Manejo anestesico del paciente con alteraciones analiticas de los tiempos de coagulacion

MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE CON ALTERACIONES ANALITICAS DE LOS TIEMPOS DE LA COAGULACION MANUEL ROBLES ROMERO

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TERAPÉUTICA DEL DOLOR HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA

INTRODUCCIÓN

La historia clínica en busca de antecedentes de hemorragias es el medio más eficaz para detectar las tendencias hemorrágicas.

En la formación del coágulo intervienen el endotelio vascular, las plaquetas y la hemostasia mediada por el plasma El factor tisular(vía extrínseca) inicia la hemostasia, que es amplificada por el factor XI(vía intrínseca) La generación de trombina es el paso enzimático regulador de la hemostasia

CASCADA DE LA COAGULACIÓN

Vía Extrínseca

Vía Intrínseca (VII, IX, XI, XII)

Xa (Fosfolípidos, FVa-FXa, Ca2) Protrombina (II)

Trombina (IIa)

Fibrinógeno

Coágulo

VIA EXTRINSECA

Factor tisular.

Factor VIIa, factor X y el calcio.

Factor IX vía intrínseca

VIA INTRINSECA

Generaci贸n de trombina por medio de factor XII. Inhibida por TFPI

MECANISMOS ANTICOAGULANTES INTRINSECOS Fibrinolisis.

TFPI. Sistema de la proteina C. Inhibidores de la serina proteasa

CLASIFICACION DE LAS DIATESIS HEMORRAGICAS

Hereditarias:

Adquiridas:

Von Willebrand

Heparinas

Hemofilia A

ACO

Hemofilia B

Hepatopatías Nefropatías CID

DIATESIS HEMORRAGICAS ADQUIRIDAS PATOLOGIA HEPATICA: Deterioro síntesis de proteinas Síntesis de proteinas disfuncionantes Consumo factores coagulación Alteración en las plaquetas Evaluación preoperatoria Conducta anestésica

PATOLOGIA RENAL:

CID:

Afectación plaquetaria

Etiología

Evaluación preoperatoria Clínica Desmopresina Tto de la anemia

Fisiopatología Pruebas de laboratorio Tratamiento

FÁRMACOS ANTICOAGULANTES Y ANTITROMBÓTICOS 1.- Inhibidores de los factores vitamina k dependientes o anticoagulantes orales: Dicumarínicos (sintróm, warfarina) Indandionas (previscan) 2.- Inhibidores Indirectos del Factor Xa (Antitrombina): Heparina iv o HBPM sc Inhibidor sintético y selectivo del Factor Xa (2004) Fondaparinux: Aristra Idraparinux 3.- Inhibidores directos del Factor Xa: Rivaroxaban: Xarelto Apixaban Otamixaban DX-9065a 4.- Inhibidor del Factor Xa y del Factor IIa: Dabigatran Flovagatran

DIATESIS HEMORRAGICAS HEREDITARIAS VON WILLEBRAND:

HEMOFILIAS A Y B:

Autosómico dominante

Déficit factor VIII y IX

3 tipos

Ligada al sexo

Clínica

Clínica

DDAP

F. Antihemofílico r

Factor VIIIr

Crioprecipitado

Plasma

FVIII pasteurizado

Crioprecipitados

OTROS TRASTORNOS: Afibrinogenemia Déficit factor V Déficit factor XIII Déficit factor XII

DIANAS DE LOS PRINCIPALES ANTICOAGULANTES

Warfarina: Factores II, VII, IX, X

+

ProteĂ­nas C y S

Enoxaparina: Directamente: IIa, Antitrombina III Indirectamente: IXa, VIII, XIa, XIIa Fondaparinux: Antitrombina III Dabigatran: Factor IIa Rivaroxaban: Factor Xa

+

Xa

+

Xa

ANTICOGULACIÓN PREOPERATORIA CON ACO VITAMINA K DEPENDIENTE -Riesgo bajo de TVE: Retirar de 3 – 5 días antes de cirugía. Intervención si INR ≤ 1,5 – 1,3.

-Riesgo medio de TVE: Retirar de 3 – 5 días antes de cirugía e iniciar HBPM profiláctica. Intervenir si INR de 1,5 a 1,3 -Riesgo alto de TVE: Retirar de 3 – 5 días antes de cirugía e iniciar HBPM terpéutica (última dosis 24 horas antes de cirugía) o HNF 800 – 1000 UI/h iv (suspender 4 – 6 horas antes). Intervenir si INR 1,5 – 1,3 y TTPA 1,5 veces el control.