PRESENTACION TEMA 1 CESAREA

EPIDEMIOLOGÍA, CUIDADOS INTRAOPERATORIOS Y ANESTESIA EN CESÁREA

Concepción González García Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital Comarcal de la Axarquía Vélez-Málaga

EPIDEMIOLOGÍA, CUIDADOS INTRAOPERATORIOS Y ANESTESIA EN CESÁREA

INDICE GENERAL 1.- INTRODUCCIÓN 2.-DEFINICIONES 3.- OBJETIVOS 4.- ÁMBITO DE APLICACIÓN EN EL HOSPITAL 5.-RECURSOS 6.- METODOS O TECNICAS DEL PROCEDIMIENTO 7.- CONTROLES 8.- COMPLICACIONES 9.- REGISTRO DE LA ACTIVIDAD.

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0BJETIVOS ESPECÍFICOS

Adquirir conocimientos en Epidemiología de la cesárea Adquirir habilidades y destreza en la circulación y ayudantía de Anestesia durante la cesárea

Adquirir conducta de priorización y agilidad en la inducción anestésica en una cesárea urgente

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1.- INRODUCCIÓN Lex regia o lex cesarea “Si mater pragens mortua fuerit, factus guam primun caute extrabatur: ac, si vivus fuerit baptisetur” Lo cual prohibía enterrar a una mujer que muriera estando embarazada; había que extraerle el feto para que pudiera salvar su alma.

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1. INTRODUCCIÓN • La salud reproductiva tiene como propósito fundamental lograr que la maternidad sea una circunstancia saludable y sin riesgos • La cesárea es una de las intervenciones quirúrgicas urgentes más frecuentes

• Avances más importantes de la medicina perinatal contemporánea.

Disminución de mortalidad materna y perinatal

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1. INTRODUCCIÓN

Siglo xx

• detección temprana del sufrimiento fetal agudo y crónico • Introducción de técnicas quirúrgicas con asepsia • Anestesia confiable.

- Disminuye la morbimortalidad materno infantil

- Aumentan las tasas de cesárea

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1.- INRODUCCIÓN •Las tasas de cesáreas han aumentado de forma progresiva •En España se sitúan alrededor del 30% •hospitales privados del 45%.

•hospitales publicos fue del 31,5%

•La Organización Mundial de la Salud (OMS) no considera justificadas tasas de cesáreas por encima del 15 % •La cifra global continúa aumentando de forma progresiva y ascendente en todo el mundo.

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1.- INRODUCCIÓN

• proporción se ha multiplicado prácticamente por tres

• su reducción no se ha producido en consonancia con el aumento de las cesáreas

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1.- INRODUCCIÓN •Causas que justifican el aumento de los porcentajes epidemiología obstétrica: •la edad cada vez más avanzada de las madres •el aumento de los embarazos de riesgo •la difusión de las técnicas de reproducción asistida •aumento de la incidencia de embarazos múltiples.

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1.- INRODUCCIÓN % CESÁREA EN LOS DIFERENTES HOSPITALES COMARCALES 35 30

25 20 15 10 5

2007

0

2008

-5

DIFERENCIA

-10

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2.- DEFINICIÓN ¿ QUÉ ES UNA CESAREA ?

Tipo de parto en el cual se practica una incisión quirúrgica en el abdomen (laparotomía) y el útero de la madre para extraer uno o más fetos

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2.- DEFINICIÓN

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2.- DEFINICIÓN

CESÁREA ELECTIVA: se programa y se lleva a cabo antes de que inicie el parto

CESÁREA URGENTE: se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica.

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2.- DEFINICIÓN ¿ CUANDO SE REALIZA ?

• Cuando un parto vaginal podría conducir a complicaciones médicas.

Las indicaciones en cesáreas urgente son:  Riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF)  Fracaso de inducción Parto estacionado  Desproporción pelvifetal  Miscelánea

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2.- DEFINICIÓN 2.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Indicados en aquellos casos en los que el parto vaginal no es posible.

• Cuando la cesárea no aumente los riesgos.

• Las indicaciones para una cesárea pueden ser : – maternas: – Fetales – mixtas

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2.- DEFINICIÓN CAUSAS MATERNAS: 1.-Distocia de partes óseas • Estrechez pélvica.

• Pelvis asimétrica o deformada.

• Tumores óseos de la pelvis.

2.- Distocia de la contracción • Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta monoinserta)

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2.- DEFINICIÓN 3.- Distocia de partes blandas: • Malformaciones congénitas.

• Tumores del cuerpo o segmento uterino, cerviz, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto.

• Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesáreas previas: – Antecedente de dos o más cesáreas previas.

– Antecedente de cesárea previa reciente (menor a 6 meses).

– Antecedentes de ruptura uterina o dehiscencia de histerorrafia.

• Cirugía previa de: cerviz, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo de parto.

• Problemas de curación del periné, derivados del parto o de la Enfermedad de Crohn

EPIDEMIOLOGÍA, CUIDADOS INTRAOPERATORIOS Y ANESTESIA EN CESÁREA CAUSAS FETALES • • • • • • • •

2.- DEFINICIÓN

Prolapso del cordón umbilical.

Sufrimiento fetal.

Malformaciones fetales Embarazo prolongado Cesárea postmortem.

Por crecimiento intraútero retardado (CIR) Macrosomia fetal Alteraciones de la situación

CAUSAS MIXTAS • • • • •

Síndrome de desproporción cefalopelvica (DCP) Preeclampsia-eclampsia.

Embarazo múltiple.

Infección amniótica.

Isoinmunización materno-fetal.

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3.- 0BJETIVOS DE LA CESÁREA A.- FINALIDAD PROFILACTICA La operación de cesárea conlleva riesgos de infección. Dependiendo de las condiciones de su realización:

A.1 Limpia A.2 Contaminada A.3 Séptica B.- FINALIDAD TERAPEUTICA Es mantener la salud materno fetal

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3.- OBJETIVOS DE LA CESÁREA 3.1 FINALIDAD PROFILACTICA •Limpia: Condiciones asépticas, sin defectos de la técnica, ni lesiones en los aparatos gastrointestinal o urinario. No hay reacción inflamatoria en la vecindad y la cavidad uterina no está contaminada. En ésta no hay necesidad de utilizar antibióticos.

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3.- OBJETIVOS DE LA CESÁREA 3.1 FINALIDAD PROFILACTICA •Contaminada : •Trabajo de parto de más de 6 hrs.

•Más de 6 tactos vaginales •Membranas rotas entre 6 y 24 hrs.

•Antecedentes de aminiocentesis o instrumentaciones.

•Alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica.

•Anemia severa (Hb. menor de 9 mg /dl).

•Líquido amniótico meconial

Se utilizarán antibióticos

PINZAMIENTO DEL CORDON

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3.- OBJETIVOS DE LA CESÁREA 3.1FINALIDAD PROFILACTICA •Séptica : En esta categoría se incluyen las cesáreas con uno o más de los siguientes factores:

•Cuadro febril.

•Líquido amniótico fétido o caliente.

• Ruptura de las membranas ovulares de más de 24 hrs.

•Cesáreas con alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica.

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3.- OBJETIVOS DE LA CESÁREA 3.1 FINALIDAD PROFILACTICA PROTOCOLO (En estudio en H. de la Axarquia)

•antiséptico utilizado para la desinfección de la piel antes de la operación será con clorhexidina.

Evitando problemas tiroideos en el neonato, ocasionados habitualmente por el uso de productos yodados.

La profilaxis antibiótica en cirugía obstétrica : •

amoxicilinaclavulánico 2g (vía intravenosa) tras pinzamiento de cordón

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3.- OBJETIVOS • 3.2 FINALIDAD TERAPEUTICA

RECUPERACIÓN FÍSICA/PSICOLÓGI CA DE LA PACIENTE

SALUD DE LA GESTANTE

FINALIDAD

FAVORECIENDO LA ADAPTACIÓN A SU NUEVA SITUACIÓN

SALUD DEL FETO

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4.- RECURSOS 4 . MATERIAL SANITARIO FUNGIBLE

Puertas de doble acción

Unidad quirúrgica

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5.- METODOS O TECNICAS DEL PROCEDIMIENTO 5.1 RECEPCIÓN EN QUIRÓFANO La paciente sienta seguridad • • • • • •

Saludo amable y por su nombre y presentarse Comprobación de su identidad Procurarle comodidad y calor Permanecer cerca de ella Verificación Quirúrgica Anotar la hora de llegada

EPIDEMIOLOGÍA, CUIDADOS INTRAOPERATORIOS Y ANESTESIA EN CESÁREA 5.- METODOS O TECNICAS DEL PROCEDIMIENTO

5.2 CRITERIOS BÁSICOS DE LA COLOCACIÓN DE LA PACIENTE La posición de la paciente el cirujano La colocación de la paciente responsabilidad del enfermero •Comprobar que la mesa y la camilla estén fijadas •Ayudar junto a otros miembros del equipo a la movilización de la paciente •Las fijaciones no deben obstaculizar la circulación ni comprimir nervios •Respetar en lo posible la intimidad de la paciente, evitando exposiciones innecesarias •Permanecer cerca de la paciente en la pre-anestesia.

•Monitorización.

EPIDEMIOLOGÍA, CUIDADOS INTRAOPERATORIOS Y ANESTESIA EN CESÁREA 5.- METODOS O TECNICAS DEL PROCEDIMIENTO

5 .2 CRITERIOS BÁSICOS DE LA COLOCACIÓN DE LA PACIENTE •Ayudar a su colocación en la mesa de quirófano, en decúbito supino con sus extremidades descansando sobre superficies almohadilladas en posición anatómica neutra evitando posiciones forzadas y sujetando los miembros inferiores con una venda.

•En ocasiones puede ser necesario colocar a la paciente con una ligera Lateralización izquierda para evitar la compresión del feto sobre la Vena Cava.

•Comprobar el correcto funcionamiento del sondaje urinario.

•Sujeción de la valva suprapúbica.

•Ayudar a colocar el vendaje compresivo de la herida.

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6.- CONTROL 6.1 CONTROL DE LA PACIENTE: •Verificación quirúrgica.

•La monitorización mínima debe constar de: •ECG continuo •Sp O2 •Presión arterial no invasiva CO2 espirado y monitorizado de gases anestésico si la intervención se realiza bajo anestesia general •El tratamiento será individualizado.

•Iniciar medidas preventivas como medias antiembólicas •Conservar la integridad de todas las líneas invasoras.

•Controlar Hemorragia. Un estudio de coagulación y recuento plaquetario.

•Prepararse para administrar derivados de la sangre (soluciones IV ) •Control de temperatura corporal en caso de fiebre o infección.

•Controlar las posibles complicaciones.

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6.- CONTROL

6.1 CONTROL DE LA PACIENTE: •La embarazada es considerada siempre una paciente con estomago lleno. Por ello, la profilaxis de broncoaspiración deberá realizarse siempre. a) Cesárea electiva: ranitidina 150 mg v.o la noche previa y 50 mg i.v 1h antes de la intervención . b)Cesárea urgente a ser posible media hora antes.

•Preparará la oxitocina que se administrará dentro del suero (rotulándolo),tras el alumbramiento de la placenta y preparar methergin su administración es opcional.

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6.- CONTROL •

ANESTESIA EN LA CESAREA

La anestesia es trabajo en equipo. Antes de cada operación, hay que comprobar los equipos y preparar la medicación. Los catéteres, tubos e instrumentos deben elegirse y estar listos para ser utilizados. Los electrodos tienen que estar colocados y los cables conectados. Todo listo para el funcionamiento.

• Definición: Acto médico controlado en que usan fármacos para bloquear la sensibilidad táctil y dolorosa de la paciente, sea en todo o parte de su cuerpo . La madre generalmente recibe anestesia regional (intradural o epidural), lo que permite estar despierta durante el parto y evitar la sedación del bebe.

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6.- CONTROL

ANESTESIA EN LA CESAREA TIPOS DE ANESTESIA: GENERAL Y LOCOREGIONAL ANESTESIA GENERAL: Se produce un estado de hipnosis (acompañado de relajación e insensibilidad al dolor).

FASES DEL PROCESO ANESTESICO: 1. PREANESTESICO O PREMEDICACIÓN: • Benzodiacepinas: producen hipnosis y ansiolisis(diazepan , midazolan) • Antimuscarínicos: disminuye secreciones y reflejos vágales (Atropina) • Opiáceos: produce hipnosis y analgesia ( en cesárea se evita por el neonato) 2. INDUCCIÓN: • Hipnóticos: habitualmente con Propofol I.V. ( más raramente con tiopental o etomidato).

3. MANTENIMIENTO: • Hipnóticos: I.V. (Propofol )o vía inhalatoria (sevoflurano, Protóxido) • Analgésicos: Mórficos (Fentanilo, remifentanilo) • Relajantes musculares: Despolarizantes (anectine) y No Despolarizantes (atracurio etc.)

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6.- CONTROL

ANESTESIA EN LA CESAREA FASES DEL PROCESO ANESTESICO: 4. FINALIZACIÓN DE LA ANESTESIA O REVERSIÓN: Se realiza mediante la interrupción de los agentes anestésicos. En algunos casos se puede facilitar la recuperación mediante la administración de antagonistas específicos: a) Benzodiacepinas: Flumazemil b) Opioides: Naloxona c) Relajantes musculares no despolarizantes: Neostigmina.

MEDICAMENTOS PARA RESOLVER SITUACIONES ESPECIFICAS: • Antieméticos: Vómitos • Aminas, Sulfato de Efedrina: Hipotensión • Atropina: Bradicardia

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6.- CONTROL

ANESTESIA EN LA CESAREA ANESTESIA LOCOREGIONAL: Se anestesia una parte concreta del organismo.

Independientemente de la técnica utilizada es

Obligatorio: – 1. Preparación de fármacos de emergencia • • • •

Relajante muscular ( anectine) Drogas vasoactivas (atropina y efedrina) Hipnótico (propofol) Benzodiazepina( midazolán) convulsiones

– 2. Set de intuvación dificultosa

MgSO4·7H2O

EPIDEMIOLOGÍA, CUIDADOS INTRAOPERATORIOS Y ANESTESIA EN CESÁREA 6.- CONTROLES

Anestesia General:

•Las indicaciones: 1. Indicaciones absolutas: Ventajas: •Coagulopatías y alteraciones de la hemostasia •Infección sistémica o local en zona lumbar 1. inducción más rápida •Hemorragia aguda 2. mayor estabilidad cardiovascular •Hipovolemia franca 3. mejor control de la vía aérea y la •Afectación aguda del SNC ventilación.

•Eclampsia •Distrés fetal agudo Desventajas:

1. mayor riesgo de broncoaspiración de contenido gástrico 2. la condición de vía aérea difícil de la paciente obstétrica

principales causas de morbimortalidad

2. Indicaciones relativas: Pacientes que rechazan la técnica regional Cardiopatías evolucionadas •Enfermedad discal lumbar •Deformidades a nivel de la columna vertebral

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7.- COTROLES Anestesia Regional: RECHAZO

Contraindicaciones de la anestesia regional:

SEPSIS Aumento de la presión intracraneal

ABSOLUTAS

Infección localizada punto de punción

ANESTESIA REGIONAL

Coagulopatías Dolor lumbar Infección localizada periférica RELATIVAS

Falta de experiencia Enfermedad del SNC Hipovolemia

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6.- CONTROLES Anestésico local recomendado, dosis, volumen •Las formulaciones de bupivacaína hiperbárica permiten una mejor predicción de la extensión del bloqueo y mejor manipulación.

• Levobupivacaína • Ropivacaína:no está admitida actualmente para su uso intradural •La lidocaína puede emplearse al 2% cuando se requiere menor tiempo de latencia urgentes.

•Otros anestésicos locales no están recomendados.

•La dosis empleada depende tanto del peso como de la altura de la paciente .

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7.- COMPLICACIONES El riesgo estimado de que una mujer muera tras haberse sometido a una cesárea es menor a uno de cada 2.500 partos (el riesgo de muerte posterior a un parto vaginal es menor a uno de cada 10.000).

• 7.1 LOS RIESGOS DEL BEBÉ – problemas respiratorios (latidos acelerados) – Falta de estimulación y afecciones por los medicamentos ingeridos

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7.- COMPLICACIONES

7.2 TIPOS DE COMPLICACIONES 7.2.1. Inmediatas A.- Complicaciones de la madre: •Prolongación de la incisión en útero (lesiones a vasos y hematomas) •Histerectomía.

•Lesiones de la vejiga (fistula besico-uterinas) •Complicaciones respiratorias ( embolismo por liquido amniótico u origen vascular) •Lesiones intestinales (adherencias previas) •Íleo paralitico •Distensión vesical por atonia •Complicaciones anestésicas (general e intradural) B.- Complicaciones fetales: •Traumatismos •Broncoaspiración •Depresión respiratoria

7.2.2.Complicaciones Tardías •Hematoma de parea abdominal •Dehiscencia de la herida •Fístulas de recto o vejiga (después de un mes) •Endometritis (4 y 5 dias postoperatorio) •Infección via urinaria (1 semana después)

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8.- REGISTRO DE LA ACTIVIDAD No debemos olvidar: •Incluir en la Historia Clínica el registro de enfermería adecuadamente cumplimentado con todos los datos pertinentes (nombre, hora, procedimiento realizado, administración de medicamentos, etc.…)

•Anotar cualquier incidencia durante la intervención.

•Firma de la realización de los cuidados de enfermería por parte de la enfermera responsable.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN