Manejo anestesico del paciente antiagregado y anticogulado

MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO Y/O ANTIAGREGADO ENCARNACIÓN MARTÍNEZ RODRÍGUEZ

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TERAPÉUTICA DEL DOLOR HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA

INTRODUCCIÓN

El aumento de la esperanza de vida y el incremento de la prevalencia de patología vascular, implican un mayor número de pacientes que precisan una intervención quirúrgica, programada o urgente, y están en tratamiento con anticoagulantes (ACO) y/o antiagregantes plaquetarios (AAP).

Datos de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia indican que el número de pacientes anticoagulados va en aumento, estimándose en 600.000 actualmente, cifras superponibles de países europeos. La población anticoagulada es del 0,5% en Reino Unido y del 1,8% en Holanda.

En un análisis de 116.969 pacientes mayores de 40 años con diagnóstico de Fibrilación o Flutter auriculares el 45% estaba en tratamiento con warfarina.

El 17,5% de pacientes mayores de 40 años que se intervienen de cirugía mayor no cardiaca están en tratamiento con AAP.

FACTORES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Propios del paciente:

Según situación clínica:

Edad

Enfermedad médica (hospitalización)

Anticonceptivos orales Antipsicóticos Antecedentes de TVP Historia familiar de TVP Obesidad Tabaco Tratamiento hormonal

Insuficiencia cardiaca congestiva Infarto agudo de miocardio Neoplasia +/- quimioterapia Catéter venoso Insuficiencia venosa Infarto cerebral isquémico

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE TEV SEGÚN TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA NIVEL DE RIESGO BAJO: Fractura de tibia Inmovilización ambulatoria con yeso Duración de la cirugía menor de 60 minutos Apendicectomía simple Cirugía de tejidos blandos Herniorrafia unilateral Colecistectomía Legrado obstétrico Hallux valgus

NIVEL DE RIESGO MODERADO:

NIVEL DE RIESGO ALTO:

Artroscopia

Artroplastia de cadera

Apendicectomía complicada Duración de la cirugía mayor de 60 minutos Ligamentoplastia de rodilla Herniorrafia bilateral Esterilización tubárica

Artroplastia de rodilla Fractura de cadera Cirugía abdominal mayor Cirugía neoplásica

TROMBOPROFILAXIS ARTERIALES (ATEROESCLEROSIS) TROMBOS

VENOSO (ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA)

AAP

ACO ANTITROMBÓTICOS

TIPO DE PROFILAXIS PRIMARIA: Pacientes con factores de riesgo cardiovascular y bajo riesgo trombótico SECUNDARIA: Pacientes con antecedentes de cardiopatía, enfermedad vascular cerebral, arteriopatía periférica.

FÁRMACOS ANTICOAGULANTES Y ANTITROMBÓTICOS 1.- Inhibidores de los factores vitamina k dependientes o anticoagulantes orales: Dicumarínicos: acenocumarol (Sintrom), warfarina (Aldocumar) Indandionas: Fluindiona (Previscan) 2.- Inhibidores Indirectos del Factor Xa (Antitrombina): Heparina iv o HBPM sc: Enoxaparina (Clexane) Dalteparina (Fragmin) Nadroparina (Fraxiparina) Bremiparina (Hibor) Tinzaparina (Innohep) Inhibidor sintético y selectivo del Factor Xa (2004) Fondaparinux: Aristra Idraparinux

• 3.- Inhibidores directos del Factor Xa (orales): Rivaroxaban: Xarelto Apixaban Otamixaban DX-9065a • 4.- Inhibidor del Factor Xa y del Factor IIa: Dabigatran: Pradaxa v.o.

Flovagatran Argatroban: Novaspan Bivalirudina: Angiox Melagatran Ximelagatran BIBT 986

CASCADA DE LA COAGULACIÓN

Vía Extrínseca

Vía Intrínseca (VII, IX, XI, XII)

Xa (Fosfolípidos, FVa-FXa, Ca2) Protrombina (II)

Trombina (IIa)

Fibrinógeno

Coágulo

DIANAS DE LOS PRINCIPALES ANTICOAGULANTES

Warfarina: Factores II, VII, IX, X

+

ProteĂ­nas C y S

Enoxaparina: Directamente: IIa, Antitrombina III Indirectamente: IXa, VIIIa, XIa, XIIa Fondaparinux: Antitrombina III Dabigatran: Factor IIa Rivaroxaban: Factor Xa

+

Xa

+

Xa

RIVAROXABAN: PERFIL FARMACODINÁMICO Y FARMACOCINÉTICO Inhibidor directo del Factor Xa de administración oral Dosis habitual diaria 10mg Inicio de acción: 2-4 horas Vida media 9 horas (5-12 horas) Suspender 18 horas previas a cirugía programada Unión a proteínas en más de un 90% y no es dializable Eliminación renal 66% y biliofecal 18% Alarga TP 1,3-2,6 y ATTP (dosis y reactivo dependiente) No altera la función plaquetaria No monitorización rutinaria Baja interacción con alimentos y fármacos como AINES, AAS, HBPM, Digoxina, Clopidogrel Contraindicaciones: Embarazo, lactancia, infancia, insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina menor 15ml/min), insuficiencia hepática con coagulopatía No existe antidoto: ante cirugía urgente o hemorragia transfusión de plasma fresco congelado o concentrado de complejo protrombínico; si hemorragia grave considerar Factor VIIa recombinante

ANTICOGULACIÓN PREOPERATORIA CON ACO VITAMINA K DEPENDIENTE -Riesgo bajo de TVE: Retirar de 3 – 5 días antes de cirugía. Intervención si INR ≤ 1,5 – 1,3.

-Riesgo medio de TVE: Retirar de 3 – 5 días antes de cirugía e iniciar HBPM profiláctica. Intervenir si INR de 1,5 a 1,3 -Riesgo alto de TVE: Retirar de 3 – 5 días antes de cirugía e iniciar HBPM terpéutica (última dosis 24 horas antes de cirugía) o HNF 800 – 1000 UI/h iv (suspender 4 – 6 horas antes). Intervenir si INR 1,5 – 1,3 y TTPA <1,5 veces el control.

ANTICOAGULACIÓN CON ACO MÁS HABITUALES FÁRMACO

VIDA MEDIA

PICO DE ACCIÓN

HNF(Heparina no fraccionada)iv

1–2h

Inmediato

HNF sc

8 – 12h

2 – 2,5h

HBPM sc

4 – 6h

3–4h

Fondaparinux sc

17 – 21h

1 – 2,2h

Dabigatran vo

14 – 17h

2 – 4h

Rivaroxaban vo

5 – 9h

2 – 4h

Apixaban

8 – 15h

3 – 4h

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS TIEMPO DE EFECTO PREINTERVENCIÓN

//

TIEMPO DE SUSPENSIÓN

1.- Inhibidores de síntesis de Tromboxano A2 AAS (Adiro)

7 días // 3 días (2 – 5 días)

Trifusal (Disgren) 7 días // 3 días (2 – 5 días) Ditazol (Ageroplas) 24 horas // 24 horas AINES

24 horas – 7 días // 2 vidas medias del AINES

2.- Bloqueo de la activación del receptor ADP Ticlopidina (Tiklid) 10 días // 7 días Clopidogrel (Plavix) 7 días // 5 días (3 -5 días) Prasugrel (Efient) Ticagrelor (Brilique) Cangrelor Elinogrel

10 días // 7 días 5 días // 3 días (2 – 5 días)

60 min // en estudio en estudio // en estudio

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS TIEMPO DE EFECTO // TIEMPO DE SUSPENSIÓN PREINTERVENCIÓN 3.- Bloqueo de la activación de los receptores IIb/IIa 8 – 12 horas // 6 – 8 horas

Epifibatide (Intergrilin)

Abciximab (Reopro) 24 – 48 horas // 12 horas Tirofiban (Agrastat)

8 – 12 horas // 4 – 6 horas

4.- Incremento del AMPc Epoprostenol (Flolan) 1 hora // 1 hora

// 3 horas Dipiridamol (Persantin) 24 horas // 24 horas Dipiridamol + AAS (Asasantin) 7 días // 3 días (2 – 5 días) Cilostazol (Petal, Ekistol) de 12 – 48 horas // 24 horas Iloprost (Ilocit)

3 horas

INHIBIDORES IRREVERSIBLES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA AAS

CLOPIDOGREL

VIDA MEDIA

20 minutos

8 horas

RECUPERACIÓN PLAQUETARIA

50% a los 5 días

50% a los 5 días

RECUPERACIÓN AGREGABILIDAD

Inicio 48 horas y completa a los 5 días

De 3 a 5 días

DESAPARICIÓN EFECTO ANTIAGREGANTE

2 – 3 días

5 días?

DESAPARICIÓN COMPLETA DEL EFECTO

7 días

10 días

PREOPERATORIO CIRUGÍA PROGRAMADA Valoración: Indicaciones del tratamiento ACO y/o AAP Riesgo cardiovascular según patología y tipo de cirugía Riesgo hemorrágico de la intervención Bajo: Cirugías que permiten hemostasia adecuada, cuyo sangrado no suponga un riesgo vital para el paciente ni comprometer el resultado de la cirugía Medio: Intervenciones asociadas a hemorragias importantes que puedan aumentar la necesidad de transfusión o reintervención y cuya hemostasia quirúrgica pueda ser difícil Alto: Cirugías cuya hemorragia perioperatoria comprometan la vida del paciente o el resultado de la intervención La suspensión del AAS multiplica por 3 el riesgo de las complicaciones cardiovasculares en las primeras 2 semanas posteriores y en los tres meses siguientes a la suspensión del Clopidogrel El riesgo de sangrado perioperatorio aumenta al continuar con AAS, siendo dosis dependiente y mayores de 200mg

PORTADORES DE STENT CORONARIO 1.- Tipos de Stent: Convencionales (metálicos) Farmacoactivos (recubiertos de fármacos con propiedades antiproliferativas) 2.- El Stent supone un estímulo trombogénico hasta la cicatrización de la lesión y el recubrimiento de la endoprótesis por endotelio, siendo estos más retardados en los Stents farmacoactivos 3.- Recomendaciones: Stent convencional: AAS + Clopidogrel 4 a 6 semanas Posponer cirugía pasadas al menos 6 semanas, preferiblemente 3 meses Stent farmacoactivo: AAS + Clopidogrel al menos 12 meses Posponer cirugía los primeros 12 meses El AAS se mantiene indefinidamente

FITOTERAPIA Y SUPLEMENTOS NUTRICIONALES CON POTENCIAL HEMORRÁGICO Ácidos grasos Omega 3 Arándano rojo Ajo (se recomienda suspender 7 días antes) Cimifuga racemosa Coenzima Q10 Gingko biloba (suspender 24 – 48 horas antes) Ginseng (suspender 7 días antes) Hierba de San Juan (suspender 5 días antes) Kava (suspender 24 horas antes) Serenoa repens Soja Valeriana (suspender 7 días antes) Vitamina E Zinc

AINES Y TIEMPO DE SEGURIDAD RECOMENDADO Piroxicam……… 7 días Tenoxicam……..7 días Meloxicam………12 horas Indometacina….3 días Acemetacina…..3 días Sulindac……….. 12 horas Ketorolaco……..48 horas Ibuprofeno……..24 horas Naproxeno……..2 días Ketoprofeno……24 horas Fembufeno……. 3 días Flurbiprofeno….24 horas Dexketoprofeno 24 horas Antidepresivos (ISRS)….72h

PROFILAXIS PRIMARIA AAS: No suspender; si riesgo hemorrágico moderado – alto suspender entre 2 y 5 días Clopidogrel: Suspender 7 días antes y sustituir por AAS 100mg Reinicio de tratamiento postoperatorio a las 24 – 48 horas según coagulación

PROFILAXIS SECUNDARIA Si más de 3 meses del evento y más de 6 – 12 meses si complicaciones (DM, FE%↓) AAS: Reducir la dosis a 100mg y no suspender Clopidogrel: Suspender 5 días previos, sustituir por AAS 100mg Si riesgo hemorrágico alto suspender AAS de 2 – 5 días previos Si menos de 3 meses del evento y no diferible o Stent AAS: Reducir la dosis a 100mg y no suspender Clopidogrel: Supender de 3 a 5 días previos y sustituir por AAS 100mg Sólo si estrictamente necesario suspender AAS 2 – 5 días antes

CIRUGÍA URGENTE NO DEMORABLE No transfusión de plaquetas o administración de fármacos prohemostáticos de forma profiláctica salvo sangrado quirúrgico grave no controlado En caso necesario transfundir plaquetas teniendo en cuenta la vida media del antiagregante plaquetario Si tratamiento con ACO consultar con hematología: Vitamina K, plasma Administración de fármacos prohemostáticos consultar con Hematología (precaución por riesgo trombótico): Desmopresina, Ácido tranexámico, Factor VII activado recombinante Medidas generales: Normotérmia preoperatoria, corrección de la anemia, mantener hematocrito alredor del 30%

HEPARINA Sulfato de Protamina: 1mg de Protamina por cada 100UI de Heparina diluido en 100cc de SF a pasar en 15 minutos.

ANTICOAGULANTES ORALES Si plazo de 12 a 24 horas: vitamina K de 2,5 a 5mg Si urgente: Complejo Protrombínico junto con vitamina K 10mg Plasma ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Plaquetas +/- Desmopresina (0,3µg/kg en SF a pasar en 30 min) FÁRMACOS PROHEMOSTÁTICOS Desmopresina Ácido Tranexánico (10mg/kg + perfusión de 1mg/kg/h ó 15mg/kg cada 6 horas si precisa) Facto VIIa recombinante (90µg/kg repetir cada 2-3h)

ANESTESIA REGIONAL NEUROAXIAL / CATÉTER EPIDURAL ACO

Punción o retirada del catéter tras la última dosis hace:

Nueva dosis tras punción o retirada del catéter hace:

Heparina no fraccionada

6 horas con ATTP normal

6 horas

HBPM profiláctica

12 horas con plaquetas 6 horas normales

HBPM terapéutica

24 horas con plaquetas 6 horas normales

Fondaparinux

36 horas

6 horas tras punción y 12 horas tras retirada catéter

Acenocumarol

3 días con INR normal

Menos de 24 horas

Dabigatran

36 horas no catéter

12 horas tras punción no catéter

Rivaroxaban

18 horas

6 horas tras punción y al menos 18 horas tras retirada catéter

ANESTESIA REGIONAL NEUROAXIAL / CATÉTER EPIDURAL

AAP

Punción o retirada del catéter tras la última dosis hace:

Nueva dosis tras punción o retirada del catéter hace:

AAS/Trifusal/Dipirida No necesario mol

Tras retirada del catéter

AINES

No necesario

Tras retirada del catéter

Clopidogrel

Recomendable 5 – 7 días

Tras retirada del catéter

Ticlopidina

Recomendable 7 – 10 días

Tras retirada del catéter

Eptifibatida

8 horas

Sin datos

Tirofiban

8 horas

Sin datos

Abciximab

24 horas

Sin datos

Fibrinolíticos

24 – 36 horas (según fármaco)

4 horas

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