MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE CON ALTERACIONES ANALITICAS DE LOS TIEMPOS DE LA COAGULACION MANUEL ROBLES ROMERO
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TERAPÉUTICA DEL DOLOR HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA
INTRODUCCIÓN
La historia clínica en busca de antecedentes de hemorragias es el medio más eficaz para detectar las tendencias hemorrágicas. En la formación del coágulo intervienen el endotelio vascular, las plaquetas y la hemostasia mediada por el plasma El factor tisular(vía extrínseca) inicia la hemostasia, que es amplificada por el factor XI(vía intrínseca) La generación de trombina es el paso enzimático regulador de la hemostasia
CASCADA DE LA COAGULACIÓN
Vía Extrínseca
Vía Intrínseca (VII, IX, XI, XII)
Xa (Fosfolípidos, FVa-FXa, Ca2) Protrombina (II)
Trombina (IIa)
Fibrinógeno
Coágulo
VIA EXTRINSECA
Factor tisular. Factor VIIa, factor X y el calcio. Factor IX vía intrínseca
VIA INTRINSECA
Generaci贸n de trombina por medio de factor XII. Inhibida por TFPI
MECANISMOS ANTICOAGULANTES INTRINSECOS Fibrinolisis. TFPI. Sistema de la proteina C. Inhibidores de la serina proteasa
CLASIFICACION DE LAS DIATESIS HEMORRAGICAS
Hereditarias:
Adquiridas:
Von Willebrand
Heparinas
Hemofilia A
ACO
Hemofilia B
Hepatopatías Nefropatías CID
DIATESIS HEMORRAGICAS ADQUIRIDAS PATOLOGIA HEPATICA: Deterioro síntesis de proteinas Síntesis de proteinas disfuncionantes Consumo factores coagulación Alteración en las plaquetas Evaluación preoperatoria Conducta anestésica
PATOLOGIA RENAL:
CID:
Afectación plaquetaria
Etiología
Evaluación preoperatoria Clínica Desmopresina Tto de la anemia
Fisiopatología Pruebas de laboratorio Tratamiento
FÁRMACOS ANTICOAGULANTES Y ANTITROMBÓTICOS 1.- Inhibidores de los factores vitamina k dependientes o anticoagulantes orales: Dicumarínicos (sintróm, warfarina) Indandionas (previscan) 2.- Inhibidores Indirectos del Factor Xa (Antitrombina): Heparina iv o HBPM sc Inhibidor sintético y selectivo del Factor Xa (2004) Fondaparinux: Aristra Idraparinux 3.- Inhibidores directos del Factor Xa: Rivaroxaban: Xarelto Apixaban Otamixaban DX-9065a 4.- Inhibidor del Factor Xa y del Factor IIa: Dabigatran Flovagatran
DIATESIS HEMORRAGICAS HEREDITARIAS VON WILLEBRAND:
HEMOFILIAS A Y B:
Autosómico dominante
Déficit factor VIII y IX
3 tipos
Ligada al sexo
Clínica
Clínica
DDAP
F. Antihemofílico r
Factor VIIIr
Crioprecipitado
Plasma
FVIII pasteurizado
Crioprecipitados
OTROS TRASTORNOS: Afibrinogenemia Déficit factor V Déficit factor XIII Déficit factor XII
DIANAS DE LOS PRINCIPALES ANTICOAGULANTES
Warfarina: Factores II, VII, IX, X
+
ProteĂnas C y S
Enoxaparina: Directamente: IIa, Antitrombina III Indirectamente: IXa, VIII, XIa, XIIa Fondaparinux: Antitrombina III Dabigatran: Factor IIa Rivaroxaban: Factor Xa
+
Xa
+
Xa
ANTICOGULACIÓN PREOPERATORIA CON ACO VITAMINA K DEPENDIENTE -Riesgo bajo de TVE: Retirar de 3 – 5 días antes de cirugía. Intervención si INR ≤ 1,5 – 1,3. -Riesgo medio de TVE: Retirar de 3 – 5 días antes de cirugía e iniciar HBPM profiláctica. Intervenir si INR de 1,5 a 1,3 -Riesgo alto de TVE: Retirar de 3 – 5 días antes de cirugía e iniciar HBPM terpéutica (última dosis 24 horas antes de cirugía) o HNF 800 – 1000 UI/h iv (suspender 4 – 6 horas antes). Intervenir si INR 1,5 – 1,3 y TTPA 1,5 veces el control.