1.- INTRODUCCION La escala MTS (Manchester Triage System) clasifica al paciente que llega a un área de urgencias entre 52 motivos posibles, dentro de cada motivo se despliega un árbol de flujo de preguntas cuya contestación es siempre SI/NO, después de cuatro preguntas, como máximo, clasifica al paciente en una de las 5 categorías, cada una de las cuales se traduce en un código de color y un tiempo máximo de atención, lo que permite priorizar al paciente en función de la gravedad, y sobretodo objetivar clínicamente la decisión de la priorización. La escala MTS, es el fruto de la integración en el año 1996 de todos los sistemas de triaje que existían en el Reino Unido y en la actualidad implantado en la mayoría de los hospitales británicos. En el año 2002 el Servicio de Urgencias del Complexo Hospitalario de Ourense decidió iniciar un estudio de Validación y aplicación del MTS en nuestro medio. Se eligió este sistema por ser el sistema británico en su modelo de asistencia sanitaria similar al nuestro, mucho más cercanos que el ámbito norteamericano o australiano, países donde también se utilizan sistemas similares. El estudio fue patrocinado por la Secretaría Xeral de Investigación y Desenvolvemento de la Consellería de Sanidade, presentando el informe final a finales del 2003. Durante este periodo el equipo del Servicio de Urgencias del Complexo Hospitalario de Ourense responsable del estudio contó con la colaboración de varios directores de áreas de Urgencias, todos ellos incluidos como socios fundadores del Grupo Español de Triaje Manchester. Tras cumplir los objetivos de: traducir al castellano, validar su aplicabilidad y utilizar un soporte informático, los resultados directamente aplicables se resumen en que dicho sistema: 1. Evalúa de forma rápida y fácil el nivel de gravedad de la afección de los pacientes. 2. Prioriza el orden de asistencia y adjudica un tiempo de espera. 3. Determina circuitos asistenciales según el nivel de gravedad. 4. Asigna el lugar de asistencia y los medios necesarios, tanto materiales como humanos. 5. Localiza al paciente dentro del Servicio. 6. Evita la variabilidad del observador en cada nivel de gravedad. 7. Alto valor predictivo de gravedad. 8. Alerta sobre retrasos asistenciales inadecuados en cada nivel de gravedad. 9. Permite reorganizar los recursos a las necesidades asistenciales de cada momento. 10. Informa y crea estadísticas de demora en tiempo real. 11. Establece indicadores de calidad del triaje y del propio Servicio.
El Grupo de Triaje de Manchester fue creado en noviembre de 1994 con el objetivo de establecer un consenso entre los médicos y enfermeros de urgencias con respecto a las normas de tríaje. Pronto se evidenció en los objetivos del grupo se podían resumir en cinco apartados: -
Desarrollo de una nomenclatura común.
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Desarrollo de definiciones comunes.
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Desarrollo de una metodología sólida de Triaje.
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Desarrollo de un acuerdo global sobre formación
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Desarrollo de una guía de intervención para el Triaje
Nomenclatura y definiciones Revisando las nomenclaturas y definiciones de Triaje utilizadas se demostró y había variaciones considerables entre las diferentes unidades una vez que se destacaron los conceptos comunes de Triaje, el grupo acordó rápidamente un sistema común de nomenclaturas y definiciones. A una de estas nuevas categorías se le atribuyó un número un color y un nombre que se definió en términos de tiempo clave para el primer contacto con el médico: NÚMERO 1
NOMBRE inmediato
COLOR rojo
OBJETIVO DE TIEMPO 0
2
muy urgente
naranja
10
3
urgente
amarillo
60
4
normal
verde
120
5
no urgente
azul
240
Metodología del triaje En términos generales, un método de triaje intenta proporcionar al profesional sanitario el diagnóstico, la disposición o la prioridad clínica. El Grupo de Triaje de Manchester decidió que la metodología debía diseñarse para asignar una prioridad clínica, decisión basada en tres principios fundamentales. -
Primero, el objetivo del proceso de triaje en un servicio de urgencias es ayudar tanto al tratamiento clínico del paciente individual coino a la organización del servicio, y esto se consigue mejor con la asignación de una prioridad clínica adecuada.
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Segundo, la duración del proceso de triaje es tal, que cualquier intento de diagnosticar con total precisión a un paciente está condenado al fracaso.
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Finalmente, es evidente que el diagnóstico no está exactamente unido a la prioridad clínica, ya que ésta refleja tanto una serie de aspectos de la situación
particular en la que llega el paciente como el diagnóstico en sí. Por ejemplo, un paciente con un diagnóstico concluyente de esguince de tobillo puede presentarse con dolor agudo, moderado o sin dolor, y la prioridad clínica debe reflejarlo. A grandes rasgos, el método de triaje desarrollado en este libro requiere que los profesionales seleccionen de entre las diferentes presentaciones clínicas un determinado número de signos y síntomas en cada nivel de prioridad. Los signos y síntomas que diferencian entre las prioridades clínicas son llamados discriminadores y están dispuestos en forma de diagrama para cada forma de presentación - los diagramas de presentación clínica. Los discriminadores que indican mayores niveles de prioridad son los primeros en ser buscados. Por lo general, los pacientes quedan seleccionados como prioridad clínica normal si esos discriminadores no existen. El proceso de toma de decisiones se discute en el Capítulo el proceso de toma de decisiones y el triaje y el método de triaje en sí, se explica con detalle en el siguiente apartado.
Prioridad y manejo clínico Es fácil no entender la relación entre la prioridad clínica asignada a un paciente y el camino que sigue su manejo. La prioridad clínica requiere la recogida de suficiente información para permitir que el paciente sea situado en una de las cinco categorías definidas anteriormente en la Escala Nacional de Triaje; su manejo clínico puede requerir además una comprensión más profunda de las necesidades del paciente, y puede estar influenciada por un gran número de factores externos como la hora del día, el estado del personal y el número de camas disponibles.
2.- EL METODO DE TRIAJE El método desarrollado en este libro ha sido diseñado para permitir a los Profesionales del Triaje asignar una prioridad clínica a cada paciente con rapidez. El sistema selecciona primero a los pacientes con mayor prioridad y funciona sin hacer ninguna suposición sobre el diagnóstico: esto es deliberado, y reconoce que los servicios de urgencia están en gran medida condicionados por los signos y los síntomas que presenta el paciente. Las decisiones que rodean al triaje siguen cinco pasos.
EL METODO DE TRIAJE El método desarrollado en este libro ha sido diseñado para permitir a los Profesionales del Triaje asignar una prioridad clínica a cada paciente con rapidez. El sistema selecciona primero a los pacientes con mayor prioridad y funciona sin hacer ninguna suposición sobre el diagnóstico: esto es deliberado, y reconoce que los servicios de urgencia están en gran medida condicionados por los signos y los síntomas que presenta el paciente. Las decisiones que rodean al triaje siguen cinco pasos. -
Identificar el problema
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Reunir y analizar la información referente a la solución
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Evaluar todas las alternativas y seleccionar una para su aplicación
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Aplicar la alternativa seleccionada
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Comprobar la aplicación y evaluar los resultados
Identificar el problema La práctica clínica está aparejada al concepto de rnotivo de consulta o enfermedad actual (forma de presentación o manifestación de la enfermedad) - el primer o principal signo o síntoma identificado como más importante por el paciente o el acompañante. A continuación detallamos la lista de formas de presentación clínica relacionadas con el triaje. Esta lista se hizo tras largas discusiones y cubre casi todas las formas de presentación atendidas en los servicios de urgencias. De forma amplia, se agrupan en las categorías de enfermedad, lesión., niños, conducta anormal e inusual y catástrofes. La primera parte del método de triaje requiere que el profesional seleccione una forma de presentación adecuada de la lista. Seleccionando la presentación adecuada el profesional es conducido a un diagrama de presentación clínica que identifica los discriminadores que permiten determinar la prioridad clínica. Se ha tenido especial cuidado en asegurar que los diagramas sean coherentes con sus planteamientos, ya que, como es sabido, una serie de manifestaciones principales pueden conducir a más de un diagrama de presentación clínica. Así, a un paciente que no se encuentra bien, con el cuello rígido y dolor de cabeza tendrá la misma prioridad si el facultativo utiliza los diagramas de Adulto con Mal Estado General, de Dolor de Cuello o de Dolor de Cabeza
Motivos de Consulta (Presentaciones o manifestaciones de enfermedades) Catástrofes - clasificación primaria Heridas Catástrofes - clasificación secundaria Infecciones locales y abscesos Cefalea Mordeduras y picaduras Adulto con MEG Adulto con síncope o lipotimia Agresión Aparentemente ebrio Asma Autolesión (deliberada) Bebé que llora Caídas Comportamiento extraño Convulsiones Cuerpo extraño Diabetes Diarrea Disnea Disnea en niños Dolor abdominal Dolor abdominal en niños Dolor de cuello Dolor de espalda Dolor de garganta Dolor testicular Dolor torácico
Embarazo Enfermedad hematolósica Enfermedad mental E.T.S. Exantemas Exposición a sustancias químicas Hemorragia gastrointestinal Hemorragia vaginal Herida en el tronco Niño cojeando Niño con MEG Niño initable Padre preocupado Politraumatismo Problemas en las Extremidades Problemas de oído Problemas dentales Problemas nasales Problemas oculares Problemas urinarios Quemaduras y escaldaduras Sobredosis y envenenamiento Traumati smo craneoencefálico Vómitos
Reunir y analizar la información En gran medida la forma de presentación clínica del paciente dictaminará qué diagrama se va a seleccionar. Tras esta selección, se debe reunir y analizar información para poder determinar la verdadera prioridad. El diagrama estructura este proceso mostrando
discriminadores clave en cada nivel de prioridad, la evaluación se realiza encontrando el nivel más elevado en el que la respuesta ala pregunta del discriminador sea positiva. Los discriminadores son formulados deliberadamente como preguntas para facilitar el proceso.
Discriminadores Los discriminadores, como su nombre indica, son factores que diferencian entre pacientes de tal manera que puedan ser asignados a una de las cinco prioridades clínicas. Los discriminadores pueden ser generales o específicos. Los primeros se aplican a todos los pacientes independientemente de su forma de presentación y por tanto aparecen constantemente en todos los diagramas. En cada caso los discriminadores generales llevarán al profesional de triaje a asignar la misma prioridad clínica. Los discriminadores específicos son aplicables a formas de presentación concretas o a pequeños grupos de manifestaciones y se relacionan con aspectos clave de las condiciones particulares de los pacientes. Así, mientras dolor agudo es un discriminador general, dolor cardíaco o dolor pleurítico son discriminadores específicos. Los generales aparecen en más diagramas que los específicos. Todos los discriminadores son definidos en el diccionario al final del libro, y las definiciones de los específicos, utilizados en diagramas individuales, se repiten en las notas adjuntas al diagrama para facilitar la referencia. Los discriminadores generales son una característica recurrente de los diagramas, ya que una comprensión adecuada de los mismos es esencial para una comprensión del método de triaje. A continuación discutiremos en detalle los seis discriminadores generales que se muestran en el cuadro: -
Riesgo vital (Vida en Peligro)
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Dolor
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Hemorragia
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Nivel de consciencia
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Temperatura
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Agudeza (Tiempo de evolución)