SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

SEGURIDAD DE LOS PACIENTES ¿Porqué?

Justificación

¿Qué es la Seguridad Clínica?

Sistema de Registro y Notificación Programa de Seguridad

Principales Estrategias Recomendaciones Metodología

Premisa inicial: PRIMUM NON NOCERE

1.1. Principales Antecedentes

PRINCIPALES CAMBIOS EN LA ATENCIÓN SANITARIA

    

Avances tecnológicos Atención sanitaria fragmentada Multitud de tratamientos diferentes Aumento de los procedimientos invasivos Tratamientos sofisticados sin una infraestructura suficiente para llevar a cabo la actividad

1.1. Principales Antecedentes

PRINCIPALES INFORMES SOBRE SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

• •

• • • •

Estimación 40.000 - 98.000 pacientes/año mueren por errores médicos en hospitales Es la 8ª causa de muerte en USA (40.000) 43.000 accidentes de trafico 42.000 Cáncer de Pulmón 7000 por errores de medicación 37mil millones $ /año.

17 mil millones $ /año asociados a errores prevenibles El 50% de los costes sanitarios se van en errores prevenibles

IOM Report on Medical Errors, To Err is Human.

National Academy Press, 2000.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

Muertes

Medicina

Trafico

Trabajo

Aviacion

SEGURIDAD DEL PACIENTE 80.000 70.000

Muertes/año

60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0

Evento adverso

Tráfico

Cáncer de mama

SIDA

“To Err is Human….”

“Errar es humano…pero más humano es echarle la culpa a otro” (Les Luthiers) “Errar es humano…pero más humano parece ser ocultarlo” (Academia Nacional de Medicina Alberto Agrest) “Con el error tenemos dos problemas: uno es cometerlo, que afecta a nuesta calidad de atención, demuestra nuestros defectos profesionales y entraña la posibilidad de daño culposo; el otro es la confesión o denuncia del error, que afecta nuestra franqueza” (Academia Nacional de Medicina Alberto Agrest. Introducción al Error en Medicina. http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar, Abril 2004)

ESTUDIO ENEAS

PRIMER ESTUDIO ESPAﾃ前L DE EFECTOS ADVERSOS OBJETIVO: Servir de herramienta para reducir o evitar efectos adversos que pueden sufrir los enfermos en los hospitales del SNS MUESTRA: 24 Hospitales Pﾃｺblicos, 5755 H.C. Participaciﾃｳn de 128 profesionales

ESTUDIO ENEAS

CONCLUSIONES: •Indicadores similares al resto países avanzados •Efecto adverso el 8,4% de los pacientes ingresados •El 9,3 incluidos todos los efectos relacionados con la asistencia sanitaria.

•Tras causas principales de eventos adversos - uso de medicamentos

( 37,4%)

- infecciones hospitalarias (25,3%) - Aplicación tto quirúrgicos ( 25%) 42,8% de los Efectos adversos

EVITABLES

16% GRAVES, 39% moderados, 45% leves

ESTUDIO ANDALUZ SOBRE EVENTOS ADVERSOS LIGADOS A LA HOSPITALIZACIÓN

Incidencia de Eah 6.93% con evitavilidad del 25,6% La prolongación de la estancia es de 3,9 días Incidencia de exitus en pacientes con Eas es de 8,78% frente al 1,3% Los Eas más frecuentes, infección herida quirúrgica y uso de medicamentos Se detectó un 77,4% de informes adecuados para juzgar Eas Información sobre Eas es hospitalaria urge diseñar un estudio en A.P.

ESTUDIO APEAS

PRIMER ESTUDIO ESPAﾃ前L DE EFECTOS ADVERSOS EN A.P. OBJETIVO: Servir de herramienta para reducir o evitar efectos adversos que pueden sufrir los enfermos en A.P MUESTRA: 48 centros de salud y 16 Comunidades Autﾃｳnomas Participaciﾃｳn de 452 profesionales Analizadas 96.047 consultas

ESTUDIO APEAS

RESULTADOS: •2 de cada 100 consultas eventos adversos •Consecuencias 54.7% leve ,7,3% grave •70,2% y podrían haberse evitado •80,2% graves podrían haberse evitado •Hombres y mujeres igual probabilidad (hipertensos) •Origen multicausal 48,24% medicamentos •

23,6% comunicación p-p

•1 de cada 4 casos origen en otro nivel asistencial •24,9% requirió consulta con otro especialista y en 5,8% hospitalización. En 23,6% ninguna atención especial

ESTUDIO APEAS

CONCLUSIONES Práctica sanitaria en A.P. razonablemente segura 7 de cada 100 ciudadanos tendrán un problema de esta naturaleza Se perfile la prevención como prioritaria al ser posible en un 70% siendo más evitables a medida que aumenta la gravedad (80%) Existen factores relacionados que afectan , uso de fármacos, comunicación gestión y con los cuidados

OBJETIVOS DE LOS SERVICIOS SANITARIOS • • • • •

Eficacia Efectividad Eficiencia Equidad Adecuación

• • • •

Accesibilidad Puntualidad Satisfacción Respeto

• Seguridad??

CALIDAD

¿PORQUE……..? estructura

organización

entorno

No prioritario Hospitales viejos

Organización servicios en torno al profesional

Infalibilidad

Efecto

Problema Prioridad Tecnico/Gestión Pasividad Usuarios

profesionales

pacientes usuarios

Una frase para la reflexión “Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”.

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

Está todo CLARO??...... 

SEGURIDAD CLÍNICA



ERROR



INCIDENTE / EVENTO ADVERSO



CASI ERROR (NEAR MISS)



SUCESO CENTINELA



MALA PRAXIS



NEGLIGENCIA



ERRORES ACTIVOS/ CONDICIONES LATENTES

Seguridad clĂ­nica: Conjunto de mecanismos que aseguran un buen funcionamiento de los Servicios Sanitarios para garantizar al ciudadano la mĂĄxima seguridad

Error “Equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso.”

Error de ejecución: cuando la acción realizada no es la que se debería realizar Error de planificación: ……..puede aparecer en todos los estadios: Dx, Tto..

Incidente Acontecimiento o situación imprevista o inesperada, que, bien por casualidad o bien por una intervención determinada, no ha producido daños ni pérdidas al paciente; pero que en otras circunstancias podría haberlo producido.

Relacionados con el proceso asistencial.

SUCESO ADVERSO Acontecimientos relacionados con la atención recibida por un paciente, que tienen, o pueden tener consecuencias negativas para el mismo Su trascendencia se expresa en forma de  fallecimiento,  incapacidad,  lesión,  prolongación de la estancia hospitalaria  o incremento de consumo de recursos asistenciales

Sucesos adversos relacionados con el uso de medicamentos (adverse drug events):

Cualquier lesión o efecto nocivo relacionado con el uso de medicamentos. Incluye:

Reacciones adversas a medicamentos relacionadas con el uso habitual y apropiado de los mismos en la prevención y tratamiento de enfermedades.  Errores de medicación debidos a la utilización inadecuada, por omisión o comisión de un medicamento. 

Concepto de Mala praxis “Práctica clínica deficiente que ha ocasionado un daño al paciente. Se entiende como tal, cuando los resultados son claramente peores a los que, previsiblemente, hubieran obtenido profesionales distintos y de cualificación similar (la mayoría de los profesionales), en idénticas circunstancias.”

Concepto de Negligencia “Error difícilmente justificable, ocasionado por desidia, abandono, apatía, estudio insuficiente, falta de diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de cuidado en la aplicación del conocimiento que debería tener y utilizar un profesional cualificado.”

ANÁLISIS DEL SISTEMA Todos podemos aceptar que la mayoría de los errores ocurren porque el sistema es defectuoso. (enfermera interrumpida 19 veces mientras administra la medicación en una unidad o 3 tipos diferentes de bombas de perfusión dentro de un mismo hospital)

De qué hablamos…           

Infecciones hospitalarias Úlceras de decúbito, Complicaciones anestésicas Caídas Errores y retrasos diagnósticos Cirugía inadecuada Dehiscencias de sutura Cuerpo extraño tras intervención Reingresos Fallecimientos Confusión de historiales

           

Errores de medicación Radiografía a una embarazada Sobreutilización terapéutica Cirugía del sitio equivocado Variaciones injustificadas Litigios y reclamaciones Casi-errores Yatrogénesis en cascada….

Catástrofes hospitalarias Incidentes Sucesos centinela …

Reacción más frecuente ante un Evento Adverso.............Porqué (?)

No queremos oir hablar de él

No queremos hablar de él

No queremos mirarlo

PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA 

Se basa en aspectos como:



escasa atención  falta de motivación  olvidos y descuidos  falta de cuidado  negligencia  imprudencia 

Tiene como respuesta la reducción de la variabilidad no deseada entre seres humanos a través de:     

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

miedo medidas disciplinarias amenaza de denuncia culpabilización Avergonzar

MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA 

Premisa básica: los humanos son falibles y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones



Los errores se ven como consecuencias y no como causas, teniendo sus orígenes, no en la perversidad de la naturaleza humana, sino en factores sistémicos



Como respuesta: no se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas



Una idea central es la de las defensas (escudos) del sistema



Cuando ocurre un efecto adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas fallaron

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

Modelo Sistémico “LA IDEA DE QUE LOS ERRORES SANITARIOS SON CAUSADOS POR SISTEMAS INADECUADOS ES UN CONCEPTO TRANSFORMADOR” Lucian L. Leape

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

Causalidad de accidentes: Modelo de producción de EA ( Queso Suizo) Estados Latentes Mensajes Responsab Contradict mal definidas Distracción

Presión Asistencial

Azar

Fallos Activos

Evento Adverso

E F DE

AS S N

Los sistemas complejos fallan a causa de una combinación de múltiples pequeños fallos, cada uno de ellos insuficiente para causar el accidente. Estos fallos son latentes y su patrón cambia constantemente.

James Reason - The Management of Safety

DEFINICIONES 

Errores activos: actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con el paciente o con el sistema (lapsos, equivocaciones, deslices, torpezas, incumplimiento de procedimientos)



Condiciones latentes: “patógenos residentes en el sistema”. Provienen de decisiones tomadas por diseñadores, redactores de protocolos y la alta dirección (presión de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.).

1.3. Definiciones básicas y taxonomía

Problemas activos “Las acciones inseguras son como los mosquitos.

Podemos intentar matarlos uno por uno, pero siempre habrá otros que los sustituyan. El único remedio es drenar los pantanos en los que se crían”

Condiciones latentes 1.3. Definiciones básicas y taxonomía

DEFINICIONES

Error: Causas y consecuencias no son lineales en su magnitud

SEGURIDAD CLINICA

Capacidad de reducir riesgos propios de la atenci贸n sanitaria y del entorno para los pacientes, los familiares y los profesionales

Incluidas en el PMC de la organizaci贸n

PLAN DE MEJORA CONTINUIDAD DE LA CALIDAD

DETECCIÓN DE POSIBILIDADES DE MEJORA

PRIORIZACION REEVALUACIÓN

IMPLANTACIÓN

ANALISIS DE ACCIONES DE MEJORA

ANALISIS CAUSAL

DEFINICIÓN DE CRITERIOS

DISEÑO DE ESTUDIOS DE EVALUACIÓN

REGISTRO Y NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

BENEFICIOS DE LOS SISTEMAS DE REGISTRO Y NOTIFICACIÓN ¿Por  

 



qué?

Modelización del incidente o evento Monitorización: identifica los puntos débiles del sistema, permite analizar causas y facilita la medición de los efectos de los cambios Aumenta la conciencia de la seguridad Se pueden destinar recursos para la mejora de la seguridad de forma más efectiva Pueden reducir los costes, en la medida que se puedan evitar futuros EA

3.1. Registro y notificación de Eventos Adversos

BARRERAS PARA LA NOTIFICACIÓN 

Se considera innecesario, no percepción del beneficio



Aumenta la carga de trabajo



El personal se puede sentir culpabilizado



Pérdida de reputación



Desaprobación de los colegas



Preocupación por un posible litigio



Falta de apoyo



Falta de conocimiento



Miedo a medidas disciplinarias



El incidente no merece hacer un informe

3.1. Registro y notificación de Eventos Adversos

TWA 514, December 1, 1974

Sistemas de Registro y Notificacion CARACTERÍSTICAS

EXPLICACIÓN

NO PUNITIVO

Los comunicantes no temen represalias o sanciones como consecuencia de su comunicación.

CONFIDENCIAL

La identidad del paciente, del comunicante, y la de la institución nunca se revela a terceros.

INDEPENDIENTE

El programa es independiente de cualquier autoridad con poder para sancionar al comunicante o a la organización.

Los informes son evaluados por expertos que ANÁLISIS DE EXPERTOS comprenden las circustancias clínicas y que han sido adiestrados para reconocer las causas sitémicas subyacentes.

INMEDIATO

SISTEMICO

EFICAZ

Lucian Leape, 2002

Los informes se analizan inmediatamente y las recomendaciones se difunden rápidamente a todos aquellos que deben conocerlas, especialmente cuando se identifican peligros graves.

Las recomendaciones se centran en cambios de los sistemas, procesos o productos, en lugar de en los comportamientos de los individuos.

El organismo que recibe las comunicaciones es capaz de difundir las recomendaciones y las organizaciones participantes aceptan aplicar las recomendaciones en la medida de lo posible.

Sistemas de Registro y Notificacion  SEGUROS  FÁCILES  UTILIDAD DISMINUIR

FALLOS LATENTES PARTICIPACIÓN PROFESIONALES REDISEÑO DE PROCESOS

“CAMBIO DE CULTURA”

PÁRRAFO EXPLICATIVO   

Sistema voluntario El propósito: fomentar la compartiendo la información Cuándo usarlo: 





seguridad

Situaciones o eventos que pudieron producir daño a los pacientes pero finalmente no se produjo Situaciones no esperables que resultan en muerte, lesiones físicas o psicológicas de un paciente o un empleado

No se conservará la identificación de los informes presentados

Formulario para la notificación 

Datos de filiación:



Nombre Dirección - Departamento/Servicio/Unidad Teléfono - Fecha del incidente/EA Hora - Breve descripción



“NO SE CONSERVARÁN LOS DATOS SOBRE SU IDENTIDAD”

  

Formulario para la notificación 

Información sobre el profesional:       

Médico, enfermera, farmacéutico, MIR, etc Años de experiencia Años en el centro Años en su actual puesto Dónde ocurrió el incidente En qué turno Era su turno habitual

Formulario para la notificación 

Información sobre el lugar: 



Factores ambientales que pudieron influir:    



Lista de posibles lugares: Habitación , quirófano, reanimación, UCI, urgencias, radiología, laboratorio, áreas de rehabilitación, salud mental, ...otros.

Iluminación Ruido Temperatura Configuración del espacio.... Otros..

¿Alguno de los siguientes elementos influyó en el evento?       

Equipamiento médico Medicación Transporte HC Dx por imagen Laboratorio Otros

Formulario para la notificación



Cadena de los acontecimientos    

Cómo apareció el problema Cómo se descubrió Factores contribuyentes Acciones correctoras

NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES/ ANDALUCÍA

En

ELEMENTOS “PREVENTIVOS” 

DEFINIR MAPA DE RIESGO    

Paciente Area Procedimiento Prácticas



METODOLOGÍA AMFE



RECOMENDACIONES  

Estudios Otras organizaciones (NPSG y Alertas Sanitarias)

DEFINIR MAPA DE RIESGO •

Pacientes con mas riesgo de sufrir eventos adversos, relacionados con la asistencia sanitaria o por su vulnerabilidad (ejemplo: edad, patología, nivel cognitivo, etc).

•

Servicios o unidades de más alto riesgo en la organización

•

Procedimientos diagnósticos o terapéuticos, que entrañen un riesgo de sufrir un evento adverso

•

Prácticas habituales relacionadas con la asistencia que consideremos inseguras (vasos para la medicación, etc)

INICIATIVAS EN ESPAÑA

3.3. Promoción de las prácticas seguras

Disponibles en http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS

ALERTAS EN SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN SANITARIA

ALERTAS DE SEGURIDAD

1.- INADECUADA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES 2.-PACIENTE CON URGENCIA

TRAUMATISMO

INFRAVALORADO

EN

LA

3.- RIESGO DEL POTASIO INTRAVENOSO 4.- CIRUGÍA EN LUGAR ERRÓNEO 5.-PRECAUCIONES EN EL USO DE LA CONTENCIÓN FÍSICA O INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES 6.- PREVENCIÓN DEL SUICIDIO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 7.- ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS 8.- MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

ALERTAS DE SEGURIDAD

- INADECUADA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES

- USAR BRAZALETES IDENTIFICATIVOS -“USAR AL MENOS DOS IDENTIFICADORES POR PACIENTE” B.-“ANTES DE INICIAR UN PROCEDIMIENTO INVASIVO O QUIRÚRGICO (ADMINISTRAR MEDICAMENTOS, COMPONENTES SANGUÍNEOS, REALIZAR PRUEBAS DIAGNÓSTICAS) SE LLEVARÁ A CABO UN PROCESO DE VERIFICACIÓN”

ALERTAS DE SEGURIDAD

RECOMENDACIONES: (IDENTIFICADORES IDEALES)

Nombre del paciente, fecha de nacimiento, número de identificación único (DNI, Número de Historia Clínica), fotografía del paciente y código de barras.

Los más usados en nuestro medio son: Nombre del paciente Número de Historia Clínica

OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES ELEMENTOS CLAVE Considerar la identificación de Pacientes como un PROCESO ACTIVO Política que considere: • •

Identificadores Efectivos Procedimientos que requieren Identificación

ALERTAS DE SEGURIDAD

Alerta Nª 2 PACIENTE CON TRAUMATISMO INFRAVALORADO EN LA URGENCIAS • Alta

mortalidad

•Cuadro clínico complejo ( lesiones no identificadas o tto.

Tardíos) •15% lesiones no identificadas con alto nivel de severidad

Buduhan G. McRitchie DI.Missed injuries in patients with multiple trauma.

Jtrauma.2000.49: 600-605 Janjua KJ Sugrue M. Deane SA. Prospective evaluation of early missed injuries and the role of terciary trauma survery.Jtrauma.1998:44:1000-1006 Houshian.S.larsen M,Holm,C. Missed injuries in a level trauma center Jtrauma 2002; 52: 715-719

ALERTAS DE SEGURIDAD

Alerta Nª 2 PACIENTE CON TRAUMATISMO INFRAVALORADO EN LA URGENCIAS • 50%

de los traumatismos infravalorados atribuibles a errores en la evaluación del paciente •Problemas interpretación radiológica ( mala interpretación, pruebas no realizadas) •Errores técnicos ( proced. Inadecuados, fallos en la exploración) •Muertes inmediatas •Muertes precoces ( primeras horas) •Muertes tardías ( complicaciones sistémicas postraumáticas/ postquirúrgicas)

ALERTAS DE SEGURIDAD

Nª 2 PACIENTE CON TRAUMATISMO INFRAVALORADO EN LA URGENCIAS PROPUESTAS DE MEJORA

•Sistematización de las pautas de valoración •Adjudicar la responsabilidad del paciente a un solo facultativo •Valorar el mecanismo de la lesión traumática •Utilizar el TRS ( Trauma Revised Score) u otra escala que mida el riesgo del paciente con traumatismo potencialmente grave •Prever las pérdidas de sangre •Disponer de una vía clínica única en urgencias

ALERTAS DE SEGURIDAD

Nª 3 RIESGO DEL POTASIO INTRAVENOSO PROPUESTAS DE MEJORA

•Seleccionar el inyectable con menor cantidad de potasio •No almacenar ampollas de potasio en los botiquines de las unidades •Informatizar hoja administración de enfermería, instrucciones con claridad “ administrar siempre diluido” •Si es posible, centralizar la preparación en farmacia •Colaboración de la industria farmacéutica para garantizar una diferenciación clara ( distintivo color, aviso requerimiento dilución..)

Cloruro Potásico

ALERTAS DE SEGURIDAD

Nª 4 CIRUGÍA EN LUGAR ERRÓNEO PROPUESTAS DE MEJORA

1.

Verificación preopeatoria. Se debería verificar la persona, procedimiento y el sitio quirúrgico ( check list) Documentación relevante ( consentimiento informado) Imágenes radiológicas relevantes, etiquetadas y ordenadas Algún implante o equipamiento especial requerido

2.

Marcar el sitio de la cirugía Marcar el sitio, de forma clara, visible Método marcado definido por la organización Como mínimo marcar áreas con ( lateralidad, estructuras múltiples…)

Marca la persona que realiza el procedimiento con el paciente despierto Verificación final antes de realizarse procedimiento

ALERTAS DE SEGURIDAD

Nª 4 CIRUGÍA EN LUGAR ERRÓNEO PROPUESTAS DE MEJORA

3.

Tiempo inmediato antes de comenzar el procedimiento (“ cuenta atrás”) Realización del check list

4.

Procedimientos realizados fuera del quirófano

Realizar marca para procedimietno que incluya ( estructuras multiples, lados…)

El protocolo de verificación y cuenta atrás hacerse también en lugares donde se realizan proceidmientos invasivos

ALERTAS DE SEGURIDAD

Nª 5 PRECAUCIÓN EN EL USO DE CONTENCIÓN FÍSICA O INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES ADVERTENCIAS

• • •

Su utilización debe ser lo más infrecuente posible y con las técnicas menos restrictivas Si se usan involucrar tanto al paciente como a la familia Cuidado con los factores de riesgo ( fumadores, posición supina, decúbito prono, falta de observación, deformidades..)

CASUÍSTICA Strumpf y cols: 32% pacientes hospitales terciarios 31% al 59% residencias JCHAO. Casos centinela 40% asfixia

ALERTAS DE SEGURIDAD

Nª 5 ALERTAS DE SEGURIDAD EN ATENCIÓN SANITARIA PROPUESTAS DE MEJORA

3.

Fomentar su utilización limitada y justificada - Protocolo ( quiénes, criterios de indicación, responsables, tipos de contenciones, sistemas de control…)

- Implantar estrategias que disminuyan su uso - Implantar técnica de fijación segura

4.

Fomentar un entorno y una aplicación segura cuando se requiere - Identificar factores de riesgo - Prescripción/ reevaluación/uso barandilla/ precauciones según decúbito/material ¡ontención homologado, rotaciones, actualización de protocolos)

ALERTAS DE SEGURIDAD

Nª 6 PREVENCIÓN DEL SUICIDIO EN PACIENTE HOSPITALIZADO PROPUESTAS DE MEJORA

Deben contemplar tres áreas 1. Evaluación del paciente 2. Aspectos estructurales 3. Aspectos organizativos

1. Evaluación del paciente •

AP de: - Diagnóstico de enfermedad mental / historia ingresos pisquiátricos/ Enfermedades somáticas graves y crónicas/ comportamientos agitados Si tiene algunos de estos AP completar evaluación: - Comorbilidad de diagnóstico psiquiátrico/ abuso sustancias/intentos de suicidio/ actitudes de riesgo

JCHAO: suicidio durante la hospitalización 14% de los casos centinela informados

ALERTAS DE SEGURIDAD

Nª 6 PREVENCIÓN DEL SUICIDIO EN PACIENTE HOSPITALIZADO PROPUESTAS DE MEJORA

2 .Aspectos estructurales -

Ventanas cerradas Revisar instalaciones Revisión elementos rompibles Proteger enchufes Mobiliario sólido Instalar mecanismos de monitorización Habitaciones especiales*

2 .Aspectos organizativos -

Sistematizar la evaluación y reeevaluación del paciente Ubicación adecuada del paciente Formación y orientación a los profesionales Establecer sistemas de observacíón, monitorización, recogida y transferencia de información Informar y educar a familiares y amigos

ALERTAS DE SEGURIDAD

Nª 7 ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS PROPUESTAS DE MEJORA

2. Preparación -

Preparación en planta ( recomendable lo prepare quien lo administre)

-

Etiquetado correcto ( nombre/nº habit/código de barra/NºHC) nombre del medicamento/diluyente/concentración / tiempo de finalización/ quién lo prepara

3. Dilución y Preparación del medicamento -

Si hay que realizar un cálculo complejo que sea comprobado por otro profesional ( obligatoria en pediatríay medicamentos de alto riesgo)

-

Comprobar la concentración por cc. y dosis total

ALERTAS DE SEGURIDAD

Nª 7 ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS PROPUESTAS DE MEJORA

1.

Principios Generales

-

Clarificar si hay dudas previo a la administración Acceso fácil del profesional a la guía farmacológica y a la información clínica del paciente en el lugar de la atención Uso de sistemas automáticos de registro e identificación de medicamentos/ pacientes.

-

2 .Administración 2.1 Validación Comprobación prescripción/ etiquetado fármaco Dosis inusual ( alarma) Comprobar fecha de caducidad

ALERTAS DE SEGURIDAD

Nª 7 ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS PROPUESTAS DE MEJORA

4.

Evaluación e identificación del paciente a la cabecera

-

Evaluar situación del paciente Identificación del paciente a la cabecera Involucrar al paciente ( comentar horas…)

Comprobración de la vía y hora ( evitar superar demora sup. a una hora) Situación de urgencias ( describir la administración en voz alta)

5.

-

Seguimiento y monitorización Registrar de forma clara medicamentos administrados y no administrados Realizar control frecuente de velocidad de perfusión Incluir al paciente en la monitorización de sus efectos Monitorizar respuesta al tto.

ALERTAS DE SEGURIDAD

Nª 8 MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

1.

Medicamentos definidos de alto riesgo ( El Institute Safe medication Practice) a. Insulinas/ Opiáceos/Heparina/Sales de portasio IV / cloruro sódico a concentraciones superiores al 0,9% b. Otros con estrecho margen terapeútico: citostáticos/ antagonistas adrenérgicos/hipoglucemiantes orales/Bl. Neuromusculares/ anticoagulantes orales Digocina/Litios/antiepilépticos/vancomicina/ teofilina/aminoglucósidos

ALERTAS DE SEGURIDAD

Nª 8 MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO PROPUESTAS DE MEJORA

A. B. C. D. E. F. G.

Incorporación de sistemas de alerta informatizados Desarrollo de protocolos Disminución del nº de fórmulas farmaceúticas Validación farmaceútica Realización de doble validación dentro del proceso farmacoterapeútico Preparación de las mezclas I.V. centralizadas en el servicio de farmacia Dispensación en dosis unitarias

NATIONAL PATIENTS SAFETY GOALS 1.

Mejorar la precisión de la IDENTIFICACIÓN DE LOS PACIENTES

2.

Mejorar la efectividad de la PROFESIONALES SANITARIOS

3.

Mejorar la seguridad del USO DE MEDICAMENTOS de Alto Riesgo

4.

Eliminar el LUGAR, PROCEDIMIENTO, PACIENTE EQUIVOCADO

5.

Mejorar la SEGURIDAD DEL USO DE BOMBAS de infusión

6.

Mejorar la efectividad de los SISTEMAS DE ALARMA CLÍNICA

7.

Reducir el RIESGO DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

8.

RECONCILIACION del Medicamento

9.

Reducir el riesgo de lesiones asociadas a CAIDAS

COMUNICACIÓN

ENTRE

LOS

OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES 2.- MEJORAR LA EFECTIVIDAD DE LA COMUNICACIÓN ENTRE LOS PROFESIONALES SANITARIOS

A.-”IMPLEMENTAR UN PROCEDIMIENTO PARA RECIBIR ÓRDENES O RESULTADOS DE PRUEBAS VERBALES O TELEFÓNICAS QUE REQUIERAN UNA CONFIRMACIÓN” OBJETIVO: • •

Evitar en los posible órdenes verbales Disponer de un Procedimiento

OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES RECOMENDACIONES (Reglas Básicas Órdenes) Medicamentos • • • • • • •

Repetir nombre y dosis (READ BACK) Evitar abreviaturas Presencia de “Segunda Persona” Escribir el nombre, dosis, concentración, frecuencia, vía, cantidad y duración de la medicación Firmar, fechar y anotar la hora en que se recibió la orden.

La persona que prescribió debería verificar, firmar y fechar la orden en un plazo no > 24 horas.

Limitar el número de personas autorizadas a dar órdenes telefónicas y asegurar que conocen el procedimiento

OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES ELEMENTOS CLAVE Diferenciar posibles escenarios: •

Situaciones de Emergencia. ORDEN VERBAL. Repetir la orden en voz alta antes de ejecutarla esperando confirmacion

•

Situaciones de “Localizacion” y resultados de laboratorio.

ORDEN TELEFONICA. Recibir, escribir y repetir en voz alta la orden READ BACK.

OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES 2.- MEJORAR LA EFECTIVIDAD DE LA COMUNICACIÓN ENTRE LOS PROFESIONALES SANITARIOS

B.-“ESTANDARIZAR LAS ABREVIATURAS, ACRÓNIMOS Y SÍMBOLOS USADOS EN LA ORGANIZACIÓN INCLUYENDO AQUELLAS QUE NO SE DEBEN USAR”.

OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES RECOMENDACIONES • Lista de abreviaturas única • Tarjetas con el listado de términos • Procedimientos para difusión y seguimiento • Educar y entrenar al personal

OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES 5.- REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

A.- PROCESO MULTIDISCIPLINAR ENFOCADO A REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES NOSOCOMIALES B.- CUMPLIR LAS NORMAS UNIVERSALES Y GUÍAS CDC SOBRE LAVADO DE MANOS

C.- LA ORGANIZACIÓN IMPLEMENTA UN PROGRAMA EFECTIVO PARA LA HIGIENE DE LAS MANOS

OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

RECOMENDACIONES •

Formación incluyendo los colectivos de profesionales no sanitarios (limpiadoras, mantenimiento, etc)

•

Considerar prioritario el programa de prevención y control de la infección nosocomial

•

Los profesionales sanitarios deben recibir información

•

Realización correcta del lavado de manos

NATIONAL PATIENTS SAFETY GOALS

8.- PRECISAR Y COMPLETAR LA RECONCILIACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS A TRAVÉS DE LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN

• •

•

Requisitos: Procedimiento para comparar la medicación actual del paciente con aquellos medicamentos prescritos mientras está bajo el cuidado de la organización Disponer de una lista completa de los medicamentos del paciente se comunica al siguiente proveedor del servicio cuando un paciente es derivado o trasladados a otro centro, servicio, profesional o nivel de atención, dentro o fuera de la organización.

La lista completa de los medicamentos también es proporcionada al paciente en la gestión de su caso.

NATIONAL PATIENTS SAFETY GOALS

El PROCEDIMIENTO debería comprender 4 pasos:  









VERIFICACION (elaborar una lista con la medicación) CLARIFICAR (asegurarse de que los medicamentos y las dosis son las adecuadas) RECONCILIAR (comparar los nuevos medicamentos con la lista previamente elaborada y cambiar las órdenes de prescripción) TRANSMITIR (comunicar la lista actualizada y veriticada a los profesionales sanitarios implicados en el proceso) Identificar cual será el profesional responsable en cada nivel asistencial El listado de medicamentos se proporcionará al paciente y le acompañará en caso de derivación o traslado.

METODOLOGÍA PARA LA SEGURIDAD DE PACIENTES

AMFE O CÓMO BURLAR LA LEY DE MURPHY ¿Qué es?

• Un método prospectivo y sistemático para la identificación y prevención de problemas de los procesos antes de que ocurran ¿Por qué utilizarlo?

• Para prevenir eventos adversos antes de que ocurran en los procesos que se diseñan nuevos o en los ya preexistentes VA National Center for Patient Safety

• • • • •

¿Qué es el AMFE? Precedentes Tipos de AMFE Pasos del AMFE Conclusiones

TIPOS DE AMFE



AMFE DE DISEÑO: Se utiliza para el diseño de nuevos procesos o productos



AMFE DE PROCESO: Se utiliza para procesos ya existentes

• • • • •

¿Qué es el AMFE? Precedentes Tipos de AMFE Pasos del AMFE Conclusiones

PASOS AMFE • • • • •

¿Qué es el AMFE? Precedentes Tipos de AMFE Pasos del AMFE Conclusiones

ELEMENTOS “RETROSPECTIVO” 

INDICADORES DE SEGURIDAD



INDICADORES CENTINELA  Casuística Causa Proximal



METODOLOGÍA RCA

Error activo

Condiciones latentes

Hospital Patient Safety Indicators •Complications of anesthesia (PSI 1) •Death in low mortality DRGs (PSI 2) •Decubitus ulcer (PSI 3) •Foreign body left in during procedure (PSI 5) •Iatrogenic pneumothorax (PSI 6) •Selected infections due to medical care (PSI 7) •Postoperative hemorrhage or hematoma (PSI 9) •Postoperative respiratory failure (PSI 11) •Postoperative pulmonary embolism or deep vein thrombosis (PSI 12) •Postoperative sepsis (PSI 13) •Postoperative wound dehiscence in abdominopelvic surgical patients (PSI 14) •Transfusion reaction (PSI 16) •Obstetric trauma -- vaginal delivery with instrument (PSI 18) •Obstetric trauma -- vaginal delivery without instrument (PSI 19) •Obstetric trauma -- cesarean delivery (PSI 20)

INDICADORES SEGURIDAD (URGENCIAS)

INDICADOR/ COMENTARIO

Numerador

Denominador

Exclusiones

Núm de pacientes con IAM Núm de pacientes con Tto IAM: Estudios multicéntricos han mostrado que el que requiere trombolisis IQM que requiren índice de mortalidad del IAM está directamente que reciben el tratamiento trombolisis los cuales relacionado con el tiempo de demora en el antes de 30 min. del reciben trombolíticos en tratamiento. ingreso a urgencias urgencias.

Radiología cervical en traumatismos cervicales: Núm. de pacientes con La radiología (Rx) de columna cervical es necesaria en Núm. de pacientes con trauma cervical con Rx de pacientes con traumatismo cervical y/o inconscientes trauma cervical con Rx de columna que permita con la finalidad de descartar lesión osea cervical. La columna visualitzar C7 evaluación radiológica es fundamental para d Readmisiones con ingreso: Se detectan pacientes a los cuales no se ha realizado una valoración o un tratamiento adecuado o bien ha presentado complicaciones. Readmisiones: Paciente que vuelve a urgencias para cualquier motivo y ha estado atendido previame

Núm. de readmisiones ingresadas

Núm. de readmisiones

Seguimiento de contenciones: Las contenciones Núm. de contenciones de realizadas en el servicio de urgencias delante de más de 4h. que son Núm. de contenciones de determinadas patologías psiquiátricas son ineludibles, revalorizadas duración superior a 4 horas pero para evitar la prolongación inecesaria de una periódicamente contención, que puede perjudicar al enfermo, se debe

Readmisiones por trabajo de parto

Fuente

ICD-9

Es posible obtener información del indicador con las bases de datos existentes en tu Hospital?

INDICADORES SEGURIDAD (UCI) INDICADOR/ COMENTARIO

Numerador

Reingreso no planeado en la UCI puede reflejar una menor gestión del Núm de reingresos no paciente. También puede reflejar una previstos a UCI en las 72h alta prematura como consecuencia de posteriores al alta de la recursos inadecuados o reflejar el UCI estándar del cuidado de la sala Reingresos no previstos a las 48 horas: Las readmisiones no previstas pueden ser el reflejo de un manejo Núm. de reingresos no poco optimo del paciente. También previstas antes de 48 pueden reflejar un alta prematura, o ser horas consecuencia de unos recursos inadecuados o nivel de cuidados no adecuado e

Fallo de "rescate": Muertes por 1000 pacientes que desarrollan complicaciones específicas durante la hospitalización

Exitus

Denominador

Núm total de ingresos en la UCI

Núm. total de ingresos

Altas con complicaciones Mayores de 75 años, neonatos en potenciales listadas en la MDC15, pacientes trasladados a definición de fallo (ej unidades de cuidados agudos, neumonia, DVT/PE, pacientes trasladados desde sepsis, fallo renal agudo, Unidades de cuidados agudos. shock/ fallo cardíaco o Pacientes ingresados en un hemorragia/ ulcera aguda recurso de larga estancia. gastrointestinal.)

Pneumotorax tras inserción venosa central: El pneumotorax tras inserción Núm. de pneumotorax tras venosa central (incluidos los intentos), Núm. de catéteres inserción o intento de es una complicación esperable durante venosos central colocados cateterización de vía la realización de este procedimiento, o intentos de colocación central por lo que resulta conveniente tener este aspecto bajo control Infección por cateter vascular Neumonía asociada a ventilación mecánica Mortalidad oculta: Los exitus producidos tras el alta de UCI, a una sala de cuidados convencional pueden ser esperables pero tambièn en parte evitables. Su identificación y seguimiento puede ayudar a la reducción de la mortalidad evitable.

Exclusiones

Inserciones en femoral y cubital

Densidad de incidencia Densidad de incidencia Núm. de pacientes quirúrgicos dados de alta de UCI y que han sido dados de alta vivos del hospital

núm. de altas de UCI

Altas a otros centros (salvo que pueda hacerse el seguimiento)

Fuente

ICD-9

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Suceso centinela

Julio 2009

El bebé, de nombre Rayan, había nacido por cesárea con siete meses cuando su madre, de origen marroquí, se encontraba en coma horas antes de morir el 29 de junio. El pequeño no estaba contagiado por la gripe A, enfermedad que causó la muerte de su joven madre .

El pequeño nació por cesárea poco antes de que su madre falleciera por gripe A . Por error se le administra al bebé la medicación correspondiente a la madre 'El hospital asume toda la responsabilidad humana, profesional y patrimonial' Dos profesionales de enfermería han sido apartados del servicio La enfermera no tenía experiencia en prematuros y hacía una suplencia Ha sido un terrorífico error", ha admitido el gerente. "No hay excusa. El Gregorio Marañón asume toda la responsabilidad humana, profesional y patrimonial". Asimismo, ha asegurado que se ha abierto una investigación interna para aclarar lo sucedido

Caso centinela (CC) Un caso centinela es un acontecimiento inesperado que tiene como resultado la muerte o una lesión física o psicológica grave (o el riesgo de que se produzca).



Lesión grave incluye específicamente la pérdida de un miembro o de su función.

2.2. Casos centinela

Centinela El que da la SEÑAL DE ALARMA … … el que avisa de que algo malo está ocurriendo … y que es necesario REVISAR nuestros procedimientos de actuación

CENTINELA Los sucesos centinela no deben considerarse como una alerta propiamente dicha en los términos clásicos sino como una crisis puntual del sistema sanitario por las repercusiones sobre el paciente y sobretodo por la información que se vierte a los medios de difusión y su consecuente alarma social.

El sistema sanitario debe conocer la prevalencia de estos sucesos y preparar una respuesta puntual única, coordinada y a tiempo para cada caso.

LOS SUCESOS CENTINELA INCLUYEN: Suicidio de pacientes en los que el paciente hab铆a recibido alguna atenci贸n reciente.

Rapto de ni帽os o entrega a la familia equivocada

Violaci贸n o asesinato por otro paciente o personal del centro

LOS SUCESOS CENTINELA INCLUYEN: Reacciones transfusionales graves con hem贸lisis por incompatibilidades de grupo

A

Cirug铆a sobre zona corporal o paciente equivocado

LOS SUCESOS CENTINELA INCLUYEN:

Muerte Materna

Errores de medicaci贸n con resultado de muerte del paciente Cloruro Potasico

LOS SUCESOS CENTINELA TAMBIÉN INCLUYEN:

Incendios en los que fallaron los mecanismos de seguridad para los pacientes

LOS SUCESOS CENTINELA TAMBIÉN INCLUYEN:

Averías en equipos electromédicos en procedimientos diagnósticos o terapéuticos

SUCESOS CENTINELA

Complicaciones de tratamientos

Si no me llego a dar cuenta… ¡¡¡ Que poquito ha faltado para… !!!

Menos mal que… porque sino…

…LOS CASI OCURRE

Son aquellos eventos que no reúnen las condiciones de suceso centinela pero que son lo suficientemente serios para justificar una investigación

Near misses

1995 - 2007

Casuística USA

Tipo de suceso centinela n

%

n

%

141

2.9

113

2.3

100

2.1

Cirugía en sitio equivocado

625

13,0

Suicidio

596

12.4

Retención no intencional cuerpo extraño Error de transfusión

Complicación perioperatoria

568

11.8

Evento relacionado con infección

Error medicación

446

9,3

Averías equipamiento medico

82

1.7

Retraso Tratamiento

360

7,5

Evento relacionado con la anestesia

81

1.7

Caídas paciente

281

5.8

Fuga de pacientes

76

1.6

Asalto/violación/homicidio

177

3,7

Fuego

72

1.5

Lesiones, muerte p. inmovilizados

176

3,7

Muerte maternal

70

1.5

Muerte o lesión grave perinatal

143

3,0

Muerte o lesión por ventilación asistida

50

1.0

http:www.jointcommission.org/SentinelEvents

1995 - 2002 An谩lisis causal de los Sucesos Centinela Cultura Org sist alarma Laxitud proceso Competencias Cont asist Entorno fisico Niveles prof Acces info Eval paciente Formaci贸n Comunicaci贸n 0

10

20

30

40

Porcentaje de sucesos

50

60

70

NORMA O CRITERIO Todos los sucesos centinelas han de ser revisados y analizados utilizando el método de “análisis de las causas primarias” (root cause analisis) para comprender “cómo” y “porqué” ocurrió el suceso.

El resultado de este análisis permite la realización de un plan de acción con el objetivo de prevenir la aparición del mismo suceso o similares en el futuro.

AnĂĄlisis Causas RaĂ­z (ACR)

Identificar las causas del error:

Error activo

Causa Proximal

Condiciones latentes 2.3. ACR

¿QUÉ IMPLICA EL ANALISIS CAUSAL? 1º Evaluación centrada de los sistemas y procesos sin tener en cuenta actuaciones individuales 2º Un análisis repetido preguntándonos el “porqué” hasta poder identificar una respuesta no lógica 3º Un análisis que identifique las potenciales mejoras • De los procesos o sistemas de trabajo frecuentes • Que tienda a disminuir la aparición de sucesos parecidos en el futuro • Determine después del análisis, que no existen oportunidades de mejora

4º Establecer un plazo de tiempo para el análisis (45días)

Tabla para realizar el ACR Nivel de análisis ¿Qué ocurrió? Evento centinela

¿Por qué ocurrió? ¿Cuáles son las causas proximales?

2.3. ACR

Factores humanos

Preguntas ¿Cuáles son los detalles del evento?

¿Qué área o servicio se afectó? ¿Qué factores humanos fueron relevantes para el resultado?

Hallazgos

Las presentes tablas se consideran una ayuda para organizar los pasos de un análisis causal de un evento centinela. No todas las posibilidades y preguntas son aplicables en cada caso. Sin embargo, se deben considerar todas para hacer una investigación completa

Factores humanos

¿Qué factores humanos fueron relevantes para el resultado?

Factores del proceso

¿Qué pasos del procesos estuvieron implicdos?

Factores del proceso

¿Qué pasos del procesos estuvieron implicdos?

Factores del equipamiento

¿De qué manera afectaron los factores de equipamiento en el resultado?

Factores del equipamiento

¿De qué manera afectaron los factores de equipamiento en el resultado?

Tabla para realizar el ACR Nivel de análisis ¿Por qué ocurrió? ¿Qué sistemas subyacen en aquellas causas proximales?

Recursos humanos

Gestión de la información

Gestión del entorno

2.3. ACR

Preguntas ¿En qué grado estaba el personal cualificado para desarrollar sus responsabilidades? ¿Cómo estaban dotados de personal los servicios implicados? ¿En qué grado se evaluaba la práctica relacionada con el evento de los profesionales implicados?

¿Cómo se puede mejorar la orientación y la formación en el servicio? ¿En qué grado está disponible toda la información necesaria? ¿Completa? ¿Fiable? ¿No ambigua? ¿En qué grado es adecuadala comunicación entre los participantes? ¿En qué grado el entorno físico era adecuado para desarrollar las actividades? ¿Qué sistemas existen para identificar los riesgos ambientales?

Hallazgos

Estrategias de reducción Medidas de efectividad de del riesgo la estrategia

.

Tabla para realizar el ACR

2.3. ACR

Tipo de acciones • Punitivas • Formativas • Intensificar sistemas técnicos •Rediseño de procesos Redundantes Inseguros • Cultura de organización

ELEMENTOS CLAVE 1º RESPUESTA INMEDIATA • Tratar al paciente • Controlar el riesgo para otros • Preservar la evidencia

ELEMENTOS CLAVE 2º COMUNICACIÓN INTERNA • Administración • Legal • Paciente y familia

ELEMENTOS CLAVE 3º COMUNICACIÓN EXTERNA • Legal • Aseguradora • Consejería de Salud • Otros (Joint Commission)

ELEMENTOS CLAVE 4º RESPUESTA ESTRATEGICA • Organización del equipo • Análisis de las causas primarias • Desarrollo de plan de acción • Estrategia de reducción del riesgo

Ejercicio Seguridad ( caso) .



1 Definir el tipo de paciente ¿paciente de riesgo?



3. ¿Cómo clasificarías este evento?



4.



5. Si es afirmativo ¿Qué tipo?



6. Qué alertas de Seguridad de las expuestas no se contemplaron

Requiere análisis

NOTIFICACIÓN DEL EVENTO

•Nombre del evento •Clasificación ( leve, grave… afecto al paciente, prolongó la estancia….)

•Departamento/Servicio/Unidad •Breve descripción •Identificación del profesional ( categoría) •Donde ocurrió el incidente y turno •Servicios implicados •Profesionales presentes en el momento del evento •Se le informó al paciente/ familia •Procedimientos implicados •Influyen alguno de los siguientes elementos( equipamiento, medicación, transporte, historial, pruebas complementarias, historia clínica otros) •¿crees que el evento se podría haber evitado?

•¿Cómo?