartar osteomielitis. Eliminar la hirperqueratosis plantar que típicamente rodea la úlcera y dejar la úlcera a plano. En algunas ocasiones estas hiperqueratosis o callosidades plantares se encuentran totalmente cavitadas. Pueden existir esfacelos en el fondo ulceroso y debemos elegir el método que consideremos más idóneo para el desbridamiento. Las úlceras de grado 3, 4 y 5 (Wagner), deben ser derivadas al Hospital, para evaluar ﬂujo, infección, apoyo y tratamiento local. Los grados 1 y 2 pueden ser tratados en centros de Atención Primaria. La herida en sí se tratará según procedimiento establecido en la ﬁcha general de actuación ante una lesión. (Ver anexo 15.2).

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La descarga, tercera D, es la clave para conseguir la cicatrización de las úlceras neropáticas plantares. Se puede confeccionar con ﬁeltros adhesivos, siliconas, férula de yeso, zapatos de medio pie, etc. Por último, en toda úlcera plantar debemos descartar la existencia de osteomielitis mediante la exploración de la herida, visualizando o palpando el hueso mediante un estilete estéril a través de la úlcera. La radiografía simple del pie es obligada, si no muestra cambios sugestivos de osteomielitis y la exploración lo sugiere, repetir a los 10 días. ¿Por qué se retrasa la cicatrización de las úlceras? - Las úlceras isquémicas o neuroisquémicas van a presentar una insuﬁciencia cicatricial debido a la falta de aporte sanguíneo, y por ésta razón la valoración del angiólogo para iniciar la revascularización es fundamental. - Si la lesión es neuropática pura y no evoluciona satisfactoriamente, hay que reconsiderar las 4 "D". - Si la descarga está siendo correctamente realizada y la herida ha sido descontaminada hay que buscar el origen en el interior, casi siempre en la afectación osteoarticular. - Se han encontrado en las úlceras crónicas del pie un incremento de la actividad proteolítica e inactivación de los factores de crecimiento.

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5.- Lesiones por presión. 5.1.- Introducción. La aparición de úlceras por presión es un proceso que se halla íntimamente relacionado con los cuidados de enfermería proporcionados al paciente. No hay duda de que cuanto mayor sea la calidad y extensión de dichos cuidados, tanto menor será la incidencia de las úlceras por presión. En este contexto, cuidar a un paciente con úlceras por presión comporta no sólo un incremento del tiempo requerido en la atención sanitaria, sino un consiguiente aumento de la carga de trabajo. Por otra parte, cabe remarcar que cuando un paciente desarrolla una úlcera por presión, se incrementa su predisposición a padecer diversos trastornos derivados de ella: dolor, infecciones y deterioro físico. Todo ello repercute a su vez en una serie de factores de índole diversa (personal, familiar, sanitario, etc.), entre los cuales no hay que olvidar el coste socioeconómico, ya que en general la aparición de úlceras por presión supone un aumento del tiempo de trabajo enfermero, que puede necesitar incluso hospitalización, así como un mayor gasto de recursos materiales. Teniendo presente la progresiva importancia del problema, junto con el empeoramiento de la calidad de vida del paciente, el incremento económico que conlleva el tratamiento hospitalario y la inﬂuencia decisiva de Enfermería, es necesario resaltar que: la prevención es, sin duda alguna, la mejor opción posible de tratamiento. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

Lesiones por presión

Debe seguirse de cerca el cumplimiento de la aplicación de medidas preventivas y de tratamiento, como medida de evaluación y control de la calidad de los cuidados de Enfermería.

5.2.- Etiologia. Hay cinco factores físicos, más destacados, que contribuyen a la formación de las úlceras por presión:

5.2.1.- Presión. Es el factor externo más importante como causa de lesión isquemica y necrosis. La presión capilar es de 16 a 32 milímetros de mercurio (mmHg), si hay presión externa la presión capilar disminuye, provocando una disminución de la irrigación sanguínea y el drenaje linfático de la región afectada. Así mismo la obesidad diﬁculta el riego periférico. En sedestación, por ejemplo en las tuberosidades isquiáticas, esta presión puede llegar a 350 mmHg, con lo que se favorece la aparición de úlceras.

5.2.2.- Fricción. En el roce de la piel sobre cualquier superﬁcie se pierden células epidérmicas, lo que lleva a la disminución del grosor de la capa córnea externa defensiva y a producir lesiones. Las camas elevadas con un ángulo mayor de 30 grados, favorecen el deslizamiento y por tanto la fricción. Está contraindicado elevar la cama por encima de esta posición, salvo casos muy concretos y en períodos cortos.

5.2.3.- Fuerzas de cizallamiento. Se produce cuando dos capas de piel resbalan entre sí moviéndose en direcciones contrarias, lesionando los tejidos subyacentes, obliterando los vasos 42

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sanguíneos y presionando las ramiﬁcaciones nerviosas.

5.2.4.- Maceración. Producida por una humedad excesiva en la piel de la persona, que lleva al reblandecimiento y reducción de la resistencia de la piel.

5.2.5.- Estados deficientes de nutrición. Que llevan a hipoproteinemias y anemias que son tan nefastas para la conservación de la integridad de los tejidos. Igualmente son perjudiciales los déﬁcits vitamínicos y las deshidrataciones.

5.3.- Factores de riesgo. Entre los factores de riesgo más importantes encontramos los siguientes: - Vasculares: Estados de shock, arteriosclerosis, ausencia de reﬂejos vasomotores, alteraciones de la microcirculación, etc.… - Nerviosas: Parálisis, espasticidad, pérdida de sensibilidad, etc. - Endocrino-metabólicas: Estado nutricional, obesidad, diabetes mellitus, ﬁebre, anemia, etc. - Otros: Edad avanzada, incontinencia, agentes farmacológicos (corticoides, quimioterápicos), alteraciones cutáneas etc. Lógicamente circunstancias particulares como: - Enfermos comatosos ingresados en unidades de cuidados intensivos. - Enfermos geriátricos con deterioro de su estado general. - Pacientes neurológicos con afectaciones motoras, sensitivas y psíquicas, parapléjicos. - Enfermos con trastornos del aparato locomotor tienen más posibilidades Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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de presentar úlceras por presión.

5.4 Clasificación. Se clasiﬁcan según la gravedad de la rotura de la piel y la profundidad de la lesión en estadios: Estadio I: Eritema. La epidermis está íntegra, pero existe enrojecimiento e induración de la zona afectada, que se blanquea a la presión para luego volver a enrojecer. Es una situación reversible. Otros aspectos a tener en cuenta son: Foto cedida por Rafael Cabello

- Temperatura de la piel: caliente al principio, frialdad posteriormente. - Consistencia del tejido: edema, induración. - Y/o sensaciones: dolor, escozor. Estadio II: Hay rotura de la epidermis y de la dermis, por lo que aparece una úlcera cutánea superﬁcial, de bordes deﬁnidos con una zona perilesional, eritematosa, caliente e indurada con drenaje de secreciones a veces, que son por lo general de tipo seroso. 44

Foto cedida por Rafael Cabello

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Estadio III: La rotura de la piel se extiende por toda la dermis y afecta también los tejidos subcutáneos. Los bordes de la lesión están enrojecidos y pigmentados y la limitan perfectamente, presentando a veces una base necrótica (costra negra o escara) y socavada con secreciones serosas y purulentas, malolientes en ocasiones (sin contaminación por Foto cedida por Rafael Cabello gérmenes anaerobios). El aumento del exudado da un olor característico. Puede resultar amenazante para la vida del paciente. Estadio IV: La rotura inicial se extiende a través de los tejidos subcutáneos, hasta alcanzar la fascia, el músculo, ligamentos e, incluso, el hueso. La lesión tiene secreción abundante tanto serosa como purulenta. Puede aparecer, costra negra, osteomielitis o artrosis séptica en las articulaciones vecinas.

Foto cedida por Rafael Cabello

Puede también ser de consecuencias fatales. A veces la lesión es crateriforme, con la boca de lesión mucho menor que la zona interior, donde se produce la exudación y supuración, teniendo escasas posibilidades de evacuar al exterior y muchas de seguir profundizando. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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5.5.- Protocolo de trabajo. Prevención y tratamiento. 5.5.1.- Medidas preventivas. 5.5.1.1.- Actos encaminados a disminuir la presión. Se logra a través de los cambios posturales. Se deben realizar cada 3-4 horas dependiendo del riesgo del paciente. Registramos en una gráﬁca a que hora y en que posición lo mantenemos. Podemos emplear las siguientes posiciones dependiendo del estado del enfermo: - Decúbito Supino: En esta posición las zonas críticas son la pelvis los talones y la zona occipital de la cabeza. Los talones se pueden proteger no usando vendas de algodón y si poniendo una almohada en la parte posterior de la pierna. - Decúbito Prono: Las zonas a proteger son rodillas, dedos del pie, espinas ilíacas anterosuperiores y orejas. Colocaremos apoyos mediante almohadas en abdomen, muslos y piernas. Evitar arrugas en la ropa de cama y del paciente. - Decúbito Lateral: Protegeremos los trocánteres, rodillas, y tobillos, colocando las almohadas convenientemente, teniendo la precaución de colocar una almohada entre las dos piernas evitando el contacto de ambas rodillas. - Sedestación: Protegeremos principalmente la prominencia coccígea. Debemos limitar el tiempo en esta posición a 2 horas cuando exista un riesgo especial o aparezcan signos de inicio de úlceras por presión. Siempre que lo consideremos debido a un especial riesgo del paciente, usaremos materiales ortopédicos tipo colchón para control de la presión, cojines, taloneras, etc.; así mismo preparados para la piel como los productos barrera y los ácidos grasos hiperoxigenados. 46

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La mejor posición para evitar la aparición de úlcera por presión es el decúbito prono, teniendo en cuenta de proteger las zonas de riesgo en esta posición.

5.5.1.2.- Cuidados e higiene de la piel. - Mantener la piel limpia y seca utilizando para el lavado jabones neutros. Utilizar agua tibia, en zonas de riesgo, secar sin frotar. - Vigilaremos minuciosamente en el aseo diario el color, turgencia, vascularización, humedad, temperatura, etc., de las zonas de mayor riesgo (salientes óseos). - Recurriremos a extender con suavidad, en zonas criticas, cremas hidratantes y/o aceites especiales para los primeros indicios de lesión. - Mantener las sabanas estiradas, sin arrugas. - Especial hincapié en estas medidas preventivas con enfermos malnutridos, diabéticos, con anemia y en enfermos parapléjicos y en general con enfermos de riesgo según escala Norton ≤ 12.

5.5.2.- Medidas curativas (Ver anexo 15.8). En cuanto al tratamiento lo desglosaremos según el estadio de la úlcera.

5.5.2.1.- Estadio I. - Lavaremos la zona con agua y jabón. - Secaremos especialmente (sin frotar). - No utilizar antisépticos ni pomadas. - Podremos utilizar en esta fase apósito hidrocoloide para evitar fricción e hidrocelular para aliviar presión, o aceites hiperoxigenados (ver apartado 8), aplicado con suavidad en la zona enrojecida. - Intensiﬁcaremos los cuidados de enfermería en cuanto a prevención.

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5.5.2.2.- Estadio II. - Recortaremos los esfacelos, ﬂictenas y vaciamiento de las mismas. - Limpieza con solución salina. - Utilizaremos medidas encaminadas a evitar la infección de la úlcera. - Podemos proteger la piel utilizando los productos adecuados en razón del nivel de exudado que produzca la lesión, para mantenerla seca. También se pueden aplicar productos barrera que eviten el contacto con el exudado. - Utilizaremos pomada enzimática para favorecer la limpieza de la misma si la situación de la úlcera lo requiere. - Si apareciesen signos de infección, actuar en consecuencia.

5.5.2.3.- Estadio III y IV. Procederemos según el estado de la úlcera: - Úlcera sin esfacelos (limpia): Limpiaremos la zona con suero salino, aplicamos cura húmeda, según nivel de exudado se elegirá el producto correspondiente. - Úlcera con esfacelos: Lavaremos la herida con suero salino, realizaremos desbridaje de la úlcera. Si ha sido efectivo y quedase limpia, actuaremos como se describe en el apartado anterior. Si tras el desbridaje aun quedasen restos añadiremos una pomada enzimática, como la Colagenasa (ver anexo 15.1.12). - Escara: Desbridar siempre que la placa necrótica este algo desprendida para facilitar el recorte. Para ello podremos usar pomada enzimática aplicada a los bordes de la necrosis (no a la placa) y recortar cuando sea posible. - Signos de Infección: Si sospechamos de la presencia de infección de la úlcera, bien por su aspecto, olor, etc., procederemos de la siguiente forma: - Cultivo de la herida: utilizar procedimiento acordado con el laborato48

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rio de referencia. - Aplicaremos productos especíﬁcos según cultivo. Mientras llega el resultado del cultivo, su médico puede prescribir antibióticos de amplio espectro. - Apósito y cura húmeda. Según ﬁcha general de actuación en heridas (ver anexo 15.12).

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6.- Otras lesiones. 6.1.- Úlceras malígnas. Neoplásicas. Son lesiones que van a necesitar una intervención para favorecer el confort de la persona. En la mayoría de los casos, estas personas van a sufrir lesiones como consecuencia de la aplicación de técnicas de tratamiento como: radioterapia, quimioterapia, extirpaciones de determinadas zonas. En otras ocasiones es por la aﬂoración del propio proceso neoplásico, desarrollado insitu o por metástasis. Las características de estas últimas son: de forma irregular, fondo necrótico, abundante tejido desvitalizado y bordes elevados, irregulares y friables que se desmenuzan fácilmente. Hemos de tener en cuenta que la aparición de estas lesiones son signos de mal pronóstico para ellos, con la connotación de que no se van a cicatrizar, sino que irán aumentando en tamaño, exudado, dolor, olor, sangrado, etc. Es importante, antes de tomar una decisión, priorizar los objetivos que se van a plantear, ya que, se va a intentar controlar los síntomas más que buscar la epitelización de la herida, intentando paliar la afectación que provocan sobre la autoestima y aislamiento social de ellos.

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Otras lesiones

Intentaremos: - Paliar el dolor. - Favorecer el confort. - Reducir el número de curas. - Control del exudado. - Control del olor

6.1.1.- Situación - Intervención. Las posibles intervenciones pueden estar recogidas, de forma esquemática, en el siguiente cuadro: SITUACIÓN

INTERVENCIÓN

Lesiones sin pérdida de la integridad cutánea, con aparición de eritema, induración, eritema y/lesiones nodulares.

Limpieza con suero salino y/o agua con jabón de ph neutro. Valorar el uso de crema protectora. Valorar la utilización de apósitos hidrodelulares, que se adapten a la zona afectada. Las curas en ambiente húmedo pueden estar contraindicadas por el riesgo de sobre infección por hogos.

Heridas con un cierto grado de exudado.

Limpieza con suero salino. Limpieza por arrastre. Valorar la utilización proﬁláctica de antiséptico (anexo 15.4) Utilización de los alginatos y microﬁbras de hidrocoloide para recoger el exudado, adecuándolo si hubiese cavidades. En caso de sospechar sobre infección, valorar la aplicación de productos con plata para controlar la carga bacteriana.

Hemorragia.

Presión durante 10 a 15 minutos. Crioterapia. Toques con nitrato de plata. Epinefrina. Atropina o adrenalina tópica. Esponjas o apósitos hemostáticos. Apósitos de alginato cálcico y colágeno, tienen propiedades en el control de la hemorragia.

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Otras lesiones

Situaciones con infección franca, mal olor, y/o tejido necrótico. Existencia de cultivo bacteriológico (frotis o aspiración).

Limpieza con suero salino. Limpieza por arrastre y la utilización de antiséptico. Utilización de los alginatos y microﬁbras de hidrocoloide para recoger el exudado, adecuándolo si hubiese cavidades. Utilización de antibióticos locales, rotándolos, según cultivo, y gel de metronidazol (fórmula magistral al 8%) (ver anexo 15.1.16.). En caso de sospechar sobre infección, valorar la aplicación de productos con plata para controlar la carga bacteriana. Coordinación con su médico en la utilización de antibioterapia sistémica.

Aparición de picor.

Valorar la utilización de xilocaina gel, esteroides o loción de calamina. Intervención médica en la utilización de antiinﬂamatorios y antihistamínicos sistémicos, analgesia.

Control del dolor.

Analgesia previa a la cura (en razón de la pauta médica estructurada: paracetamol, mórﬁcos, midazolam, etc.) Posibilidad de analgesia local y mórﬁcos locales (de 45 a 60 minutos previos a la cura). Manipulación de los apósitos con la mayor delicadeza, y aplicación del producto de lavado a la temperatura adecuada para evitar contrastes.

Ostomizados o ﬁstulizaciones.

Utilización de productos que protejan la piel de la zona periulceral y no la irriten, para sobre ellos ﬁjar los apósitos. Utilización de productos de absorción vertical y que se puedan adaptar a la cavidad lo mejor posible.

Localizaciones peculiares Posibilidad de utilizar baños con clorina, etc. como la genital y la anal. Apósitos más adecuados o especíﬁcos. Mantenimiento de la piel. Elegir y valorar la utilización de protectores barrera, como componente principal el óxido de zinc o protectores cutáneos no irritantes. Apósitos.

Ser meticulosos en la utilización de materiales que disminuyan el número de cambios. Tener en cuenta el grado de exudado y olor para la elección del mismo. Ser confortable y estético, en la medida de lo posible, para minimizar la afectación de la autoimágen y las relaciones sociales.

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Otras lesiones

6.2.- Úlceras yatrogénicas. Queremos describir, en este apartado, a una serie de lesiones que pueden surgir en cualquier parte de la persona, y que tienen como factores desencadenantes: la presión, el roce, tratamientos citostáticos, radioterapia, etc. Todo ello como consecuencia de Foto cedida por Rafael Cabello la aplicación de algún material utilizado en el tratamiento de otro problema de la persona. Los elementos que con más frecuencia provocan esta situación son: (en principio lo puede producir cualquier producto o material que, al aplicarlo de forma no adecuada o durante largo tiempo, van a dañar la piel). - Sondas nasogástricas y de oxígeno, cánulas o gafas nasales: producen lesiones en el orificio nasal y la mucosa gástrica. Tubos endotraqueales. - Sondas uretrales, y rectales. - Pañales, absorbentes, para personas incontinentes. - Mascarillas de oxígeno: en la frente, orejas, etc. - Sistemas para sujetar al cuerpo (manos, piernas, cuerpo, etc.). - Férulas metálicas o de escayola. - Material protésico de fijación externa de fracturas. - Extravasación de productos citostáticos durante los tratamientos por vía intravenosa. - Radioterapia. Se establece una clasificación en razón del grado de afectación de la piel, según la RTOG (Radioterapy Oncology Group).

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Otras lesiones

Grado 1

Eritema folicular débil. Depilación seca. Disminución de la sudoración.

Grado 2

Eritema tenso y brillante. Edema moderado. Descamación húmeda parcheada.

Grado 3

Edema con fóvea. Descamación húmeda concluyente, excluyendo pliegues cutáneos.

Grado 4

Ulceración. Necrosis. Hemorragia.

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Otras lesiones

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7.- Heridas por quemaduras. Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos por una fuente de calor (agentes físicos, químicos y biológicos), originando alteraciones que varían desde el eritema a la destrucción de las estructuras afectadas.

7.1.- Clasificación de las quemaduras. Los factores determinantes de la gravedad de la quemadura son, principalmente, la extensión y la profundidad. También pueden clasiﬁcarse según su etiología.

Clasiﬁcación de la quemadura según su profundidad en las capas de la piel.

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Heridas por quemaduras

7.1.1.- Según su profundidad. 7.1.1.1.- Quemaduras Epidérmicas (primer grado). La lesión solo afecta parcialmente a la epidermis, es la típica quemadura solar. Los signos que se maniﬁestan son principalmente el eritema. En algunos casos aparece un ligero edema. Son molestas y suelen presentar sensación de quemazón. La reparación total se produce al término de unos 4-6 días.

7.1.1.2.- Quemaduras dérmicas. Dérmica superficial (segundo grado superficial). Se caracteriza por la afectación de la epidermis y de la dermis papilar, siendo su signo más característico la flictena. Por debajo de la flictena se encuentra una superficie hiperémica (rosada) y muy exudativa. Son lesiones muy dolorosas. Epitelizan en un plazo entre 14 y 21 días si no se infectan o sufren traumas ulteriores. Son comúnmente producidas por líquidos calientes o exposición leve a llamas. Pueden dejar discromías que desaparecen con el tiempo. Dérmica profunda (segundo grado profunda). La lesión afecta a la epidermis y a la dermis reticular o profunda. Puede o no presentar flictenas. La superficie de la herida es de color pálido, lisa, brillante y exudativa. Son lesiones menos sensibles y menos dolorosas que las dérmicas superficiales. Curan de forma espontánea pero muy lentamente, pudiendo alargarse hasta 2-3 meses en el caso de quemaduras extensas. Dejan discromías permanentes, retracciones, cicatrices hipertróficas y secuelas funcionales y estéticas.

7.1.1.3.- Quemaduras subdérmicas (tercer grado). Se produce la destrucción completa del espesor de la piel, llegando incluso 58

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a afectar a estructuras subyacentes (glándulas, folículos y terminaciones nerviosas). El signo típico es la escara de aspecto seco, acartonado, con color desde el blanco nacarado hasta el negruzco. No tiene sensibilidad, aunque esto no signiﬁca que estas quemaduras no sean dolorosas. Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llamas, electricidad y casi todos los agentes químicos. La reepitelización espontánea de estas quemaduras es muy lenta. Las que son extensas requieren tratamiento quirúrgico y las secuelas, tanto físicas como psíquicas, son importantes.

7.1.1.4.- Nota. Hay que advertir que algunas veces las quemaduras no se presentan con una sintomatología ni tan clara ni tan típica. Por ejemplo bajo una ﬂictena podemos encontrar una quemadura de segundo grado profundo o incluso de tercer grado. También es posible que en algunas quemaduras de segundo grado no se forme ﬂictena y solo aparezca un eritema y, sin embargo, al cabo de poco tiempo esta epidermis se desprenda. Para evitar errores en caso de duda conviene revisar la herida en pocas horas.

7.1.2.- Clasificacion de las quemaduras según su extensión. La extensión o porcentaje de superﬁcie corporal quemada (SCQ) es el parámetro de mayor importancia al realizar la primera valoración. Cuanto mayor es la SCQ, mayor es la gravedad y peor el pronóstico. La palma cerrada de la mano del paciente tanto adulto como niño corresponde al 1% de SCQ, es un instrumento rápido de estimación del porcentaje en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas tradicionalmente se utiliza la "regla de los nueves"; útil en adultos no vale para niños donde a la cabeza y el cuello corresponde una mayor proporción. En niños, y hasta 15 años, se utiliza la tabla de Lund y Browder.

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7.1.3.- Clasificación según su etiologia. - Actínica: causadas por radiación. Produce quemaduras epidérmicas y dérmicas superficiales. La más conocida y frecuente es la producida por el sol, debido a una exposición excesiva sin una protección adecuada. - Quemaduras térmicas: son producidas por la acción del calor. Podemos distinguir: - Escaldadura: el agente productor son líquidos calientes que pueden originar quemaduras dérmicas superficiales y/o dérmicas profundas. - Llama: causada por acción directa de las llamas del fuego, originan quemaduras dérmicas profundas y subdérmicas. - Por contacto directo con la superficie candente: plancha, horno, tubo de escape de vehículos a motor, metales fundidos, bolsa de agua caliente. Acostumbran a ser lesiones bien delimitadas, profundas y no muy extensas. Suelen ser por accidentes y en personas con problemas neurológicos. - Explosión: puede provocar lesiones dérmicas superficiales y dérmicas profundas. - Eléctricas: se producen por el paso de corriente eléctrica, fundamentalmente de alta tensión. Origina quemaduras dérmicas profundas y subdérmicas. A todo ello, hay que tener en cuenta la afectación que en la conducción eléctrica del corazón puede producir, amen de otros órganos. - Congelaciones: por exposición prolongada al frío intenso. Se produce una cristalización de los líquidos orgánicos, cambios en la concentración de solutos y la muerte celular. - Químicas: son ocasionadas por el contacto con un agente químico, pueden originar quemaduras dérmicas profundas y subdérmicas. Son producidas por productos químicos; ácidos, álcalis, compuestos orgánicos y compuestos inorgánicos. Ocasionan un daño en la piel y en los tejidos produciendo necrosis por coagulación, por licuefacción y por desecación. Los efectos se 60

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aprecian inmediatamente salvo en el caso del ácido fluorhídrico. Tienen la capacidad de seguir profundizando las lesiones mientras no se neutralice la acción de la sustancia agresora. La lesión por álcalis se extiende con el tiempo, si no se actúa correctamente. La gravedad de estas lesiones, la necrosis dérmica o subdérmica está determinada por: - La concentración del producto químico. - El tipo de reacción. - La cantidad del producto químico. - La duración del contacto. - La extensión de la penetración. Éste tipo de quemaduras exigen una eliminación inmediata del agente causante, irrigando de forma abundante y prolongada (unos 20 minutos aproximadamente, para otros agentes será necesario lavar durante 60 minutos y hasta 24 horas, como es el caso del hidróxido de amonio, en el caso del ácido fluorhídrico necesita 12 horas de lavado), especialmente en los fondos de los sacos conjuntivales de los ojos, para evitar que se vea afectada la córnea, en caso contrario el agente químico continuará su penetración en el tejido hasta pasadas 72 horas o hasta que se neutralice por contacto con los tejidos. En caso de cal viva, primero se intentará eliminar la mayor cantidad posible de polvo de cal. El tratamiento incluye el proceso neutralizante, (se habla de diluir el agente en vez de neutralizar, para no provocar las reacciones químicas endotérmicas o exotérmicas que surgen de esta unión), y el desbridante. En las horas siguientes se aconseja mantener las lesiones con gasas húmedas y suero fisiológico con el fin de asegurar la dilución del agente. Actualmente existen preparados como los hidrogeles (ver anexo 15.1.3), cuya propiedad de alto contenido en agua que aporta al lecho de la herida se puede utilizar como diluyente del tóxico, a la vez que controla el exudado y facilita la desbridación de los tejidos necrosados o desnaturalizados.

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Determinados productos químicos pueden ser agentes tóxicos como el amoníaco y producir vapores que pueden causar lesiones por inhalación, o en las situaciones de incendios donde se producen gases que al ser respirados pueden causar lesiones en los bronquios, así como ser absorbidos y su toxicidad afectar o otros órganos internos. Las quemaduras por ácido ﬂuorhídrico y oxálico pueden ocasionar complicaciones hepatorrenales, las cuales se tratan, tras su lavado exhaustivo con agua, aplicando una inyección con sulfato de magnesio por debajo del tejido afectado. Los fenoles, debido a su baja solubilidad en agua, se eliminan mejor de la piel utilizando aceite mineral, o soluciones de polietilenglicol. Productos como el fenol, fósforo, sales de dicromato o álcalis, actúan desnaturalizando las proteínas, saponiﬁcando las grasas y formando escaras blandas de color parduzco. Otras sustancias se combinan con las proteínas formando sales o mezclándose con cationes que son extraídos de las células provocando su muerte. En esta situación tenemos al ácido acético, el pícrico y el clorhídrico. El ácido sulfúrico tiene una acción exotérmica con deshidratación celular y precipitación proteica. El ácido tánico, crómico y fósforo pueden producir lesiones hepáticas o renales cuando son absorbidos en grandes cantidades. En algunas ocasiones este tipo de quemaduras requieren tratamiento quirúrgico del área afectada así como autoinjertos. En el caso de quemaduras por alquitrán, usar primero hielo para enfriarlo y endurecerlo, disolver con éter o gasolina de bajo octanaje, o aceite mineral.

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7.1.4.- Según la gravedad global. 7.1.4.1.- Quemadura mayor. Estas quemaduras deben ser trasladadas a un centro hospitalario. Es posible calcular la superﬁcie quemada por la regla de Wallace, mas conocida por la regla de los 9 ó múltiplos de 9. (SCT: Superﬁcie Corporal Total). Zona anatómica

% de SCT

Cabeza y cuello

9% de SCT

Extremidad superior derecha

9% de SCT

Extremidad superior izquierda

9% de SCT

Cara anterior del tronco

18% de SCT

Cara posterior del tronco

18% de SCT

Extremidad inferior derecha

18% de SCT

Extremidad inferior izquierda

18% de SCT

Genitales

1% de SCT

Total

100% de SCT

- Mayor del 25% de SCQ de 2º grado en adultos. - Mayor del 20% de SCQ de 2º grado en niños. - Mayor del 10% de SCQ de 3º grado en niños y adultos. - Todas las quemaduras que involucren ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies, genitales, periné, pliegues de ﬂexo-extensión. - Todas las lesiones inhalatorias. - Todas las eléctricas. - Quemaduras y trauma concurrente. - Quemaduras en pacientes de alto riesgo (diabetes, embarazo, EPOC, cáncer, etc.). - Quemaduras en pacientes psiquiátricos. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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7.1.4.2.- Quemadura moderada. - Del 15 AL 25 % de SCQ de 2º grado. - Del 3 al 10 % de SCQ de 3º grado. Estas quemaduras a veces requieren hospitalización para optimizar el tratamiento.

7.1.4.3.- Quemadura menor. - 15% de SCQ o menos, de 1º y 2º grado en adultos. - 10% de SCQ o menos, de 1º y 2º grado en niños. - 2% de SCQ o menos, de 3º grado en niños y adultos. Que no afecten a ojos, orejas, cara o genitales.

7.2.- ¿Cuándo tratar en A. Primaria o derivar a A. Especializada?. Pueden ser tratadas en Atención Primaria las personas en las siguientes situaciones: - Q. epidérmicas de cualquier extensión en adultos que no estén asociadas a otras enfermedades. Los niños y acianos afectados en más del 50% de la SCTQ deberían permanecer en observación de 24 a 48 h. - Q. dérmicas superficiales, de una extensión inferior al 10% de la SCTQ, que no afecten a zonas de riesgo (cara, cuello, genitales, manos, pies, ni zonas de ﬂexión). - Q. dérmicas profundas, de extensión inferior al 5% de la SCTQ, que no afecten a zonas de riesgo anteriormente descritas. - Q. subdérmicas, de una extensión inferior al 2-3% de la SCTQ, que no 64

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afecten a zonas de riesgo anteriormente descritas. Las quemaduras dérmicas profundas y las subdérmicas deberían ser valoradas por el cirujano plástico para la que determine la conveniencia o no de tratamiento quirúrgico. Norma básica a tener en cuenta: cuando no se esté seguro de la valoración, del tratamiento a realizar o de si la evolución es correcta, debe derivarse a la persona a un centro para valoración por especialista.

7.3.- Tratamiento de las quemaduras. Solo vamos a ocuparnos del tratamiento de las quemaduras menores que ocupan el 90% de todas ellas y son las que podemos tratar en Atención Primaria. Las curas pueden ser: oclusiva, más cómoda y la recomendada en Atención Primaria; y expositiva (al aire libre) en quemaduras de hasta 2º grado en cara y cuello. Instrucciones generales: - El enfriamiento de la quemadura se debe efectuar como primera actuación en todo tipo de quemaduras recientes, tiene como objetivo frenar la acción del calor, aliviar el dolor y minimizar la formación de edema. Se realiza con agua templada no corriente durante un periodo de 10 a 15 minutos. No se debe utilizar agua fría por el riesgo de que provoque una reducción del aporte sanguíneo a la zona. En extensiones de más del 10% existe riesgo elevado de hipotermia. - Optimizar el control de la infección mediante: lavado con s. ﬁsiológico, si están limpias; y con agua templada y jabón con o sin antiséptico si son sucias; sin fricción, eliminando posteriormente con s. ﬁsiológico, todo el jabón. - Cobertura de la herida para protección. - Los dedos de pies y manos deben vendarse por separado. - En las articulaciones la piel debe estar estirada. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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- Elevar la zona afectada. - Reducción a su máxima expresión del dolor y disconfort. - Proveer apoyo emocional a la victima y su familia. - Movilización de articulaciones y mantenimiento de arcos de movilidad si están indicados. - Vacunación antitetánica.

7.3.1. Tratamiento de las quemaduras epidérmicas. - Aplicar apósitos y compresas tibias. - No aplicar analgésicos tópicos, tienen breve efecto y pueden dañar la piel. - No aplicar cremas antibióticas ya que no existe riesgo de infección. - A veces están indicados corticoides tópicos los primeros días cuando no son zonas muy extensas. - Antiinﬂamatorios no esteroideos vía oral a dosis farmacológica. - Medidas de confort, ropa ligera, etc. - Aplicar cremas balsámicas o anticongestivas.

7.3.2.- Tratamiento de las quemaduras dérmicas. Limpieza cuidadosa de la herida con s. fisiológico, o solución antiséptica (en situaciones especiales de suciedad o mala evolución, es efectiva la de cloruro de benzalconio a dilución establecida por el fabricante), si esta limpia; con agua templada y jabón si están sucias, eliminando el jabón con s. fisiológico. Posteriormente aplicar el producto en razón de la ficha de actuación según la fase en la que está la herida (ver anexo 15.12). En el caso de que sea una herida sucia no se recomienda frotar y/o restregar sobre la zona lesionada es preferible aplicar un producto que facilite la expulsión de materiales por parte del organismo como la colagenasa o hidrogel de estructura amorfa que, además, algunos son bacteriostáticos.

7.3.3.- Ampollas o flictenas. Las deﬁnimos como acumulaciones plasmáticas debajo del tejido desvitaliza66

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do, por lo que no se consideran heridas cerradas. El manejo de “las ampollas” depende del tamaño de estas y de su localización. Por lo general ampollas pequeñas de de hasta 3 cm. de diámetro pueden ser dejadas intactas. Hay que considerar en estas aspirar con una jeringuilla estéril y aplicar presión para conseguir protección del lecho quemado, por otro lado ampollas mayores de 5 cm. o localizadas en áreas pendientes del cuerpo, de roce o flexión deben ser recortadas y el lecho de la quemadura cubierto de forma estándar. La única excepción de esta regla la constituyen las ampollas en la palma de la mano y palma del pie, estas áreas son extremadamente dolorosas y se prefiere aspiración y compresión tantas veces como sea posible. Últimamente existe la tendencia a recortar todas las ampollas y cubrirlas de la forma descrita. Si las ampollas están rotas se recomienda recortarlas con técnica estéril después cubrir con el tratamiento elegido. Consideraciones a tener en cuenta respecto a las flictenas: Argumentos para no quitarlas:

Argumentos para quitarlas:

Protege la piel de la infección.

La epidermis es porosa.

El líquido que contiene es estéril.

Flora oportunista de la piel y saproﬁta de ella está debajo de las primeras capas.

El contenido se reabsorbe.

No reabsorción.

Minimiza el dolor.

Aumenta el dolor por la presión que ejercen. Profundiza la lesión la presión de éste líquido. Contenido tóxico para las células. El contenido es un caldo de cultivo excelente (plasma).

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Algunos autores recomiendan dejar el apósito 48-72 horas si no son demasiado exudativos mientras que otros lo recomiendan a las 24 horas. Nota: cuando se utiliza Sulfadiazina Argéntica, se forma una materia grisácea o blanco amarillenta sobre el lecho de la herida, esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argéntica, tiene aspecto ominoso pero es inocuo y no debe ser retirado, frotando con las gasas o pinzas, se utilizará el arrastre con suero ﬁsiológico para la retirada de restos de productos de cura y tejidos desvitalizado. El coagulo no tiene olor a diferencia del pus. Una vez cicatrizado mantenemos protegido de la luz solar, durante un periodo de 6 meses a un año, sobre todo en las zonas expuestas al sol. (Factor de protección solar 35-40 según la marca elegida). Curación entre 14 y 21 días. Las de 2º grado profundas, dependiendo de su magnitud, si en 3 semanas no cura espontáneamente es posible obtener mejores resultados y reducir morbilidad con injertos cutáneos de espesor parcial (las de 2º grado profundo están en el umbral de lesiones con criterios quirúrgicos).

7.4.- Signos locales de infección. - Área de decoloración local o color café oscuro. - Aceleración del desprendimiento de la escara necrótica. - Conversión de la quemadura de 2º a 3º grado. - Decoloración púrpura o estigma de la piel en torno a los márgenes de la herida. - Presencia de estigma gangrenoso. - Apariencia piociánica del tejido por debajo de la escara necrótica. - Decoloración hemorrágica del tejido subcutáneo. - Abscesos de tamaños variables. 68

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Se actuará según ﬁcha de intervención en heridas, tener en cuenta el apartado de intervención para disminuir la carga bacteriana (ver anexo 15.12).

7.5.- Manejo inicial de las quemaduras en la escena del accidente. - No arriesgar la seguridad personal. - Separar al paciente de la fuente térmica, eléctrica o sustancia química. - Estabilizar funciones respiratorias y hemodinámicas. - Evaluar y estabilizar lesiones traumatismos y condiciones concurrentes. - Aplicar compresas frías puede reducir la proporción del daño tisular, esta aplicación debe ser evitada en quemaduras extensas y en niños ya que, el enfriamiento prolongado, precipita peligrosamente la hipotermia. - En quemaduras por electricidad la victima debe ser separada de la fuente eléctrica, utilizar objetos especíﬁcos. - En quemaduras químicas deben ser diluidas con irrigación copiosa de agua, no por inmersión, sino con irrigación. - En toda víctima de incendio administrar oxigeno al 100% por mascarilla a 6 ó 7 litros por minuto. - Cubrir las quemaduras con sábanas limpias y secas. - En quemaduras del 20 al 40% aunque puedan parecer benignas, el shock posquemadura puede presentarse rápidamente si se retrasa la administración de líquidos. - Quemaduras de más del 15% de SCQ, requieren reanimación endovenosa con catéter grueso preferiblemente en zona no quemada (iniciar reanimación con Ringer Lactato).

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8.- Atención a la herida quirúrgica: sutura, dehiscencias de sutura, seroma, absceso, etc. La infección suele ser el problema más frecuente de las heridas, en general. En las heridas quirúrgicas cerradas, sin embargo, es la complicación menos frecuente. Con mayor presencia, las complicaciones que retrasarán la cicatrización de la herida serán: - Edema. - Hematoma. - Hemorragia secundaria. - Dehiscencia de la herida. - Fístulas. - Hernias incisionales. - Adherencias. El edema y hematoma, de alguna manera están siempre presentes en todas las heridas. Ésta inﬂamación generalmente se reabsorbe o elimina con el drenaje que se deja en el acto quirúrgico. En el caso de que no funcionase correctamente, la tumefacción causaría presión sobre las suturas y el tejido circundante, debido Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

Atención a la herida quirúrgica

a lo anterior se retrasaría la cicatrización y se produce dolor. En esta situación la infección puede entrar a este adecuado medio de crecimiento de las bacterias. Hemorragia secundaria. Puede ocurrir varios días después de la operación como resultado de una infección y la destrucción de los coágulos que bloquean los vasos sanguíneos. Son más frecuentes en intervenciones de la boca y útero. Dehiscencia de sutura. Suele aparecer en pacientes desnutridos con deficiencia de vitamina C que produce un deterioro del sostén del colágeno. Las áreas más débiles del cuerpo lo sufren con mayor frecuencia. En algunos casos es provocada por la retirada temprana de la sutura. En estudios realizados los autores relacionan como factores de riesgo con significancia estadística más frecuente las siguientes: infección, hipoalbuminemia, tos, EPOC. Complicaciones infecciosas. Las tasas de infección son variables y dependen del grupo de riesgo al que pertenece la cirugía realizada. Estas infecciones se asocian en ocasiones a otras infecciones profundas, en especial a las peritonitis postquirúrgicas, siendo en ocasiones la primera expresión de ésta complicación. Su tratamiento pasa por abrir de nuevo la herida y explorarse, drenando el pus y permitiendo el cierre por segunda intención. Con este procedimiento se suele solucionar el problema, en la mayoría de los casos, sin tener que tomar antibióticos. En las situaciones anteriores consideraremos la actuación en las heridas según la fase de cicatrización (ver anexo 15.12). Atención en las intervenciones de fístulas sacrococcígeas que utilizan técnica de exéresis del tejido. (Actuaremos según anexo 15.12). Atención en las suturas: realizar cura plana, en el caso de que sean con hilo aplicaremos soluciones de povidona iodada o clorhexidina; en la situación en la que la sutura fuese con material metálico podríamos aplicar alcohol de 70º, para evitar posibles interacciones. Si la persona fuese alérgica a alguna sustancia, utilizaríamos suero fisiológico. En las embarazadas y niños recién nacidos no se aconsejan derivados del iodo por la posible absorción y afectación del tiroides. 72

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9.- Valoración de Enfermería. Si optamos por la guía de valoración del adulto según modelo de Virginia Henderson, intentaremos utilizarla de una manera lo más especíﬁca y que nos aporte información útil, para los problemas reales que tiene que afrontar enfermería en la resolución de las lesiones que estamos tratando.

9.1.- Respirar. La poca oxigenación de los tejidos puede dificultar la cicatrización de las lesiones. Pretenderíamos mejorar la dificultad respiratoria si existiera. - Exploración física: Coloración piel, mucosas, uñas. Ruidos respiratorios. - Valoración: Fumador, duerme incorporado. Principales técnicas de fisioterapia respiratoria: drenaje postural, percusión o clapping, expansiones costales, expansiones básales, expansiones apicales, respiración diafragmática.

9.2.- Comer y beber. Una alimentación no equilibrada, va a diﬁcultar la cicatrización de la lesión, por lo que nos informaremos de la alimentación del paciente.

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Valoración de Enfermería

- Exploración física: peso, talla, índice masa corporal, prótesis bucal, parálisis facial. - Valoración: ingesta diaria/semanal. Especiﬁcar raciones: - Leche, productos lácteos. - Pan, cereales, patatas. - Frutas, verduras, legumbres. - Carnes, pescados, huevos. - Pastelería. - Agua, zumos de frutas. - Café, te, otros. - Vino, cerveza, otros. Evaluación de la ingesta diaria de proteínas, minerales y vitaminas. Concepto de ración, alimento que contiene una determinada cantidad de su principal nutriente (H.C., proteína o grasa). Una ración = cantidad de alimento que contiene 10 g de su principal sustancia nutritiva. - ¿Es bebedor excesivo? - ¿Intolerancia alimentaría? - ¿Diﬁcultad masticación deglución? - ¿Qué alimentos no puede tomar? (creencias, valores, etc.) Escala de Norton. Valoración del riesgo de úlceras por decúbito. Índice de Kats de independencia en las actividades de la vida diaria. Índice de Barthel. Mini nutricional Assessment "MNA".

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Valoración de Enfermería

9.3.- Eliminar. Una de nuestras grandes preocupaciones ha sido siempre esa incontinencia urinaria o de heces que son incompatible con la curación de las lesiones que tratamos, en muchos de nuestros pacientes. Sobreinfección de lesiones. - Exploración física: ¿Presenta signos de deshidratación? - Valoración: - Orina: infección, incontinencia. - Heces: frecuencia, consistencia, incontinencia. - Valoración focalizada: - ¿Conoce sistemas de ayuda no medicamentosos? - ¿De que recursos dispone? Humanos/Materiales. Técnicas de ﬁsioterapia en la alteración de la eliminación urinaria. Técnica de Kegel (suelo pelvico). Maniobra de Crede (vaciamiento vejiga urinaria). Índice de Kats de independencia en las actividades de la vida diaria. Índice de Barthel. Cuestionario de valoración de incontinencia urinaria.

9.4.- Moverse y mantener posición adecuada. Fundamental y prioritaria en la solución de problemas de lesiones en piel, su buena disposición y correcto funcionamiento, nos ayudaría a proporcionar descansos en posiciones funcionales y anatómicas, descansar zonas del cuerpo más castigadas, utilización de elementos de ayuda, etc. Por tanto la valoración será lo más completa posible. - Exploración física: - Tensión arterial, frecuencia cardiaca. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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- Cianosis, necrosis, edemas. - Deformidad y prominencia de las venas de los miembros inferiores. - Equilibrio/marcha: estable, inestable, limitaciones. - Postura corporal: relajado, rígido, encorvado, sentado. - Expresión facial rígida. - Sistema músculo-esquelético: tono muscular, presencia de temblores, deformaciones. - Disminución de fuerza y resistencia. - Diﬁcultad en moverse, levantarse, asearse, caminar. - Valoración: - ¿Se desplaza sólo habitualmente? - ¿Tiene problemas para realizar un movimiento determinado? - ¿Hace ejercicio físico? Horas a la semana. - En el trabajo, horas que ha de estar de pie/sentado. - ¿Es propenso a tener hemorragias? - Inﬂuencia de las emociones (motivar). - Valoración focalizada: - ¿Necesita ayuda? ¿De que tipo? - ¿Aparatos ortopédicos? ¿Cuáles? - ¿Se lava solo? ¿Va a la cama solo? - ¿Camina solo? - Recursos humanos/materiales. Escala de Norton. Valoración del riesgo de úlceras por decúbito. Entrevista sobre la carga del cuidador (cuestionario de Zarit), Índice de Kats de independencia en las actividades de la vida diaria, Índice de Barthel, Escala Lawton y Brody.

9.5.- Dormir y descansar. Dependiendo del estado del paciente, la inﬂuencia en nuestro objetivo se vera más o menos incrementado en función de esta necesidad básica. Cubierta en 76

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mayor o menor medida dependiendo del numero de horas de descanso y sueño reparador. - Valoración: - Número de horas que duerme. - Duerme durante el día. - Cansancio. - Medicación. - Valoración focalizada: - No descansa por dolor, ansiedad, otros. - Condiciones del entorno, ruido, luz, temperatura. - Tipo de cama, colchón, almohada.

9.6.- Vestirse y desnudarse. Nos muestra una persona que sea capaz de cuidarse y preocuparse por su aspecto (higiénico personal) o una imposibilitada por su patología o el extremo por su desinterés personal. En definitiva, su influencia en nuestro objetivo se traduce en mejor cuidado e higiene de las lesiones más o menos y su resultado final respecto a las infecciones y durabilidad del proceso de curación. Por tanto, nos interesa saber: - Exploración física: edad, aspecto (dejado, sucio, limpio). - Valoración focalizada: ¿En qué cosas necesita ayuda? ¿De qué recursos dispone humanos/materiales? Índice de Kats de independencia en las actividades de la vida diaria. Índice de Barthel.

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9.7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. Como indicativo de normalidad física, una alteración por hipertermia nos indica una anormalidad que deberíamos valorar si la causa principal son las lesiones del paciente. Otro aspecto a valorar es la capacidad de tener las condiciones adecuadas en el hogar, según periodos estacionales. - Exploración física: temperatura corporal, color de la piel, uñas. - Valoración: Condiciones de la casa, calefacción (estufas, brasero, etc.), agua caliente. - Valoración focalizada: ¿Qué recursos utiliza?

9.8.- Mantener la higiene y proteger la piel. Podríamos empezar a valorar a los pacientes con lesiones por este apartado, ya que sería la parte principal para la consecución de nuestro objetivo. - Exploración física: - Piel: seca/grasa. Hidratada/sensible. Lesiones/tipos de lesiones. - Aspecto del cabello. - Higiene bucal/problemas de caries. - Higiene de los pies. - Valoración: - Hábitos higiénicos que considera necesarios/imprescindibles mantener diariamente. - ¿Se puede lavar solo? - Condiciones del entorno: ducha/bañera, otros (no haya baño). - ¿Conoce los hábitos higiénicos necesarios? 78

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- Higiene durante la menstruación. - Desinterés por conseguir las mínimas medidas de higiene. - Inﬂuencia de las emociones. - Valoración focalizada: - ¿Qué signiﬁca la limpieza personal para usted? - ¿Le hace falta algún tipo de ayuda? ¿Qué tipo de ayuda? - Recursos de que dispone: humanos/materiales. - Si tiene lesiones: tipo, tamaño, lugar. - Asume las lesiones como suyas. - ¿Quién le cura las lesiones?: él, familia, otros. Índice de Kats de independencia en las actividades de la vida diaria. Índice de Barthel.

9.9.- Evitar los peligros. Sobre todo evitar empeorar el cuadro ya existente, medir los tiempos, tener conciencia de lo que se puede hacer y hasta donde se puede llegar. - Valoración: - Caídas frecuentes: ¿Por qué? - Enfermedades frecuentes: ¿Por qué? - Control de medicamentos. Alergias. - Utiliza mecanismos defensivos, si aprecia que algo va mal en su entorno, o él mismo. - Calendarios vacúnales preventivos (ej. gripe, tétanos, etc.).

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9.10.- Comunicarse. - Valoración: - Trastorno de la percepción. - Diﬁcultad en alguno de los sentidos (vista, oído). - ¿Con quien convive? - ¿Quién le cuida? Entrevista sobre la carga del cuidador, cuestionario de Zarit, Test de Pfeiﬀer y Cribado de Demencias.

9.11.- Vivir según creencias y valores. La repercusión puede ser más o menos favorable a nuestros objetivos de curación, posiblemente lo fundamentaríamos en la aceptación y la percepción de su situación de salud y enfermedad. - Valoración focalizada: ¿Cómo afronta la situación?

9.12.- Ocuparse de la propia realización. Deberíamos valorar la actividad que realiza y según el tipo de ella, repercutirá de algún modo o no en el tipo de lesión que padezca. - Valoración: - Actividad/trabajo. Esfuerzo físico. - Distribución del tiempo: diario/horas de trabajo/ocio. Sus lesiones no le permiten o bien le hacen modiﬁcar su forma de vida habitual.

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Valoración de Enfermería

9.13.- Participar en actividades recreativas. Es importante realizar actividades de ocio y poder evadirse de la situación o de los problemas en algún momento del día. Muy importante la salud mental del paciente. Potenciar la distracción y otras actividades diferentes que le satisfagan. - Valoración: - Actividades recreativas que le gusta hacer. - ¿Tiene recursos para hacerlo? - ¿Tiene tiempo para hacerlo? - ¿Por qué no lo hace?

9.14.- Aprender. Muy importante, si quiere y desea saber más sobre lo que tiene y forma de cuidarse. Más información, más independencia, mejor control. Más autonomía en general. - Valoración: - Estudios que ha realizado. ¿Sabe leer? - ¿Conoce las lesiones que tiene? - ¿Sabe para qué sirven los medicamentos que se esta tomando o poniéndose? - Situaciones que pueden alterar la capacidad de aprender: ansiedad, dolor crónico, dolor, agresividad, otros. - Indicadores de interés para el aprendizaje, para resolver problemas: pregunta, participa, propone alternativas, tiene iniciativa, sabe resolver problemas, otros.

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Valoración de Enfermería

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10.- Diagnósticos Enfermeros relacionados con la aparición de lesiones en piel. 10.1.- Diagnósticos más prevalentes. - Integridad cutánea, deterioro 00046 - Integridad tisular, deterioro 00044 - Perfusión tisular: periférica, Inefectiva 00024 - Integridad cutánea, riesgo de deterioro 00047 - Lesión, riesgo de 00035 - Infección, riesgo de 00004 - Dolor, agudo. 00132 - Dolor, crónico. 00133 - Desequilibrio nutricional por defecto. 00002 - Desequilibrio nutricional por exceso. 00001 - Déﬁcit de volumen de líquidos. 00027 - Deterioro de la movilidad física. 00085 - Deterioro de la movilidad en la cama. 00091

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Diagnósticos Enfermeros relacionados con la aparición de lesiones en piel

10.2.- Taxonomia CIE. - Nivel 1 Campo. Fisiológico: Básico. - Nivel 2 Clase C. Control de inmovilidad. - Nivel 3 Intervenciones: - Cambio de posición. 0840 - Cuidado del paciente encamado. 0740 - Nivel 2 Clase D. Apoyo nutricional. - Nivel 3 Intervenciones: - Manejo de la nutrición. 1100 - Nivel 2 Clase E. Fomento de la comodidad física. - Nivel 3 Intervenciones: - Manejo del dolor. 1400 - Nivel 1 Campo. Fisiológico: Complejo. - Nivel 2 Clase L. Control de la piel/heridas. - Nivel 3 Intervenciones: - Cuidados de la piel: tratamiento tópico. 3584 - Cuidados de las heridas. 3660 - Cuidados de las úlceras por presión. 3520 - Cuidados del sitio de incisión. 3440 - Irrigación de heridas. 3680 - Manejo de presiones. 3500 - Manejo del prurito. 3550 - Prevención de las úlceras por presión. 3540 - Vigilancia de la piel. 3590

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Diagnósticos Enfermeros relacionados con la aparición de lesiones en piel

Nivel 1 Campo Nivel 2 Clase

Nivel 3 Intervenciones

Fisiológico: Básico.

C. Control de inmovilidad.

Cambio de posición. 0840 Cuidado del paciente encamado. 0740

D. Apoyo nutricional.

Manejo de la nutrición. 1100

E. Fomento de la comodidad física.

Manejo del dolor. 1400

L. Control de la piel/ heridas.

Cuidados de la piel: tratamiento tópico. 3584 Cuidados de las heridas. 3660 Cuidados de las úlceras por presión. 3520 Cuidados del sitio de incisión. 3440 Irrigación de heridas. 3680 Manejo de presiones. 3500 Manejo del prurito. 3550 Prevención de las úlceras por presión. 3540 Vigilancia de la piel. 3590

Fisiológico: Complejo.

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Diagn贸sticos Enfermeros relacionados con la aparici贸n de lesiones en piel

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11.- Factores de riesgo relacionados a tener en cuenta. Dichos factores ya han sido expuestos anteriormente en los apartados donde se ha profundizado en cada tipo de lesión.

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Factores de riesgo

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12.- Proceso de cicatrización de las heridas y factores que la dificultan. Vamos a tratar en este apartado unas nociones generales sobre lo que rodea al proceso de cicatrización de una herida. Hay que entender que es algo natural, como la función de otro de nuestros órganos, por lo que comprenderla y favorecerla van a ser actuaciones que van a inﬂuir en el desarrollo del mismo. Podemos intentar diferenciar sus etapas de una forma aproximada en las siguientes fases:

12.1.- Inflamación. Fase I: Período inﬂamatorio, catabólico o desasimilativo: Es un período destructivo en el que las células fagocitarias y los histiocitos tisulares van realizando un proceso de limpieza de la lesión. En esta fase se producen cambios vasoconstrictores y vasodilatadores que implican cambios en la permeabilidad de los vasos y un aumento del ﬂujo sanguíneo de la zona dañada con gran aporte de leucocitos polimorfos y mononucleares encargados de la limpieza. Su duración suele ser de una semana aproximadamente.

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Proceso de cicatrización

12.2.- Reconstrucción. Fase II: Período de reconstrucción, anabólico o asimilativo: Comienza la formación de nuevos vasos sanguíneos (neoangiogénesis), las cuales favorecen el desarrollo de los fibroblastos en la lesión que, viéndose aumentados en nutrientes, van a responder con mayor capacidad reproductiva y productiva de colágeno (proteína fibrosa, principal componente del tejido reparador, se sintetiza a partir del fibroblasto), y sustancia fundamental (está compuesta principalmente por glucoproteinas y mucopolisacáridos), elementos indispensables del tejido conectivo, todos juntos se van a encargar de reparar la lesión. Al conjunto se le conoce como "tejido de granulación" o lecho reparador, por el que penetran nuevos vasos. En la herida abierta se forma desde la base y los laterales de la misma, y tiene una característica apariencia rosada, húmeda y transparente. Esta superficie es fácilmente erosionada por fricción o secado y se irrita por los productos químicos. Esta irritación causa un aumento del enrojecimiento y un posible sobrecrecimiento (súper granulación o granuloma). Fase III: Período contráctil de reparación epidérmica: Los miofibroblastos van atrayendo los bordes de la herida hacia el tejido conectivo neoformado. En los lugares donde la piel se ha perdido o es móvil, la contracción es más extensa y puede producir a una reducción del movimiento, particularmente alrededor de las articulaciones (contractura o cicatriz retráctil). Fase IV: Epitelización: Mientras se produce el paso anterior, y prácticamente a la vez, las células epiteliales que van apareciendo comienzan a emigrar desde los bordes de la lesión hacia el centro de ésta, hasta conseguir que un nuevo tejido epitelial cubra por completo la antigua lesión. El movimiento de las células epidérmicas está ayudado por el ambiente húmedo y continúa hasta que las células se encuentran, con este contacto dejan de moverse (inhibición de contacto). Posteriormente continúan dividiéndose para construir una nueva barrera epitelial. La contaminación bacteriana evitará el traslado de las células epiteliales. En los lugares donde exista una sustancia extraña (astilla, restos de tierra o ropa, etc.), las células epiteliales excavarán por debajo para completar la capa superficial. 90

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Proceso de cicatrización

12.3.- Remodelación. Al final de la fase anterior la herida se considera "curada", la barrera epitelial reconstruida, y el espacio lleno con tejido cicatrizal alto en colágeno. El proceso de remodelación, que continúa dentro de la herida durante meses o años, es el que refuerza que quede una mejor función del órgano o una mejoría de los resultados estéticos. La masa de colágeno, formada durante la reconstrucción, está orientada al azar y en forma granular. Durante la remodelación las fibras se rompen, se orientan a lo largo de las líneas de tensión y se unen transversalmente para formar una lesión fuerte. Éste proceso es un equilibrio entre destrucción y producción, provocando una cicatriz menos abultada. Si la producción excediera a la destrucción, la cicatriz sería hipertrófica o queloide.

12.4.- Alteraciones en el proceso de cicatrización. 12.4.1.- Factores que influyen negativamente en la fase de inflamación. - La existencia de infección. - Envejecimiento de la persona. - Factores locales: circulación deficiente por arteriosclerosis o estasis venosa, retrasan la llegada de leucocitos activos y estimulantes químicos de la inflamación. - Tejido muerto, esfacelos, cuerpos extraños. Al no poder ser eliminados van a agravar la situación. - La malnutrición va a provocar una incapacidad para sintetizar enzimas, proteínas celulares y nuevas células. Así mismo hemos de tener en cuenta que la obesidad supone una dificultad de la vascularización por interposición de excesivo tejido graso, mientras que una delgadez extrema va a implicar una gran proximidad de los diversos planos al óseo con el consiManejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

Proceso de cicatrización

guiente riesgo de infección. - Deshidratación. La disminución de agua a nivel cutáneo dificulta la migración celular necesaria para la reparación. - Enfermedades que afecten a la calidad de los leucocitos (leucemia). - Alteraciones del aparato locomotor que dificulten la movilidad y/o actividad. - Las enfermedades cardiovasculares y pulmonares. - Cambios hormonales. - Diabetes. - Hiperuricemia, que reduce los depósitos de colágeno y favorece la dehiscencia de las heridas. - Fármacos que provoquen una interferencia en la cicatrización: antiinflamatorios, corticoides, antipalúdicos, inmunosupresores, citotóxicos. - Alcoholismo, por su disposición a la mala alimentación, amen de la toxicidad del alcohol y sus indudables efectos adversos en la circulación. - El tabaquismo, ya que la nicotina produce una alteración en la función plaquetaria, disminuye la capacidad de transporte de oxígeno e induce vasoconstricción.

12.4.2.- Reconstrucción alterada. Se produce un aumento del tejido fibroso dentro y alrededor de la herida. Éste actúa como una barrera a la circulación y al crecimiento de las células sanas. - Anemia. Produce una disminución del aporte de oxígeno como consecuencia de la disminución del número de glóbulos rojos. - Déficit vitamínico. En particular las vitaminas A y C. La vitamina A ayuda a la cicatrización en los pacientes que están tomando glucocorticoides y la vitamina C es esencial para la síntesis de fibras de colágeno. - La falta de proteínas. Son las que proporcionan la base para el colágeno, enzimas y toda la producción de células. - Falta de minerales. Esenciales en la reparación, pues forman parte de los procesos de síntesis de proteínas. 92

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Proceso de cicatrización

- Lesiones previas en la zona. Como consecuencia de la falta de vascularización, va a favorecer las situaciones anteriormente comentadas. - Intervenciones quirúrgicas. Pueden favorecer la reconstrucción, ya que, al unir con suturas la herida se disminuye la cantidad de tejido que tiene que ser reemplazado. Si la pérdida de tejido es muy grande se puede pensar en la realización de injertos.

12.4.3.- Remodelación alterada. El tejido cicatrizal sano continuará modificándose durante meses o años, hasta llegar a ser más funcional. Pero en los lugares donde se ha prolongado la fase reconstructiva por la inflamación y que, conduce a la fibrosis y al incremento de la producción de colágeno, se puede desarrollar una cicatriz fea, dolorosa o retraída que no se modificará con el tiempo. Es más frecuente en zonas donde la piel es más flexible, especialmente en niños (después de quemaduras). Cuando las lesiones se producen en lugares donde es posible una contracción, especialmente si precisan férulas, se adecuará una posición fisiológica y ejercicios para prevenirlas. Si todas estas actuaciones no fueran suficientes, se puede aconsejar la eliminación quirúrgica de la cicatriz, y la colocación de un injerto de tejido sano. La cicatriz hipertrófica es el resultado de una hiperactividad en la fase de remodelación durante la cual una cantidad considerable de colágeno se deposita sobre una rica malla vascular. Como en las cicatrices normales, las fibras están orientadas al azar, pero durante la maduración la cicatriz permanece desorganizada y elevada por algún tiempo. La piel madura que resulta es fea y no funcional, aunque el enrojecimiento haya desaparecido y la cicatriz se haya aplanado en cierta extensión. Esta sobreproducción de colágeno en la cicatriz puede estar influenciada genéticamente y es más común en individuos de piel negra. Con el paso del tiempo, la cicatriz se hace menos vascular y el epitelio se engrosa, lo que da lugar a la palidez de la cicatriz, un cambio en la coloración que va desde el rojo al rosa y después al blanco plateado, o marrón en los individuos de raza negra. La cicatriz permanece siempre visible.

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Proceso de cicatrización

En las zonas donde existe la posibilidad de una actividad cicatrizal hipertrófica se recomiendan apósitos compresivos: particularmente en niños que sufren quemaduras; también porque tienen una mayor capacidad de producción de células que los adultos. Actualmente hay en el mercado apósitos, que contienen silicona u otros productos, que producen una anóxia de la cicatriz y provocan un "borrado" de la misma, disminuyendo el impacto estético (ver anexo 15.1.5). La tendencia a la actividad cicatrizal hipertrófica puede ser de origen genético o causado por irritantes. Las cicatrices hipertróficas que se intervienen quirúrgicamente pueden tener la posibilidad de padecer recidivas.

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13.- Cuidados de las distintas lesiones. 13.1.- Aspectos generales - Valorar al paciente de forma integral. - Enfatizar la prevención. - Conseguir la implicación del paciente y su familia en el programa. - Desarrollar guías de procedimientos a nivel local que impliquen a la atención comunitaria, atención especializada y socio-sanitaria. - Configurar un marco de práctica asistencial basado en evidencias científicas. - Tomar decisiones basadas en la dimensión coste-eficacia. - Evaluación constante de la práctica asistencial e incorporar a los profesionales a actividades de investigación, es decir, evaluación y mejora de la calidad. El proceso de evaluación es básico para mejorar la eficacia de los procedimientos. Se debe establecer un programa de mejora de calidad sistemático, con enfoque interdisciplinar y continuo, que pueda ser monitorizado, valorado y modificado. Deben realizarse estudios periódicos de incidencia y prevalencia con el fin de hacer una medición de los resultados de los protocolos de actuación. Los datos deberán recogerse preferentemente de modo concurrente más que de forma retrospectiva.

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Cuidados de las distintas lesiones

13.2.- Valoración de las lesiones. Es el punto de comienzo y la base en la planiﬁcación del tratamiento y evaluación de sus resultados. Una valoración adecuada es también esencial a la hora de la comunicación entre cuidadores, (agentes de autonomía asistidos). La valoración debe hacerse en el contexto de sus necesidades básicas.

13.2.1.- Valoración inicial. - Recoger datos de la historia clínica y examen físico lo más exhaustivos posibles, prestando atención especial a: factores de riesgo (inmovilidad, incontinencia, nutrición, nivel de conciencia...); enfermedades que interﬁeran en la curación de la úlcera por presión (alteraciones vasculares, respiratorias, metabólicas, inmunológicas, neoplasias, psicosis, depresión...); edad avanzada, tabaco, alcohol, higiene, fármacos, complicaciones (dolor, anemia, infección...). - Valoración nutricional: el objetivo es asegurar los nutrientes adecuados para favorecer la cicatrización. Utilizar un método sencillo de despistaje de déﬁcits nutricionales (calorías, proteínas, niveles de albúmina sérica, minerales, vitaminas, aporte hídrico. Reevaluar periódicamente. - Valoración psicosocial: valorar la capacidad, habilidad y motivación del paciente para participar en su programa terapéutico. Esta información es fundamental para que el plan de cuidados que se establezca sea adecuado al individuo.

13.2.2.- Valoración del entorno. El objetivo es crear un entorno que conduzca al cumplimiento del plan de tratamiento. Identiﬁcar al cuidador principal. Valorar aptitudes, disponibilidad, conocimientos y recursos del entorno del cuidador (familia, cuidadores informales).

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Cuidados de las distintas lesiones

13.2.3.- Valoración de la lesión. Debería estar descrita por parámetros unificados que faciliten la comunicación entre los profesionales y permitan verificar la evolución. Es muy importante la valoración y registro de la misma semanalmente. Siempre que exista deterioro del paciente o de la herida, debe reevaluarse el plan de tratamiento. La valoración debe incluir: - Etiología de la lesión. - Localización de la lesión. - Estadiaje. - Dimensiones. Si medimos superficie, lo más simple es la medición de los diámetros mayores multiplicados, expresados en centímetros cuadrados. Otros autores incluyen en la medición los 2 centímetros de piel perilesional a la hora de medir los diámetros. Si medimos volumen utilizaríamos la técnica de Walter-Berg (se aplicaría un apósito extrafino encima de la lesión y con una jeringa introduciremos suero salino hasta rellenar toda la cavidad, la cantidad de líquido introducido será el volumen de la lesión). Existen otras formas de medir la superficie mediante programas informáticos, los que realizan una planimetría pasando un dispositivo por los borde de la lesión y el programa calcula la superficie. Otra manera sería utilizando apósitos que tienen dibujado cuadriculas de 1 centímetro, los cuales se van recortando y guardando, para posteriormente ir comparando la evolución en el tiempo. - Existencia de fistulizaciones o excavaciones. - Tipo de tejido presente en el lecho: necrótico, esfacelo, granulación. - Estado de piel perilesional: íntegra, lacerada, macerada, eczematización, celulitis... - Secreción de la herida: escasa, profusa, purulenta, hemorrágica, serosa. - Dolor. - Signos clínicos de infección local: exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre. - Antigüedad. - Dispositivos que utiliza para paliar la situación. - Curso-evolución, tratamientos previos. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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13.3.- Cuidados generales. 13.3.1.- Prevención de nuevas lesiones. Tienen mayor riesgo aquellos que ya presentan o presentaron estas lesiones. Hay que hacer mayor énfasis en la proﬁlaxis para estos pacientes.

13.3.2.- Atención Psicológica, soporte emocional. Se produce una disminución de la capacidad funcional que afecta tanto al individuo como a la familia. Tener presente el apoyo psicológico y la educación a la hora de elaborar el plan de cuidados, así como en el seguimiento.

13.3.2.1. - Implicación. Mediante la implicación de la persona y/o familiares a través de una comunicación con empatía, calidez, respeto, intercambio, huyendo de la jerga profesional.

13.3.2.2. - Asesoramiento. Con educación (conocimientos) y favoreciendo el proceso del duelo.

13.3.2.3. - Habilidades. Para realizar las tareas de cuidados de forma correcta y llegar a ser independientes.

13.3.2.4. - Seguridad. Conﬁrmación, refuerzo en los cuidados que realiza. 98

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13.3.3.- Soporte nutricional. Un buen soporte nutricional favorece la cicatrización y puede evitar la aparición de nuevas lesiones (ver anexo 15.16). Las necesidades nutricionales de una persona con UPP y cualquier tipo de herida, están aumentadas y la dieta debe garantizar como mínimo: - Calorías: 30-35 kilocaloría por kilogramo de peso y día. - Proteínas: 1.25-1.5 gramo/kilogramo de peso y día. En casos de hipoproteinemia puede llegar a necesitarse hasta 2 g/Kg (aproximadamente el 20% de las calorías/día). - Minerales: Zinc, Hierro y Cobre. - Vitaminas: C, A y B. - Soporte hídrico: 30 centímetros cúbicos de agua al día por Kg de peso.

13.3.4.- Garantizar la continuidad de los cuidados por todos los miembros del equipo. Es importantísimo que el personal de enfermería solucione sus diferencias de criterios en las sesiones de formación continuada y nunca en presencia del enfermo y sus cuidadores, pues se aumenta así su ansiedad y estrés. Importancia de protocolos y registros. - Mantener y/o favorecer el riego sanguíneo. - Aliviando presiones con cambios posturales, ligas, medias, fajas, etc. - Movilizaciones de miembros, ejercicio físico; estimulando la circulación de la zona. Ejercicios de autoperfusión tisular. - Proteger zonas de riesgo. - Detectar posibles fases de preúlcera, educando a los cuidadores en su detección. - Mantener buena higiene cutánea. Los baños con agua, con la temperatura medida con el codo o la muñeca, a unos 32-34º C., en los que se puede Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

Cuidados de las distintas lesiones

usar cocimientos de ciertas plantas (zahareña o gatuña) y jabones neutros (verde o caseros sin lejía o detergente añadido), son de uso extendido en las zonas rurales de nuestra zona. No hay datos cientíﬁcos de que inﬂuyan directamente en la evolución de la herida, pero si que no hay nada en contra. La cuestión es que no sólo pueden favorecer la limpieza y la desinfección, por el jabón en sí, sino que el contacto que se produce durante el acto del lavado y la posterior aplicación de loción hidratante producen una situación de drenaje de tensiones en el enfermo y cuidador muy adecuada para el tratamiento del estrés que se mencionaba al comienzo. - Masajes suaves. (técnica similar a la de los masajes posteriores a la higiene corporal)

13.3.5.- Medicamentos. Aquellos que aumenten el riego sanguíneo (vasodilatadores periféricos) y facilitadotes de la circulación de los elementos formes del torrente circulatorio (pentoxiﬁlina), toniﬁcantes de la red vascular, antiagregantes plaquetarios, diuréticos, antiateromatosos, anticoagulantes, antibióticos si infección, etc.

13.3.6.- Eliminación de hábitos tóxicos. - Tabaco: provoca disminución circulatoria por constricción de los vasos sanguíneos, baja el aporte de O2 a los tejidos, baja el tiempo de retracción del coágulo. - Alcohol: favorece carencias nutricionales, afección hepática y al aparato circulatorio, disminuyendo la resistencia a agresiones externas e internas, trastornos de la coagulación y trombocitopenia. - Obesidad. - Inactividad.

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13.3.7.- Control de patologías crónicas. - Diabetes. - Dislipémias. - Insuﬁciencia circulatoria en MMII. - Insuﬁciencia renal, provoca un aumento de las sustancias tóxicas en sangre. - Hipertensión Arterial. - Alteraciones cardiovasculares, ateromas, aneurismas, arteriosclerosis, etc. - Uremias. - Estres. - etc.

13.3.8.- Vigilar medicamentos. Dosiﬁcación y sus posibles efectos secundarios: diuréticos, aines, corticoides, citostáticos, betabloqueantes, inmunosupresores, etc.

13.3.9.- Atención regional de la zona. Controlar el edema mediante: uso de medicación correctamente, vendaje compresivo, medias de compresión, etc. Cuidados posturales mediante: - Reposo relativo. - Elevación de MMII, en las venosas. - Paseos diarios. - Evitar estar de pié sin movimiento. - Dormir con la cabeza elevada. - Arco de protección en la cama. - Evitar traumatisimos.

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La compresión regional en los problemas venosos, se realizaría de la siguiente forma: - Usar vendas elásticas adecuadas y realizando una compresión correcta en el miembro afecto, (entrenarse previamente para evitar complicaciones). - Sistemas de vendaje para compresión multicapa (ver anexo 15.1.19). - Medias de compresión, existen diversos grados de presión. - Aparatos de compresión intermitente neumática, etc.

13.3.10. - Atención perilesional. Su objetivo es evitar la propagación de la lesión, mediante: - Evitar medicación sensibilizante. - Evitar atrofia secundaria a corticoidoterapia local. - Eliminar costras. - Tratar eccema varicoso. - Aparición de hiperqueratosis en los bordes: eliminar con bisturí, con o sin aplicación de vaselina neutra o salicílica al 2%, (para reblandecer las callosidades en pies de diabéticos, úlceras en talones y dedos, etc.). - Piel irritada: aplicar una fina capa de crema con un corticoide no absorbible. - Pieles secas y escamosas: hidratación con cremas o lociones, dando un masaje suave hasta su absorción. - Evitar temperaturas extremas y la exposición de piernas y pies al sol sin protección. No emplear calor artificial cuando exista hipostesia (alteración de la sensibilidad). - Si el tratamiento local es con productos abrasivos (en algunos desbridantes), poner una capa de productos con óxido de Zinc o similares para proteger la piel sana de su acción.

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13.3.11. - Dolor. Uso correcto de analgésicos, férulas en cama para evitar la presión de la ropa, declives de los MMII según su patología de base. Tratar como afecta al estado psicológico de la persona y cuidadores. No olvidar que lo que tenemos delante es a una persona y no a un agujero que no podemos rellenar. Uso de escalas para valorar de forma objetiva el dolor del paciente.

13.3.12. - Asistencia pre y post-operatoria. Suelen ser situaciones previas a amputaciones. Reforzar y vigilar las movilizaciones, respiración, tos, dolor, duelo, etc.

13.4.- Cuidados locales. Va a depender en gran medida de la situación global del paciente y del apoyo familiar y/o social que tenga. Su objetivo primordial será el de mantener a la herida en unas condiciones que ayuden al normal desarrollo del proceso de cicatrización.

13.4.1.- Retirada del apósito. Lo llevaremos a cabo de manera que se provoque el menor daño posible, y se realizará por un motivo determinado: cambio programado (que dependerá del producto o tipo de cura que se elija), abundancia de exudado y/o mal olor, dolor, tumefacción y aparición de ﬁebre. Cada profesional puede tener su manera de retirar los apósitos, ello no es impedimento para que el resultado sea el mismo; confort del paciente y disminución de los daños en la piel perilesional. La retirada del apósito es uno de los momentos en los que se produce mayores molestias a la persona, ello va a depender también del tipo de apósito elegido. En la situación de que sea de gasa, el riesgo de adherencia al lecho de la herida es mayor, por lo que las maniobras de despegue deben ser lo más delicadas posible, mojando con Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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suero ﬁsiológico, atemperado a unos 30º C., para facilitar despegarlo. Si es un apósito de cura húmeda deberíamos leer las indicaciones técnicas del producto, pero sobre todo no despegar los adhesivos en contra de la dirección del bello, (esparadrapos y/o apósitos), sujetando la piel con la otra mano para evitar la excesiva tracción sobre los tejidos.

13.4.2.- Limpieza de la lesión. Limpiar las heridas al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino ﬁsiológico, empleando una técnica atraumática, utilizando la mínima fuerza mecánica y los materiales menos dañinos tanto en la limpieza como en el secado posterior. Usar una presión de lavado efectiva para facilitar el arrastre sin que se produzca traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones de lavado efectivas para una úlcera oscilan entre 1 y 4 Kg./cm2. Para conseguir una presión de 2 Kg/cm2 sobre la herida, se recomienda el uso de jeringa de 20/35 ml con una aguja o catéter de 0.9 mm. Tener en cuenta la temperatura de solución pues en bajas temperaturas provocamos una ralentización del metabolismo celular y por consiguiente un retraso de los procesos de cicatrización. La sistemática de curas también tiene que ser rígida en los aspectos de limpieza y de diferenciar entre la zona sucia y la limpia. Aunque en primaria es muy difícil realizar curas totalmente estériles, la experiencia y la bibliografía existente aseguran que la realización de una cura con la premisa de "no tocar" puede ser correcta para evitar las infecciones por gérmenes patógenos. El procedimiento es el siguiente: - Ejecutar movimientos centrífugos, de dentro a fuera, y no olvidando cual es la mano sucia y la mano limpia. El uso de pinzas para hacer torundas sería ideal. Terminar los movimientos en la zona inferior cercana al ano, en caso de heridas en sacro; decidir en cada lesión cual sería la zona limpia y cual la sucia, así como dejar para el ﬁnal la lesión más sucia y/o con signos de infección. Técnica de no tocar. Es la que realmente usamos en la 104

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atención domiciliaria, es muy complicado realizar una cura con todos los criterios de esterilidad aunque se intente, pues no contamos con personal auxiliar sanitario que nos pueda ayudar a realizar la técnica como dicen las normas. - Aplicación del producto. En caso de trayectos fistulosos, primero habría que lavar el interior usando una jeringuilla, posteriormente introducir el producto en otra jeringuilla y depositarlo en el interior inyectándolo para que llegue a lo más lejos posible, nos podemos ayudar de otros objetos (catéteres de punción venosa, etc.). - Valoración continua sobre posible aparición de signos y síntomas de infección: dolor, inflamación de los bordes de la lesión, cambios en el color del apósito, aparición de pus de color achocolatado, fiebre, malestar general, etc. - Los pasos a seguir son: - Eliminar con la torunda todos los restos de esfacelos que existan en el fondo de la lesión, para producir arrastre sin dañar, recuérdese la forma que se explicó en el apartado de los cuidados de las UPP. - Aplicar el producto elegido y cubrir. - Las soluciones que se usen para irrigar las heridas, si hiciera mucho frío, se deben atemperar (calentar a unos 30/35º C.). - Toma de cultivo cuando proceda. Vease apartado correspondiente. - Al poner el esparadrapo usar la menor cantidad posible y disponer dos tiras de arriba hacia abajo para favorecer la movilidad. Vigilar constantemente la piel perilesional y la que sufre por el adhesivo del esparadrapo, (uso de cremas y productos al respecto). - No emplear indiscriminadamente antisépticos locales, (povidona iodada, clorhexidina, ácido acético, solución de hipoclorito) o limpiadores cutáneos (agua oxigenada). Son todos productos citotóxicos para el nuevo tejido y su uso continuado puede provocar a veces problemas sistémicos debido a su absorción. Otros agentes que retrasan la curación son los corticoides tópicos.

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13.4.3.- Desbridamiento de la lesión. El tejido húmedo y desvitalizado favorece la proliferación de organismos patógenos e interﬁere el proceso de curación. El método de desbridamiento se elegirá dependiendo de la situación global del paciente y de las características del tejido a desbridar. Los diferentes métodos que se exponen, pueden combinarse para obtener mejores resultados.

13.4.3.1. - Desbridamiento cortante. Se considera la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos, áreas de tejido necrótico húmedo o áreas de tejido desvitalizado en úlceras extensas. También debe usarse cuando existe una necesidad de desbridaje urgente (por ejemplo celulitis progresiva o sepsis). Es un método cruento que requiere destreza, habilidades técnicas y material apropiado. Las pequeñas heridas se pueden hacer a pie de cama, pero las extensas se harán en quirófano o en una sala adecuada. Se realizará por planos y en varias sesiones (salvo el desbridaje radical en quirófano), comenzando por el centro y procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión. Cuando se desbridan úlceras en estadio IV en quirófano debería considerarse realizar biopsia ósea para descartar osteomielitis subyacente. Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgésico tópico (ver anexo 15.1.20), y/o analgesia. En caso de ansiedad intentar tranquilizar y explicar los procedimientos que se van a llevar a cabo. Si se presenta hemorragia puede realizarse control mediante compresión directa, apósitos hemostáticos (esponjas de gelatina absorbente hemostática o los apósitos de microﬁbras de hidrocoloides y los de alginatos), nitrato de Plata en varillas, etc. Si no cede la hemorragia habrá que recurrir a la sutura del vaso sangrante; una vez controlada se debe emplear un apósito seco de 8 a 24 horas y cambiarlo posteriormente por uno húmedo.

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13.4.3.2. - Desbridamiento químico o enzimático. Valorar este método cuando no se tolere el desbridamiento cortante y no presente signos de infección que requiera una actuación más rápida. Existen productos proteolíticos y fibrinolíticos, como por ejemplo la colagenasa (ver anexo 15.1.12). Estas enzimas hidrolizan la matriz superficial necrótica y ablandan la escara previamente al desbridaje cortante. Se recomienda proteger el tejido periulceral con una pasta de Zinc o silicona y aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciar su acción. Este método es ineficaz para eliminar una escara endurecida o cantidades grandes de tejido en lechos profundos, en estos casos se precisarían además varias aplicaciones lo cual encarecería los costes y se dañaría más el tejido adyacente.

13.4.3.3. - Desbridamiento autolítico. Se realiza mediante el uso de apósitos sintéticos concebidos en el principio de cura húmeda. Al aplicarlos sobre la herida permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas endógenos. Es un método más selectivo y atraumático. No requiere habilidades clínicas y es bien aceptado. Su acción es más lenta en el tiempo y no deben emplearse si la herida está infectada. Se emplea en general cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda y de manera más especíﬁca los hidrogeles de estructura amorfa (geles), también los hidrocoloides e hidroﬁbras, alginatos e hidrocelulares. Estos geles se consideran una opción de desbridamiento en el caso de heridas con tejido esfacelado, ya que por su acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables. También se usan productos de concentración hipertónica cuya función es la de provocar una hidratación de la escara.

13.4.3.4. - Desbridamiento mecánico. Es una técnica no selectiva y traumática. Se realiza por abrasión mecánica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranomeros, irrigación a presión o uso de apósitos tipo gasas humedecidas con cloruro sódico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8 horas se adhieren al tejido necrótico, aunque también al sano, que se arranca con su retirada. En la actualidad son técnicas en desuso. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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13.4.4.-Prevención y cuidado de la infección. Las UPP en estadio III y IV están colonizadas por bacterias. En la mayoría de los casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonización bacteriana progrese a infección clínica. El diagnóstico de infección asociada a UPP debe ser fundamentalmente clínico. Los síntomas clásicos son: inflamación (eritema, edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. La infección de una herida de cualquier etiología, puede estar influida por factores propios del paciente (déficit nutricional, obesidad, fármacos inmunosupresores, citotóxicos, enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia) y por otros relacionados con la lesión (estadio, existencia de tejido necrótico y esfacelado, tunelizaciones, alteraciones sensitivas, alteraciones circulatorias en la zona). Ser cautos y diferenciar bien los signos, pues los bordes enrojecidos y algo de exudado puede ser la presencia de Fase I en el proceso de cicatrización y no la existencia de infección en la lesión. En caso de existir signos de infección, en la mayoría, es suficiente con intensificar la limpieza y el desbridamiento. Se debe insistir en las normas generales de asepsia: guantes estériles, lavado de manos, y comenzar las curas por la lesión menos contaminada, en caso de existir varias heridas en la misma persona; esta recomendación se debería tener en cuenta a la hora de programar las curas en la consulta, pues se podría evitar, así, infecciones cruzadas en la sala de curas. Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento persisten los signos de infección local o la lesión no evoluciona favorablemente, debe hacerse ensayo con tratamiento antibiótico tópico y/o general, frente a Gram negativos, Gram positivos y Anaerobios, que son los microorganismos que infectan las úlceras con más frecuencia: - Localizados en el centro de la lesión nos encontramos principalmente con: staphylococus aureus, pseudomonas aeuriginosa, próteus, enterococos, levaduras, los cuales nos van a dificultar la cicatrización. - En los bordes de la herida nos podemos encontrar con: estreptococos betahemolíticos, estaphylococos, enterococos, siendo éstos los que más hay que tener en cuenta. - Si atendemos a las diversas etapas por las que evoluciona la lesión, se ve 108

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como en la fase de detersión hay más Gram (-) (como pseudomonas, e. coli, próteus); cuando hay escaras predominan los Gram (-); en la fase de contracción hay un predominio de Gram (+). Hemos de tener en cuenta que cuando el predominio de gérmenes son los Gram (-) la curación está lejana, mientras que nos encontraríamos más cerca de la resolución de la herida cuando imperan los Gram (+). En los últimos estudios se recomienda la utilización de antibióticos de gran espectro en aquellas situaciones de no evolución, incluso antes de esperar el resultado del cultivo de la herida. Los antibióticos tópicos más utilizados en estas situaciones son la sulfadizaina argéntica, el ácido fusídico, mupirocina, gentamicina, etc. Deben monitorizarse la sensibilización alérgica u otras reacciones adversas de estos medicamentos. Si después de un máximo de dos semanas de tratamiento con antibióticos tópicos, la lesión no progresa o persiste la exudación, se deben realizar cultivos cuantitativos de bacterias procedentes de tejidos blandos y descartar osteomielitis. Si existe sospecha o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, el paciente es tributario de atención médica urgente. Actualmente existen apósitos de plata, con plata o carbón activado y plata que presentan una capacidad de desinfección de la herida por absorción de los microorganismos de la misma, siendo destruidos por la plata. Tienen mayor efecto en heridas de mediana a alta exudación (ver anexo 15.1.8). Volvemos a recordar que el uso indiscriminado de antisépticos no son recomendados, ya que se ha comprobado el efecto en la inhibición que provocan en el crecimiento de los ﬁbroblástos, así como su efecto a nivel del organismo, debido a su absorción y acumulación. Los cultivos de exudados no sirven para diagnosticar infección, puesto que todas las úlceras están colonizadas en la superﬁcie. Los cultivos deben realizarse mediante aspiración percutánea con aguja u obtención de fragmentos de tejido por biopsia de la misma. El sistema de frotis con hisopo para la obtención de muestra para cultivo está muy cuestionado, ya que, todas las heridas están coloManejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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nizadas por bacterias que se alimentan del detritus y exudados de la lesión, a si mismo, hay que tener claro que sólo vamos a obtener gérmenes aerobios. La curación puede verse perjudicada por niveles de bacterias superiores a 105 organismos/gramo de tejido. El tratamiento con antibióticos por vía sistémica se hará según antibiograma, si es factible. El tratamiento empírico en espera del antibiograma se realizará frente a los microorganismos más frecuentes: s. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, e. colli, p. aeruginosa, klebsiella sp, y anaerobios como b. fragilis. Aunque para el diagnóstico de osteomielitis el método de referencia es la biopsia ósea, esta técnica invasiva no siempre es apropiada en pacientes con UPP.

13.4.5.- Procedimiento para la toma de cultivo. Introducción/objetivos: El diagnóstico de la infección asociada a úlcera por presión u otro motivo, debe ser fundamentalmente clínico. La mayor parte de las lesiones con signos de infección local no complicada se resolverán a través de limpieza y desbridamiento de la herida, no siendo necesario de forma sistemática el realizar cultivo de ese exudado. Si esta situación progresara en el tiempo, persistiendo los signos bacteriológicos con exudado purulento, ante el riesgo o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, será preciso y urgente ﬁliar el organismo responsable de este proceso infectivo, discriminando otros presentes como colonizadores y contaminantes. Toda la información diagnóstica que el laboratorio de microbiología puede proporcionar, depende de la calidad de la muestra recibida. Por ello, una toma mal realizada, pobremente recogida o mal transportada, determinará un posible fallo en la recuperación de los agentes patógenos, que pueden inducir a errores diagnósticos, e incluso a un tratamiento inadecuado del enfermo. 110

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El procedimiento expuesto a continuación se puede encontrar en el Documento IV del GNEAUPP, basado en el documento de Procedimientos de Microbiología Clínica de la Sociedad Española de Infecciones y Microbiología Clínica (1.993) y con la coordinación del Departamento de Microbiología de nuestro Hospital de referencia, Hospital Comarcal de la Axarquía. Comentar que, en diversos Centros de Prevención y Control de Enfermedades, se recomienda obtener líquido mediante la aspiración con aguja y obtener fragmentos de tejido mediante biopsia de la úlcera, para determinar el patógeno que esta provocando la infección, y el retraso en la cicatrización, así como las complicaciones generales, como por ejemplo sépsis, en la persona que sufre este problema. La obtención de la muestra va a ser de tres formas: - Aspiración percutánea. - Frotis de la lesión mediante hisopo. - Biopsia tisular. El medio de transporte a utilizar será el del hisopo, que es el que tenemos en todos los centros de Atención Primaria de este D. S. Axarquía. Lo llevaremos a cabo introduciendo el hisopo cuando sea con frotis de la lesión, en el caso de realizar una biopsia o una punción se introducirá lo obtenido en el envase que lleva el medio de transporte y tapándolo con su mismo tapón. Hemos de tener en cuenta las siguientes normas generales: - El espécimen de elección en el caso de infecciones de piel y partes blandas depende del carácter de la lesión y no de los microorganismos que se sospechen. - Las muestras se obtendrán antes de iniciar el tratamiento antibiótico o antiretroviral. Si no fuese posible se realizará antes de la toma de la dosis del antimicrobiano, anotando el producto empleado, la dosis diaria y la vía de administración. También se puede obtener la muestra tras 48 horas de Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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la última toma o aplicación del tratamiento. - Para las lesiones abiertas, se debe lavar la flora y detritus superficial con suero fisiológico a chorro (con la presión descrita anteriormente), antes de recolectar la muestra de los márgenes de avance de la lesión. - En caso de lesiones secas o costrosas los cultivos no están recomendados, salvo que presenten supuración. - En las quemaduras se obtendrán las muestras después de una exhaustiva limpieza y desbridamiento. Se recomiendan cultivos por biopsia, ya que los cultivos superficiales pueden ser poco representativos de lo que sucede en la profundidad del tejido. - Es muy importante especificar en la solicitud del laboratorio la localización de la lesión, tipo de muestra: urocultivo, exudado de herida quirúrgica de tórax, pus de colección intraabdominal, etc., con vistas a la interpretación de los resultados. Aspiración percutánea: Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras, abscesos y heridas superficiales, especialmente anaerobias, estas últimas van a ser muy difícil de encontrar en nuestra situación de trabajo cotidiano. Material necesario: - Gasas estériles. - Povidona Iodada al 10%, en personas hipersensibles se utilizará alcohol etílico o isopropílico al 70% dos veces consecutivas. - Aguja IM de 0.9 x 40. - Medio de transporte. El que tenemos en este Distrito. Descripción de la Técnica: - Desinfectar la piel perilesional con Povidona Iodada al 10%. En personas hipersensibles se utilizará alcohol etílico o isopropílico al 70% aplicándolo dos veces consecutivas. 112

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- Limpiar de forma concéntrica esa zona. - Dejar secar al menos un minuto para que el antiséptico ejerza su acción. - La punción se realizará a través de la piel íntegra de la región periulceral, seleccionando el lado de la lesión con mayor presencia de tejido de granulación o ausencia de esfacelos, y unos 5 mm. del borde sano de la misma (0.5 cm.). - Realizar una punción aspiración con la jeringa y aguja manteniendo una inclinación aproximada de 45º y acercándose al nivel de la pared de la lesión. El volumen óptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml. - En procesos no supurados, preparar la jeringa previamente con medio ml. de suero fisiológico o agua estéril y aspirar. - En las situaciones en las que se tenga que utilizar anestesia local previa, hay que cambiar de jeringa y aguja para hacer la extracción de la muestra, ya que los anestésicos locales pueden inhibir el crecimiento bacteriano. - Introducir lo obtenido en el contenedor, comentado anteriormente, y resguardese de la luz y mantengase a una temperatura de entre 2 y 25º C. Frotis de la lesión mediante hisopo: Todas las heridas están colonizadas por bacterias. No deberían usarse para cultivo muestras de líquido obtenidas mediante frotis en la superficie de la herida, porque pueden detectar sólo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infección tisular, teniendo un dudoso valor diagnóstico. Permiten recoger una escasa cantidad de muestra que fácilmente se deseca por la deshidratación del medio.

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Las muestras así obtenidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse sólo cuando no se pueda recoger la muestra mediante los otros métodos expuestos. No obstante, y, debido a lo habitual de esta práctica, en los diferentes niveles asistenciales de nuestro entorno, se recomienda un escrupuloso respeto al procedimiento que se expone a continuación, con el fin de minimizar al máximo los falsos diagnósticos. Material necesario: - Suero fisiológico. - Jeringas y agua estéril. - Torundas y medio de transporte. Descripción de la técnica: - Retirar el apósito que recubre la lesión, si procede. - Realizar desbridamiento de la lesión si es necesario. - Lavar con suero fisiológico, de la forma y presión explicado anteriormente. - Rechace el pus para el cultivo. - No frote la úlcera con fuerza. - Utilice un hisopo estéril. No utilice torundas de algodón. - Gire el hisopo entre sus dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a derecha y de derecha a izquierda. - Recorra con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del reloj), abarcando diez puntos distintos en los bordes internos de la herida. - Coloque el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte. - Existen en el mercado hisopos libres de oxígeno que facilitarán la detección de bacterias anaerobias. - No tomar antibióticos 3 días antes de obtener la muestra. De no poder cumplir este plazo, anotar el antibiótico prescrito. 114

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Biopsia tisular: Es un procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica, pero generalmente su uso está restringido a la atención especializada. Se toman muestras de tejidos por escisión quirúrgica de zonas que maniﬁesten signos de infección. Las muestras líquidas se obtendrán por aspiración con jeringa y aguja. Finalmente, algunas normas básicas y comunes para recogida y transporte de las distintas muestras bacteriológicas: - Cada muestra deberá ir acompañada de un volante de petición y estar perfectamente identiﬁcada. - Efectuar la toma en el sitio exacto de la lesión con las máximas condiciones de asepsia que eviten la contaminación por microbios exógenos. - Todas las muestras deberán ser enviadas lo más rápidamente posible al laboratorio.

13.5- Reparación quirúrgica. Considerarla en pacientes con UPP limpias en estadio III o IV que no responden a cuidados adecuados. Valorar los posibles candidatos: pacientes médicamente estables, con adecuado estado nutricional, que puedan tolerar la pérdida de sangre de la intervención y la inmovilidad postquirúrgica. Consideraciones adicionales a tener en cuenta: - Calidad de vida. - Preferencias del paciente. - Objetivos del tratamiento. - Riesgos de recurrencia. - Resultados que se esperan de la rehabilitación. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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En el caso de las heridas venosas se puede plantear autoinjertos, microinjertos e injertos laminares. En el caso de los problemas arteriales hay que valorar la posibilidad de injertos, aunque lo más probable es que termine en amputación. Con las quemaduras, hay que ser rápido en la valoración para evitar el síndrome compartimental que provocan, sobre todo en las subdérmicas y los desbridamientos de tejidos no viables (escariﬁcaciones, etc.).

13.6.- Cuidados paliativos. Que un paciente sea terminal no supone "rendirse". En este caso evitaremos por todos los medios un sufrimiento aún mayor, y la actuación se dirigirá a: - No culpabilizar al entorno. - Proporcionar soporte y apoyo emocional. - Evitar técnicas agresivas (no usar enzimáticos ni desbridar por riesgo de hemorragias). - Mantener la herida limpia y protegida para evitar infección. - Uso de apósitos que permitan distanciar la frecuencia de curas (absorbentes y alginatos). - Evitar el dolor y el mal olor (apósitos que contengan carbón o absorban el abundante exudado, ya que parece que evitan los olores, y apenas se adhieren a la lesión) (ver anexo 15.1.7). - En situación de agonía valorar la necesidad de los cambios posturales. - Véase apartado anterior sobre heridas malignas o neoplásicas.

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14.- Productos para el cuidado de las lesiones en piel. 14.1.- Formas o vehículos de presentación de los productos, y su aplicación más idónea. Vamos a repasar una serie de conceptos sobre los vehículos en los que nos podemos encontrar los productos que se van a aplicar sobre la piel y herida. Es importante utilizar el más adecuado en razón del exudado y estado de la piel, ya que el no hacerlo puede empeorar la situación de una zona, ya de por sí frágil. Los vehículos o excipientes utilizados en las fórmulas magistrales son fundamentalmente: - Grasas (sólidas, viscosas, líquidas). - Polvos. - Líquidos. Que según se mezclen darán lugar a las diferentes formas farmacéuticas o bases medicamentosas. Formas farmacéuticas o bases medicamentosas:

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Productos para el cuidado de las lesiones en piel

14.1.1.- Polvos medicamentosos. Consisten en mezclas de polvos como talco, óxido de zinc, etc... Están indicados en lesiones poco exudativas. No conviene utilizarlas en lesiones muy exudativas o con supuración.

14.1.2.- Lociones. Dentro de estas diferenciamos. - Soluciones: que consisten en mezclas de líquidos y tienen aspecto transparente. Están indicadas en lesiones exudativas agudas. Cuando se les agrega un geliﬁcante (polímeros orgánicos como agar, gelatina o celulosa) se convierten en geles no grasos muy indicados para pieles grasas y zonas pilosas. - Suspensiones: que consisten en mezclas de polvos más líquidos y tienen aspecto turbio y opaco. No conviene utilizarlas en lesiones muy exudativas.

14.1.3.- Emulsión w/o. Sinónimos: crema grasa o cold cream. Consiste en mezcla de grasa más líquido: agua en aceite. Es decir, se dispersa agua en la grasa. Tiene un contenido graso importante y forma un ﬁlm lipídico uniforme sobre la piel bastante oclusivo. Permite una mayor penetración de los principios activos liposolubles.

14.1.4.- Emulsión o/w. Sinónimo: crema w/o. Consiste en mezcla de grasa más líquido: aceite en agua. Es decir, se dispersa la grasa en agua. 118

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Productos para el cuidado de las lesiones en piel

Tienen menor contenido graso que la emulsión W/O y mayor contenido acuoso. Permite el paso de exudados y una mayor penetración de los principios activos hidrosolubles.

14.1.5.- Pomadas y ungüentos. Consisten en mezclas de grasas líquidas, como aceite de oliva y aceite de coco, con grasas semisólidas, como vaselina o lanolina. Están indicadas en lesiones muy secas y crónicas. Forman una capa impermeable sobre la piel que impide la evaporación del agua. No es conveniente aplicarlas en lesiones inﬂamatorias agudas.

14.1.6.- Pastas. Consisten en mezclas de polvos y grasas. Pueden ser oleosas, como la pasta lassar, o acuosas por la adición de líquido, como la pasta al agua. Las pastas oleosas ejercen función protectora y las pastas acuosas función secante. Ambas se utilizan en procesos poco exudativos. No es conveniente aplicarlas en procesos infecciosos, procesos muy exudativos, procesos crónicos y descamativos, ni en regiones pilosas. En los últimos años se han introducido nuevas formas de vehiculizar PA (Pasta al agua) y productos cosméticos como son los liposomas, las microesferas o las microcápsulas, que se encuentran en fase de desarrollo clínico.

14.2.- ¿Cómo elegimos la forma farmacéutica más adecuada?. En la elección de la forma farmacéutica más adecuada, intervienen varios factores: Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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Productos para el cuidado de las lesiones en piel

14.2.1.- La patología dermatológica a tratar. 14.2.1.1.- Las lesiones muy secas. Requieren formas muy grasas y oclusivas como son las pomadas y los ungüentos que reblandezcan y rehidraten la lesión.

14.2.1.2.- Las lesiones secas (eccemas, psoriasis...). Suelen tratarse con emulsiones O/W o bien emulsiones W/O de contenido más graso. Los vehículos grasos están indicados en lesiones secas, hiperqueratósicas, costrosas, generalmente de larga evolución, porque impiden la evaporación del agua reteniéndola en las capas superﬁciales de la piel e hidratándola.

14.2.1.3.- Lo mismo se utiliza en las lesiones subagudas. Término ambiguo que se reﬁere a aquellas lesiones con características intermedias entre las secas y las húmedas. También en estas últimas pueden aplicarse pastas.

14.2.1.4.- Las lesiones húmedas, poco exudativas (intértrigos, impétigo...). Pueden tratarse con emulsiones O/W de contenido graso ligero, que permiten la transpiración de la piel, el paso de exudados y tienen cierto efecto secante. Sin embargo, en pliegues son más adecuadas las lociones, en zonas faciales los geles y en zonas capilares geles y lociones.

14.2.1.5.- Las lesiones exudativas. Como pueden ser las vesículas y ampollas rotas, requieren formas líquidas, fundamentalmente soluciones, que pueden ser aplicadas en forma de fomentos. 120

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Productos para el cuidado de las lesiones en piel

Los vehículos acuosos están indicados en lesiones agudas y húmedas por su acción anticongestiva y vasoconstrictora.

14.2.2.- La localización corporal de la lesión es otro factor a tener en cuenta. - En aquellas zonas donde la piel tiene un mayor grosor, como en palmas y plantas, se utilizarán vehículos más grasos, como pomadas y ungüentos. - En zonas de menor grosor, como son los pliegues, están más indicados las soluciones, pastas y cremas. - En la cara se recomiendan cremas, geles y lociones, según se trate de una piel seca o grasa. - En cuero cabelludo lo más indicado son lociones, geles y cremas. - En la mucosa oral se suele utilizar un excipiente denominado orobase que consiste en un gel o polvo adhesivo de carboximetilcelulosa, pectina y gelatina que tiene acción protectora.

14.2.3.- La naturaleza química y acción farmacológica del principio activo. 14.2.3.1.- Fármacos de acción superficial. Como son antibióticos y antifúngicos, está indicada la utilización de emulsiones O/W para los primeros, porque ceden el antibiótico rápidamente a epidermis, y lociones o geles para los segundos, porque son vehículos de escasa penetración que favorecen el depósito del antifúngico en las capas superiores.

14.2.3.2.- Fármacos de acción profunda. Como es el caso de los corticoides, está indicada la incorporación a emulsiones W/O que favorecen su emulsiﬁcación con el manto lipídico y capas superiores del estrato córneo, lo que unido a la liposolubilidad de los corticoides permite su mejor acceso a capas inferiores. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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14.2.3.3.- Fármacos de acción secante. Como el óxido de Zinc, sulfato de Cobre o permanganato potásico, deberán ir en vehículos ligeros (lociones) que permitan su extensión con facilidad para formar una película superﬁcial continua y ejercer su acción absorbente.

14.3.- Protectores de la piel. 14.3.1.- Compuestos emolientes y protectores dérmicos. 14.3.1.1.- Emolientes. Tienen la propiedad de aumentar la suavidad y ﬂexibilidad cutánea al incrementar, por oclusión, el grado de hidratación del estrato córneo. La vaselina es el mejor emoliente, pero poco aceptado por su alto contenido en grasa (muy útil en palmas y plantas). Existen otros compuestos que son menos oclusivos, se extienden mejor y son más agradables al tacto. Se emplean en procesos que cursan con sequedad cutánea, descamación, hiperqueratosis. Alguno de ellos son queratolíticos cuando se utilizan a concentraciones más elevadas, como el ácido láctico al 12% o la urea a altas concentraciones.

14.3.1.2.- Protectores. Son preparados tóp compuestos por una base emoliente más o menos grasa en la que se disuelve algún tipo de polvo como talco, óxido de Zinc, almidón, etc., para disminuir la humedad local y proporcionar protección mecánica contra el roce mediante una película grasa. Se emplea sobre todo en zonas de pliegues, con el objeto de incrementar la evaporación y disminuir la maceración y la fricción entre las superﬁcies del pliegue. A veces los protectores contienen principios 122

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Productos para el cuidado de las lesiones en piel

activos como antisépticos, antibióticos o antifúngicos, empleados si se sospecha infección sobreañadida en las zonas maceradas. Eccema o dermatitis es una respuesta inﬂamatoria de la piel cuyas manifestaciones clínicas son picor, lesiones eritemato-descamativas más o menos escamosas, y en los casos más agudos, lesiones papulovesiculosas y exudativas. - Jabón de glicerina: emoliente y dermoprotector. - Manteca de cacao: emoliente y dermoprotector de uso en labios. - Vaselina: emoliente y dermoprotector muy oclusivo, útil como lubricante y como emoliente en zonas queratinizadas. - Vaselina boricada; en desuso. - Zinc, óxido tóp derm: dermoprotector astringente. No aplicar en soluciones de continuidad o piel escoriada. Evitar contacto con mucosas. (ver anexo 15.1.10.1). - Asociaciones de emolientes y protectoras: (ver anexo 15.1.10.1). Uso infantil: (ver anexo 15.1.10.1).

14.3.2.- Preparados con avena, y cremas hidratantes. Se utilizan para la higiene de la piel en procesos descamativos e irritativos, por sus propiedades emolientes y sedativas. Evita la descamación de las capas externas de la piel. Existen diversas presentaciones: gel, jabón, polvo, crema, solución, sobres, loción, etc. Se mezcla con aceites, ácido salicílico, brea, bicarbonato, ácido cítrico, manzanilla, etc. En cuanto a las cremas hidratantes, hay que destacar que en su composición entran una gran variedad de productos (inosina, vitamina F, vitamina E, derivados placentarios humanos, guanosina, nitrato de miconazol, nitrato ureico, etc...). Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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Productos para el cuidado de las lesiones en piel

Algunos son epitelizantes y cicatrizantes, otros son agentes bacterianos, antimicóticos e hidratantes, etc… Están indicados para asperezas, sequedad excesiva de piel, grietas, etc… Su modo de empleo sería: aplicación tras una adecuada higiene, extendiendo una ﬁna capa por la zona afecta y favoreciendo su absorción con un suave masaje.

14.3.3.- Preparados con urea. Se utiliza en higiene dérmica y como emoliente en problemas de xerodermia, piel seca y agrietada. Está disponible en distintas concentraciones: 5% para la cara, y 10 y 20% para el resto de la superﬁcie corporal, excepto para palmas y plantas donde se utiliza al 30-40%. Se mezcla con diversos compuestos y se presenta en soluciones, emulsiones, gel, cremas, etc. Fórmula magistral: Urea al 10% + Triancinolona acetónido 1/1000. Exc. O/W c.s.p. 100 gr. Para costras y picores en el eccema de insuﬁciencia venosa en MMII.

14.3.4.- Otros Protectores de la piel y películas barrera. Existen dos grandes grupos. Uno de ellos formados principalmente por ácidos grasos esenciales (ver anexo 15.1.10.2). El otro constituido por preparados cuya función principal es la formación de una barrera protectora de la piel (ver anexo 15.1.10.3).

14.3.5.- Corticoides tópicos. Se usan por sus propiedades antiinﬂamatorias, inmunosupresoras, antimitóticas y citotóxicas. Se clasiﬁcan según potencia de acción en cuatro grupos (baja, intermedia, alta y muy alta). 124

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- El uso clínico va a depender de la potencia del preparado: - Potencia baja: dermatosis faciales leves (dermatitis seborreica), intertrigos no infecciosos, dermatitis atópicas en niños o ancianos y en la terapia sintomática de prurito. - Potencia intermedia: dermatitis y eccema atópico, psoriasis leve, dermatitis irritativa, urticaria papulosa y parapsoriasis. - Potencia alta: psoriasis en placas, dermatitis de contacto, eccema dishidrótico, eccema numular, granuloma anular, necrobiosis lipohídica, liquen plano, picaduras de insecto y alopecia areata. - Potencia muy alta: psoriasis papuloplantar y ungueal, lupus eritematoso discoide, liquen plano hipertrófico, dermatitis crónica de manos, mastocitos y pénfigo foliáceo. - Elección del corticoide. Por lo general se debe elegir el corticoide de menor potencia que proporcione respuesta adecuada. - Elección del vehículo. Va a tener gran influencia en la potencia del preparado que se utilice: el ungüento confiere más potencia (es más oclusivo) que la crema. Cremas y lociones se prefieren en lesiones húmedas y extensas; las pomadas y ungüentos, en lesiones secas, liquenificadas o descamativas de superficie pequeña a moderada. - Cura oclusiva. Aumenta más de 10 veces la potencia y la penetración del esteroide. Se aplicaría una capa fina, seguida de oclusión durante toda la noche con un plástico cerrado en sus extremos con esparadrapo. No usar en áreas extensas. - Frecuencia y duración de la terapia. Por lo general se aplicará de 2 a 3 veces al día en capa fina, en algunos casos una vez al día. Una mayor frecuencia de aplicación casi nunca se traduce en una mayor eficacia. La duración máxima debe de ser de 15 días. - Taquifilaxis en uso continuado. Muchos problemas responden progresivamente peor a la aplicación continuada. Generalmente aparece a las 2 semanas y desaparece al mes de su supresión. - Absorción percutánea. Es muy variable en la piel enferma y es el responManejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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sable de los efectos sistémicos del tratamiento esteroideo. También dependen de la zona, pues la absorción es muy alta en mucosas y pliegues y mínima en plantas y uñas: planta (0,1%), antebrazo (1%), espalda (2%), cara (5%), cuero cabelludo (15%), escroto (30%), ano (cerca del 100%). - Efectos secundarios. Suelen aparecer (incluso a las 2–3 semanas de uso con corticoides de potencia alta/muy alta): atroﬁa cutánea, estrías, dilataciones vasculares, hipopigmentación, foliculitis y otras complicaciones infecciosas, rosácea y dermatitis perioral en cara, acné esteroideo, granuloma glúteo en lactantes. Pueden aparecer efectos adversos sistémicos, ya que nos podemos pasar de dosis > de 0,5 g. de preparado/Kg./semana. Los efectos secundarios son reversibles al suspender el tratamiento. - Precauciones. Evitar terapia a largo plazo en niños. En embarazo, y lactancia sopesar indicación. - Contraindicaciones. Infección activa (sobre todo viral, tuberculosa o luética), en la zona de tratamiento, alergia conocida al compuesto o al excipiente. Evitar contacto con los ojos o mucosas. Nunca utilizar corticoides tópicos cutáneos en terapia ocular. - Pueden existir presentaciones de corticoides tópicos sólos, asociados a antibióticos, antimicóticos, asociaciones entre ellos, y a un sin ﬁn de productos como protectoras de la piel, emolientes, vitaminas, etc.

14.3.5.1.- Corticoides tópicos más antibióticos. Se ha utilizado en dermatopatías inﬂamatorias de origen infeccioso (impétigo, foliculitis). También en proﬁláxis de sobreinfección en dermatitis pruriginosas como picaduras de insectos o eccemas y en el tratamiento de quemaduras. Pueden aparecer sensibilizaciones en razón del los componentes, sobre todo la neomicina (ver anexo 15.1.11).

14.3.5.2.- Otras asociaciones de productos con corticoides más antibióticos. (Ver anexo 15.1.11). 126

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14.4.- Desbridantes. Se trata de compuestos enzimáticos que teóricamente actúan: - Degradando el tejido necrótico y los exudados que contaminan las heridas y favorecen la infección por gérmenes patógenos. - Estimulando el proceso de cicatrización correcta. En la práctica, algunos de ellos, no son muy efectivos, aunque, si conviene utilizarlos en escaras y úlceras de fondo fangoso como coadyuvante del desbridamiento cortante. Son frecuentes los eccemas de contacto, sobre todo por la abundancia de exudado y la aplicación de producto en exceso. Indicadas en: tratamiento coadyuvante de úlceras dérmicas, isquémicas, por presión, varicosas. Se pueden encontrar en pomadas, gel, aerosol, etc. (ver anexo 15.1.12).

14.5.- Antisépticos. Los antisépticos son sustancias químicas capaces de destruir los gérmenes o detener o retardar su desarrollo, se aplican externamente sobre los seres vivos o en cavidades en contacto con el exterior. Los antisépticos se utilizan para preparación de la piel en intervenciones quirúrgicas, inyecciones o extracciones, lavado de manos, heridas, úlceras y mucosas, tratamiento local de ciertas enfermedades de la piel y mucosas, infecciones genitourinarias, etc. El antiséptico ideal debería reunir los siguientes requisitos: - Acción local, en piel o mucosas. Nunca se persigue acción sistémica. - Tener un amplio espectro. - Capacidad germicida, rapidez en el comienzo de acción y actividad sostenida. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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- Las concentraciones germicidas no deben provocar lesiones celulares. - No irritar los tejidos, ni ser corrosivo ni dañar o dejar residuos tóxicos. - No perder su acción en presencia de materia orgánica. - Ser soluble en agua y químicamente estable. - Una buena capacidad de dispersión. - Ser homogéneo y compatible con otro producto. - No alterar la coloración de la piel. - Tener olor agradable y ser solidiﬁcante para proteger los posibles poros. - Finalmente debe tener un coste asequible. Es conveniente distinguir los antisépticos de los desinfectantes. Éstos últimos pertenecen más bien al campo de la higiene que al de la terapéutica. Los desinfectantes son métodos o agentes químicos que impiden la propagación de la infección destruyendo los agentes patógenos antes de que se pongan en contacto con el ser vivo. Se emplean exclusivamente sobre objetos inanimados (gérmenes patógenos de la atmósfera, paredes de locales, instrumentos, etc.), aunque algunos desinfectantes pueden ser utilizados como antisépticos a bajas dosis. Algunas sustancias químicas pero no todas, en función de la concentración, se pueden utilizar como antisépticos o desinfectantes: - A concentraciones altas serían desinfectantes e irritantes para tejidos vivos. - A concentraciones bajas podrían ser antisépticos cuando son tolerables para la piel y tejidos vivos.

14.5.1.- Los antisépticos de uso más generalizado. 14.5.1.1.- Alcoholes. - El alcohol etílico. No es activo frente a esporas, sí frente a la mayoría de las bacterias Gram (-) y Gram (+), algunos hongos y virus. El de 70º es más eﬁcaz que el de 96º. El de 70º destruye el 90% de las bacterias de la 128

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piel si se mantiene húmeda 2 minutos, pero la rápida friega que se deja secar elimina como máximo el 75%. La materia viva lo inactiva fácilmente, por lo que se debe usar después de una limpieza adecuada. Se usa para inyecciones (s.c., i.m. e i.v.), preparación preoperatoria de la piel, lavado de manos limpias previa cirugía. Es el antiséptico de acción más rápida. Se evapora fácilmente y su uso continuado provoca sequedad e irritación cutánea. Contraindicado en heridas abiertas por ser irritante y formar un coagulo que protege a las bacterias supervivientes, y en desinfección de material quirurgico. Otra utilidad de los alcoholes es servir de vehículo para la preparación de otros antisépticos y/o desinfectantes. Por otra parte tienen la propiedad de aumentar la capacidad germicida, germiostática, de otros antisépticos tales como: Cloruro de benzalconio, clorhexidina, iodo, detergente, hexaclorofeno.

14.5.1.2.- Compuestos fenólicos. - Fenol.- Si bien es tóxico para las bacterias, virus lipóﬁlos, hongos patógenos y protozoarios, también lo es para los tejidos, por lo cual no se utiliza en la actualidad. - Fenoles clorados.- (Ácido Fenico, Ácido Carbólico o Fenol) al 5%. Son desinfectantes muy poderosos; el de más utilidad es el hexaclorofeno. Es activo frete a Gram (+) y en especial frente estaﬁlococo aureo coagulasa positivo. Poco activo frente a los Gram (-). Se usa para limpieza y desinfección de la piel. Al 0,25-0,70% cuando se aplica sin diluir. En jabones la concentración es del 1-3%. - Cresol. Procede de la destilación de fenol, y con él se preparan jabones resinosos y jabones comunes. - Hexaclorofeno. Tiene efecto persistente en soluciones jabonosas y es muy desodorante. - Triclosan. Se acumulan en la piel formando una película; persiste su acción varias horas después de haberse lavado la zona. Se absorben a través de la piel y por lo tanto Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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pueden ser tóxicos sobre el SNC. Debido a su neurotoxicidad no se emplearán en niños menores de 2 años, en concentraciones superiores al 3% y en superﬁcies abiertas. Al igual que en el caso del alcohol etílico, la presencia de materia orgánica disminuye su actividad.

14.5.1.3.- Ácidos. Su acción germicida se debe a la presencia de hidrogeniones. Algunos tienen aplicación como antisépticos de las vías urinarias. - Ácido acético.- Es bactericida frente a varios gérmenes, especialmente frente a Pseudomona aeruginosa. Se usa para la desinfección de la mucosa vaginal, por su actividad frente a Trichomonas y Cándidas. Se usa al 5% de concentración para obtener un perfecto pasteuricida. Para lavado de oídos se utiliza en soluciones al 2%, también se prepara una mezcla con alcohol en la siguiente proporción: 2/3 de alcohol y 1/3 de vinagre, administrándose 2 gotas en cada conducto auditivo externo al terminar el baño, se previenen así las infecciones fúngicas y bacterianas (piscinas, baños públicos, aguas no tratadas sanitariamente). - Ácido Bórico.- Idénticas características. No se utiliza en mucosa por su posible afectación renal.

14.5.1.4.- Compuestos halogenados. - Cloro y compuestos clorados: Los compuestos clorados actúan por liberación del cloro. Son de acción rápida, pero poco persistentes. Son efectivos frente a las bacterias, virus, hongos y a las esporas resistentes. Estos compuestos suelen utilizarse en salud pública para los tratamientos del agua. Son irritantes y tóxicos, pueden producir sensibilizaciones y dermatitis cutáneas. Solamente se pueden utilizar asociados a detergentes aniónicos. El hipoclorito sódico (lejía de 130

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uso doméstico), se utiliza para la desinfección de suelos, superficies, y sanitarios, a la dilución del 1/10. En solución al 4% tiene efecto inmediato, el cual se prolonga por espacio de más de 6 horas. Se utiliza para la desinfección de la piel, mucosa e instrumental a una concentración de 1% y de 1 por 5.000. No irrita ni se absorbe a través de la piel. Tosilcloramida Sódica: efecto similar a la lejía, libera cloro más lentamente por lo que es menos irritante aunque menos activo. Se disuelve de ½ a 1 sobre en 1 litro de agua templada o caliente, se aplica la solución de forma tópica o se sumerge la lesión, dejando actuar de 3 a 5 minutos, aclarar con agua y desechar la solución (hay que prepararla cada vez), (ver anexo 15.1.13). - Compuestos Iodados: - Povidona Iodada. Es uno de los antisépticos más potentes junto con la clorhexidina, la acción clorhexidina/povidona iodada es semejante (ver anexo 15.1.13). Posee acción germicida rápida y potente frente a bacterias Gram (+) y Gram (-), y también sobre hongos, amebas y virus. En concentraciones suficientes y durante un tiempo adecuado (15 minutos), puede destruir formas esporuladas. La presencia de materia orgánica puede disminuir su eficacia, pero los preparados comerciales contienen iodo en exceso y no se presenta este inconveniente. El frasco que lo contenga debe cerrar herméticamente con el fin de evitar la evaporación del vehículo y, con ello, un aumento de concentración de iodo que podría ejercer una acción cáustica sobre la zona en la que se aplicara. Es el compuesto de iodo más usado, ya que, al ser la liberación del iodo sostenida, persiste en la piel a diferencia de lo que ocurre con la tintura. No es irritante y no colorea la piel como la tintura de iodo. Es uno de los antisépticos quirúrgicos más potente; posee amplio espectro de acción y muy buen equilibrio antisepsia/reacciones dérmicas. Está indicado en antisepsia de piel sana, heridas, preparación quirúrgica de la piel, lavado quirúrgico de manos, vesicales, irrigaciones pleurales, peritoneales y vaginales. También se usa en forma de champú como Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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antiséptico en zonas pilosas y en cuero cabelludo. Se utiliza en diferentes concentraciones en razón de la zona anatómica a tratar: - Al 1% como colutorio. - Al 10% para heridas y quemaduras leves. - Scrub jabonoso del 4% al 7,5% para lavado de manos quirúrgico, lavado de heridas, limpieza preoperatoria de la piel, antisepsia de cuero cabelludo. - Al 0.5% para lavado vesical. - Al 0.3% para antisepsia vaginal. - Solución isotónica al 0.1% en irrigaciones pleurales y peritoneales. - Pomada, de 1 a 3 aplicaciones al día. - Champú 7.5%: 2 aplicaciones sucesivas aclarando previamente con agua tibia, formar espuma en la 2ª aplicación y dejar actuar durante 5 minutos. En combinación con mercuriales da lugar a precipitaciones de gran toxicidad. Precaución en recién nacidos por riesgo de absorción excesiva (posible interacción en la función tiroidea). La aplicación continuada puede producir reacciones de sensibilización que evolucionan como una erupción con urticaria. Hay una frecuente sensibilización cruzada con preparados de iodo. - Tintura de iodo. Está formada por un 2% de iodo y un 2% de ioduro sódico en alcohol. Al 1% puede destruir el 90% de las bacterias en dos minutos. Se usa para desinfección de la piel y preparación del campo quirúrgico, para el tratamiento de heridas o abrasiones (su eﬁcacia supera a la de los demás agentes), y sobre mucosas (solución al 2% de iodo en glicerina). Colorea la piel y puede producir reacciones de hipersensibilidad, debe retirarse tras el secado por potencial de irritación. En heridas abiertas puede producir escozor y/o dolor por el componente alcohólico. Pierde actividad en contac132

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to con materia orgánica y álcalis. En combinación con mercuriales da lugar a precipitaciones de gran toxicidad. Precaución en recién nacidos, posible interacción en la función tiroidea. Si se utiliza para una punción lumbar limpiar con alcohol posteriormente. Tras la aparición en el mercado de la Povidona-iodada está en desuso, ya que la tintura de iodo tiene poco efecto de acción por su rápida evaporación y por su acción irritante producida por el alcohol.

14.5.1.5.- Biguanidas: Clorhexidina. Posee amplio espectro de acción. Activo frente a bacterias Gram (+) y Gram (-), lo es con menos frecuencia a alguna cepa de serratia y pseudomonas, mycobacterium tuberculosis. Activo frente a esporas, esporoestático. Para el lavado de manos quirúrgico y desinfección de pequeños objetos se utiliza en solución jabonosa al 4%. La solución al 0,5, 1 ó al 2% es más eficaz en alcohol de 70º. La inactivación por materia orgánica, jabón, sangre, etc., es menor, incluso, en el caso de utilizarse para limpieza de instrumental, que la del glutaraldehido. Limpiar posteriormente la herida con suero fisiológico. Está indicado en antisepsia de piel sana, heridas, antisepsia de la piel en perioperatorio o antes de la inserción de catéteres, en el ombligo del recién nacido, antisepsia de cavidades corporales y desinfección del material instrumental. La solución acuosa debe ser preparada con agua destilada y protegida de la luz. Indicaciones: soluciones acuosas del 0,02% en irrigación vesical, 0,05% lavado de heridas y desinfección de material, al 1% antisepsia de piel sana, 2% antisepsia previa a la inserción de catéter percutáneo; solución jabonosa del 4% en la limpieza preoperatoria de la piel, lavado de manos quirúrgico y limpieza en infecciones cutáneas superficiales (foliculitis, impétigo, etc.). Presentaciones en soluciones acuosas, soluciones concentradas y cremas (ver anexos 15.1.13).

14.5.1.6.- Iones de metales pesados. - Compuestos Mercuriales.- Antiséptico tópico de acción bacteriostática y fungistática débil (no actividad frente a esporas y virus). Actúan inactivando Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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de forma irreversible los sistemas enzimáticos de los gérmenes así como las células del huésped, de ahí que sean relativamente tóxicos. Su potencia disminuye signiﬁcativamente en presencia de materia orgánica. Es muy popular y de amplio uso, es poco potente y puede producir eccemas y alergias de contacto. Sólo se emplean los derivados orgánicos del mercurio (ver anexo 15.1.13). - El ácido bórico (soluciones al 3 ó al 4%). En desuso por su toxicidad en mucosas y heridas abiertas. - Sulfato de Cobre (soluciones del 0.1 al 1% como astringente, antimicrobiano). - Sulfato de Zinc (del 0.05 al 1%, como astringente, antimicrobiano y herpes simple). - Permanganato potásico (del 1/5.000 al 1/10.000, como desinfectante y secante). Suelen usarse en forma de fomentos: consiste en colocar encima de la lesión una compresa o paño empapado en la solución y mantenerlo durante 10 minutos. Puede repetirse varias veces al día y es recomendable que la loción se mantenga a temperatura ambiente, sobre todo si la lesión es amplia, si es invierno con temperaturas extremas atemperar “al baño María”, tienen que estar protegidos de la luz. - Pasta Lassar: (oxido de Zinc, almidón y vaselina). Su función es protectora, se aplica en lesiones subagudas que no presenten exudación intensa. - Pasta al agua: (talco, oxido de Zinc, glicerina, agua destilada). Función secante y se aplica en lesiones subagudas que no tengan exudación intensa.

14.5.1.7.- Detergentes. - Aniónicos (jabón corriente). Su propiedad es disminuir la tensión superﬁcial de los objetos, y por ello facilitan la eliminación por arrastre de todo aquello que esté en la piel. Poseen actividad antimicrobiana limitada y no pueden 134

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considerarse antisépticos eﬁcaces. Son útiles para la supresión mecánica de las bacterias de la piel, emulsionando secreciones lipoides en las que estas están contenidas. El empleo de jabones con hexaclorofeno produce una disminución inmediata y duradera del número de bacterias de la piel. - Catiónicos. Actúan disminuyendo la tensión superﬁcial de soluciones normalmente acuosas y como resultado alteran la permeabilidad de la membrana celular de los gérmenes, favoreciendo la salida de enzimas, coenzimas y productos metabólicos. El cloruro de benzalconio se utiliza para la desinfección de la piel, mucosas y heridas del 0,01 al 0,1% y para la desinfección preoperatoria de mucosas (vesicales y uretrales al 0,005% y vaginales al 0,02-0,05%), y piel desnuda (solución acuosa al 0,1-0,5%). Es antiseptico y desinfectante de acción rápida. Su uso reiterado puede producir lesiones epidérmicas por acción queratolítica. No debe mantenerse en frascos tapados con corcho, ni aseptizar materiales porosos pues lo absorberían. No utilizar a concentraciones mayores pues pueden producir irritaciones o quemaduras. El jabón, disolventes aniónicos, pus y restos de tejido antagonizan su acción.

14.5.1.8.- Colorantes. Poseen actividad bactericida, frecuentemente especíﬁca; guardan generalmente buena correlación con la reacción de Gram. El Violeta de Genciana es bacteriostático y bactericida frente a Gram (+) y hongos. Se usa para la piel (solución al 0,2-1%) y para mucosas (solución al 0,1%).

14.5.1.9.- Oxidantes. El más representativo es el Peróxido de Hidrógeno (agua oxigenada), que actúa oxidando de forma irreversible moléculas esenciales de los gérmenes y diﬁculta el crecimiento de anaerobios. Posee una acción germicida breve, escaso poder de penetración, y se inactiva rápidamente por evaporación, de no estar el frasco siempre perfectamente tapado. Es efectivo en la limpieza de heridas y para desbridar, pero su uso como antiséptico está muy cuestionado. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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14.5.1.10.- Nitrofuranos (nitrofurazona). Antiséptico tópico empleado sobre todo como alternativa en quemaduras graves. Su uso durante más de 5 días puede producir sensibilización alérgica (ver anexo 15.1.13). Indicado en quemaduras dérmicas profundas y superﬁciales cuando se prevé o conoce resistencia a otros agentes. No se tiene evidencia de la eﬁcacia en quemaduras leves, heridas o abscesos. En las zonas quemadas susceptibles de injertos y que se sospeche infección que pueda provocar rechazo del injerto.

14.5.1.11.- Sulfadiazina Argéntica. Tratamiento y prevención de infecciones en quemaduras. Activa frente a pseudomonas, s. aureus, Gram (-) como proteus, klebsiella, e. coli, enterobacter, c. perfringens y levaduras como cándida. Aplicación de 1 a 2 veces al día. Si están muy contaminadas de 3 a 4 veces al día. Precaución en pacientes con insuﬁciencia renal o hepática por el riesgo de acumulación del fármaco (ver anexo 15.1.16).

14.5.2.- Principios activos más utilizados en formulación magistral. 14.5.2.1.- Antisépticos y secantes. Indicados en lesiones húmedas/sobreinfectadas. - Ácido bórico 3-4%. Antiséptico débil. - Clorhexidina 0.05-0.5%. Activo frente a bacterias, algunos hongos y virus. - Sulfato de Cobre 0.1-1%. Astringente, queratolítico, antimicrobiano. Limpieza de costras y exudados de las heridas, acción astringente para dermatitis 136

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exudativas. Se usa en concentraciones de 1/1000. Se aplica de 3-4 veces al día en la zona afectada. FM: Sulfato de Cobre solución tóp 1/1000 (frasco de 250 ml). - Sulfato de Zinc 0.05-2%. Astringente, queratolítico, antimicrobiano. Para herpes simple. Limpieza de costras y exudados de las heridas, acción astringente para dermatitis exudativas. Se usa en concentraciones de 1/1000. Se aplica de 3-4 veces al día en la zona afectada. FM: Sulfato de Zinc Tópico solución tóp 1/1000 (frasco de 250 ml). - Septomida: presentación en sobres. Contiene sulfato de Zinc, sulfato de Cobre, alumina potásica, sílice. Está indicado en limpieza de costras y exudados de heridas, como astringente en dermatitis exudativas. Se aplica de 1-2 veces al día sobre la piel, disolviendo el contenido del sobre en 1 litro de agua (sobres unidosis de 9 gramos o de 12,5 gramos). - Violeta de Genciana 0.5- 1% Antiséptico. Para Gram (+) y levaduras. - Permanganato potásico 1/5000-1/10000, desinfectante y secante.

14.5.2.2.- Queratolíticos. Callicidas. Son agentes que rompen las uniones entre los queratinocitos provocando la separación del estrato córneo. Los más empleados son: ácido salicílico, urea, propilenglicol y ácido láctico. Actúan en pieles con hiperqueratosis o con descamación excesiva, y para facilitar la penetración en la piel de otros compuestos como antibióticos y corticoides. No se deben aplicar en áreas extensas, pues puede producirse absorción sistémica. - Ácido salicílico 2-30%. Queratoplástico al 2%. Queratolítico a dosis superiores. En plantas de los pies se utiliza al 30%....12%. Antiverrugoso, acción irritante. Se puede encontrar en diversas presentaciones: sol tóp, parches/ discos, apósitos, solución. Puede aparecer asociado a otros compuestos (ver anexo 15.1.14).

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14.5.2.3.- Caústicos. - Podoﬁlotoxina 0.15-0.5%. Antimitótico, en condilomas y verrugas plantares. - Resina de podoﬁlino 5-25%. En verrugas plantares: 5%. En condilomas: 1015%.

14.5.3.- Algunas fórmulas magistrales frecuentemente utilizadas. Se utilizan para lesiones exudativas y sobreinfectadas como pueden ser los eccemas agudos, tiñas vesículo-ampollosas, herpes simple y herpes zoster, impétigos, intértrigos, balanitis...etc. Suelen aplicarse en forma de fomentos que consisten en colocar sobre la lesión una compresa o paño de algodón empapado en la loción y mantenerlo durante 10 minutos. Puede repetirse varias veces por día y es recomendable que la loción se mantenga a temperatura ambiente, sobre todo si la superﬁcie a tratar es amplia.

14.5.3.1.- Sulfato de cobre. Dp/ Sulfato de Cobre ----------- 1 g para un papelillo Nº --------- 15 Uso externo Dp/ Sulfato de Cobre ------------ 1 g Agua destilada -------------- 1000 cc m.s.a. (mezclar según arte). Uso externo. Son dos formas de prescribir sulfato de Cobre: - En el primer caso, para obtener una loción de sulfato de cobre al 1/1.000, 138

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se debe indicar al paciente en la receta que cada papelillo se disuelve en 1 litro de agua y se pueden prescribir en una receta el número de papelillos que se precisen. En este ejemplo se prescriben 15 papelillos, con los que el paciente puede preparar 15 litros de loción al 1/1.000. - En el segundo ejemplo, el paciente recibirá sólo 1 litro ya preparado de sulfato de cobre al 1/1.000 y probablemente pagará más dinero que en el primer caso. Para aplicar sulfato de Cobre en mucosas es conveniente diluirlo al 0,5/1000, concentración que podemos obtener utilizando 1 gramo para 2 litros de agua.

14.5.3.2.- Sulfato de Zinc. Dp/ Sulfato de Zinc ----------- 1 g para un papelillo Nº ------ 2 Uso externo El sulfato de Zinc está especialmente indicado en las lesiones por herpes.

14.5.3.3.- Permanganato potásico. Dp/ Permanganato potásico ------- 0.1 g para 1 papelillo Nº ------ 2 Uso externo Mezclado con 1 litro de agua da lugar a una loción al 1/10.000.

14.5.3.4.- Queratolíticos. Ácido salicílico: Dp/ Vaselina salicílica al 20% ---------- c.s.p. 50 g (c.s.p.: cantidad suﬁciente para). Uso externo Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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Se utiliza para hiperqueratosis. En áreas de piel ﬁna se utilizan concentraciones más bajas, mientras que en plantas se pueden utilizar concentraciones del 30% aplicada en cura oclusiva durante la noche y lavar por la mañana.

14.5.3.5.- Resina de podofilino. Cáustico. Se utiliza para verrugas plantares y condilomas acuminados con diferentes concentraciones, 5% para las verrugas y 10-15% para los condilomas. Dp/ Solución alcohólica de resina de podoﬁlino al 15% c.s.p. 50 cc Uso externo Se aplica sobre la lesión protegiendo la piel circundante con vaselina, se deja actuar alrededor de una hora y se lava con agua y jabón. En caso de irritación y quemadura se suspende la aplicación durante unos días (ver anexo 15.1.15).

14.5.3.6.- Pasta Lassar. Dp/ Óxido de Zinc ----------------------- 10 g Almidón ----------------------------------------- 10 g Vaselina ----------------------------------------- 20 g m.s.a. Uso externo La pasta Lassar tiene función protectora y se aplica en lesiones subagudas que no presenten exudación intensa. También puede ser aplicada en eccemas crónicos.

14.5.3.7.- Pasta al agua. Dp/ Talco ------------------------------------ 25 g Óxido de Zinc ------------------------------ 25 g Glicerina --------------------------------------- 25 g Agua destilada ---------------------------- 25 g m.s.a. Uso externo 140

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La pasta al agua tiene función secante y se aplica en lesiones subagudas que no tengan exudación intensa.

14.5.3.8.- Para el tratamiento de las verrugas planas. Dp/ Ácido retinoico --------------------- 0.1% Emulsión O/W --------------------- c.s.p. 30 g m.s.a. Uso externo El objetivo es conseguir un efecto irritante del ácido retinoico sobre las verrugas. También se puede formular en gel no graso con lo que potenciamos el efecto irritante. Se aplica por la noche hasta la desaparición de las lesiones.

14.6.- Antiinfecciosos tópicos. Están indicados en: - Infecciones cutáneas superficiales (impétigos, forúnculos, ectima, foliculitis). - Como profilaxis en heridas traumáticas o quirúrgicas. - En sobreinfecciones bacterianas de dermatosis inflamatorias o pruriginosas (eccemas, picaduras). - Como adyuvantes en tratamiento tópico del acné. Se recomienda utilizar antibióticos que no se usen habitualmente por vía sistémica, dada la fácil sensibilización que puede producirse, lo que impediría su administración oral posteriormente. Los más usados son el ácido fusídico, la gentamicina y la mupirocina. No se recomienda el uso prolongado de neomicina ni de sulfamidas tópicas por su alta tasa de sensibilización (ver anexo 15.1.16). Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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14.6.1.- Antibióticos tópicos solos. (Ver anexo 15.1.16).

14.6.2.- Asociaciones de antibióticos tópicos. Se recomienda conocer la composición de cada compuesto. No se recomienda el uso prolongado de neomicina por el peligro de sensibilización (ver anexo 15.1.16).

14.6.3.- Sulfamidas tópicas solas. No se utilizan habitualmente solas por la frecuencia de sensibilizaciones, que va a repercutir en el uso posterior por vía sistémica y otros medicamentos estructuralmente relacionados. La única que se utiliza es la sulfadiazina argéntica, a la que el ión plata le conﬁere distintas características.

14.7.- Cicatrizantes de úlceras dérmicas. - Beclapermina: Factor de crecimiento plaquetario recombinante, empleado como estimulante de la formación del tejido de granulación en la curación de úlceras diabéticas; eficacia limitada (47% de curación frente a 35% de placebos); hay poca experiencia de uso. Indicaciones: como coadyuvante de otras medidas en úlceras diabéticas neuropáticas crónicas de superficie ≤ a 5 cm2. Utilización: Tópico. Aplicar una vez al día el gel con aplicador, en capa fina, hasta cubrir toda la úlcera, extremar la higiene. Tapar con apósito de gasa humedecido con suero fisiológico durante 12 horas aproximadamente. No utilizar más de 20 semanas. Evitar el uso local conjunto con otros medicamentos (ver anexo 15.1.17). - Sangre, extracto de: es un extracto biológico, utilizado por vía tópica como regenerativo; es de eficacia no comprobada y transmisión potencial de agentes infecciosos. Se utiliza en úlceras, quemaduras graves y gangrena. 142

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Hay que realizar curas cada 24 horas (ver anexo 15.1.17). - Otros cicatrizantes: Se utilizan clásicamente en todo tipo de heridas como quemaduras, úlceras por decúbito, o úlceras varicosas para estimular la producción de colágeno por los fibroblastos y favorecer la cicatrización. Actualmente se duda de su eficacia, por lo que su uso es muy limitado (Centella Asiática). Además con su uso son frecuentes los eccemas de contacto, sobre todo en la zona de aplicación. Existen presentaciones diversas como pomadas, polvos, etc.; y están fabricadas por diversos componentes. - Polvo de Colágeno: Es colágeno procedente de polvo micronizado de tráquea de bóvido. Su contenido es de 73,5% de proteínas, 18,1% de carbohidratos, 0.2% de lípidos, 3,3% de material inerte y un 4,9% de otros componentes (componentes propios del tejido cartilaginoso: condroitinsulfato, sulfato de dermatán, etc.; factores de crecimiento). Las partículas están formadas por una red o malla macromolecular de cadenas de colágeno entrecruzadas, que permite el libre paso de sustancias con un peso molecular determinado, lo que va a provocar que deje paso a ciertas sustancias y no a otras, como consecuencia va a mantener la humedad en el lecho de la lesión. Tiene una gran capacidad hidrofílica, cada gramo pude absorber de 3 a 4 ml de fluido. Ejercen una actividad reparadora, crecimiento, proliferación y migración celular. Es biocompatible, o sea, que carece de toxicidad y es biodegradable, desaparece a los 7 días de su aplicación. Indicaciones en úlceras por presión y varicosas que no hayan respondido a otros tratamientos, personas que padezcan enfermedades de base que dificulten la curación y con antecedentes de úlceras de larga evolución. Instrucciones de utilización: desbridar y limpiar la lesión de forma habitual (se aconseja utilizar suero fisiológico), se aplica el producto esparciéndolo por toda la lesión, procurando que se forme una capa uniforme, se cubrirá con apósito de gasa o de cura en ambiente húmedo. Otra forma es formando una pasta con glicerina, suero fisiológico mas el sobre de polvo de colágeno. Se presenta en sobres de 1 gramo de polvo (ver anexo 15.1.17). - Ácido Hialurónico: Es un polisacárido biológico distribuido en la matriz Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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extracelular de la mayoría de los tejidos. Presenta propiedades hidrofílicas que proporcionan un medio hidratado entre las células, facilitando su migración. Actúa en las tres fases del proceso de cicatrización de las heridas. Indicado en el tratamiento de irritaciones y lesiones de piel, tanto en agudas como crónicas (abrasiones, zonas donantes de injertos, quemaduras epidérmicas y dérmicas, úlceras arteriales y metabólicas, úlceras por presión, complicaciones de heridas postquirúrgicas), proporcionando un medio hidratado que protege frente a la fricción, abrasión y deshidratación de la zona. Forma de utilización: limpiar y desinfectar las lesiones antes de utilizar el producto, aplicarlo en la presentación elegida dos o más veces al día y cubrirlo con un vendaje estéril. Precauciones: no utilizar con desinfectantes que contengan sales de amonio cuaternario, conservar a temperaturas menores de 30º C. Se presenta en apósitos, crema, gel y spray (ver anexo 15.1.17). - Apósitos con carga iónica (Calcio, Zinc, Manganeso): Libera iones en el lecho de la herida, directamente en el entorno celular. Es una estructura de Alginato y Clorofila, sobre la que se combinan iones de Calcio (estimula la agregación plaquetaria y la activación de los macrófagos), Zinc (estimula la síntesis de colágeno, activa la proliferación de los fibroblastos, promueve la mitosis de los queratinocitos) y Manganeso (componente de la enzima que facilita la maduración del colágeno para la obtención de un tejido cicatricial funcional); que promueven el proceso de cicatrización y protegen a la célula frente a la acción oxidante de los radicales libres. Propiedades y modo de acción: el apósito va a favorecer la aparición de un gel bioactivo en contacto con fluidos que contengan Sodio (sangre, exudado de heridas, ringer y suero salino), creando un entorno húmedo adecuado para la regeneración de los tejidos. Los iones del apósito, van a estimular la actividad celular y de este modo aceleran la regeneración del tejido y la limpieza de la herida. La granulación y limpieza de la herida también mejoran debido a la absorción segura de exudado, fragmentos tisulares y bacterias, en el gel producido. Puede ser utilizado por ambas caras, cortado y adaptado a la forma de la lesión. Los cambios de apósito pueden ser de 1 a 4 días. Está indicado en heridas poco exudativas que van a cerrar por segunda inten144

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ción: úlceras por presión, úlceras en pierna, pie diabético, eventraciones, muñón tras amputación, abscesos, zonas donantes. Preparación de la herida: previa eliminación del tejido esfacelado, lavar con suero ﬁsiológico o solución de ringer. Humedecer el apósito con suero ﬁsiológico o solución de ringer y aplicar el producto. En razón de la cantidad de exudado se elegirá el apósito secundario (ver anexo 15.1.17).

14.8.- Productos que no generan medio húmedo de cura. También se denomina a este procedimiento cura seca. Consiste en limpiar la lesión y se deja al descubierto para que permanezca seca, con el objetivo de prevenir la infección. En las situaciones en las que aparezca exudado se colocarían gasas y/o algodones para su recogida, como consecuencia la herida se deshidrata y tiende a formar una costra. Con esta sistemática se va a provocar: - Aumento en la pérdida de temperatura y la consiguiente inhibición de la actividad de la regeneración celular. - Al estar seca las células de la epidermis buscan en el interior del lecho de la herida y retrasa la cicatrización. - Produce muerte celular por desecación. - La costra que aparece se fija al lecho de la herida con fibras de colágeno, impidiendo la aparición del tejido encargado de la cicatrización, fibroblástos. - Si ponemos un apósito de gasa para que recoja el exudado, caso de haber en abundancia, se suele adherir, se usa como desbridamiento mecánico, provocando gran dolor al retirarlo y la pérdida de fibroblástos. En ocasiones se utilizan gasas empapadas, de forma periódica, con suero fisiológico, lo que disminuiría el dolor, no dañaría al tejido de granulación y favorecería la epitelización. Si se cumple esto sería una cura húmeda. El problema está en que es muy difícil mantener la gasa continuamente húmeda, y en el caso Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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de que así fuese, el riesgo de contaminación aumentaría. En este sistema de atención a las heridas se utilizan una serie de productos que se presentan en forma de malla, impregnados con vaselina sola y/o con otra serie de sustancias como antibióticos (neomicina, bacitracina, sulfato de neomicina), cicatrizantes, bálsamo del Perú, cloruro de benzalconio, nitrofurazona, etc. Están indicados en heridas poco supurativas y superﬁciales en fase de cicatrización. Su característica principal es la de minimizar la no adherencia del apósito de gasa, la realidad es que se secan a las pocas horas y dentro de su trama pueden crecer células epiteliales que al retirar el apósito se pueden dañar. La cura hay que renovarla diariamente (ver anexo 15.1.18).

14.9.- Productos que producen medio húmedo de cura. Requisitos exigibles al tratamiento local de una lesión en piel: el "apósito ideal": - Buena tolerancia local. - Promover una rápida desaparición de escara, esfacelo, y ﬁbrina. - Inhibir el crecimiento bacteriano. - Proteger la lesión del medio externo (agresiones físicas y bacterianas). - Baja capacidad de sensibilización. - Mantenimiento de un nivel adecuado de humedad en el lecho de la herida. - Intercambio gaseoso. Permeabilidad selectiva de oxigeno y agua. - Eliminación de exceso de exudado y de productos tóxicos. - Aislamiento térmico de la herida. - Fácil aplicación y retirada de la herida. - Buena relación coste/beneﬁcio.

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Fundamentos de la cura húmeda: Diversos estudios han demostrado el efecto beneficioso del tratamiento en ambiente húmedo sobre la cicatrización de las heridas. Dicho efecto se ha podido observar en diversas etapas del proceso de curación, como el desbridamiento, la estimulación de la angiogénesis, la granulación y la epitelización. Por esta razón el enfoque terapéutico de las heridas en piel está cambiando y la práctica de dejar las lesiones expuestas al aire y cubrirlas con simples gasas ha dado paso al concepto de cura en medio húmedo. Varios productos han sido desarrollados bajo esta nueva línea de actuación: films de poliuretano, hidrogeles, apósitos hidrocoloides, alginatos y espumas poliméricas, serían los principales grupos. Los productos que generan ambiente húmedo ejercen en general una absorción y retención del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apósito y la lesión. Están constituidos por sustancias con gran afinidad por el agua, que junto con el exudado de la lesión crean un gel que mantiene un ambiente húmedo que favorece los procesos de cicatrización, es el caso de los hidrocoloides; los hidrocelulares retienen el exudado de la lesión y controlan su cantidad. Podemos decir que la cura húmeda nos aporta: - Aumento del aporte de Oxígeno y nutrientes vía endógena a través de la angiogénesis. - Acidificación del pH de la zona, creando ambiente bacteriostático que disminuye el riesgo de infección. - Facilidad para la migración celular, polimorfonucleares y macrófagos, como las de la reparación de la herida. - Control del exudado sin perjudicar la piel periulceral. - Mantener la temperatura adecuada, estimulando con ello la fibrinolisis. - Disminución del dolor. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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- Protege a las heridas de la contaminación. - Reducen los tiempos de cicatrización. - Disminuye el número de curas locales. Los clasiﬁcamos de acuerdo a sus características: - Poliuretanos. - Espumas polimericas. - Hidrogeles. - Hidrocoloides. - Apósitos de silicona. - Alginatos. - Apósitos de Carbón. - Apósitos de Plata y con Plata.

14.9.1.- Poliuretanos. - Compuestos por una lámina o película plástica fina de poliuretano adhesivo. - Apósito generalmente transparente, semioclusivo (permeables a gases y vapores pero no a líquidos). - Permite mantener varios días el apósito sin cambiarlo, pudiendo observar la evolución de la herida. - Son flexibles, lavables e impermeables a bacterias. - No absorben exudado. - Por su flexibilidad, se adaptan bien a los bordes más difíciles, permitiendo movilizar mejor al paciente. Pueden recortarse a la medida deseada sin que reduzca su efectividad. - Indicaciones: heridas o úlceras superficiales en fase de epitelización, en estadio I. Protección de zonas de riesgo de desarrollo de úlceras, en zonas de fricción. En las zonas donantes de injertos de piel.

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14.9.2.- Espumas poliméricas. - Hay varias presentaciones, hidropoliméricos e hidrocelulares, etc., en función de la confeción de las diversas capas que poseen y las propiedades que tiene cada una. - Apósito de capa interna acrílica no adherente, capa media hidróﬁla muy absorbente y externamente es poliuretano semipermeable a gases. - Apósito de capa interna de espuma o gel de poliuretano y externa de poliuretano semipermieable. - Apósito de estructura trilaminar, internamente lámina de poliuretano microperforado, medialmente capa absorbente hidrocelular y externamente poliuretano. - Composición: Las espumas poliméricas (en inglés "foam") son apósitos semipermeables, impermeables a líquidos y permeables a vapor de agua. Sus propiedades principales son la absorción del exudado, el mantenimiento de un medio húmedo y la prevención de la maceración. Las ventajas de estos apósitos son: - No se descomponen en contacto con el exudado. No dejan residuos. - Evitan fugas, manchas y olores. - Evitan la maceración de los tejidos perilesionales. - Por su gran capacidad de absorción, incluso bajo compresión, reducen el número de cambios de apósitos. - Son ﬂexibles y adaptables. - No deben utilizarse junto a antisépticos oxidantes (hipocloritos, peróxido de hidrógeno o éter). - Deben de permanecer colocados sin moverse hasta que el exudado sea visible y se aproxime a 1,5 cm del borde del apósito o hasta un periodo de 7 días. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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- Si se emplean sobre heridas que presenten tejido necrótico puede utilizarse conjuntamente con un hidrogel. - Indicaciones: Úlceras de presión o vasculares de estadios II - III ó IV de media o alta exudación. Los últimos estudios sobre prevención de aparición de UPP indican la posibilidad de su utilización como productos para la prevención, por su capacidad de repartir la presión y evitar la fricción.

14.9.3.- Hidrogeles. - Compuestos fundamentalmente por agua más sistemas microcristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos muy absorbentes. También llevan carboximetil celulosa sódica y alginatos. - Pueden presentarse en forma de: - Apósitos de varios tamaños en láminas transparentes de gel (generalmente agua, agar y policrilamida). - Apósitos hidrocelulares transparentes en varios tamaños de gel de polímeros de poliuretano hidrófilos y agua, recubiertos de una película de poliuretano semipermeable a los gases. - Dispensadores o aplicadores de hidrogel líquido, granulado o en estructura amorfa (generalmente agua más polisacáridos o carboximetilcelulosa más alginatos). - Están diseñados para el desbridamiento de tejido necrosado y esfacelos, mejorando con ello, las condiciones para la cicatrización eficaz de las heridas. También está destinado para heridas en fase de granulación y epitelización. - Se pueden asociar con otros productos (por ejemplo con la colagenasa). - Productos no adherentes. - Se pueden aplicar en cualquier situación, incluso con infección de la lesión. - Van a precisar de un apósito de fijación, que puede ser de gasa, hidrocoloide y/o hidrocelular. 150

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- Indicaciones: en lesiones de cualquier etiología y úlceras de presión o vasculares en cualquier fase o estadio. - Como desbridante autolítico. - Favorece la granulación y epitelización de las heridas. - Control de exudado (los que contienen alginatos). - En versión líquida o en gránulos para relleno de úlceras cavitadas en cualquier estadio. - Efecto calmante inmediato.

14.9.4.- Hidrocoloides. - Composición: carboximetil celulosa sódica "CMC", generalmente se añaden otras sustancias hidroactivas de condición absorbente y otras que le capacitan para adherirse. La cubierta es un polímero que puede ser permeable (semioclusivo), o no (oclusivo), al oxígeno y otros gases. - Presentaciones: - Apósitos/placas clásicas de varios tamaños. Con opción de reborde fino para evitar enrollamiento por fricción. Con forma de gota par uso en la zona sacra u otras formas anatómicas. Extrafinos o semitransparentes, de grosor más fino de diversos tamaños y formas anatómicas. - Pasta: para relleno de cavidades, asociado su uso a la placa. - Gránulos: de gran capacidad absorbente. - Hidrocoloides extraabsorbentes: fibra no adhesiva en forma de cinta o apósito conocidas como "hidrofibras". - Hidrocoloides extraabsorbentes: asociados a alginatos en forma de placa o en aplicador líquido/estructura amorfa…. - Los hidrocoloides ejercen una absorción y retención del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apósito y la lesión. Las sustancias Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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hidrocoloideas junto con el exudado de la lesión crean un gel que mantiene un ambiente húmedo, con una temperatura adecuada, favorece la migración celular y por consiguiente la cicatrización, así mismo, protege de la infección por el pH ácido que genera y evita que puedan penetrar bacterias por la capa externa del apósito. - Disminución del dolor, sobre todo durante la retirada del apósito. - Permite mantener el apósito varios días sin cambiar. - Indicaciones: - Úlceras de presión o vasculares en estadíos I – II ó III sin signos de infección. - También se usan como desbridantes autolíticos y en general para granulación y epitelización de heridas. - Los extraﬁnos o transparentes permiten el control visual de la cicatrización, para úlceras superﬁciales de cualquier etiología con exudado leve, como protección de zonas de riesgo de desarrollo de úlceras, sobre heridas quirúrgicas suturadas limpias o en dermoabrasiones.

14.9.5.- Apósitos de silicona. - Composición: cubierta de silicona y cubierta de poliamida. - Presentación: láminas de varios tamaños. - La naturaleza hidrofóbica de la cubierta de silicona y su suavidad le proporciona microadherencia selectiva, esta suave adhesión a la piel seca hace que no se pegue a la herida, es decir, se adhiere suavemente a la piel de alrededor de la herida (que esta seca) pero no al lecho húmedo de la misma, dada su naturaleza hidrofóbica. Ésta se extiende por la superﬁcie de la piel creando un área de contacto muy efectiva. Debido a esta microadherencia se necesita aplicar menor fuerza por mm2 para conseguir el mismo nivel de adhesión. A demás, al aplicar la misma fuerza, la cubierta de silicona distribuye la fuerza de arranque a lo largo de una gran área de la piel debajo del apósito. Así mismo, no llega a alcanzar el umbral del dolor y de desprendimiento de células epidérmicas durante los cambios de apósito, 152

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por lo que protege la piel perilesional y disminuye el dolor en los cambios. - La cubierta de silicona es hidrofóbica y se encuentra separando la superﬁcie de la herida del apósito absorbente. Esto previene que la herida se seque y mantiene la humedad ambiental. - Reduce el riesgo de maceración: al adherirse a la piel perilesional, fuerza al exudado a pasar al interior del apósito absorbente, evitando así que el exudado pase a las zonas que rodean la herida. - No deja residuos: disminuye así el tiempo de la realización de la cura, facilitando la labor y disminuyendo costes. - Es hipoalergénico, no produce sensibilidad de la piel. - Evita el desprendimiento de las células epidérmicas: como consecuencia de la propiedad de microadherencia selectiva. - Indicaciones: cualquier herida en fase de granulación, úlceras dolorosas, piel frágil, ﬁjación de injertos.

14.9.6.- Alginatos. - Composición: derivados de las algas naturales, son polisacáridos naturales formados de la asociación de los ácidos gulurónico y manurónico. La base es una fibra de alginato cálcico. - Presentación: apósitos de fibra de alginato cálcico, cinta de alginato para cavidades, apósitos de alginato asociadas a hidrocoloides (carboximetilcelulosasodica) en placa y en aplicadores líquidos. - Absorben exudado o líquido seroso y reaccionan químicamente con él para formar un gel hidrófilo, con propiedades reológicas y de intercambio iónico (Ca por Na). Absorben del orden de 15 a 20 veces su peso, mediante tres sistemas de acción: por difusión pasiva, por acción capilar y por sus propiedades hidrofílicas. - Debido a su gran capacidad de absorción, algunos apósitos hidrocoloides y algún hidrogel en estructura amorfa incorporan este producto para complementar sus propiedades. - Si el apósito tiene más fibras de ácido manurónico, formará geles amorfos suaves que se disuelven o dispersan en soluciones que contienen iones de sodio. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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- Si el apósito tiene más ﬁbras de ácido gulurónico, tienden a hincharse en presencia de iones de sodio a la vez que conservan su estructura básica. - Los alginatos cálcicos son productos no antigénicos, hemostáticos y bioabsorbibles que presentan una cierta actividad bacteriana. - Tras su aplicación en el lecho de la herida, se produce un intercambio de los iones sodio del exudado para formar a continuación un gel coloidal que crea un ambiente húmedo y caliente en el lecho de la herida, aportándole condiciones ideales para que se produzca el proceso de cicatrización. - Facilidad en su uso, no tanto en la retirada, pues algunas marcas se desintegran - Indicado en heridas de moderada-alta exudación, heridas infectadas y con mal olor. Heridas y úlceras de presión y vasculares muy exudativas e incluso infectadas. Capacidad desbridante. - No usar nunca en lesiones poco exudativas.

14.9.7.- Apósitos de Carbón. - Composición: apósitos de Carbón activado. Sólo o con otros compuestos. - Presentaciones: Carbón activado y Plata. (no son apósitos de cura húmeda en sí); Carbón activado + alginato e hidrocoloide. - Absorben microorganismos que contaminan la herida inmovilizándolas en el apósito y destruyéndolas con la plata. - El contenido en Carbón y la absorción del exudado van a conferirle la propiedad de eliminar los olores desagradables, mejorando así la calidad de vida del paciente, cuidadores y personal sanitario. - Son fáciles de aplicar. Se colocan directamente sobre el lecho de la herida, precisando de un apósito secundario de sostén. - Su baja adherencia a la herida hace que los cambios sean cómodos para el paciente. - Indicaciones: heridas muy exudativas, infectadas, y malolientes.

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14.9.8.- Apósitos de Plata y con Plata. - Composición: plata nanocristalina, Plata y Carbón activado, Plata + hidroﬁbra de hidrocoloide, Plata + hidrocoloide, hidrocelular con Plata. - Todos necesitan de un apósito de sostén, menos los últimos (Plata + hidrocoloide, hidrocelular con plata). - El apósito de Plata nanocristalina tiene que ser activado previamente con agua destilada o con agua del grifo, nunca se usará suero ﬁsiológico, pues inactiva su acción. - Utilizan la propiedad de la Plata ionizada como antimicrobiano. Como consecuencia van a disminuir el mal olor de los exudados de heridas infectadas. - La herida debe tener un exudado de moderado a alto. Si no es así se deberá aportar un cierto grado de humedad (con hidrogeles o mojando el apósito de sostén). - Los cambios van a depender de cada producto. En los apósitos autoadherentes se realizarán cuando aparezcan fugas. En los otros se aconseja revisar la herida a las 48/72 horas y si no han aparecido problemas se puede mantener el producto hasta 7 días en algunos casos, esto va a depender de la extensión, la exudación y la zona de la lesión. - Indicaciones: heridas muy exudativas, infectadas, y malolientes.

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15.- Anexos. 15.1.- Nombres comerciales y presentaciones. 15.1.1.- Poliuretanos. - En ﬁlm/película: 3M Tegaderm®, Hydroﬁlm®, Bioclusive®, Omiderm®, Opsite®.

15.1.2.- Espumas polimericas (foam). - Hidrofílicos (foam): Cutinova foam®, Alione®, Versiva®, - Hidrocelulares: Allevyn Thin®, Allevyn Compressión®, Mepilex®, Askina Transorbent®, Askina Touch®, Askina border®, Askina Ultraﬁno®. - En placa (almohadillados): Askina Transorbent®, Allevyn®, Allevyn Adhesive®. - Para cavidades: Allevyn Plus Cavity®, Cutinova Cavity®. - Para talones y sacro: Allevyn Heel®, Askina Heel®, Askina Transorbent Sacrum®, - Hidropoliméricos: Tielle®, Biatain®.

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Anexos

15.1.3.- Hidrogeles. - En placa: Hydrosob®, Geliperm®, 2 ND Skin®, Intrasite Conformable®. - Estructura amorfa (Geles): Intrasite Gel® (CMC, agua y propilenglicol). - Geles combinados con alginatos: Comfeel Purilon Gel®, Nu-gel®, Varihesive Hidrogel®.

15.1.4.- Hidrocoloides. - En placa: Askina Biofilm®, Askina Ulcuflex®, Comfeel Ulcus®, Replicare®, Varihesive® Gel Control. - En gránulos: Ulcuflex®, Comfeel Ulcus®, Varihesive®. - En pasta: Ulcuflex®, Comfeel Ulcus®, Varihesive®. - Extrafinos (transparentes): Askina Biofilm Transparente®, Confeel Plus® Transparente, Varihesive Transparente®, Hidrocoll®. - Combinados con algas: Confeel Plus Extraabsorbente®, Dermasorb®, Askina Sorb® (en placa y en cinta). - Hidrofibras de hidrocoloide: Aquacel® (presentaciones en cintas y placas). - En malla con vaselina: Physiotulle®, Urgotul®

15.1.5.- Apósitos de silicona. - Mepitel®: Lámina flexible de contacto con la herida, de estructura porosa. Es ideal para pieles perilesionales frágiles o deterioradas. Se deja en la herida y solo se cambiaría el apósito que se pone en cima cuando haga falta. - Mepilex®: Es un apósito muy absorbente semioclusivo, para heridas exudativas de profundidad media. - Mepilex border®: Es absorbente, autoadhesivo e impermeable, para un amplio rango de heridas exudativas. - Mepilex lite®: De perfil extra fino, se adapta a cualquier superficie corporal, muy cómodo, absorbente en heridas ligeramente exudativas y como pro158

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Anexos

tección para lesiones que tienen la piel perilesional frágil y o deteriorada. - Mepiform®: Es una lámina delgada y ﬂexible de silicona para el tratamiento de viejas y nuevas cicatrices hipertróﬁcas y queloides.

15.1.6.- Alginatos. - En placa: Sorbsan®, Sorbsan Plus® (con lámina de viscosa para heridas muy exudativas), Comfeel Seasorb®, Sorbalgon®, Algisite M®, Melgisorb®, Algosteril®. - En cintas: Sorbsan arking®.

15.1.7.- Apósitos de Carbón. - En placa: Carboﬂex®, en el que se aprecian desde la que toca al paciente hasta el exterior varias capas con los siguientes componentes, Aquacel®, EMA (etilenmetilacrilato), Carbón Activado, Aquacel® y EMA. - Carbosorb®: apósito de Carbón activo para lesiones de moderada a alta exudación que desprenden mal olor.

15.1.8.- Apósitos de Plata y con Plata. - De plata: Acticoat®. - Hidrocoloides (en ﬁbra o en placa) + Plata: Aquacel Plata®, Comfeel PlusPlata®. - En malla: Actisorb Plus® - Hidrocelular + Alginato + Plata: Askina Cagitrol Ag®, - Urgotul SAg®. - Biatain Plata®.

15.1.9.- Combinaciones. - Cellososorb®: unión de una primera, capa en contacto con la piel, de hidroManejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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Anexos

coloide + vaselina formando una red de cuadriculas y una capa intermedia de polimero absorbente con una capa exterior de poliuretano permeable a gases.

15.1.10.- Protectores de la piel. 15.1.10.1.- Compuestos emolientes y protectores dérmicos. - Zinc, óxido tóp derm: dermoprotector astringente. No aplicar en soluciones de continuidad o piel escoriada. Evitar contacto con mucosas. Anticongestiva Cusi®. - Asociaciones de emolientes y protectoras: - Halibut®: cloruro de benzetonio, retinol, óxido de Zinc. - Linitul Pomada®: bálsamo del Perú cera de abeja, aceite de ricino. - Mitosyl®: colecalciferol, retinol, óxido de Zinc. Dermatitis irritativas. - Pasta Lassar Imba®: aceite de almendra, lanolina, óxido de Zinc, almidón de trigo. Irritación de la piel, prevención de maceraciones. - Proskin®: dimeticona, tiomersal, óxido de Zinc. Protector de la piel. - Silidermil®: dimeticona, óxido de Zinc. Irritaciones. - Uso infantil: - Dermo Halibut Infantil®: aceite de silicona, cloruro de benzalconio, retinol, óxido de Zinc. Escoceduras. - Eryplast®: agua, glicerina, óxido de Zinc, PEG-75, talco, caolina, dióxido de titanio, silica pantenol, butilenglicol, capriloilglicina, oleil acetato, ácido fítico, hidroxietilcelulosa,0-cimen-5-ol. Prevención y tratamieto del eritema de pañal. - Halibut Infantil®: cloruro de benzetonio, retinol, óxido de Zinc. Escoceduras. - Mustela Crema Bálsamo®: óxido de Titanio, manteca de karité, caprilo glicol, vitamina B5, vitamina F. Prevención y tratamiento del eritema del pañal. 160

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Anexos

- Natusan®: gliceribórico, ácido bórico, boráto de Sodio. Irritaciones escoceduras y dermatitis del pañal. - Nutracel®: guanosina, inosina, nitrato de miconazol, vitamina F. Dermatitis irritativas, grietas y escoceduras. - Pasta al agua (fórmula magistral): agua, glicerina, óxido de Zinc y talco. Irritación cutánea, dermatitis del pañal.

15.1.10.2.- Ácidos grasos esenciales. Corpitol®. Presentaciones en aceite y emulsión. Se componen de ésteres de ácidos grasos esenciales, sometidos a un proceso de hiperoxigenación, en un 99% y perfume de anís en un 1%. Del total del AG el 60% son AG Esenciales (linoleico, linolénico (omega 3), mirístico, palmítico, esteárico), y tocoferol (vitamina E); con la característica de que el organismo no los puede sintetizar, o sea, que los ha de obtener o a través de la dieta o a través de aplicación tópica. De ellos el 65% es ácido linoleico puro con absorción trasncutánea rápida. Todos ellos imprescindibles para la piel. Las acciones sobre la piel son las siguientes: - Restaura el film hidrolipídico. Forma un film de contacto, por lo que evita la pérdida de agua, y con ello, la sequedad cutánea. - Mejora de la cohesión celular. Efecto tensor y fortalecedor sobre la piel, lo que le permite resistir mejor a las fuerzas de rozamiento. - Aumenta la renovación celular. - Actividad antiisquémica. Aumentando la presión transcutánea de oxígeno en las zonas de apoyo tras su aplicación, y este aumento permanece estable durante 40 minutos. - Actividad antirradicales-libres. Durante la isquemia por compresión, los tejidos en anoxia producen una gran cantidad de radicales libres. El primer síntoma de esta situación es la aparición de una rojez reversible de la zona de apoyo. Con el fin de prevenir su aparición, se puede aplicar un anti-oxidante, para reemplazar los medios de defensa del organismo. Es un Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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Anexos

captador de radicales libres, comparable a la vitamina E. - Actividad antiinflamatoria. La rojez de apoyo, es señal de una reacción inflamatoria local, con liberación de los mediadores tisulares citotóxicos causantes de la necrosis. Se demuestra en estudios en los que al aplicar Corpitol® sobre granulomas produce una disminución en la formación de ellos. Indicaciones: prevención de las úlceras por presión, tratamiento y prevención de las úlceras de estadio 0 y I, protección de la piel de las zonas de riesgo (lesiones en mmii, pie diabético, etc.). Modo de empleo: aplicar en la zona de riesgo o rojez cutánea. Efectuar un ligero masaje superficial, durante un minuto, para facilitar su penetración. Repetir la operación 2-3 veces al día. Advertencias: aplicar siempre en piel sana, nunca en el interior de la lesión o una rojez fija (flictena). No realizar un masaje demasiado vigoroso: hiperhecnia. Suspender la aplicación en caso de observar un agrandamiento de la rojez. Condiciones de conservación normales. Evitar el contacto con la luz directa.

Mepenthol®. Presentaciones en aceite y leche. Compuesto por: - Ácidos grasos hiperoxigenados. Combinación de ácidos grasos esenciales con demostrada actividad sobre la piel. - Esquisetum Arvense. Extracto de la planta con actividad reafirmante del tejido dérmico, elastificante y reepitelizante. - Hypericum Perforatum. Extracto oleoso de Hipérico, que actúa como preventivo normalizante de eritemas, sedante y regenerativo. Es eficaz en la prevención de UPP y tratamiento de las UPP de estadio I. Actúa sobre las causas que originan las úlceras por presión: 162

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Anexos

- Evita la deshidratación cutánea y restaura el ﬁlm hidrolipídico. - Aumenta la resistencia al rozamiento, mejorando la troﬁcidad cutánea e impulsando la renovación celular. - Mejora la microcirculación sanguínea. Este efecto se mantiene estable durante un período de tiempo prolongado.

Linovera®. Componentes y efectos: - Ácidos grasos hiperoxigenados, con mayor contenido de Ácido linoléico, que va a incrementar el efecto reparador. - Aloe vera y Centella Asiática, que van a mejorar la resistencia de la piel, reparar el tejido epidérmico, restaurar la circulación capilar, contrarrestar el efecto de los radicales libres. - De olor agradable. - Fácil aplicación. - Rápida absorción.

Repavar®. Aceite de Rosa Mosqueta 100% puro y estabilizado, rico en AGE (ácidos grasos esenciales), Ácido oleico (18%), Linoleico (41%), Linolénico (39%). Los AGE son nutrientes importantes en muchos procesos ﬁsiológicos y bioquímicos relacionaos con la regeneración de tejidos, y el crecimiento celular. Así mismo forman parte de los fosfolípidos de las membranas celulares de los tejidos del organismo y son los precursores de las prostaglandinas y leucotrienos. Indicciones: hidratación, cicatrización y regeneración de los tejidos. - Cicatrices posquirúrgicas, retráctiles, queloides, postelectrocirugía. - Reducción del tiempo de cicatrización y mejor calidad de la misma. - Preparación preoperatoria de la piel. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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Anexos

- Úlceras cutáneas, varicosas o traumáticas. - Sequedad, xerosis y descamación cutánea. - Restauración de la función barrera de la piel, dermatitis atópica, psoriasis,…. - Complemento reparador de la piel tras tratamientos agresivos como: radioterapia, quimioterapia, láser, peelings químicos, etc….

15.1.10.3.- Película de barrera. 3M Cavilon®. Copolímero acrílico, agente plastiﬁcante y solvente de base de silicona no irritante y de rápida evaporación. Protector Cutáneo no Irritante. Entre sus características se pueden reseñar: hasta 72 h. de protección, se puede aplicar sobre piel lesionada, aplicación sin dolor, no es necesario retirar lo previo antes de la siguiente aplicación, protección probada frente al trauma de la retirada de adhesivos, transparente, transpirable al oxígeno y permeable al vapor húmedo, no es citotóxico, hipoalérgico, no penetra ni se absorbe. Puede presentar riesgo de dermatitis o excoriaciones. Presentación en vaporizador y aplicador estéril. Novecutan®. Copolímero acrílico. Presentación en spray. Addermis®. Presentación en toallas húmedas, aceite protector hidratante y crema protectora. Sus componentes principales son: agua, petrolatum, emulgente F, oleto de decilo, aceite medicinal ligero, talco, óxido de Zinc, extracto de aloe vera barbadensis, propilenglycol, ácido cítrico, etc. Sus propiedades principales son: evita la maceración, ejerce efecto regenerador cutáneo, presenta efecto bacteriostático y bactericida, posee un destacado efecto antiinﬂamatorio y reduce el riesgo de infecciones micóticas. 164

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Anexos

Comfeel Pasta®, Varihesive Pasta®. Compuesto por hidrocoloide en pasta, (vaselina y partículas absorbentes). Está indicado en úlceras por presión profundas en combinación con apósitos. Permitiendo que la lesión se mantenga en un ambiente húmedo y protegida de contaminaciones externas. Stomahesive Pasta®. Se utilizan en la protección de la piel de las ostomías, facilitando el sellamiento entre la placa y la piel, previniendo así las lesiones irritativas de las heces, orina y/o exudados en la piel perilesional. Coloplast Pasta®. Es una pasta, de hidrocoloide, especialmente indicada para rellenar depresiones, pliegues o irregularidades de la piel en aquellas áreas expuestas al riesgo de agresiones corrosivas como la orina o heces donde se necesita un sellado eficaz del dispositivo colector. Colopast Moldeable®. Resina moldeable en tiras para colostomías, es una pasta compuesta por polímeros que posibilitan la adhesividad a la piel así como una maleabilidad única, elastómero termoplástico que le aporta cohesión retardando la erosión del producto por el efluente y reduciendo drásticamente los residuos tras la retirada, hidrocoloide para absorber la humedad de la piel y respetar el pH cutáneo, óxido de Zinc para que forme una barrera protectora que evita la irritación de la piel por el efluente. Se comercializa en forma de barritas.

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Anexos

Conveen-Proctact®. Compuesta principalmente por óxido de Zinc (12%), aceite de hígado de bacalao (vitaminas A + D), vitamina E. Se aplica en las fases iniciales de radiodermitis (RTOG 1), dermatitis y piel sana; protegiendo y retrasando la aparición de lesiones. Conveen-Critic Barrier®. Compuesta principalmente por óxido de Zinc (20%), polvo de Karaya, vaselina y aceite mineral. Se recomienda en lesiones de radiodermitis, (RTOG 2 y 3) con descamación húmeda parcheada, congestión, zonas húmedas como la perineal.

15.1.11.- Corticoides tópicos más antibióticos y otras asociaciones. Abrasone®, Aldoderma®, Bacisporin®, Celestoderm Gentamicina®, Cortison Chemicet Tópica®, Creanolona®, Dermo Huber®, Diprogenta®, Flodermol®, Flutenal Gentamicina®, Fucibet®, Fucibet H®, Menaderm Neomicina®, Midacina®, Nesfare®, Novoter Gentamicina®, Terra Cortril Tópica®, Tisuderma®. Bexicortil®, Cuatroderm®, Interderm®, Positón®, Trigón Tópico®.

15.1.12.- Desbridantes. - Biocatalase®. Desbridante antiséptico usado por vía tópica como coadyuvante de desbridamiento cortante en úlceras dérmicas. No utilizar junto con: soluciones alcohólicas, enzimas proteolíticos, iones metálicos (sobre todo mercurio). - Dertrase®. Ácido carbamoilglutámico, inositol, metionina, quimiotripsina, ácido ribonucleico, tripsina, nitrofural. - Iruxol Mono®. Clostridiopeptidasa A, proteasa. Actúa mejor en zona humedecida. No utilizar conjuntamente con antisépticos metales pesados, deter166

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Anexos

gentes o algunos antibióticos tópicos (tetraciclínas). Si existiese infección es mejor asociar antibioterapia oral.

15.1.13.- Antisépticos. - Clorina®. - Clorxil®, Cristalmina®, Hibimax®, Hibiscrub®. - Betadine® El Timerosal, el Mercurocromo, Mercril-Laurilee® tienen poco poder desinfectante y prácticamente carecen de utilidad. Este último presenta acción espermaticida y es incompatible con jabones y agentes tensioactivos catiónicos. Está indicado en antisepsia de heridas superﬁciales de la piel y mucosas. Pueden presentar eccema de contacto y toxicidad sistémica si se aplica sobre grandes extensiones. - Armil®. - Furazin®.

15.1.14.- Callicidas. - Callicida Braum®: colodión elástico, ácido salicílico, ácido tricloroacético. - Callicida Kendu®: vaselina y ácido salicilico. - Callicida Rojo Escaned®: ácido acético, benzocaína, ácido salicílico, tintura de yodo, colodión elástico. - Callix®: colodión elástico, benzocaína, ácido láctico, ácido salicílico.

15.1.15.- Antiverrugas. - Wartec® Crema.

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Anexos

15.1.16.- Antibióticos tópicos. Sulfamidas tópicas. - Azol Polvo®. Bactericida tópico. Aplicación 1 a 2 aplicaciones día. - Flammazine®. - Silvederma®. Idénticas características que el anterior. - Flammacine Cerio®. Sulfaciacina argentica, nitrato de Cerio. Aplicar 1 a 2 veces al día, retirando el sobrante con suave lavado. Uso clínico envase de 500 gr. - Antibióticos tópicos. - Fusídico, ácido, tóp dérm: antibiótico bacteriostático tópico con buena penetración dérmica, usado en infecciones cutáneas por s. aureus, aunque induce aparición de resistencias, Gram (+) aeróbicos y anaeróbicos. Aplicación cada 8 horas. Presentación en crema y pomada. Fucidine tópico®. - Gentamicia tóp dérm: bactericida tópico, puede producir sensibilización alérgica que limite su uso posterior de manera sistémica, riesgo de desarrollo de resistencias. Acción frente a Gram (-) aerobias (enterobacterias), pseudomonas, haemóphilus, estaﬁlococos. Aplicación cada 6-8 horas. Gevramycin tópica®. - Mupirocina: es un bactericida tópico, usado en infecciones por s. aureus conﬁrmadas, como alternativas al ácido fusídico, puede utilizarse con portadores de s. aureus meti-R por vía intra nasal. Acción frente a Gram (+) y algunos Gram (-) como neisseria y haemóphilus. Aplicación cada 8 horas. Bactroban®, Plasimine®. - Rozex®:Gel de metronidazol al 8%. - Asociaciones de antibióticos tópicos.

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Anexos

- Banedif®. Bacitracina, sulfato de neomicina, óxido de Zinc. Aplicación cada 12 horas. No utilizar en ojos, quemaduras extensas ni heridas profundas. - Dermisone Triantibiotico®. Bacitracina, sulfato de neomicina, sulfato de polimixina b. aplicación cada 12 horas. - Iruxol Neo®. Clostridiopectidasa A, sulfato de neomicina. Aplicación diaria con la lesión húmeda. No utilizar con otros preparados enzimáticos, y evitar el contacto con metales pesados, antisépticos y jabones. - Pomada Antibiótica Liade®. Bacitracina, sulfato de neomicina, sulfato de polimixina. Aplicación de forma diaria a una vez cada 8 horas. No utilizar en ojos, quemaduras extensas ni heridas profundas. - Terramicina Tópica®. Clorhidrato de oxitetraciclina, sulfato de polimixina. Aplicación de 2 a 3 veces al día.

15.1.17.- Cicatrizantes de úlceras dérmicas. - Regranex®. - Sorcoseryl® Tópico. - Blastoestimulina®. Centella asiática en polvo al 2%. - Acerbiol®. Alcohol bencílico, ácido benzoico, ácido málico, malato ácido de propilenglicol, propilénglicol, ácido salicílico. - Avril®. Acetotartrato de aluminio, cloruro de benzalconio, aceite de hígado de bacalao, óxido de Zinc. - Blastoestimulina tópica®. Centella asiática, sulfato de neomicina. - Cicatral®. Bálsamo del Perú, ergocarciferol 1.000 UI, estrona, benzocaina, retinol 500 UI, tirotricina. - Dermisone Epitelizante®. Complejo de aminoácidos, cloranfenicol, metionina, palmitato de retinol 10.000 UI, vitamina F. - Mastiol®. Acetato de clorhexidina, benzocaina, retinol 300 UI. - Plaskine Neomicina®. Acexamato de lisina, undecilenato de neomicina. - Cátrix®. - Jaloplast® - Trionic® Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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Anexos

15.1.18.- Productos que no generan medio húmedo de cura. - Betatul®. - Linitul®. Bálsamo del Perú y aceite de ricino. En pequeñas excoriaciones y quemaduras. - Linitul Antibiótico®. - Unitul®. - Tulgrasum Cicatrizante®. - Tulgrasum Antibiótico®. Bacitracina de Zinc, sulfato de neomicina, sulfato de polimixina. Para heridas infectadas, quemaduras, úlceras, dermatitis, impétigo, ántrax, forúnculos y desbridamiento de abscesos.

15.1.19.- Sistemas de compresión (vendas). - Profore® y Proguide®.

15.1.20.- Anestésicos tópicos. - Gel de lidocaina al 2%, EMLA® crema.

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Anexos

15.2.- Actuación general en las heridas. Primero tenemos que observar una serie de parámetros. Fondo

Piel periulceral

Nivel de exudado

Olor

Dolor

Necrótico

Completa

Seco

Por infección

Arterial: duele siempre

Esfacelado

Macerada

Húmedo: leve, moderado o abundante.

Cualquier otro motivo.

Venosa: suele doler cuando están infectadas.

En granulación

Eritematosa

Hemorrágico

Epitelización

Inﬂamada

Purulento

Por presión

En segundo lugar hay que intervenir. HERIDAS EN FASE DE GRANULACIÓN O EPITELIZACIÓN Productos que la favorezcan: - Ap. de Silicona. - Ap. Hidropoliméricos. - Ap. Hidrocoloides.

HERIDAS CON ESFACELOS O NECROSIS Hay que usar desbridamiento cortante y desbridantes: - Colagenasa. - Hidrogeles. - Ap. Hidropoliméricos. - Ap. de Alginatos. - Ap. Hidrocoloides.

HERIDA SECA Aportar humedad: - Hidrogeles. - Ap. Hidrocoloides. - Ap. Hidropoliméricos.

HERIDA CON ABUNDANTE EXUDADO - Ap. de Alginatos. - Ap. de Hidroﬁbra de Hidrocoloide. - Ap. Hidropoliméricos.

H. CON MAL OLOR Pero sin signos de infección: - Ap. con Carbón activado.

H. PURULENTAS - Ap. con Plata. - Ap. con Alginatos.

PIEL PERILESIONAL INFLAMADA O ERITEMATOSA Puede aparecer por: - Presentar signos de infección: hay que valorar aplicación de ap. con Plata y tratamiento antibiótico. - Que el adhesivo o el material de cura dañe la piel: elegir otro sistema o productos sin adhesivos.

H. CON HEMORRAGIA O TRAS DESBRIDAMIENTO CORTANTE - Ap. de Alginato. - Gasas secas. P. PERILESIONAL MACERADA Utilizar apósitos de gran absorción: - Ap. Hidropoliméricos, sólos o conjunto con - Ap. de Alginatos. Proteger la piel con cremas barrera.

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Anexos

15.3.- Recomendaciones en quemaduras.

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Anexos

15.4.- Uso de antisepticos en heridas.

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Anexos

15.5.- Recomendaciones en pie diabético.

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Anexos

15.6.- Úlceras M. M. I. I.

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Anexos

15.7.- Recomendaciones en U.P.P.

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Anexos

15.8.- Protocolo de tratamiento.

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Anexos

15.9.- Valoración del riesgo de úlcera por presión: Escala Norton.

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Anexos

15.10.- Principales características de las lesiones en M.M.I.I.

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Anexos

15.11.- Recomendaciones en heridas quirúrgicas.

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Anexos

15.12.- Actuación en las heridas.

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Anexos

15.13.- Higiene y cuidados de la piel. - Piel limpia y seca. - Utilizar jabones neutros. - Utilizar agua tibia en zonas de riesgo. - Secar sin frotar. - Extender con suavidad cremas y aceites hidratantes.

¡Qué me relaja el baño!

- ¡Vigilar minuciosamente la piel, zonas de riesgo! - Mantener la piel limpia y seca utilizando para el lavado jabones neutros. - Utilizar agua tibia en zonas de riesgo, secar sin frotar. 182

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Anexos

- Recurriremos a extender con suavidad, en zonas criticas, cremas o aceites hidratantes.

- Vigilaremos minuciosamente en el aseo diario el color, turgencia, vascularizaci贸n, humedad, temperatura, etc. de las zonas de mayor riesgo (salientes 贸seos).

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Anexos

15.14.- Zonas de riesgo a proteger. Sedestación Nuca Omoplato

Talón

Región lumbar

Coxis e Isquión

Escala de Norton. Valoración del riesgo de úlceras por decúbito.

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Anexos

Decúbito lateral

Entre rodillas y Tobillos Lateral cabeza Oreja Codos

Hombro

Dorso del pie y dorso del talón

Cadera y Pelvis

Escala de Norton. Valoración del riesgo de úlceras por decubito.

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Anexos

Decúbito supino

Nuca Hombro y Escápula

Codos

Región Sacra

Talón

Escala de Norton. Valoración del riesgo de úlceras por decubito.

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Anexos

Decúbito prono

Orejas y mejillas

Clavículas

Hombros

Rodillas

Nariz

Mamas Genitales y pelvis

Dedos pies

Escala de Norton. Valoración del riesgo de úlceras por decubito.

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Anexos

15.15.- Cuidados preventivos en las úlceras por presión. - Mantener la piel seca. - Mejorar la nutrición. - Cambiar con frecuencia la posición conﬁnada en la cama o en silla de ruedas. - En individuos de alto riesgo, utilizar un colchón de aire. - Corregir o tratar la incontinencia. - Utilizar apositos especiales. - Para úlceras graves en ocasiones se requiere un desbridamiento (retirar los tejidos muertos) o cirugía.

Cedida por José del Cubo

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Anexos

¡Que cómodo me siento!

Cambio de posturas

Movilidad Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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Anexos

15.16.- Alimentación. Alimentación I - Valoración nutricional. Recomendaciones. - Aporte hídrico, al menos entre 1.5 l al día. - Aporte suplementario de calorías de 35 a 45 Kcal/Kg/día. - Proteínas, de 1.5 a 2.5 g/Kg/día. - Arginina, aminoácido semiesencial importante papel en el proceso de cicatrización y mejora status inmunitario del organismo.

Vitaminas. - C, importante papel en la formación de colágeno. - A, estima el proceso de cicatrización, epitelización y deposición de colágeno por parte de los ﬁbroblastos. - B, complejo vitamínico tiamina, riboﬂavina, niacina, B6, B12.

Minerales. - Zinc, interviene en el proceso de cicatrización, síntesis de colágeno, ﬁbroblastos y queratinocitos. - Cobre, cofactor de la producción del tejido conectivo y del entrecruzamiento del colágeno. - Manganeso, implicado en la maduración del colágeno, para obtención de un tejido cicatricial funcional. - Hierro, componente esencial de la hemoglobina y relacionado con el transporte de oxígeno.

Personalizar menús. Fraccionamiento de las comidas. 190

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Anexos

Proteinas de Aporte suplemento 1.5 a 2.5 g/Kg/día. calorías, 35 a 45 Kcal/Kg/día

Líquidos entre 1.5 l y 2 l día.

Vitaminas C, A y B. Minerales

Conozca su salud nutricional

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Anexos

Alimentación II - Precauciones. Pacientes obesos que estén desnutridos. Aumento desmedido de proteínas. Pacientes con quemaduras o traumáticos, requieren más calorías para mantener el peso.

Fuentes de procedencia de los principales alimentos. Elemento

Fuente animal

Fuente vegetal - Nueces - Legumbres secas

Cobre

- Mariscos - Vísceras - Leche (duplica su contenido por los procesos de manipulación).

Zinc - Hígado La ingestión de - Pescados ﬁbra disminu- - Ostras ye su absorción

Hierro

Vit. A

Vit. C

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- Legumbres - Espinacas - Col - Acelgas

- Carne de ave de corral - Vísceras - Maríscos - Huevo

- Naranjas - Pasas - Dátiles - Apio

- Hígado - Mantequilla - Huevo

- Zanahorias - Espinacas - Perejil - Melón - Albaricoques

- Coliﬂor - Hábas - Espárragos - Almendras

- Frutos cítricos - Verduras

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Anexos

Vit. B12

- Hígado - Carne - Pescado azul - Huevos - Leche - Cereales - Cebolla

Selenio

- Carnes - Leche y derivados - Pescado, atun enlatado - Huevo - Visceras - Higado de ternera - Sardinas en aceite

- Verduras - Plátanos - Almendras - Guisantes, cereales integrales - Algas marinas

- Carne - Hígado - Queso

- Cereales integrales - Cevada, levadura de cerveza, cerveza - Ciruelas - Hongos, espárragos, brécoles, avellanas - Vino

- Hígado - Carne

- Espárragos - Espinacas - Guisantes - Col - Cereales

Manganeso

Cromo

Ac. Fólico

Proteinas

- Carne - Pescado - Huevo - Leche y derivados - Gelatina

Grasas

- Aceite de oliva (recomendado)

Hidratos de carbono

- Pan - Cereales - Legumbres - Pasta

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Anexos

15.17.- Elección de los soportes para el descanso y reposo diario. Valoración de las necesidades del paciente y de los espacios disponibles en domicilio. Utilización de los materiales disponibles dentro del Plan de Apoyo a la Familia en función de las escalas de valoración del paciente y sus cuidadores. Opciones: - Colchoneta anti UPP de aire alternativo. - Cojín anti UPP. - Camas articuladas. - Sillas de ruedas. Valoración del patrón de sueño. Determinar los efectos que tiene la medicación en el patrón de sueño. Fomentar el sueño nocturno. Recomendar el uso de sistemas de prevención para evitar heridas crónicas. Proporcionar y vigilar horarios adecuados de reposo/sueño. Manejo adecuado de la medicación. ¡Que cómodo me siento!

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Anexos

15.18.- Cuidados preventivos para las úlceras vasculares. Úlceras venosas. - Medias elásticas, para aliviar la presión venosa. - Elevación de las piernas. - Evitar el uso de ropa muy ajustada, fajas, calcetines, etc. - Estimular la circulación mediante masajes o paseos diarios. - Realizar movimientos de ﬂexo-extensión de los tobillos el mayor tiempo posible, cuando estén sentados. - Plan de disminución y/o control del peso. - Mantener una buena higiene. - Observación frecuente de la piel. - Educación sanitaria. - Evitar la bipedestación prolongada. - Cuidados sobre la piel atróﬁca (hidratación). - Tratamiento del eccema varicioso.

Cedida por José del Cubo

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Anexos

15.19.- Úlceras arteriales. - Control de la hipercolesterolemia. - Evitar el tabaco, alcohol, café, etc. - Control frecuente de la tensión arterial. - Evitar cualquier ropa que pueda comprimir. - Evitar cruzar las piernas. - Plan de disminución y/o control del peso. - Observación frecuente de la piel, evitar traumatismos. - Control de la diabetes. - Educación sanitaria. - Informar beneﬁcios de la ingesta de proteínas (reconstrucción del sistema inmunológico) y vitamina C (síntesis del colágeno). Moderar la ingesta de sal y el aporte calórico. - Realizar ejercicios moderados, favorecen la circulación sanguínea y la apertura de nuevas colaterales.

Cedida por José del Cubo

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Anexos

15.20.- Pie diabético. Educación sanitaria a pacientes, familia y cuidadores. Una vez detectado el pie de riesgo debemos informar y formar al paciente y cuidadores para el autocuidado adecuado y prevención de lesiones. Las principales áreas a tener en cuenta son: - Higiene: Lavado periódico con inspección posterior entre los dedos y las zonas de riesgo e hidratación evitando espacios interdigitales. - Color: las zonas rojas pueden indicar presión por el calzado. La palidez o cianosis indica isquemia. - Piel: hidratación, grietas, micosis. - Uñas: cortar rectas o limar. Coloración y grosor. - Zapatos. Calzado adecuado: no debe ser ni apretado ni suelto, el interior debe tener 1-2 cm. más largo que el pie, debe dejar bastante espacio para los dedos. Deberá comprarse a últimas horas del día y es importante que pacientes con alteración neuropática vayan acompañados de algún familiar para la valoración del zapato ya que al no tener sensibilidad al dolor pueden llevarse el calzado erróneo. Se aconseja llevar plantillas de cartón realizadas por el paciente, en el contorno de su pie para asegurar que el ancho y largo del zapato es el adecuado. Deberá de ser de piel ﬂexible, con cordones o velcro que ajuste bien el pie, transpirables y con un interior sin costuras. Usarse progresivamente y con un tacón no superior a 5 cm. En caso de deformidades en el pie deberán remitirse a personal especializado para que le recomienden el calzado especial apropiado para cada caso. Evitar andar descalzo tanto en casa, como en espacios exteriores. - Fuentes de calor: evitar brasero, bolsas de agua caliente y temperaturas extremas. Medias y calcetines: que sean de tejidos naturales, sin costuras, agujeros ni compresiones.

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Anexos

Pie diabetico

Cedida por José del Cubo

Prevención de lesiones Autocuidado.

Inspeccionar a diario: Zapatos Color Uñas Piel

Cedida por José del Cubo

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Anexos

15.21.- Continuidad de cuidados. Entre niveles asistenciales

Implicación de cuidadores

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Anexos

Mejorar calidad de vida: Pacientes Familiares cuidadores Cuidadores formales Cuidador voluntario Profesional cuidador

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Anexos

15.22.- Educación para la salud.

Siempre es importante consultar cualquier duda.

Talleres de cuidadores Formarnos para dar una mayor calidad a nuestros cuidados.

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Anexos

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16.- Bibliografía. 1. Álvarez Lerma, F.; y cols.: "Complicaciones infecciosas en el postoperatorio de cirugía abdominal. Ediciones Ergón S. A., Madrid. 2.000. 2. Añón Vera, J.L.; y colaboradores. "Utilización de un apósito amorfo en el cuidado de la piel en pacientes en curso de tratamiento radioterápico". Revista Rol de Enfermería. Nº 243 (55-60), noviembre de 1.988. 3. Aragón Sánchez, F. J. "Un enfoque actual sobre el pie diabético". Sensus Enfermería, octubre 2.004, 10 (14-21). 4. Arboix y Perejamo. M.; Torra y Bou, J. E.; Rueda López, J.:"Manual de formación sobre el cuidado de las heridas crónicas". Laboratorios Indas, S.A. Madrid. 2.004. 5. Camp Faulí, A.: "Cuidados en el pie diabético". Edit: Smith & Nephew, S. A. 2.002. 6. Cañadillas Mathías, P.; de Juan Huelves, A.; Holguín Holgado, P.; Gómez Morell, P.: "Tratamiento local de las quemaduras. Cobertura en grandes quemados. Sustitutos cutáneos. www.ﬁsterra.com. Atención Primaria en la Red. 7. Contel Segura, J.C.; Gené Badía, J.; Peya Gascons, M.: “Atención domiciliaria. Organización y práctica”. Editorial Springer-Verlag Ibérica. Barcelona 1.999. 8. David, J.A.: "Cuidado de las Heridas". Ediciones Doyma. Barcelona 1988. 9. Du Gas, B. W.: "Tratado de Enfermería Práctica”. 4ª edición. Editorial Interamericana. 1.986. 10. EWMA, documento de posicionamiento: "El dolor durante los cambios de Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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Bibliografía

apósito”. Editado por Medical Education Partnership LTD. Londres 1.988. 11. EWMA, documento de posicionamiento nº 3 del GNEAUPP, julio 2.004. "Preparación del lecho de la herida en la práctica". European Wound Management Association (EWMA). Position document: "Woun Bed Preparation in Practice”. London: MEP Ltd, 2.004. 12. García Fernández, F. P.; Pancorbo Hidalgo, P. L.; Rodríguez Torres, M. C.; Bellido Ballejo, J. C.: "¿Agua del grifo para limpieza de heridas? Evidentia, septiembre-diciembre 2.005, vol 2 (6). http://www.index-f.com/evidentia/ n6/143articulo.php. Revisión crítica de un estudio. 13. García Ruiz-Rozas, J.; Martín Mateos, A.; Vicente Herrero Ballestar, J.; Pomer Monferrer, A.; Lizán Tudela, L.: “Guías Cínicas en Atención Primaria. Ulceras por Presión”. Guías Clínicas 2.004; 4 (7). www.fisterra.com. Atención Primaria en la Red. 14. Gedapas (Grupo de estudio de la Diabetes en la Atención Primaria de Salud). Miembro co-fundador del St. Vicent Declaration Primary Care Diabetes Group (OMS/IDF). "Guía para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la Atención Primaria". Tercera Edición, enero 2.000. Ediciones Harcourt, S.A. 15. GNEAUPP, documento de posicionamiento nº 4, septiembre 2.005. "Identificación de los criterios de infección en heridas". European Wound Management Association (EWMA). Position document: "Identifyig criteria of wound infection. London: MEP Ltd, 2.005 16. Gómez Daza, B.; Díaz de Flores, L.; Luna Acevedo, A. C.: "Cuidado en enfermería para la persona quemada en etapa aguda. Guías ACOFAEN". Guías de Intervención Enfermera basada en la Evidencia Científica. Biblioteca Lascasas 2.005. htp://www.index-f.com/lascasas/documentos/ lc0029.php. 17. Gómez Morell, P.; Collado Delfa, J.M.; Guinot, A.; Espirac, B.: "Resumen curso quemaduras". VII edición. Barcelona, 17 a 20 enero 2.005. 18. Granados Gutiérrez, M.B.; González García, F.J.: "Preparación del lecho de la herida. Quemaduras". Smith & Nephew, S. A.. Edit.: Adalia Farma. 2.004. 19. Granados Gutiérrez, M.B.; González García, F.J.: "Preparación del lecho de 204

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Bibliografía

la herida. Úlcera por presión". Smith & Nephew, S. A. Edit.: Adalia Farma. 2.004. 20. Hernandez Martinez-Esparza, E.; González García, F. J.: "Úlceras vasculares y pie diabético". Edit: Smith & Nephew, S. A. 2.004. 21. Hernández López, M. L.; Sánchez Rodríguez, M. R.; Almagro Díaz, M. M.; Ocaña Moreno, M. L.; Ocaña Moreno, M. M.: "Guía para el cuidado de las heridas crónicas en Atención Primaria". Primera edición, edita Servicio Andaluz de Salud. Octubre 2.004. 22. http://www.gneaupp.org/. “Documento y directrices en la atención a Úlceras por Presión y Heridas Crónicas”. 23. NANDA. NIC 4ª Edición 2005. NOC 3ª Edición 2005. 24. Jill, A. D.: "Cuidado de las Heridas”. Ediciones DOYMA, S.A. 1.988 25. Kozier, B.; Erb, G.; Olivieri, R.: "Enfermería Fundamental. Conceptos, procesos y práctica". Interamericana McGraw-Hill. Biblioteca Enfermería Profesional. Tomo I y II, cuarta edición. Madrid 1.993. 26. Long, Barbara C. (M.S.N); R.N. ; Phipps, Wilma J (Ph. D., R.N., F.A.A.N).: "La Enfermería Medio-Quirúrgica. Un planteamiento de los métodos de enfermería". Interamericana McGraw-Hill. Biblioteca Enfermería Profesional. Tomo 9, Segunda edición. Madrid. 1.993. 27. López Martín, I.: "Atención domiciliaria. Diagnósticos de Enfermería". Interamericana McGraw-Hill. Madrid. 1.994. 28. Lorente, F.; Moreno, R.; Cazorla, J.; Morales, I.; Zalamea, M.; López, T.; Mallén, J. M.; Martínez de la Peña, G.; Morillo, P.; Márquez, T.; Portela, C.: "Quemaduras. Tratamiento y clasiﬁcación". Revista Rol de Enfermería nº 153 (29-33). 1.991. 29. Luis Rodrigo, M.T.: "Diagnósticos Enfermeros. Un instrumento para la práctica asistencial." Segunda edición. Editorial: Mosby / Doyma Libros. 1.996. 30. Luis Rodrigo, M.T.; Fernández Ferrín, C.; Navarro Gómez, M.V.: "De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en siglo XXI". Segunda edición. Editorial Masson. 2.000. 31. Martin Zurro; Cano Pérez: "Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica". Tercera edición. 1.994. Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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Bibliografía

32. Martínez Cuervo y cols.: "Apósito hidrocelular y sulfadiacina argentica". Revista Rol de Enfermería, vol. 27, nº 7-8. 2.004. 33. Medimecum año 2.004. 34. Morilla Herrera, J. C.; Martín Santos, F. J.; Blanco Morgado, J.; Morales Asencio, J. M.; y cols.: "Guía de práctica clínica para el manejo del Deterioro de la Integridad Cutánea: Úlceras por Presión". Distrito Sanitario Málaga. Edita Servicio Andaluz de Salud, enero 2.005. 35. Nursing Phtobook: “Cuidados Geriátricos en Enfermería”. Editorial DOYMA. 1.985. 36. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. "Manejo del Paciente Quemado". Revisión en marzo de 2000. 37. Recomendaciones SEMFYC 6: "Cuidados Paliativos". Editorial EDIDE. 1.998. 38. Roldan Valenzuela, A.: "Cuidados del Pie Diabético". GERO-S.A.G.G., publicación oﬁcial de la Sociedad Andaluza de Geriatría y Gerontología. Volumen 3, número 1: pag (8-15). Agosto 2.005. 39. Roldan Valenzuela, A.: "Terapéutica Local". www.ulceras.net/ productos.htm. 40. Rueda López, J.; y colaboradores. "Utilidades de las cremas protectoras en pieles frágiles y envejecidas". Revista Rol de Enfermería 2.005; 28 (6): 409-412. 41. Sánchez Molina, V. V.: "Protolo de actuación y manejo del paciente quemado en el Servicio de Urgencias". Nure Investigación, nº 12, Febrero 2.005. 42. Sánchez-Fernández, P.; Mier y Díaz, J.; Castillo-González, A: "Factores de riesgo para dehiscencia de herida quirúrgica". Revista, Cirugía y Cirujanos 2.000; 68 (198-203). 43. Santos, de los, González, C. E.: "Guía básica para el tratamiento del paciente quemado". www.index.net/quemados. 44. Sholtis Brunner, L.; Smith Suddarth, D.: "Enfermería Practica". Marín S.A. Barcelona. 1.985. 45. Smith & Nephew, S. A., División de curación de heridas: "Guía sobre el cuidado de las úlceras de pierna". 2.004. 206

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Bibliografía

46. Soldevilla Agreda, J.J.: "Guía práctica en la atención de las úlceras de piel". 3ª edición. Editorial Garsi, S.A., grupo Masson. 1.994. 47. Úlceras net.: "Presentaciones Comerciales". www.ulceras.net/ productos.htm. 48. Vincent Falanga, M. D.: "Ciencia de la curación de las Heridas". Smith & Nephew, S.A. Barcelona 2.004. 49. Vincent Falanga, M. D.: "La preparación del lecho de la herida. Aspectos conceptuales y aplicación en la práctica clínica diaria". Smith & Nephew, S. A. Edit.: Adalia Farma. 2.005. 50. Wieck, L.; King, E. M.; Dyer, M.: "Técnicas de Enfermería, manual ilustrado.” Interamericana McGraw-Hill. Biblioteca Enfermería Profesional. Tomo VII, primera reimpresión. Madrid 1.993.

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Bibliografía

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17.- Índice. 0.- Prologo, presentación. pag. 9 (María Botella y Miguel Bejar) 1.- Introducción. pag. 13 (Miguel Muñoz-Cruzado Barba) 2.- Deﬁnición de conceptos: herida, herida crónica. Cura seca, cura en ambiente húmedo. Requisitos exiguibles al “apósito ideal”. pag. 15 (Rafael Cabello Jaime) 2.1.- Herida. pag. 15 2.2.- Herida crónica. pag. 15 2.3.- Cura seca. pag. 16 2.4.- Cura en ambiente húmedo. pag. 16 2.5.- Requisitos exigibles al "apósito ideal". pag. 17 3.- Lesiones en miembros inferiores. pag. 19 (José del Cubo, Javier García y Javier Gálvez) 3.1.- Úlceras arteriales. pag. 20 3.1.1.- Principales causas de úlceras de la pierna de origen arterial. pag. 20 3.2.- Úlceras venosas. pag. 20 3.2.1.- Factores desencadenantes de úlceras venosas. pag. 21 3.3.- Úlceras mixtas. pag. 21 3.3.1.- Diferencias entre úlceras venosas y arteriales. pag. 22 3.4.- Úlceras de pie diabético. pag. 22 3.5.- Atención integral de las úlceras en miembros inferiores. pag. 22 3.5.1.- Medidas preventivas para las úlceras vasculares. pag. 23 3.5.1.1.- Úlceras venosas. pag. 23 Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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3.5.1.2.- Úlceras arteriales. pag. 23 3.5.1.3.- Clasificación de las úlceras arteriales crónicas. Clasificación de Fontaine. pag. 24 4.- Lesiones neurotróficas o neuropáticas. pag. 27 (Julia Molina) 4.1.- Úlceras de causa angiopática/úlceras de causa neuropática. Cuadro comparativo. pag. 27 4.2.- Pie diabético. pag. 28 4.2.1.- Mecanismos de producción del pie diabético. pag. 28 4.2.1.1.- Factores predisponentes. pag. 28 4.2.1.1.1.- Neuropatía. pag. 29 4.2.1.1.2.- Macroangiopatía. pag. 29 4.2.1.1.3.- Microangiopatía. pag. 29 4.2.1.1.4.- Artropatía. pag. 30 4.2.1.2.- Factores precipitantes o desencadenantes. pag. 30 4.2.1.2.1.- Factores extrínsecos. pag. 30 4.2.1.2.2.- Factores intrínsecos. pag. 30 4.2.1.3.- Factores agravantes. pag. 31 4.2.2.- Tipos de úlceras. pag. 31 4.2.2.1.- Úlcera Neuropática. pag. 31 4.2.2.2.- Úlcera Neuro-Isquemica. pag. 32 4.2.2.3.- Lesiones provocadas por la infección. pag. 32 4.2.2.4.- Artropatía Neuropática. pag. 33 4.2.3.- Clasificación por Wagner. pag. 33 4.2.4.- Prevención. pag. 33 4.2.4.1.- Exploración de los pies. pag. 34 4.2.4.1.1.- Neuropatia Sensorial-Motora. pag. 34 4.2.4.1.2.- Exploración Neuropática de los pies. pag. 34 4.2.4.1.3.- Enfermedad Vascular Periferica. pag. 35 4.2.4.1.4.- Exploración vascular de los pies. pag. 35 4.2.4.1.5.- Educacion sanitaria a paciente, familia y cuidadores. pag. 36 4.2.4.1.6.- Protocolo de prevención. pag. 37 4.2.5.- Plan terapeutico. pag. 37 4.2.5.1.- Patología no ulcerativa en pie de alto riesgo. pag. 37 210

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4.2.5.2.- Úlceras. pag. 38 5.- Lesiones por presión. pag. pag. 41 (Montserat Abad, Franciso Sánchez y Rafael Cabello) 5.1.- Introducción. pag. 41 5.2.- Etiologia. pag. 42 5.2.1.- Presión. pag. 42 5.2.2.- Fricción. pag. 42 5.2.3.- Fuerzas de cizallamiento. pag. 42 5.2.4.- Maceración. pag. 43 5.2.5.- Estados deficientes de nutrición. pag. 43 5.3.- Factores de riesgo. pag. 43 5.4 Clasificación. pag. 44 5.5.- Protocolo de trabajo. Prevención y tratamiento. pag. 46 5.5.1.- Medidas preventivas. pag. 46 5.5.1.1.- Actos encaminados a disminuir la presión. pag. 46 5.5.1.2.- Cuidados e higiene de la piel. pag. 47 5.5.2.- Medidas curativas (Ver anexo). pag. 47 5.5.2.1.- Estadio I. pag. 47 5.5.2.2.- Estadio II. pag. 48 5.5.2.3.- Estadio III y IV. pag. 48 6.- Otras lesiones. pag. 51 (Rafael Cabello) 6.1.- Úlceras malígnas. Neoplásicas. pag. 51 6.1.1.- Situación - Intervención. pag. 52 6.2.- Úlceras yatrogénicas. pag. 54 7.- Heridas por quemaduras. pag. 57 (Josefa Ortiz) 7.1.- Clasificación de las quemaduras. pag. 57 7.1.1.- Según su profundidad. pag. 58 7.1.1.1.- Quemaduras Epidérmicas (primer grado). pag. 58 7.1.1.2.- Quemaduras dérmicas. pag. 58 7.1.1.3.- Quemaduras subdérmicas (tercer grado). pag. 58 7.1.1.4.- Nota. pag. 59 7.1.2.- Clasificacion de las quemaduras según su extensión. pag. 59 7.1.3.- Clasificación según su etiologia. pag. 60 Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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7.1.4.- Según la gravedad global. pag. 63 7.1.4.1.- Quemadura mayor. pag. 63 7.1.4.2.- Quemadura moderada. pag. 64 7.1.4.3.- Quemadura menor. pag. 64 7.2.- ¿Cuándo tratar en A. Primaria o derivar a A. Especializada?. pag. 64 7.3.- Tratamiento de las quemaduras. pag. 65 7.3.1. Tratamiento de las quemaduras epidérmicas. pag. 66 7.3.2.- Tratamiento de las quemaduras dérmicas. pag. 66 7.3.3.- Ampollas o ﬂictenas. pag. 66 7.4.- Signos locales de infección. pag. 68 7.5.- Manejo inicial de las quemaduras en la escena del accidente. pag. 69 8.- Atención a la herida quirúrgica: sutura, dehiscencias de sutura, seroma, absceso, etc. pag. 71 (Julia Molina y Rafael Cabello) 9.- Valoración de Enfermería. pag. 73 (José del Cubo, Javier García y Javier Gálvez) 9.1.- Respirar. pag. 73 9.2.- Comer y beber. pag. 73 9.3.- Eliminar. pag. 75 9.4.- Moverse y mantener posición adecuada. pag. 75 9.5.- Dormir y descansar. pag. 76 9.6.- Vestirse y desnudarse. pag. 77 9.7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. pag. 78 9.8.- Mantener la higiene y proteger la piel. pag. 78 9.9.- Evitar los peligros. pag. 79 9.10.- Comunicarse. pag. 80 9.11.- Vivir según creencias y valores. pag. 80 9.12.- Ocuparse de la propia realización. pag. 80 9.13.- Participar en actividades recreativas. pag. 81 9.14.- Aprender. pag. 81 10.- Diagnósticos Enfermeros relacionados con la aparición de lesiones en piel. pag. 83 (José del Cubo, Javier García y Javier Gálvez) 10.1.- Diagnósticos más prevalentes. pag. 83 10.2.- Taxonomia CIE. pag. 84 212

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11.- Factores de riesgo relacionados a tener en cuenta. pag. 87 (José del Cubo, Javier García y Javier Gálvez) 12.- Proceso de cicatrización de las heridas y factores que la dificultan. pag. 89 (Rafael Cabello) 12.1.- Inflamación. pag. 89 12.2.- Reconstrucción. pag. 90 12.3.- Remodelación. pag. 91 12.4.- Alteraciones en el proceso de cicatrización. pag. 91 12.4.1.- Factores que influyen negativamente en la fase de inflamación. pag. 91 12.4.2.- Reconstrucción alterada. pag. 92 12.4.3.- Remodelación alterada. pag. 93 13.- Cuidados de las distintas lesiones. pag. 95 (Rafael Cabello) 13.1.- Aspectos generales. pag. 95 13.2.- Valoración de las lesiones. pag. 96 13.2.1.- Valoración inicial. pag. 96 13.2.2.- Valoración del entorno. pag. 96 13.2.3.- Valoración de la lesión. pag. 97 13.3.- Cuidados generales. pag. 98 13.3.1.- Prevención de nuevas lesiones. pag. 98 13.3.2.- Atención Psicológica, soporte emocional. pag. 98 13.3.2.1. - Implicación. pag. 98 13.3.2.2. - Asesoramiento. pag. 98 13.3.2.3. - Habilidades. pag. 98 13.3.2.4. - Seguridad. pag. 98 13.3.3.- Soporte nutricional. pag. 99 13.3.4.- Garantizar la continuidad de los cuidados por todos los miembros del equipo. pag. 99 13.3.5.- Medicamentos. pag. 100 13.3.6.- Eliminación de hábitos tóxicos. pag. 100 13.3.7.- Control de patologías crónicas. pag. 101 13.3.8.- Vigilar medicamentos. pag. 101 13.3.9.- Atención regional de la zona. pag. 101 13.3.10. - Atención perilesional. pag. 102 Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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13.3.11. - Dolor. pag. 103 13.3.12. - Asistencia pre y post-operatoria. pag. 103 13.4.- Cuidados locales. pag. 103 13.4.1.- Retirada del apósito. pag. 103 13.4.2.- Limpieza de la lesión. pag. 104 13.4.3.- Desbridamiento de la lesión. pag. 106 13.4.3.1. - Desbridamiento cortante. pag. 106 13.4.3.2. - Desbridamiento químico o enzimático. pag. 107 13.4.3.3. - Desbridamiento autolítico. pag. 107 13.4.3.4. - Desbridamiento mecánico. pag. 107 13.4.4.-Prevención y cuidado de la infección. pag. 108 13.4.5.- Procedimiento para la toma de cultivo. pag. 110 13.5- Reparación quirúrgica. pag. 115 13.6.- Cuidados paliativos. pag. 116 14.- Productos para el cuidado de las lesiones en piel. pag. 117 (Rafael Cabello, Elisa Martín Montañez) 14.1.- Formas o vehículos de presentación de los productos, y su aplicación más idónea. pag. 117 14.1.1.- Polvos medicamentosos. pag. 118 14.1.2.- Lociones. Dentro de estas diferenciamos. pag. 118 14.1.3.- Emulsión w/o. Sinónimos: crema grasa o cold cream. pag. 118 14.1.4.- Emulsión o/w. Sinónimo: crema w/o. pag. 118 14.1.5.- Pomadas y ungüentos. pag. 119 14.1.6.- Pastas. pag. 119 14.2.- ¿Cómo elegimos la forma farmacéutica más adecuada?. pag. 119 14.2.1.- La patología dermatológica a tratar. pag. 120 14.2.1.1.- Las lesiones muy secas. pag. 120 14.2.1.2.- Las lesiones secas (eccemas, psoriasis...). pag. 120 14.2.1.3.- Lo mismo se utiliza en las lesiones subagudas. pag. 120 14.2.1.4.- Las lesiones húmedas, poco exudativas (intértrigos, impétigo...). pag. 120 14.2.1.5.- Las lesiones exudativas. pag. 120 14.2.2.- La localización corporal de la lesión es otro factor a tener en cuenta. 214

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pag. 121 14.2.3.- La naturaleza química y acción farmacológica del principio activo. pag. 121 14.2.3.1.- Fármacos de acción superﬁcial. pag. 121 14.2.3.2.- Fármacos de acción profunda. pag 121 14.2.3.3.- Fármacos de acción secante. pag. 122 14.3.- Protectores de la piel. pag. 122 14.3.1.- Compuestos emolientes y protectores dérmicos. pag. 122 14.3.1.1.- Emolientes. pag. 122 14.3.1.2.- Protectores. pag. 122 14.3.2.- Preparados con avena, y cremas hidratantes. pag. 123 14.3.3.- Preparados con urea. pag. 124 14.3.4.- Otros Protectores de la piel y películas barrera. pag. 124 14.3.5.- Corticoides tópicos. pag. 124 14.3.5.1.- Corticoides tópicos más antibióticos. pag. 126 14.3.5.2.- Otras asociaciones de productos con corticoides más antibióticos. pag. 126 14.4.- Desbridantes. pag. 127 14.5.- Antisépticos. pag. 127 14.5.1.- Los antisépticos de uso más generalizado. pag. 128 14.5.1.1.- Alcoholes. pag. 128 14.5.1.2.- Compuestos fenólicos. pag. 129 14.5.1.3.- Ácidos. pag. 130 14.5.1.4.- Compuestos halogenados. pag. 130 14.5.1.5.- Biguanidas. pag. 133 14.5.1.6.- Iones de metales pesados. pag. 133 14.5.1.7.- Detergentes. pag. 134 14.5.1.8.- Colorantes. pag. 135 14.5.1.9.- Oxidantes. pag. 135 14.5.1.10.- Nitrofuranos (nitrofurazona). pag. 136 14.5.1.11.- Sulfadiazina Argéntica. pag. 136 14.5.2.- Principios activos más utilizados en formulación magistral. pag. 136 14.5.2.1.- Antisépticos y secantes. pag. 136 Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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14.5.2.2.- Queratolíticos. Callicidas. pag. 137 14.5.2.3.- Caústicos. pag. 138 14.5.3.- Algunas fórmulas magistrales frecuentemente utilizadas. pag. 138 14.5.3.1.- Sulfato de cobre. pag. 138 14.5.3.2.- Sulfato de zinc. pag. 139 14.5.3.3.- Permanganato potásico. pag. 139 14.5.3.4.- Queratolíticos. pag. 139 14.5.3.5.- Resina de podoﬁlino. pag. 140 14.5.3.6.- Pasta Lassar. pag. 140 14.5.3.7.- Pasta al agua. pag. 140 14.5.3.8.- Para el tratamiento de las verrugas planas. pag. 141 14.6.- Antiinfecciosos tópicos. pag. 141 14.6.1.- Antibióticos tópicos solos. pag. 142 14.6.2.- Asociaciones de antibióticos tópicos. pag. 142 14.6.3.- Sulfamidas tópicas solas. pag. 142 14.7.- Cicatrizantes de úlceras dérmicas. pag. 142 14.8.- Productos que no generan medio húmedo de cura. pag. 145 14.9.- Productos que producen medio húmedo de cura. pag. 146 14.9.1.- Poliuretanos. pag. 148 14.9.2.- Espumas poliméricas. pag. 149 14.9.3.- Hidrogeles. pag. 150 14.9.4.- Hidrocoloides. pag. 151 14.9.5.- Apósitos de silicona. pag. 152 14.9.6.- Alginatos. pag. 153 14.9.7.- Apósitos de carbón. pag. 154 14.9.8.- Apósitos de plata. pag. 155 15.- Anexos. pag. 157 15.1.- Nombres comerciales y presentaciones. pag. 157 15.1.1.- Poliuretanos. pag. 157 15.1.2.- Espumas polimericas (foam). pag. 157 15.1.3.- Hidrogeles. pag. 158 15.1.4.- Hidrocoloides. pag. 158 15.1.5.- Apósitos de silicona. pag. 158 216

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15.1.6.- Alginatos. pag. 159 15.1.7.- Apósitos de carbón. pag. 159 15.1.8.- Apósitos de plata y con plata. pag. 159 15.1.9.- Combinaciones. pag. 159 15.1.10.- Protectores de la piel. pag. 160 15.1.10.1.- Compuestos emolientes y protectores dérmicos. pag. 160 15.1.10.2.- Ácidos grasos esenciales. pag. 161 15.1.10.3.- Película de barrera. pag. 164 15.1.11.- Corticoides tópicos más antibióticos y otras asociaciones. pag. 166 15.1.12.- Desbridantes. pag. 166 15.1.13.- Antisépticos. pag. 167 15.1.14.- Callicidas. pag. 167 15.1.15.- Antiverrugas. pag. 167 15.1.16.- Antibióticos tópicos. pag. 168 15.1.17.- Cicatrizantes de úlceras dérmicas. pag. 169 15.1.18.- Productos que no generan medio húmedo de cura. pag. 170 15.1.19.- Sistemas de compresión (vendas). pag. 170 15.1.20.- Anestésicos tópicos. pag. 170 15.2.- Actuación general en las heridas. pag. 171 15.3.- Recomendaciones en quemaduras. pag. 172 15.4.- Uso de antisepticos en heridas. pag. 173 15.5.- Recomendaciones en pie diabetico. pag. 174 15.6.- Úlceras M. M. I. I. pag. 175 15.7.- Recomendaciones en U.P.P. pag. 176 15.8.- Protocolo de tratamiento. pag. 177 15.9.- Valoración del riesgo de ulcera por presión: Escala Norton. pag. 178 15.10.- Principales caracteristicas de las lesiones en M.M.I.I. pag. 179 15.11.- Recomendaciones en heridas quirúrgicas. pag. 180 15.12.- Actuación en las heridas. pag. 181 15.13.- Higiene y cuidados de la piel. pag. 182 15.14.- Zonas de riesgo a proteger. pag. 184 15.15.- Cuidados preventivos en las ulceras por presión. pag. 188 15.16.- Alimentación. pag. 190 Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutánea - Distrito Sanitario de la Axarquía

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15.17.- Elección de los soportes para el descanso y reposo diario. pag. 194 15.18.- Cuidados preventivos para las úlceras vasculares. pag. 195 15.19.- Úlceras arteriales. pag. 196 15.20.- Pie diabético. pag. 197 15.21.- Continuidad de cuidados. pag. 199 15.22.- Educación para la salud. pag. 201 16.- Bibliografía. pag. 203

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