Taller suturas by formacion axarquia

Hospital Comarcal de VélezMálaga Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias.

TRATAMIE NTO DE HERIDAS QUE PRECISAN UN TRATAMIEN TO DE CIERRE MEDIANTE SUTURA

JesúsGonzález Zambrana

TEMARIO:               

Introducción Valoración clínica Preparación del paciente Exploración de la herida Limpieza Antisepsia Anestesia Rasurado Desbridamiento Hemostasia Preparación para el cierre Cierre quirúrgico Limpieza final y colocación de apósito Información al paciente Informe de continuidad de cuidados

Introducción Una herida es una solución de continuidad de un tejido producida por un agente traumático. Esta definición abarca a numerosas lesiones, desde pequeñas heridas que no precisarán tratamiento alguno, hasta aquellas que puedan afectar órganos vitales y comprometer la vida. El tratamiento de las heridas se orienta a prevenir o eliminar la infección , controlar la hemorragia si la hubiera, seguido por la reparación de los tejidos lesionados , cierre de la piel , preservar la

función y recuperar la forma. Promoviendo la máxima analgesia y confort del paciente durante el procedimiento así como en los días que dure su proceso. Idealmente, el tratamiento y la reparación de las heridas debe tener lugar lo más pronto posible después de haberse producido la lesión; el retraso aumenta el riesgo de infección. Este riesgo varía también según el lugar de la herida y los medios por los cuales se produjo. Una incisión superficial producida por un instrumento de corte limpio, suturada dentro de las seis horas que siguen a la lesión, conserva todas las posibilidades de cicatrización sin complicaciones. En el otro extremo de la escala, una lesión del tipo de aplastamiento asociada con fracturas, que ocasiona necrosis o avulsión de la piel y de otros tejidos y que está extraordinariamente contaminada con polvo requerirá un tratamiento más exhaustivo y meticuloso para conseguir una cicatrización óptima. Las dificultades aumentan cuando se produce un excesivo retraso antes de poder llevar a cabo el tratamiento adecuado, por lo que la contaminación bacteriana progresará probablemente hasta la infección. El retraso puede estar justificado, sin embargo cuando una herida se asocia con una lesión potencialmente más grave, por ejemplo, de la cabeza o del abdomen, que requiere la observación durante algún tiempo antes de poder establecer una decisión con relación al tratamiento de las diversas lesiones. Una excepción a esta regla son las heridas de la cara, cabeza y cuello. A causa de la irrigación sanguínea, particularmente rica en estas regiones pueden permanecer sin suturar por espacio de hasta 24 horas sin que se produzcan efectos nocivos de gran impacto. En nuestro medio, son frecuentes las heridas que requieren un tratamiento específico de cierre, como es la sutura mediante hilo, grapas, adhesivos o métodos mixtos. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelización más sencilla y mejorando el aspecto estético de la cicatriz.

El término SUTURA define: • Cualquier material que se utilice como ligadura o para aproximar tejidos. (Atkinson, 1.994) • Materiales utilizados para suturar los bordes de una herida mientras esta cicatriza y también para ligar vasos sanguíneoso conductos durante la cirugía. (Fuller, 2.000) Del mismo modo, este término también se aplica a la técnica empleada para “coser” los bordes de una herida.

El término LIGAD URA define: El material que se emplea (habitualmente hilo), así como a la técnica de su utilización, para “atar” (ligar) un vaso sanguíneo dañado total o parcialmente con el fin de cortar una hemorragia. Las técnicas de cierre de una herida no son difíciles de realizar, así que es una maniobra que todo profesional de la enfermería debe conocer. La inseguridad técnica del profesional, el desconocimiento de las estructuras anatómicas implicadas o la ausencia de medios materiales adecuados, son factores que condicionan la derivación de estas lesiones a un especialista .

Clasificación La mayoría de las heridas se producen por accidentes traumáticos con objetos cortantes o romos (metales, cristales, maderas); en menor cuantía la causa es por mordeduras de animales. Las heridas se pueden clasificar de distintas formas atendiendo a diversas características de las mismas, como su forma, su profundidad, afectación de estructuras adyacentes, tamaño, mecanismo de producción, grado de contaminación, etc.

Grado de contaminación:

-Limpias: herida no penetrante (<1 cm), sin tejidos desvitalizados ni necrosis, sin contaminantes (suciedad, saliva, cuerpos extraños), sin signos de infección, mordeduras y con menos de 6 horas de evolución (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas).

-Contaminadas: herida sucia debido al mecanismo de producción, el entorno o el tiempo transcurrido desde su producción (si han pasado más de 6-12 horas según localización y tratamiento primario), es por esto potencialmente infectada. Además podría tener esfacelos, tejidos desvitalizados, necrosis o cuerpos extraños.

Grado de complejidad: - Complejas: afectan a estructuras internas (tendones, nervios, arterias, etc.). - Simples: resto de heridas.

Profundidad: - Superficiales: afectan a piel y tejido celular subcutáneo (laceraciones). - Profundas: afectan más allá del tejido celular subcutáneo

Relación con cavidades corporales: - penetrantes: son las heridas que pueden provocar lesiones de órganos internos y pueden comprometer la vida del paciente (hemorragias, neumotórax, etc.).

Agente traumático: - Punzantes: heridas con un orificio de entrada relativamente pequeño, que pueden afectar a estructuras internas importantes y complicar mucho el pronóstico (riesgo de hemorragias difícilmente evidenciables), de difícil exploración y que se producen por objetos puntiagudos. - Incisas: de bordes regulares, frecuentemente longitudinales y ocasionadas por objetos cortantes. - Contusas: de bordes mal definidos, irregulares, producidas por golpes o traumatismos directos con objetos romos, frecuentemente asociadas a hematomas y otras lesiones de tejidos blandos. - Cortopunzantes: Producidas por combinación de las anteriores como la producida por un hueso fracturado - Abrasiones: son heridas por fricción contra objetos o superficies rugosas, superficiales (a veces extensas). Se tratan y evolucionan de forma similar a las quemaduras.

- Avulsiones: son heridas especiales originadas por traumatismos tangenciales que producen un despegamiento de colgajo de tejido; cuando se producen sobre el cuero cabelludo se denominan scalp. - Laceradas: Producidas por objetos con bordes dentados (serrucho, latas…) Hay desgarro del tejido y bordes irregulares. - Quemaduras: Son las lesiones de los tejidos producidas por contacto térmico, químico o físico, que ocasionan destrucción celular, edema y pérdida de líquidos por destrucción de los vasos sanguíneos. Las quemaduras se clasifican según la profundidad afectada de la piel y por la superficie corporal afectada.

- Heridas por arma de fuego: Producidas por proyectiles donde el orificio de entrada es pequeño, redondeado y limpio y el de salida es mucho mayor y presenta restos de los tejidos que atravesó el proyectil. La hemorragia depende de los vasos afectados. - Aplastamiento: Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos de peso o sometidas a gran presión. Las lesiones superficiales suelen ser de poca importancia,sufriendo generalmente mayores daños los tejidos internos y corriendo el riesgo de síndromes compartimentales. - Amputación: Es la extirpación completa de una parte o la totalidad de una extremidad. - Heridas por mordedura: Cuando el mecanismo de acción es una mordedura animal o humana. Los pasos a seguir ante un paciente que presenta alguna herida son los siguientes:

1.Valoración clínica 2. Preparación del paciente 3. Exploración de la herida 4. Limpieza 5. Antisepsia 6. Anestesia 7. Rasurado 8. Desbridamiento 9. Hemostasia 10. Preparación para el cierre 11. Cierre quirúrgico 12. Limpieza final y colocación de apósito 13. Información al paciente sobre los cuidados que debe tener en el proceso de recuperación 14. Informe de continuidad de cuidados para otros profesionales.

1. Valoración clínica Las complicaciones que ponen en peligro la vida tienen prioridad sobre el cuidado local de la herida. Es muy importante una correcta valoración para estimar la gravedad y las prioridades de tratamiento. Descartaremos en primer lugar cualquier situación de riesgo vital (nivel de conciencia, vías aéreas, etc.) independientemente de lo aparatosas que sean las heridas. Esto incluye la toma de constantes y una pequeña anamnesis en el triaje. Si no existe ninguna causa que nos obligue a efectuar una actuación médica urgente, la valoración de las heridas la haremos en función de la clasificación anteriormente descrita, de esta forma podremos decidir si efectuamos tratamiento inmediato tras consultar con el facultativo responsable del paciente.

Debemos evaluar, además, cualquier patología médica previa: edad del paciente, anemia, transfusiones previas, diabetes, hepatopatía, malnutrición, tratamiento con esteroides, radioterapia, quimioterapia, enfermedades del tejido conectivo (síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, osteogénesis imperfecta, Prestaremos especial atención a la medicación: anticoagulantes, historia de alergias a medicamentos y el tiempo transcurrido desde la última ingesta y el estado de inmunización antitetánica. Si la lesión ha sido por mordedura de perro, señalar si es conocido o no y si está vacunado contra la rabia. Conocer el tiempo de evolución nos va a condicionar la actitud a seguir. Las heridas atendidas antes de 3 a 6 horas. Son, en principio, heridas limpias en las que se podrá realizar sutura primaria. Las heridas atendidas entre 3 y 12 horas. Son heridas contaminadas, en las que se podrá realizar sutura primaria o no. Si se efectúa la sutura necesitarán un control más estrecho, por la mayor incidencia de complicaciones. Las heridas atendidas despuésde 12 horas. Son heridas infectadas, en las que no se realizará, en general, sutura primaria, cerrando por segunda intención. Necesitarán tratamiento antibiótico.

2. Preparación del paciente Antes de cualquier actuación sobre una disrupción de la continuidad de la piel, hay que explicar al paciente (y en ocasiones a su cuidador/a) la técnica a realizar y solicitar su colaboración si estuviese consciente y orientado. Le colocaremos en la posición más idónea tanto para su propia comodidad como para la de los profesionales que le van a tratar, generalmente tumbado y en ocasiones sentado, retiraremos prendas restrictivas y anillos o pulseras si se trata de heridas en las manos. Iluminaremos correctamente la región de la herida; a continuación, prepararemos el material necesario para el procedimiento.

3. Exploración de la herida Previamente a realizar una sutura, se explorará la sensibilidad y la movilidad de las zonas proximales y distales a la herida para descartar secciones tendinosas o de nervios. Exploraremos con minuciosidad las heridas de la cara y de las manos. Como norma general seguiremos este orden en la exploración de las lesiones: Piel, tejidos subyacentes, exploración vascular, exploración neurológica, exploración tendinosa extensora y exploración tendinosa flexora. La exploración ósea y articular se hará con anterioridad a las anteriores y con apoyo radiológico si sospechamos compromiso de estas estructuras en la lesión. Del mismo modo, podremos apoyarnos en la radiología para la localización de posibles cuerpos extraños de difícil localización visual o Hay situaciones en las que estará especialmente indicada la valoración por un especialista, tales como: • Heridas con importante pérdida de sustancia. • Heridas complejas o profundas, con lesiones de tendones, nervios o vasos. • Heridas penetrantes, que puedan lesionar órganos internos.

• Heridas en scalp (cuero cabelludo), que producen grandes despegamientos y sangrado. • Fracturas abiertas y amputaciones asociadas. • • • • • •

Laceraciones en cara y manos. Abundante tejido desvitalizado o con sospecha de cuerpos extraños profundos. Politraumatizados con lesiones asociados. En heridas extensaspor mordedura animal o humana, sobre todo en mano o cara. Riesgo de pérdida funcional, por posibles tracciones cicatriciales. Pacientes poco colaboradores (niños, crisis nerviosas, etc.).

Los traumatismos y las heridas en la mano constituyen una urgencia frecuente, por lo que especificaremos con mayor detalle su exploración.

Evaluación del paciente con heridas en la mano Las heridas en la mano, por pequeñas que sean, pueden ocasionar problemas funcionales severos y permanentes, por tanto, es esencial poseer un conocimiento adecuado de su anatomía y de su función para realizar una correcta valoración. Ante la duda, una lesión en la mano debe ser derivada para su atención especializada. Al atender a un paciente con heridas en la mano se deben adoptar ciertas medidas:

•

Tumbar o sentar al paciente (las heridas en la mano son dolorosas, provocan ansiedad y pueden producir un síncope vaso-vagal). • Elevar el miembro afectado: la mayoría de las veces esta maniobra, junto a la presión manual realizada por el propio paciente, bastarán para detener cualquier hemorragia. Sólo en casos excepcionales puede ser necesario aplicar un torniquete; en tal caso, se hará del siguiente modo: tras elevar el miembro se aplicará un manguito de presión sanguínea hinchado de 10 a 15 mmHg sobre la presión sistólica. Se debe evitar ligar vasos (riesgo de ligar un nervio y por si es precisa una reparación vascular posterior).

•

Retirar anillos que puedan provocar isquemia; puede ser necesario emplear lubricante o cortarlo con una cizalla o instrumento corta-anillos. • Colocar un vendaje estéril con gasas humedecidas en suero salino: en estos momentos sólo es preciso lavar la mano si las heridas están muy contaminadas y se prevé un retraso en la instauración del tratamiento definitivo o el traslado del paciente. -Anamnesis

• •

Mecanismo de producción y tiempo transcurrido desde el traumatismo. Clasificaremos las heridas en incisas, contusas, con o sin aplastamiento, punzantes (incluidas las lesiones por inyección a alta presión), mordeduras o amputaciones. • Señalaremos la región anatómica de la lesión, cuál es la mano dominante, lesiones previas en la mano y la profesión y aficiones manuales del paciente. -Exploración física Excepto para las heridas poco importantes es mejor explorar al paciente tumbado. Hay que observar la actitud de la mano en reposo y en actividad pidiendo al paciente que mueva la muñeca y dedos en todo su recorrido, palpar las áreas hinchadas y explorar de manera grosera la sensibilidad. -Exploración de la piel de la mano Incluso en heridas pequeñas puede haber una lesión importante de estructuras profundas o presencia de cuerpos extraños. -Exploración vascular La ausencia de pulsos, palidez, frialdad, dolor, parestesias y parálisis son indicadores de insuficiencia arterial. Aun con la sección completa de uno de los grandes vasos (arteria radial o arteria cubital) suele conservarse la perfusión de la mano. Para explorar la permeabilidad de la arteria radial y cubital o de las arterias digitales, se

Prueba de Allen para explorar la permeabilidad de la arteria radial y cubital: tras exanguinar la mano cerrando el puño con fuerza, se comprime con los dedos ambas arterias; el paciente abre la mano y se suelta la arteria radial observando el relleno capilar distal (la mano pasa de estar «blanca» a «rosa» en 3-5 segundos). Se repiten todos los pasos para la arteria cubital. -Exploración neurológica Exploración de la sensibilidad: tres nervios se ocupan de la sensibilidad de la mano: mediano, cubital y radial; para una evaluación se han de explorar zonas de inervación pura.

• • •

Pulpejo del segundo dedo para el nervio mediano. Pulpejo del quinto dedo para el nervio cubital. Primer espacio interdigital para el nervio radial.

Para valorar la sensibilidad se toca la zona a explorar con un objeto fino, de manera suave, y se compara con una zona sana.

Exploración rápida de la motricidad de la mano;

(a) exploración motora del nervio cubital; (b) exploración motora del nervio mediano. • El radial inerva la musculatura extensora en antebrazo; lesiones en la cara dorso-radial de la muñeca o más distales sólo producirán un déficit sensitivo en su territorio. • La función motora del mediano se explora pidiendo al paciente que forme un anillo entre el pulgar y el quinto dedo que no debe ser abierto fácilmente por el explorador o apoyando el dorso de la mano sobre una mesa y llevando el pulgar hacia el techo. • La función motora del cubital se explorará abriendo los dedos en abanico y palpando el aumento de volumen del primer espacio interdigital (primer músculo interóseo dorsal) y separando el quinto

-Exploración tendinosa extensora. Los tendones extensores, al ser muy superficiales, se suelen seccionar con heridas poco profundas del dorso de la mano y dedos. Para explorar los extensores comunes pediremos al paciente que hiperextienda los dedos; una extensión incompleta o débil suele indicar una sección completa. Los tendones extensores propios del índice y del meñique se exploran pidiendo al paciente que extienda únicamente esosdedos. La extensión del pulgar se explora palpando la tabaquera anatómica con el pulgar en abducción y luego en Para los extensores de la muñeca pediremos al paciente que flexione dorsalmente la muñeca contra

-Exploración tendinosa flexora Todos los dedos, excepto el pulgar, poseen dos tendones flexores. El flexor superficial se explora sosteniendo todos los dedos, menos el examinado, en extensión y pidiendo al paciente que flexione el dedo; el profundo se explora sosteniendo el dedo examinado por su falange media en

extensión y pidiendo que flexione la falange distal; el flexor largo del pulgar se explora flexionando la falange distal del pulgar contra resistencia, y los flexores de la muñeca flexionando palmarmente la muñeca.

-Exploración ósea y radiológica Las fracturas desplazadas y las luxaciones producen deformidad evidente. Las fracturas no desplazadas y las lesiones de los ligamentos son difíciles de diagnosticar, ante la sospecha se debe realizar Rx. Excepto para las heridas incisas sin sospecha de cuerpos extraños, en la mayoría de las lesiones es necesario pedir Rx (los -Criterios de derivación al especialista: Las siguientes lesiones deben manejarse preferentemente en un quirófano y precisan consulta con un especialista, experto en cirugía de la mano: • • • • • • • • •

Amputaciones del pulpejo que precisen cobertura. Heridas profundas, extensaso muy contaminadas que precisen exploración. Sección de tendones extensores o flexores. Lesionesnerviosas. Cuerpos extraños profundos. Fracturas desplazadas,inestables o irreductibles. Lesionesextensaspor aplastamiento. Infecciones profundas. Amputaciones y heridas complejas.

Las siguientes situaciones pueden ser tratadas en la sala de curas de Urgencias. • • • • • •

Heridas superficiales. Cuerpos extraños superficiales. Fracturas cerradas simples. Avulsiones y roturas de la uña. Amputaciones del pulpejo y pequeñas avulsiones que no precisen cobertura cutánea. Infecciones localizadas(panadizos, paroniquias).

4. Limpieza La herida debe limpiarse completamente mediante irrigación utilizando suero fisiológico a presión moderada (jeringa de 20-50 ml con aguja o con el recipiente de 500 cc de suero salino) directamente sobre la herida; dependiendo de la extensión de la herida puede ser necesaria la irrigación de 250-500 ml o varios litros en heridas extensas. Si la herida y/o zona circundante presenta suciedad, se puede realizar la limpieza mediante un cepillo estéril (en este caso, tras anestesiar la zona) y jabones neutros lavando bajo el chorro de suero o con antisépticos. Debemos tener la seguridad de que se ha limpiado toda la zona y eliminados los cuerpos extraños, restos hemáticos, etc.

5. Antisepsia Prepararemos la piel limpiando los bordes de la herida de manera amplia con povidona yodada o clorhexidina y colocando un paño fenestrado estéril.

6. Anestesia

Los anestésicos locales son agentes químicos que interrumpen la conducción nerviosa en una zona localizada, de forma transitoria y reversible. MECANISMO DE ACCION DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

La fibra nerviosa Los nervios transmiten sus impulsos por un mecanismo químico y eléctrico. La membrana celular (estructura lipoproteica con polo externo hidrofílico y polo interno hidrofóbico) que rodea los axones es la pieza más importante que condiciona la conducción nerviosa. Existen determinadas categorías de fibras nerviosas (A, B y C) que, según los diferentes tipos de composición de la mielina y del tamaño, tienen una función específica (motora, propioceptiva, táctil, dolor, temperatura, vasoconstricción, etc.) y una velocidad de conducción determinada (tabla 1). Éstas y otras peculiaridades van a limitar el tipo, la intensidad y la velocidad de la anestesia, así como los tipos de anestésicos utilizados y en qué cantidad y concentración.

Los anestésicos locales provocan bloqueo de la transmisión del potencial de acción y, por tanto, evitan la transmisión nerviosa específica de dicha fibra anestesiada (tabla 2).

Actúan sobre los axones bloqueando el canal de sodio de la membrana y disminuyendo la tasa de despolarización del potencial de acción, lo que impide que se propague el impulso nervioso a través de la

La secuencia de anestesia clínica, en general, es por este orden:

1. 2. 3. 4. 5.

Bloqueo simpático (vasodilatación y aumento de temperatura). Pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica. Pérdida propioceptiva Pérdida de la sensación de tacto-presión. Parálisis motora.

Farmacocinética Los anestésicos locales son bases débiles escasamente hidrosolubles. Su estructura química está formada por un anillo aromático y una amina terciaria. El anillo aromático confiere liposolubilidad a la molécula, mientras que la amina es la parte hidrosoluble. Entre el anillo y la amina, existe una cadena hidrocarbonada; su unión (con la amina) se hace por un grupo éster o un grupo amida. Esta característica química es la que clasifica a los anestésicos locales en dos grupos:

La acción de los anestésicos locales depende de los siguientes factores: 1. 2. 3. 4. 5.

Solubilidad a los lípidos. Unión a proteínas. pKa. Actividad vasodilatadora intrínseca. Difusibilidad en los tejidos de la zona a anestesiar.

La liposolubilidad determina la potencia del anestésico local. La membrana axonal está formada por un 90%de lípidos, por ello los anestésicos locales más lipofílicos tendrán una rápida entrada y un duradero efecto. La unión a proteínas determina la duración del efecto anestésico. El pKa determina la velocidad de inicio (cuanto más cercano al fisiológico serán más rápidos [los anestésicos locales tienen un pka ligeramente básico, algo superior al fisiológico: pka 7,7-8,9]). Se llama pka al pH al cual se encuentra ionizada al 50%. Las moléculas ionizadas son incapaces de atravesar la membrana celular, por ello el pH del tejido influye mucho sobre la eficacia de los anestésicos locales. Así, en los tejidos a infiltrar con pH ácido (infectados o la mucosa oral) los anestésicos locales tienen menor efecto y es preciso utilizar mayores concentraciones de anestésicos o anestésicos con una constante de disociación más baja (p. ej., Casi todos los anestésicos locales tienen capacidad vasodilatadora intrínseca, excepto la cocaína. In vivo la lidocaína produce mayor vasodilatación que la mepivacaína. La localización de la zona a anestesiar determina también la rapidez y potencia de la anestesia. Así, si está muy irrigada (cara y cuero cabelludo), producirá absorción rápida y, por tanto, rapidez en el inicio de acción. Al contrario ocurre en las extremidadesinferiores. TIPOS DE ANESTÉSICOS LOCALES

Como se ha dicho anteriormente, una pequeña diferencia química clasifica a los anestésicos locales en dos grupos:

Ésteres: procaína, tetracaína, clorprocaína, benzocaína, cocaína... Inestables en solución, en plasma son metabolizados por la seudocolinesterasa y otras esterasasplasmáticas. Uno de los productos de la hidrólisis es el ácido paraaminobenzoico (PABA), que le confiere un alto poder de hipersensibilización. Por esta razón, Amidas: lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, prilocaína, etidocaína, ropivacaína. Estables en solución y se metabolizan en el hígado. Su desarrollo supuso un incremento notable de la seguridad en todas las intervenciones donse se utilizan anestésicos locales. En la tabla 3 se presentan los principales anestésicos Preparados comerciales

Los anestésicos locales se presentan en forma de sales de hidrocloruro pH = 6, esto explica la sensación de escozor y quemazón que producen al infiltrarlos. Cuando llevan vasoconstrictor (adrenalina) el pH es de 45,5, debido a agentes estabilizantes del vasoconstrictor. La concentración del preparado se expresa en porcentaje. Debemos saber que una concentración al 1% significa que en 100 ml hay 1 g y en 10 ml de la solución hay 100 mg del anestésico. Para calcular la concentración en mg/ml bastará con multiplicar el tanto por ciento por 10: así, al 2%tendremos 20 mg/ml de Dosificación Varía según el tipo de anestésico, el peso del paciente y su enfermedad de base, la vía de administración y la asociación de un vasoconstrictor. Las dosis máximas son:

Con adrenalina mg/kg

Procaína Tetracaína Lidocaína Mepivacaína Bupivacaína

Sin adrenalina mg/kg

14 2 6-7 7 2-2,5

7 1,4 3-4 4,5 2

Los más usados Lidocaína: ampollasde10ml al 1%(100mg), al 2%(200mg) o al 5%(500mg). Inicio de acción: 2-4 min.

Duración: 1-2 h, según cantidad y amplitud de la zona. En adultos, usar la concentración al 1%y no más de 30 ml. En niños, usar al 0,25-0,50%,no más de 4 mg/kg de peso.

Dosis

Sin vasoconstrictor 3-4 mg/kg: máximo 300 mg (3 ampollas al 1%)

Con vasoconstrictor 7 mg/kg: máximo 500 mg (5 ampollas al 1%)

Mepivacaína: ampolla de10ml al 1%(100mg), de10ml al 2%(200mg) y de2 ml al 2%(40mg). Inicio: 2-5 min. Duración: 1-1,5 h, según cantidad y amplitud de la zona. En adultos usar la concentración al 1%y no más de 40 ml. o bien al 2%y no más de 20 ml. En niños usar al 0,25-0,50%,no más de 7 mg/kg de peso.

Dosis Sin vasoconstrictor 400 mg (4 5 mg/kg)

Con vasoconstrictor 500mg (7 mg/kg)

VASOCONSTRICTORES Y ANESTESIA LOCAL

El uso de vasoconstrictores junto con los anestésicos locales está justificado por la mejora del perfil de seguridad del anestésico y también por la mejor visualización que proporcionan al campo quirúrgico. El más empleado es la adrenalina y la fenilefrina. La dosis máxima de adrenalina (como vasoconstrictor) no debe sobrepasar los 200-250 mg en el adulto o los 10 mg/kg en el niño. La concentración recomendada es a una dilución de 1:100.000 o 1:200.000 (óptima) que se prepara mezclando 0,1 mg de adrenalina (0,1 ml de adrenalina al 1:1.000) en 9 ml de suero salino, para Ventajas • •

Prolonga la duración del efecto y aumenta la intensidad del bloqueo. Desciende la velocidad de absorción, por lo que aumenta la dosis máxima (disminuye la toxicidad sistémica) y reduce el sangrado del campo quirúrgico.

Inconvenientes

• • •

Riesgo de necrosis por vasoespasmo y retraso en la cicatrización. Disminuye el pH (los excipientes hacen que tenga un pH más ácido para evitar la labilidad de las catecolaminas) con el consiguiente aumento de dolor al realizar la infiltración. Riesgo de arritmias, HTA e infarto de miocardio. Contraindicaciones

• • • • •

HTA moderada-grave, coronariopatías, diabetes, embarazo. Tratamientos con IMAO, antidepresivos tricíclicos o fenotiazinas. Hipertiroidismo, feocromocitoma, esclerodermia. En zonas acras: dedos de las manos y de los pies, nariz, oreja o pene. Piel desvitalizada o traumatizada.

EFECTOS ADVERSOS DE LA ANESTESIA LOCAL

Los efectos adversos pueden producirse de forma local y sistémica: Local: dolor, equimosis/hematoma,infección,lesióndel tronconervioso,lesióndela estructura subcutánea. Sistémica: la mayoría de los efectossecundarios se producen por sobredosificación, generalmente por inyección i.v. accidental. Existe una mayor toxicidad a mayor potencia, a mayor velocidad de administración, de absorción y difusión, y a mayor toxicidad intrínseca del anestésico local (p. ej., la bupivacaína tiene mayor toxicidad intrínseca que la lidocaína, aunque su velocidad de absorción en el punto de inyección es más lenta). Derivados de la toxicidad por sobredosificación Aparece cuando se superan las dosis máximas recomendadas (sobredosificación absoluta) o por dosis correctas aplicadas de forma intravascular (sobredosificación relativa). La clínica se produce por toxicidad en el sistema nervioso central (SNC)y en el cardiovascular (CV): Sistema nervioso central: más sensible que el miocardio. Clínica más precoz de intoxicación. Leve: acúfenos, sabor metálico, parestesias, náuseas,vómitos, vértigo, inquietud. Moderada: nistagmo,alucinaciones,fasciculaciones,temblor y convulsiones. Grave: apneay coma.

Sistema cardiovascular: hipotensión (primer signo), arritmias, shock y parada cardíaca en asistolia.

Derivados de la reacción alérgica Son poco frecuentes con las amidas. La clínica consiste en picor, urticaria, eritema, náuseas, vómitos, dolor, diarrea, tos, disnea. Cuando es grave, todo esto se complica con edema de glotis, broncoespasmo, hipotensión

Derivados de la reacción psicógena Son los más frecuentes. La clínica tiene como origen el estado de ansiedad previo a la intervención y durante ella, por lo que lo más común es que la clínica aparezca una vez terminada la intervención, y consiste en sensación de mareo al levantarse de la camilla, palidez, sudación, náuseas, bradicardia, hiperventilación y

Tratamiento de las reaccioneslocales

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Medias para evitar el dolor Explicar el procedimiento o emplear una preanestesia tópica. Utilizar agujas de calibre fino. Explicar al paciente la sensación de "pinchazo", "picor", antes de que se produzca. Hacer manipulación física (presión en la zona del pinchazo). Insertar la aguja en un poro cutáneo. Efectuar la técnica de forma cuidadosa, no moviendo la aguja lateralmente. Realizar una reinserción imbricada, si es posible.

Medidas para evitar la irritación tisular

La inyección debe ser lenta y en tejido subcutáneo e inyectar el menor volumen posible. Además, se deben realizar bloqueos nerviosos siempre que exista indicación para ello. Tratamiento de las reacciones sistémicas En caso de una sobredosificación: Leve-moderada: diazepam 1-2 mg i.v. diluido en 10 ml de suero salino y oxígeno. Grave: oxígeno, soporte ventilatorio (intubar si hay apnea), diazepam (0,1 mg/kg) y aumentar de 5-10-15 mg i.v. lentamente, tiopental 100-150 mg, en caso de convulsiones, fluidoterapia i.v. y traslado urgente a la UCI.

En caso de una reacción anafiláctica:

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Leve: adrenalina s.c. 0,3-0,5 mg/20 min. Grave: oxígeno, adrenalina 0,5 mg i.v. diluida/5-10 min y traslado a la UCI.

En caso de una reacción psicógena: es una reacción vasovagal frecuente y tan sólo se tratará con posición de Trendelenburg, tranquilizando al paciente, y la aplicación de medidas preventivas al levantarse de la camilla tras la intervención, indicándole que lo debe hacer lentamente y tras permanecer sentado durante unos segundos. A veces, es preciso: fluidoterapia y atropina, 1/2-1 ampolla (i.v.). Prevención de las complicaciones en la anestesia local

Para evitar las posibles complicaciones descritas anteriormente, siempre tendremos en cuenta las siguientes recomendaciones: • • • • •

No sobrepasar las dosis máximas y usar concentraciones del 1%. Esperar el tiempo de latencia previo a intervenir quirúrgicamente (5-10 min). Preguntar por alergias (indagar sobre procedimientos dentales previos). Desinfectar generosamente la zona a infiltrar. Aspirar la jeringa "siempre" antes de presionar el émbolo, y presionar suavemente. Si aparece aspiración sanguínea, interrumpir la anestesia presionando levemente la zona con una gasa estéril y desechar la jeringuilla, continuando la infiltración con una nueva.

Si en el momento de la punción apareciera un dolor intenso y generalmente irradiado, es porque hemos lesionado una terminal nerviosa; en este caso, hay que retirar un poco la infiltración perineural y continuar Preguntar a menudo al paciente para valorar precozmente cualquier complicación. Evitar hacer comentarios inapropiados que asusten al paciente y mantener siempre contacto verbal con él. PROCEDIM IE N TOS DE ANESTESIA LOCAL

Las heridas se anestesian siempre despuésde explorar la función nerviosa. Existen tres tipos de anestesia local: a) tópica (epidérmica, mucosa) b) local por infiltración (percutánea) c) por bloqueo regional (nervio periférico menor o mayor). Vamos a describir estas modalidades y las peculiaridades de cada procedimiento:

Anestesia tópica La anestesia local tópica (AT) consiste en la aplicación directa del agente anestésico sobre la piel o las mucosas produciendo una inhibición de los estímulos dolorosos, táctiles y térmicos. En la tabla 4 se resumen los tipos, indicaciones y propiedadesde estos anestésicos.

EMLA®(eutectic mixture of local anesthetic), Está compuesto por lidocaína 25 mg y prilocaína 25 mg, junto con excipientes de polyoxietileno y carboxipolimetileno. El efecto anestésico (menor que con lidocaína infiltrada) se alcanza al cabo de una hora de su aplicación y su duración es de una hora. Se presenta en forma de crema o parches autoadhesivos de 4 Tiene una tolerabilidad favorable, aunque en niños menores de 6 meses puede producir metahemoglobinemia, capacidad atribuida al metabolito de la prilocaína (ortotoluidina). Sus indicaciones Desbridamiento de úlceras. Preanestesia por infiltración.

Para procedimientos en los niños (junto con sedación): • • • • • •

Aspiración de médula ósea. Reparación de laceraciones. Punción lumbar. Manipulaciones ortopédicas. Examen en abusossexuales. Desbridamiento de heridas.

TAC®,LET®,TetraLidoPhen®,Prilophen®,son otros anestésicos tópicos que no se utilizan en nuestro país.

Crioanestesia Es otro tipo de anestesia local tópica que, mediante el frío, inhibe el impulso nervioso. El efecto criógeno la producen ® diferentes compuestos químicos: Cloretilo (el más utilizado), Fluoretilo® (efecto más prolongado). Su forma de aplicación generalmente es en aerosol, que se accionará a unos 5 cm de la lesión durante más de 5 s; de esta forma se conseguirán de 2-5 s de anestesia. No se deben emplear para los ojos ni inhalarlos, ya que son muy La indicación más habitual de la crioanestesia es como preanestesia: 1. Previa punción o incisión (abscesos,infiltración articular). 2. Complementaria a otra modalidad anestésica (de una infiltración subcutánea).

Anestesia local por infiltración Esde elección en la mayoría de las intervenciones de cirugía menor. El agente anestésico se infiltra extravascularmente en el tejido subcutáneo y en la dermis. Allí actuará sobre las terminaciones nerviosas, inhibiendo su excitación. Existen tres formas para la infiltración del anestésico local. 1. 2. 3.

Infiltración angular. Infiltración perifocal o perilesional. Infiltración lineal.

La elección depende del tipo de intervención, del tamaño de la zona a anestesiar y de las características de la Las lesiones superficiales (nevos, dermatofibromas) son susceptibles de la infiltración angular. Las lesiones subcutáneas como quistes, abscesos o lesiones vasculares se deben infiltrar con la infiltración perilesional. Esta forma es también útil para las lesiones superficiales, pero no es aconsejable realizar la angular en las descritas en este apartado, por el riesgo de puncionar el quiste, absceso, etc. Las laceraciones de la piel se infiltrarán siguiendo los márgenes de la misma de forma lineal perilesional o intralesional. Procedimiento Para realizar la técnica de anestesia por infiltración necesitamos los siguientes materiales: guantes y gasas estériles, povidona yodada, jeringas desechables (1, 2, 5, 10 ml), agujas desechables subcutánea 25 G e

1. Previa antisepsia, se realiza la primera punción (en un poro cutáneo) con una aguja de calibre fino (las punciones son menos dolorosas). Seproduce un primer habón dérmico (aguja inclinada 45o respecto a la piel) o intraepidérmico, que es menos doloroso, con 0,5-1 ml de anestésico. Sobre este habón se aplica un ligero masaje para que el anestésico se extienda entre los tejidos. 2. A partir del punto de entrada, se efectuará la infiltración subcutánea de campo, para lo que se empleará una

aguja de mayor calibre y más larga (i.m. de adultos o de niños) que se introducirá por el habón inicial, con una angulación inferior a 30o. La introducción del anestésico se hará preferentemente "en retirada de la aguja":

Infiltr ación subcutánea de campo "en retirada": se presiona el émbolo a la vez que se extrae la aguja.

• • •

Seintroduce la aguja hasta la profundidad deseada. Seaspira para confirmar que no estamos en un lecho vascular. Seretira lentamente mientras se presiona el émbolo de la jeringa.

Otra modalidad consiste en introducir el anestésico a la par que la aguja. Esto tiene algún riesgo de introducir en un vaso el líquido anestésico, por lo que es más segura la anterior modalidad.

Infiltr ación subcutánea de campo "a la par": se presiona el émbolo a la par que se introduje la aguja.

Sepueden seguir tres patrones de infiltración subcutánea de campo: a) angular b) perilesional c) lineal Infiltración angular A partir del punto de entrada, se infiltra el anestésico siguiendo tres o más direcciones diferentes, a modo de abanico. Para cambiar la dirección, la aguja saldrá del punto de entrada con el fin de evitar laceraciones de los tejidos.

En cualquier lesión cutánea se hará la infiltración a partir de dos puntos de entrada, cada un o situado a un lado de la lesión, de manera que una línea que una ambos puntos coincida con el eje mayor de la lesión (fig. a). Son aconsejables márgenes amplios para no tener que administrar de nuevo anestesia antes de finalizar la intervención. Se calculará la longitud de la aguja según el tamaño de la lesión y la modalidad de la infiltración. Otra alternativa consiste en puncionar una sola vez (fig. b). En este caso se pincha, además, dentro de la piel que se va a retirar, con lo que la lesión tisular, dependiente de la anestesia, es la menor a)

b) Infiltración angular "en una sola punción".

Infiltración perilesional A partir de cada punto de entrada se infiltrará el anestésico en una única dirección, de manera que se rodea la lesión mediante diferentes infiltraciones, cada una con su propio punto de entrada, formando una figura poliédrica y dejando un margen de seguridad amplio para no puncionar la lesión que se pretende bloquear.

Las punciones sucesivas se superponen, es decir, se van realizando sobre tejido, ya impregnado el anestésico, con lo que el dolor de la punción dérmica será mayor solamente en la primera punción. Se empleará, como en el caso de la técnica angular, la longitud de la aguja que se desee con respecto al punto

Infiltración lineal Si la lesión que se va a intervenir es una laceración cutánea, se infiltrará siguiendo la línea del corte ma lineal de fore imbricada.

Si la herida es limpia, se puede realizar la inyección en sus labios, mientras que si es contusa y tiene bordes irregulares, es preferible utilizar una técnica perilesional desde la zona no lesionada, siguiendo linealmente los márgenesde la herida para no introducir contaminación microbiana.

Infiltr ación lineal intralesional y perilesional.

Anestesia loco-regional Esta modalidad de anestesia local se caracteriza por el bloqueo de un nervio periférico con el objetivo de obtener anestesia en el territorio inervado por el mismo. Las ventajas son: •

Mayor duración de acción.

•

Ausencia de distorsión de la zona que se va a intervenir.

Susinconvenientes consisten en: • •

Riesgo de daño neural directo (neuritis por punción neural) o por compresión a partir de Mayor latencia de acción.

Estos inconvenientes se minimizan si tenemos un buen conocimiento de la anatomía junto con una habilidad técnica depurada. Existen múltiples aplicaciones de la anestesia regional (anestesia epidural, etc.), aunque en el ámbito de la medicina de familia son los bloqueos digitales los más habituales y, sólo excepcionalmente, otros bloqueos en los cuales se requiere un conocimiento anatómico preciso del trayecto del nervio y la suficiente experiencia Bloqueos digitales El bloqueo digital consiste en el bloqueo de los nervios interdigitales. Suelen utilizarse mepivacaína 1%o lidocaína 1%. Indicaciones • •

Lesionesde los dedos (laceraciones, desbridamiento de heridas, panadizo, cuerpos extraños). Patología de la uña (paroniquia-abscesosubungueal, uña encarnada, biopsia ungueal).

En ambos casosestá contraindicado el uso de vasoconstrictor. Los nervios interdigitales están situados a cada lado de las falanges y se dividen en dos ramas, palmar (localizados en las 5 h y 7 h), y dorsal (a las 10 h y a las 2 h).

a) Bloqueo digital: situación de las dos ramas dorsales y las dos palmares de los nervios digitales. b) Bloqueo digital: infiltración de la rama dorsal y ventral de un lateral del primer dedo del pie.

Procedimiento: Previa antisepsia, se introduce una fina aguja en la base de la falange proximal, en una localización laterodorsal. La aguja penetra hasta el punto en el que se calcula que está situado el nervio colateral digital palmar y, previa aspiración, se inyecta 1 ml de anestésico. A continuación, se retira la aguja hasta inmediatamente por debajo de la piel, a la vez que se aspira de nuevo y se inyecta una roncha subcutánea a lo largo de la cara lateral (fig. b). De la misma manera, se realiza en el otro servicio colateral. El volumen total inyectado no debe superar los 4 ml, debido a que volúmenes mayores pueden comprimir los vasos digitales. Antes del procedimiento, esperaremos de 10 a 15 min para que se difunda el anestésico y el bloqueo sea

Bloqueo digital intermetacarpiano Se emplea en la mano para reparar laceraciones complejas de los dedos y para reducir fracturas de cualquier dedo. Se realiza inyectando el anestésico en la base del dedo para bloquear los nervios a su paso entre los metacarpianos. Para ello se introduce la aguja 2 cm por encima de la comisura interdigital hasta llegar al espacio intermetacarpiano. Al inyectar el anestésico local (1-2 ml) notaremos que se rellena. Esto anestesia los lados adyacentes de los dedos. Para bloquear un dedo completo hay que infiltrar el espacio vecino. Bloqueo mentoniano Indicaciones:

• •

Intervenciones quirúrgicas en el área mentoniana y labio inferior homolateral. Intervenciones odontoestomatológicas.

Localización. Emerge a través del agujero mentoniano, situado a 1-1,5 cm por encima del borde inferior de la

mandíbula, la altura del primer premolar. Inerva la región mentoniana y el labio inferior de cada lado. Su bloqueo puede hacerse de dos maneras:

Bloqueo mentoniano: vía intraoral y extraoral.

1. Intraoral. Tras levantar y evertir el labio inferior, se inyectan 1-3 ml del anestésico a través de la 2.

mucosa del fondo del vestíbulo, previa aspiración, hacia el agujero mentoniano. Extraoral. Se infiltra el anestésico por vía percutánea hacia el punto topográfico correspondientes. Esmás doloroso y está indicado en casosde trismo o de dificultad para la apertura oral.

Bloqueo auricular Indicaciones:

• • •

Reparación de laceraciones del pabellón. Extirpación de lesiones en el pabellón. Reparación del desgarro del lóbulo.

Localización. El pabellón auricular recibe inervación sensitiva en su cara posterior y en el tercio inferior de la cara anterior a partir de los nervios auricular mayor y occipital menor (ramos del plexo cervical, C2-C3). El nervio auriculotemporal (rama del nervio trigémino, división mandibular) recoge la sensibilidad de los dos tercios superiores de la cara anterior del pabellón. La pared posteroinferior del conducto auditivo es inervada por el ramo auricular del nervio vago (ganglio yugular).

Suele realizarse una infiltración subcutánea, en forma de rombo, siguiendo el contorno del pabellón auricular con la aguja "muy plana" inmediatamente debajo de la piel Bloqueo "en rombo" de la oreja .

1. 2.

Nervio auriculotemporal: la aguja se inserta en la parte posterior del arco cigomático. Nervios auricular mayor y occipital menor: se procede a la infiltración en V o en abanico partiendo del polo inferior del pabellón.

ANESTESIA EN PEDIATRÍA

En el uso de anestésicos locales en los niños, se valorarán algunas peculiaridades: • •

No realizar anestesia local en los lactantes de menos de 3 mesesde edad. Sedebe obtener el consentimiento de los padres o tutores.

Es útil utilizar una sedación previa al anestésico para disminuir su ansiedad, lo que permite, en muchos casos, no tener que emplear anestésicos. Los anestésicos más frecuentemente empleados en pediatría son: Lidocaína al 1%, cuya vida media es de 2-3 h en neonatos y niños. La dosis pediátrica máxima a emplear es de 4,5 mg/kg en solución al 0,25-0,5%.Sepuede diluir en suero fisiológico al 0,9%hasta obtener la concentración Mepivacaína al 1-2%. Su vida media se prolonga en los niños hasta las 9 h. Su dosis máxima es de 5 mg/kg y debe calcularse de manera individual según el peso y la edad del paciente. En lactantes y niños menores de 3 años se emplea una concentración del 0,2-0,5%. Si son mayores de 3 años o pesan más de 14 kg se emplea La adrenalina se puede emplear como vasoconstrictor siempre que no existan contraindicaciones en su uso. Sedación

Existen distintos fármacos empleados en la sedación del paciente pediátrico. El más utilizado por su fácil manejo y ® aplicación con un mínimo de efectos secundarios es el midazolam intranasal (Dormicum ) [benzodiacepina miorrelajante, ansiolítica, hipnótica, anticonvulsiva y amnésica anterógrada]. Seemplea en la inducción de la anestesia tanto de forma ambulatoria por vía oral o intranasal como para la anestesia general por vía intramuscular o intravenosa. Sepresenta en ampollas de 5 mg/5 ml y 15 mg/3 ml, sin diluir. La dosis empleada en pediatría es de 0,2-0,4 mg/kg, que se aplica la mitad de la misma en cada cavidad nasal con una jeringa de insulina (sin aguja). El fármaco comienza a actuar a los 10-15 min. y tiene una duración de 20-30 min. Los efectos secundarios son la depresión respiratoria (10 veces más que el diazepam), la somnolencia y la marcha inestable y son transitorios (durante unas horas que no suele dejar efectos residuales). Durante su uso se controla la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el resto de las constantes vitales. GUÍA PARA RECORDAR EN LOS ANESTÉSICOS LOCALES

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No sobrepasar las dosis máximas recomendadas(cargar personalmente la jeringa). Esperar el tiempo de latencia de 7-15 min. Valorar uso de vasoconstrictor, si no existe contraindicación. Preguntar por alergias. Aspirar la jeringa siempre antes de presionar el émbolo. Disponer siempre de material y medicación de reanimación cardiopulmonar. En los bloqueos regionales es imprescindible el conocimiento de la anatomía local.

7. Rasurado La piel debe ser desprovista de pelos mediante el rasurado de la zona que rebaselos límites de la herida. El pelo es un material portador de materias exógenas, principalmente estafilococos, por lo que debe ser eliminado. Aún así quedará su raíz, junto al folículo del que emerge y junto a un poro de excreción sudorípara o sebácea,estructuras que sirven como reservorio de gérmenes potencialmente contaminante. El rasurado mejora la visualización de la herida (no indicado en las cejas), es útil para favorecer el proceso de cicatrización sin pelos que se queden incluidos en la cicatriz y disminuye el riesgo de infección. Del mismo modo, la retirada de los puntos de sutura se realiza de manera mucho más cómoda y segura si no quedan pelos entrelazadosen los nudos. El rasurado se ejecuta con una maquinilla estéril desechable, suero salino y antiséptico. No deben producirse escoriaciones y la limpieza de los restos pilíferos seccionados se facilita mediante la adherencia a un esparadrapo ancho que se aplica sobre la superficie. También pueden eliminarse mediante un lavado continuo con suero fisiológico

8. Desbridamiento Elimina de las heridas todo el tejido inviable, así como los esfacelos existentes. De este modo, convertiremos una herida sucia y contaminada, en una herida limpia susceptible de tratamiento quirúrgico. La técnica de Friedrich consiste en el

corte de todos los tejidos desvitalizados, mediante el bisturí hasta conseguir unos bordes limpios y vitalizados. Es recomendable en todas las heridas contaminadas o infectadas y en la mayoría de las contusas. Los límites del desbridamiento son el respeto de estructuras nobles (vasos, nervios, tendones), el compromiso de la función de una extremidad (articulaciones), y la estética (cara). En los casosen los que no esté indicado el cierre primario, se puede hacer un Friedrich y revisión en 24 horas, y si en este intervalo no aparecen signos inflamatorios ni necrosis, podemos hacer un cierre diferido en 48-72 horas.

9. Hemostasia Se debe contener la hemorragia, bien mediante compresión directa o mediante la localización del punto sangrante, que ligaremos con sutura reabsorbible (o coagularemos con bisturí eléctrico). Se hará la hemostasia de manera selectiva sobre el vaso que sangre y no ligando en bloque. Así, trataremos de contener la hemorragia mediante vendaje compresivo y elevación de la zona. Si la herida se encuentra en una extremidad, utilizaremos un manguito de esfigmomanómetro y lo hincharemos hasta obtener una presión 10-15 mmHg por encima de la presión sistólica. Cada 15-20 minutos debemos desinflar el manguito durante 1-2 minutos para evitar isquemizar los tejidos. No se ligarán nunca vasos en las amputaciones (dificulta los trasplantes posteriores). En estos casos, si se han seguido los pasos normalizados en el envío de los miembros amputados junto con el paciente, se evaluará por el especialita la posibilidad de su reimplante.

10. Preparación para el cierre Debemos decidir si realizamos el cierre inmediato o diferido de la lesión. Cierre primario de la herida. Podemosrealizar el cierre inmediato, una vez limpia y desbridadala herida, en los siguientes casos: • • • •

Heridas con mínima contaminación bacteriana. Que presenten una hemorragia controlable. Si existe escaso (o ausente) tejido necrótico, desvitalizado o cuerpos extraños en el interior de Heridas con menos de 6 horas de evolución (se consideran no contaminadas).

•

Individualizar en los casosde heridas limpias con 6-12 horas en algunas localizaciones (cabeza

Cierre secundario . Consisteen dejar cicatrizar la herida espontáneamentemediante la formación de tejido de granulación (cicatrización por segunda intención). En ellas, tras realizar limpieza y desbridamiento, se coloca un drenaje impregnado de povidona yodada o clorhexidina, y posteriormente valoraremos la herida cada 24-48 horas (o menos tiempo si es preciso), con sustitución del drenaje. En los siguientes casoseste tipo de cierre estará indicado: • • • • • • •

Mordeduras humanas o animales. Heridas de etiología desconocida. Heridas por aplastamiento con abundante tejido desvitalizado. Heridas contaminadas o de más de 12 horas de evolución. Heridas con signos de infección. Si el desbridamiento no ha sido satisfactorio. Si hay una pérdida de sustancia, siempre que el defecto sea pequeño, no se localice sobre una superficie móvil y no afecte a ninguna estructura fundamental subyacente.

Cierre primario diferido . En estos casos dejaremos la herida abierta durante los 3-4 primeros días, con el fin de que vaya ganando gradualmente resistencia frente a la infección, y podamos realizar el cierre seguro posteriormente, siempre y cuando no aparezcan signos de inflamación o tejido desvitalizado. De cualquier modo, para proceder al cierre mediante sutura se deben afrontar las estructuras o unidades anatómicas de forma correcta (funcional y estética). Si al aproximar los bordes de la herida observamos que existe cierta tensión, es necesario proceder al despegamiento del tejido celular subcutáneo utilizando

Árbol de decisión para el manejo de las heridas, considerando las diferentes situaciones

11. Cierre quirúrgico Para obtener un cierre quirúrgico óptimo se deben tener en cuenta los siguientes principios:

1. Limpieza de la herida: comenzar con el lavado aséptico de la herida y de la región circundante. 2. Asepsia: Utilizar una técnica lo más aséptica posible durante la manipulación de la herida y del material que utilicemos (la utilización de mascarilla está indicada en la mayoría de los casos)

3. Protección: el empleo de medidas de protección para los profesionales, tales como gafas de alto riesgo, también ha de tenerse en cuenta.

4. Evitar la tensión . Cerrar una herida a tensión disminuye la vascularización de sus bordes, incrementando los problemas de cicatrización y el riesgo de infección. Se han de tener en cuenta las Líneas de Langers para tratar de minimizar tensiones en el cierre. La disección de la piel de los planos más profundos con frecuencia permite un cierre sin tensión; en caso contrario, puede ser preciso emplear técnicas más complejas, como injertos o colgajos. Por otro lado, una manipulación poco cuidadosa de los tejidos o la utilización de instrumental inadecuado (p. ej., pinzas sin dientes para tirar de la piel) pueden condicionar también un mal resultado quirúrgico. Debemos alejar los puntos de los bordes, especialmente en las heridas contusas, para no comprometer la circulación provocando

5. Eversión de los bordes de la herida . Debido a la tendencia de las cicatrices a contraerse con el tiempo, unos bordes quirúrgicos ligeramente elevados sobre el plano de la piel, irán aplanándose con el tiempo y proporcionarán un resultado estéticamente más aceptable. De igual modo, las heridas que no se evierten durante el cierre producirán una cicatriz invertida o deprimida. Una de las claves para conseguir una correcta eversión de los bordes quirúrgicos es introducir la aguja formando un ángulo de 90° con el plano cutáneo para que el recorrido del hilo, tras ser anudado, eleve la piel. Otra forma de conseguir una eversión adecuada es emplear suturas de

Ejemplo C: Eversión de los bordes de la herida.

6. Cierre por planos . La mayoría de las intervenciones en cirugía menor sólo precisan un cierre en un plano, el cutáneo. Sin embargo, si existe tensión, si la herida es muy profunda e implica a varios planos o si hay mucho espacio muerto, puede ser necesario el cierre en varios planos. Para ello, es necesario que haya fascia o una dermis gruesa que permitan la colocación de suturas internas, ya que la grasa soporta muy mal las suturas. Los espacios muertos en el interior de una herida suturada facilitan la formación de colecciones tanto hemáticas como serosase 7. Tipo de sutura . Esun factor importante, elegir el material y la técnica a emplear en función de la herida (localización, movilidad, profundidad, estética, riesgo de infección, etc.) eligiendo la técnica más eficaz y menos 8. Retirada de los puntos: Si una sutura semantienedemasiadotiempoproducecicatricesen las zonasdeentraday salida del hilo ("marcas de puntos"). Para evitarlas, se deben retirar los puntos tan pronto como sea posible.

Líneas de Langers Son las líneas de distribución de tensión en la piel. Como norma, siempre que se pueda, intentaremos colocar los puntos en perpendicular a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible, reduciéndose así las posibilidades de dehiscencia de la sutura y tratando de dejar la menor cicatriz posible.

Material de sutura (Hilos y agujas) Antes podíamos decir que el material de sutura era toda clase de filamentos que bien solos o con aguja se utilizaban en el acto quirúrgico para hemostasia y/o unión de tejidos. Ahora existen diversos tipos de suturas mecánicas que realizan también funciones de hemostasia y/o unión de tejidos con grapas o espirales de metal (principalmente titanio). Como todo el material quirúrgico, los hilos de sutura deben cumplir las especificaciones de las directivas CE y deben suministrarse en envase estéril y ser apirógenas; en el envase deben figurar los datos que permitan identificar inequívocamente las características de la sutura, sus parámetros cuantitativos, el tipo y características de la aguja (si la llevase), la identificación del fabricante, lote y fecha de caducidad. Para estudiar los hilos de sutura y sus características hablamos de: Parámetros cualitativos y Parámetros cuantitativos. Parámetros cualitativos: Principalmente tres tipos de parámetros cualitativos distinguen a los hilos de sutura: Por su origen, Por su absorción y si se trata de un único hilo (Monofilamento) ó de múltiples hilos (Multifilamento).

Por su Origen : Los materiales de sutura pueden ser Sintéticos ó Biológicos/Naturales. Los materiales biológicos/naturales se hallan en franco desuso con la excepción de la Seda. Los materiales sintéticos están variando conforme pasa el tiempo buscando aproximarse al material de sutura ideal. Empieza a ser habitual que el “principio activo” de las suturas sintéticas lo constituyan proporciones de diferentes compuestos ó variaciones químicas de un compuesto anterior que presenta nuevas características físicas ó distinto período de absorción.

Por su Absorción : Un material quirúrgico de sutura puede permanecer en el lugar de su emplazamiento indefinidamente (materiales no absorbibles) o desaparecer en un período más o menos largo (materiales absorbibles), de las características de esta absorción y del lugar y uso del material dependerá el uso de uno u otro tipo de hilo. Por ejemplo para proporcionar soporte permanente a una estructura se usa un hilo no absorbible. El equilibrio entre el tiempo de soporte de la sutura y el riesgo de reacción a cuerpo extraño o la formación de granulomas es fundamental para la elección de un tipo u otro de sutura. Los materiales absorbibles lo pueden ser por hidrólisis o por absorción enzimática; esta característica puede recomendar el uso de una sutura u otra según el medio en el que se vaya a aplicar. Por el número de hilos: Las suturas de un solo hilo (Monofilamento) son las más cercanas al modelo de “sutura ideal”, esto se debe principalmente a que las suturas multifilamento (sean trenzadas ó torsionadas), aun siendo recubiertas de substancias para evitarlo (coated), presentan riesgo de provocar arrastre de elementos en los pequeños huecos entre las fibras del hilo; también se suele achacar a las suturas multifilamento un cierto efecto cizalla al atravesar tejidos delicados. Las suturas trenzadas son preferidas por muchos cirujanos por su facilidad de manejo y su anudado cómodo. Por el contrario las suturas monofilamento son más difíciles de manejar pues este tipo de suturas suelen presentar “memoria” lo que las lleva a adoptar la forma que traían en el envase dificultando su manipulación. Se trata de suturas que presentan “plasticidad” esto es ante cierta fuerza de tracción se estiran. Por último se debe ser cuidadoso con los cabos del anudado pues pueden quedar puntiagudos y lesionar tejidos adyacentes. En cada material de sutura estas características se combinan de forma diferente. Existe una combinación que ya no está en uso como consecuencia de la aparición de la encefalopatía espongiforme bovina (la conocida “enfermedad de las vacas locas”): las suturas biológicas absorbibles como el CATGUT,las cuales, a pesar de significar “tripa de gato”, en realidad estaban hechas con intestino de vaca. PARÁMETROSCUANTITATIVOS:

Aunque uno de los parámetros cuantitativos más valorado en la actualidad es la permanencia de la fuerza de tracción/anudado en el tiempo, los más conocidos son la longitud y el calibre. Otros parámetros como la tenacidad, la deformación, el trabajo de ruptura y la flexibilidad son descritos en los manuales, pero no se indican en los envasespese a tener un valor práctico a la hora de establecer comparaciones. La longitud de los hilos de sutura se debe indicar tanto en la caja de la sutura como en su envase individual. El calibre de las suturas es diferente para cada tipo de sutura e incluso dentro de un mismo tipo de sutura el calibre no es una dimensión fija sino un rango, por lo cual se puede dar el caso de dos materiales ó principios activos similares en las que la sutura 2/0 de una marca comercial equivalga a la 3/0 de la otra. En las cajas y envases vienen reflejados dos sistemas de numeración para referirse al calibre de las suturas. Habitualmente, para referirnos a las suturas usamos la nomenclatura “americana” (de la USP) o “de los ceros”. Esta nomenclatura se puede esquematizar así:

“MÁS FINO” 3/0 2/0 0

1 2 “MÁS GRUESO”

El otro sistema indicado es el sistema de calibres métricos (Farmacopea europea E.P.) que emplea una “razón” aritmética en la división de calibres.

La tenacidad esla máximafuerzaquepuedesoportar un hilo desometidoa un esfuerzolongitudinal. Atañea la sutura en sí sin tener en cuenta el calibre.

La deformación . Comorespuestaa un esfuerzolongitudinal una sutura padecetiposde deformaciones: Longitudinal y Disminución del calibre. Ambas pueden desaparecer al cesar la fuerza. Diremos que la sutura se comporta elásticamente.

El trabajo de ruptura esla capacidaddesoportar un shockdeenergíadeterminado,si la energíaes superior, el hilo se rompe.

Flexibilidad . Definela facilidad demanipulaciónen función dela resistenciaa la flexión y a la torsión que presenta el material.

Dentro de las suturas con aguja podemos hablar de otro parámetro cuantitativo: el relativo a la fuerza del implante entre la aguja y el hilo, aunque este no viene indicado en el envasenuméricamente algún fabricante nos da a conocer cierta facilidad para sacar el hilo de la aguja tirando paralelamente al eje de la unión.

A continuación se detallan las características de diversos materiales de sutura nombrándolos por su “principio

SEDA: (Mersilk ®, Softsilk ®, Virgin Silk ®, Silkam ®) Fibra natural trenzada/torsionada no absorbible. A pesar de ser considerada no absorbible la seda pierde toda su fuerza al cabo de un tiempo prolongado aunque continúe visible en el tejido. La seda es el estándar de comparación en lo que refiere a las cualidades de manejabilidad. Como sutura multifilamento presenta capilaridad lo que implica cierto riesgo de contaminación, presenta bordes de corte blandos. Es una sutura barata y fácil de conseguir aunque algunos la empiecen a considerar “arcaica”. Se recomienda aplicar antisépticos antes de usarlo sobre la piel y retirarla lo más pronto posible. Algunas marcas vienen recubiertas de ceras ó silicona para disminuir el “efecto cizalla” al pasar por tejidos

LINO: (Linatrix ®) Sutura de lino natural consistente en fibras de lino torsionadas, recubiertas de silicona y solución de polivinilo. Usada ampliamente hasta la década de 1990 aún se usa en cirugía digestiva y vascular. ÁCIDO POLIGLICÓLICO: (Dexon , Safil ®,Safil Quik ®): Sutura sintética, absorbible, trenzada, impregnada (Dexon®)ó recubierta de poligliconato ó estearato magnésico (Safil®y Safil quick®). Fue una de las primeras suturas sintéticas reabsorbibles. Se absorbe por hidrólisis. Como sutura trenzada se maneja bien y se anuda con seguridad comparado con los monofilamentos aunque menos que la seda. Pierde fuerza con rapidez en presencia de orina y otras soluciones salinas (como la bilis). Puede transmitir infección en virtud de su capilaridad, pero se absorbe

POLYGLACTIL 910: (Vicryl ®,Vicryl rapid ®):Esuna fibra sintética trenzaday absorbible.Seencuentra recubierta (“coated”) o sola. El recubrimiento es a partes iguales de un copolímero de Lactid y Glactid (poligactin 370) con estearato de calcio. El estearato de calcio es una sal de calcio y ácido esteárico. Esta mezcla forma un lubricante absorbible, adherente que

forma cascarilla. Todos estos componentes son hidrófugos. El Vicryl se maneja como la seda. El anudado seguro requiere cuatro vueltas manteniendo la tensión firme en cada vuelta. Provoca reacción media de los tejidos. Se fabrica también en forma de malla. Su absorción es predecible aunque las suturas de 6/0 y menores pierden fuerza %de Fuerza de tracción

Días

65%

40%

Otra variedad de este compuesto consiste en las llamadas suturas “Activas”, a las que se a añadido un agente antibacteriano de amplio espectro como el Irgacare MP (Triclosan) a una concentración no mayor de 270μg/m, el cual inhibe la colonización de la sutura por Estafilococo Dorado, Estafilococo Epidermidis y su cepa resistente a la

GLICONATO: (Monosyn ®) 72% glicolido, 14% carbonato de triatileno, 14% e-caprolactona. Sutura absorbible, sintética, monofilamento. Mantine el 50%de la fuerza de anudado a los 14 días, se absorbe a los 60-90 días. Buen ejemplo de lo que serán las suturas absorbibles en un futuro. Se trata de una sutura para tejidos blandos con paso suave por el tejido y buen anudado.

POLYGLYTONE 6211: Compuestode:Glicólido,caprolactona,carbonatodetrimetilenoy lactida. Esuna sutura sintética, absorbible, monofilamento. Conserva el 50/60%de la fuerza de anudado a los 5 días y un 20/30% a los 10 días. Sereabsorbe completamente a los 56 días. Debeevitarse el contacto con las soluciones salinas.

POLIPROPI LENO: (Surgilene ®, Prolene ®, Surgipro®, Premilene®)Sutura sintética, no absorbible Monofilamento se fabrica así mismo en forma de malla. Esuna de las suturas menos reactivas. Especialmente no trombogénica lo que facilita su uso como sutura cardiovascular. Por añadidura se considera localmente bacteriostática. Esuna sutura fuerte y mantiene su fuerza durante años. Sele considera más “plástica” que “elástica”. La plasticidad implica que el polipropileno asumirá la nueva forma lo que beneficia la seguridad del anudado. El polipropileno se ata con seguridad si el nudo se tensa suficientemente de modo que los componentes del nudo se elongan y transforman plásticamente. Dando como resultado un nudo que aparenta un muñeco pequeño. Los cabos del nudo son duros y puntiagudos por lo que pueden lesionar los tejidos adyacentes. Presenta una memoria significativa por lo que es recomendable aplicar una ligera fuerza longitudinal antes de entregarla al cirujano; dada su dificultad de anudado y la fricción que produce en algunos casos es necesario irrigar los dedos del cirujano con suero fisiológico mientras anuda la sutura. Por todo ello se considera una sutura “difícil”

ACERO QUIRÚRGICO: (Flexon®,Steelex®)El aceroquirúrgicoesuna sutura metálica claseIII no absorbible,sepresenta en monofilamento, trenzado ó torsionado. Durante muchos años antes de la revolución de las suturas sintéticas el acero quirúrgico era considerado como lo más cercano a la sutura ideal. Era no reactivo, no corrosivo, fuerte y su ductilidad hacía nudos absolutamente seguros lo cual sería ideal desde la perspectiva del paciente. Las puntas de los nudos son afiladas y cortantes. Desdeel punto de vista de los cirujanos el acero presenta muchas dificultades de manejo, pero no es tan malo con la suficiente práctica. Las suturas de acero trenzado se manejan con más facilidad. Suele precisar una tijera especial que viene incluida en el “pack” y tiene otros usos prácticos.

POLIGLUCONATO: (Maxón ®) setrata de un copolimero de ácido glicolico y carbonato de trimetileno. Sutura sintética absorbible Monofilamento. Surgió de la necesidad de una sutura absorbible con absorción lenta. El ácido poliglicolico no presentaba características para utilizarse como Monofilamento por lo que se incorpora al carbonato de trimetileno. Esuna sutura fuerte en el momento de ser implantada declinando su fuerza como se muestra a continuación:

%de fuerza de tracción

Semanasdesde implantación

Como Monofilamento se puede aplicar en áreas de infección o inflamación con poco riesgo de absorción prematura o fallo en la sutura. Presenta bordes puntiagudos si se secciona corto.

POLIGLECAPRONE 25: (Monocryl ®)Sutura sintética absorbibleMonofilamento.Suesquemade absorción essimilar al del Catgut crómico, presenta menos memoria, pero su seguridad en el anudado es escasa.

%de fuerza de tracción

Días

50%

30%

POLIAMI DA ( NYLON ): solo: Dermalon ® (Monofilamento) , Surgilon ® (trenzado) , Nurolon ® , Monosoft ® (Monofilamento), Dafilon ® (Monofilamento), con recubrimiento de polietileno Suprain ® , Braunamid ® , Vetafil ®, con recubrimiento de poliamida6 Spramid ®(Pseudomonofilar) Es una sutura sintética no absorbible se presenta Monofilamento ó trenzado. A pesar de considerarse no absorbible el nylon se ve afectado por hidrólisis y pierde aproximadamente del 15 % al 20%de su fuerza de tracción por año. El nylon trenzado pierde fuerza con más rapidez. Se caracteriza por una reducida memoria y elasticidad. La memoria se reduce aún más cuando se presenta trenzada ó la sutura está humedecida. Se fabrica en varios colores para facilitar su visibilidad. Las suturas pequeñas de nylon se fabrican a partir de una forma particular de nylon llamada nylon 6. Sus cualidades elásticas lo hacen ideal para las suturas de retención y para áreas donde se requiere fuerza durante largo tiempo. Se podría suturar con nylon tendón, ligamento y fascia. Se recomienda así mismo para la sutura de piel. Los calibres finos (de 7/0 a 10/0) se usan para reparación corneal y para anastomosis neural. Debido a su elasticidad y memoria el nylon debe ser anudado múltiples veces. Según un dicho quirúrgico un nudo por cada día que se desea se mantenga en su lugar. El Monofilamento puede presentar cabos cortantes según el tamaño del hilo, pueden dañar órganos adyacentes y vasos. Este problema se puede minimizar cortando la sutura

POLID IAXONA: (PDSII ®)Sutura sintética, absorbible,monofilamento.Deabsorciónlenta conservaun 50%de la fuerzade tracción a los 35 días. Como Monofilamento presenta memoria y plasticidad.

POLI- P-DIAXONA: (Monoplus®)Sutura sintética, absorbible, monofilamento. Conservaun 50/70%de la resistencia a los 28 días, se absorbe a los 180/210 días.

POLIÉSTER: Ethibond ®(con polybutilato) , Ethiflex ®(con teflón) , Mersilene®, Tevdek ®(con teflón) , Ti-cron ®(con silicona) , Dracón ®,Miralene®(monofilamento), Premicron®(trenzado recubierto de silicona) Sutura sintética no absorbible. Es la sutura más fuerte fabricada. Permanece mínimamente reactiva y mantiene su fuerza a lo largo del tiempo. Se fabrica con diversos recubrimientos pasa facilitar su paso por los tejidos y su El anudado es sencillo y seguro, pero el “nudo de zapatero” requiere una técnica cuidadosa. La infección en estas suturas requiere exploración y retirada de la misma. El contacto prolongado con soluciones salinas (tracto urinario ó biliar) puede dar como resultado la formación de cálculos. Sefabrica también en forma de malla.

PTFE (Politetrafluoroetileno): (Gore-tex ®) Sutura no absorbible Monofilamento de tacto muy suave con muy poca memoria y muy elástica. El material se halla expandido para obtener una micro estructura porosa con aproximadamente un 50% de volumen de aire. Por ello difiere de los parámetros normales de las U.S.P. y E.P. en la relación Diámetro – resistencia. No contiene ni colorantes ni aditivos. Se usa especialmente para fijar las mallas de refuerzo del mismo material.

VDF: (Pronova-poly ®)Hexafluorenopropylene. Sutura no absorbible uso en cirugía cardiovascular y vascular.

Pero aún dentro de un mismo tipo de sutura y con idénticas características cuantitativas un elemento puede hacer que dos suturas sean completamente diferentes: La aguja.

AGUJAS QUIRÚRGICAS : Distinguimos varias características en las agujas quirúrgicas: Modo de unión con el hilo, Forma, Seccionesy parámetros cuantitativos. UNIÓN CON EL HILO: Hasta la década de los 90 aproximadamente las agujas y los hilos se suministraban de forma separada; las agujas en las denominadas “mantas” de agujas y el hilo en “carretes”. La sutura era “enhebrada” ó “montada” en el extremo ó mandrín de las agujas para su uso; aún actualmente se usan las denominadas agujas “Viudas” en las cuales el hilo es encajado en el mandrín transversalmente. Este tipo de montaje se conoce como montaje traumático pues la aguja y el hilo enganchado en ella causan desgarro en el tejido al atravesarlo por el punto más ancho. Por el contrario la mayoría de las suturas actualmente utilizadas vienen directamente encajadas en el extremo mandrín de la aguja en el conocido como montaje atraumático.

Agujas viudas con montaje traumático

Agujas unidas al hilo: atraumáticas

FORMA: Aunque son numerosas las formas posibles de agujas las podemos clasificar básicamente en:

Rectilíneas: aquellas agujas que se usan principalmente “a la mano” cuyo componente principal es recto, las agujas rectas y las lanceoladas ó lancetas.

Curvas: agujas cuya forma representa una sección de una circunferencia denominándose según el “ arco comprendido” por la aguja respecto a toda la circunferencia pudiendo ser 1/2 circunferencia, 3/8 de circunferencia u otras

Especiales: agujas con formas más específicas con un uso concreto como es el caso de la aguja anzuelo.

La forma de la aguja se suele representar con un icono ó dibujo tanto en la caja de las suturas como en el envase individual, dicho dibujo suele ser a tamaño real e ir acompañado de una medida de longitud (de la totalidad de la aguja ó del diámetro de la circunferencia tipo en la que iría encuadrada) SECCIÓN: La sección de una aguja varía mucho la facilidad de penetración que se puede obtener y también el potencial daño que se puede causar al tejido a suturar. Se suele observar la sección de una aguja en 2 ó 3 puntos de En la punta, en los milímetros inmediatos a la punta y en el resto del cuerpo de la aguja. El tipo de sección puede ser diferente ó igual en cada uno de estos puntos ofreciendo múltiples combinaciones que tienen sus usos prácticos Cada tipo de sección ó combinación es representado por un icono que viene indicado tanto en la caja como en el envase de la sutura. A los iconos de la forma de la aguja y de la sección o secciones de la misma suele acompañarle un código alfanumérico con el que el fabricante de esa sutura identifica a dicha combinación lo que nos sirve para comparar las agujas de suturas de diferente calibre. Los tipos de sección más comunes son:

Cilíndrica: Se representa como un punto (si se refiere a la punta de la aguja) ó un círculo con fondo transparente

(refiriéndose al cuerpo de la aguja) Algunos fabricantes representan la aguja con punta y cuerpo cilíndrico como un Roma: Las agujas romas en realidad se refieren a agujas sin punta, se suelen utilizar para suturar órganos

parenquimatosos y suelen ser agujas “abiertas” (3/8 de circunferencia ó menos). Se representan con un circulo de color acompañado de las palabras “round bonded”. Triangular: Sección cortante ó traumática se suele representar como un triangulo de color, puede presentar un

vértice hacia arriba o hacia abajo según hacia donde presente la aguja el borde cortante. En concavidad (más frecuente) o en convexidad (Reverse Cutting). Esuna sección muy utilizada como punta en combinación con cuerpo cilíndrico resultando agujas con buena penetración. , pero algo agresivas. Espatuladas: Sección plana ó achatada en el eje vertical, se representa como una línea ó un poliedro irregular de

color. Usada como punta mejora la penetración no resultando tan agresiva como la sección triangular; en punta y cuerpo suele emplearse en oftalmología. Trocar o diamante: Sección empleada en la punta para mejorar la penetración en tejidos duros se representa como

tres ó cuatro líneas que salen del centro hacia el circulo que representaría el cuerpo cilíndrico de la aguja ó como líneas blancas dentro de un poliedro irregular de color (aguja punta trocar y cuerpo espatulado). Triples combinaciones: Es muy habitual que las agujas presenten una punta cilíndrica (representada por un punto) continuada inmediatamente por una sección triangular, trocar ó espatulada para despuésvolver a presentar sección cilíndrica en el cuerpo de la aguja. Son agujas que intentan conservar el alto nivel de penetración de las secciones más agresivas combinándolas con la “suavidad” de la sección cilíndrica. PARÁMETROSCUANTITATIVOS:

Al igual que en las suturas los parámetros cuantitativos más importantes son la longitud y el calibre.

En las agujas curvas la medición de la longitud se hace sobre la propia aguja en sí (como si estuviese enderezada), pero es conveniente tener en cuenta el arco comprendido a la hora de comparar agujas. Otro parámetro cuantitativo a observar en las agujas y que no viene reflejado numéricamente en el envase es su grosor. Setrata de un factor importante pues una sutura de una misma casa, calibre, sección y dimensión de la aguja puede no resultar apropiada para un uso (p. Ej. Suturar una fascia ó un saco herniario) según su grosor. El sentido común nos indica que si el tejido a suturar presenta resistencia (dureza) serán precisas agujas algo más gruesasque el calibre del hilo empleado, por el contrario para tejidos delicados la aguja debe ser del calibre del hilo.

1.Suturas discontinuas Son aquellas en las que cada punto realizado es independiente del siguiente. Son las más apropiadas en cirugía menor, pues es más fácil distribuir la tensión, favorecen el drenaje de la herida, permiten adaptarse mejor al cierre de heridas irregulares, son susceptibles de ser retirados parcialmente en caso de necesitar drenar una colección dentro de la herida y los puntos se retiran con más facilidad.

En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total (especialmente en heridas amplias), y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva, sí los puntos quedan colocados de forma simétrica y equidistantes, tratando de este modo que no haya sacos de tejido sobrante (“orejas de perro” o

Punto simple (percutáneo) Es la sutura de elección para suturar la piel en cirugía menor y se emplea sola o en combinación con puntos enterrados, si la herida es más profunda y afecta a otros planos anatómicos. Este punto de sutura es sencillo en su ejecución y debe abarcar la piel y una porción de dermis-tejido subcutáneo, y deberá quedar tan ancho como profundo, con el anudado en el exterior. La aguja se introduce primero desde la epidermis hasta el tejido subcutáneo (de un labio de la herida) y el siguiente movimiento de la aguja será desde el tejido subcutáneo hasta salir por la epidermis, del otro borde de la herida. Recordar el manejo del porta agujas que se describe en la primera parte de esta sección. (instrumental quirúrgico).

Punto simple con el nudo invertido (enterrado) Se emplea para aproximar los planos profundos, disminuyendo la tensión, y para obliterar espacios muertos, antes de suturar la piel; no es necesario en heridas superficiales. Seemplea material reabsorbible y se realiza de tal manera (inverso al descrito en el punto simple) que el nudo queda en la profundidad de la herida (fig. A, B y C), disminuyendo la posibilidad de que el punto se exponga a través de la incisión. El nudo se corta al ras, para disminuir la cantidad de material extraño en el interior de la herida.

Punto

colchonero, en “U” o de Blair Donati Se trata de puntos indicados en heridas con gran tensión y con tendencia a la inversión de los bordes. Mayor capacidad hemostática que los puntos simples (y por lo tanto hay que prever la posibilidad de producir isquemias en los bordes) y permite la aproximación de planos más profundos con el mismo punto que cierra la piel. Los resultados estéticos son peores que los de los puntos simples, si se dejan muy apretados dejan huellas de corte a los lados de la herida, con lo que no son aconsejables en zonas como la cara y cuello. Hay tres variedadesde estos puntos, verticales, horizontales y horizontales semienterrados.

Vertical: Es una sutura útil en zonas de piel laxa (dorso de la mano, codo), donde los bordes de la herida tienen tendencia a invaginarse. Además de proporcionar una buena eversión de los bordes de la herida, esta sutura tiene la característica de obliterar adecuadamente espacios muertos, evitando la necesidad de colocar puntos enterrados en heridas que no tienen la suficiente profundidad.

Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida en la dirección de la piel sana, alejándonos de la herida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. También alejándonos de la herida. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo con ambos cabos saliendo del mismo lado.

Horizontal: Este tipo de sutura también proporciona una buena eversión de los bordes de la herida, sobre todo en zonas donde la dermis es gruesa (p. ej. espalda, palma y planta del pie). Mejores cualidades hemostáticas y por lo

Sepasa la aguja de un borde al otro de la herida, pero se reintroduce la aguja a 0,5 cm al lateral del punto de salida del hilo, quedando en la misma línea paralela a la herida para volver a salir en otro borde de la herida anudando el hilo a ese lado. Essimilar a dos puntos simples paralelos pero con la misma porción de hilo.

Horizontal Semienterrado: Seemplea para suturar heridas triangulares, melladas, con esquinas débiles difíciles de reparar y bordes quirúrgicos de distinto espesor. Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesión ni tensión. La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetrías, y que los bordes queden mal aproximados. Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada, así los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo y es aquí donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros según

Punto de Allgöwer o punto Suizo: Indicadoen heridascon cierta tensiónentre los bordesen la queseaimportante el resultado estético ya que tiene la ventaja de que la entrada y salida del hilo se hace por un sólo lado de la herida, quedando fijado uno de los bordes por el hilo que pasa a nivel del plano de la dermis.

2. Suturas continuas Son aquellas en que la sucesión de puntos se realiza enlazándolos entre sí y sin cortar el hilo. Dificultan el drenaje de la herida, por lo que están contraindicadas si hay sospecha de infección, en heridas muy contaminadas con zonas de necrosis o mala vascularización. Los puntos se retiran con más dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones.

Sutura continua simple Esuna sucesión de puntos con un nudo inicial y otro final. Esmuy rápida de ejecutar, pero es difícil ajustar su tensión y no siempre proporciona una adecuada eversión de los bordes. Seemplea poco en cirugía menor. Indicada en heridas largas y rectilíneas en zonas que no están sometidas a tensión.

Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión, cruzándolo de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y saliendo por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se

hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos. La visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutáneo, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo. Usar las pinzas para separar el tejido.

Los hilos denominados “LOOP” se utilizan para suturas continuas y con ellos no es necesario anudar al principio del cierre, ya que al ser similares a una lazada se cierran sobre sí mismos.

Sutura continua intradérmica (subcuticular) Este tipo de sutura permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las cicatrices por "marcas de puntos" y proporcionando un resultado estético óptimo. Se realiza pasando la sutura por la dermis en sentido horizontal, a lo largo de toda la herida; en los extremos la sutura puede salir fuera de la piel (sutura intradérmica extraíble), en cuyo caso se realiza con ® material irreabsorbible monofilamento (p. ej., Prolene ) o anudarse en el interior de la herida (sutura intradérmica no extraíble), en cuyo caso se realiza con material reabsorbible. En esta sutura el material multifilamento, como la seda, está contraindicado, puesto que sería muy difícil retirar el material de sutura. Seemplea en heridas donde va a ser preciso mantener mucho tiempo la sutura (más de 15 días) y no está indicada cuando exista tensión en la herida. En cirugía menor su utilidad es limitada.

Se inicia introduciendo la aguja en la piel por delante de la herida, con un nudo inicial realizado previamente sobre el extremo distal del hilo, saliendo por dentro de la herida, cerca del vértice, en la dermis de un borde o del otro.

El resto de puntos se realiza pasando el hilo por la dermis en sentido horizontal de un borde a otro, avanzando a lo largo de la herida. Sefinaliza dando un punto desde el vértice opuesto, por dentro de la herida y saliendo a la piel, efectuando un nudo final sobre el propio hilo. Sutura continua bloqueante Enestetipo de sutura, la aguja seva introduciendode maneraperpendicular a la herida (sin hacer un ángulo de 45ºcomoen las suturas continuas simples), y se va cruzando el hilo con el punto anterior para ir dando tensión al mismo de manera progresiva. Se utiliza especialmente en tejidos de gran tensión como la aponeurosis, ya que reparten muy uniformemente la tensión de los puntos en la herida. Indicado en heridas largas por su rapidez de ejecución. En la piel no aporta apenasventajas con respecto a los puntos simples y sí los inconvenientes de las suturas continuas.

CORRECCIÓN DE LAS "OREJAS DE PERRO" Se denominan orejas de perro o también "culos de pollo",a los excedentes de piel que quedan en los extremos después de la sutura de una herida. Para evitar su formación, la resección de una lesión ha de hacerse en forma de huso. Si la resección es circular y la herida más o menos redondeada al aproximar sus bordes se provocará un desplazamiento lateral del exceso de piel de tal manera que al finalizar la sutura quedarán los extremos de la cicatriz abultados . Para corregir este defecto procederemosde la siguiente manera: Una vez suturada la parte central de la herida colocamos una erina (o los dientes de las pinzas de Adson) en el punto medio de la piel sobrante de manera que forme una tienda de campaña o dos pequeños triángulos cutáneos (Fig.c) ; traccionamosde la erina colocada en el vértice del triángulo hacia un lateral de la cicatriz y prolongamos, en línea recta, la línea de incisión desde la herida hasta el final de la base de dicho triángulo. Posteriormente se tracciona en sentido contrario y se realiza la excisión de la base del otro triángulo(Fig.d). Una vez eliminada la oreja de un lado podremosresolver, si fuera necesario, la del otro y, a continuación, finalizar la sutura correcta de los extremos .

SUTURA DE HERIDAS EN “V” O “Y”

Cierre de una herida en forma de V (triangular) con pérdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo. La técnica consiste en cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del colgajo.

Secolocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto horizontal semienterrado, y puntos simples para terminar de cerrar.

PUNTO TRANSFIX IAN TE Consisteen un punto queal ser apretadocolapsala luz deun espaciovirtual, comopor ejemplola deun vaso,conlo que es una de las posibles soluciones para cohibir la hemorragia de un vaso sangrante.

Anudado Losnudosquirúrgicosdebenser realizadosconhilosdesutura adecuados,confeccionadosdetal maneraquecumplansu función en justa medida, si es una ligadura que ocluya el vaso sangrante y si es una sutura que afronte los bordes de la herida sin provocar isquemia o corte del tejido.

Anudado instrumental El anudadoinstrumental serealizaconel portaagujas(en las agujascurvas).Encirugía menor,dondeel áreaquirúrgica es superficial y accesible al instrumental, el nudo instrumental es la técnica preferida, pues proporciona una mayor precisión a la sutura y un ahorro significativo en el material de sutura, excepto para la realización de ligaduras de pequeños vasos, donde es preferible realizar un anudado manual.

El nudo que debe practicarse es el de cirujano , queconsisteen una lazadadobleseguidadevariaslazadassimples.La ventaja de este nudo es la seguridad que proporciona la primera lazada doble, que evita que el nudo se deshagamientras realizamos las siguientes lazadas . Técnica: 1. Tomar con la mano izquierda el hilo de la sutura que lleva la aguja. La mano derecha sujeta el portaagujas. Hacer

dos lazadasalrededor del extremo distal del portaagujas (pasando el hilo por encima y luego por debajo del portaagujas, dos veces). 2. Tomar con el portaagujas el extremo corto del hilo y tirar de él para pasarlo a través de las dos lazadas. 3. Tirar de ambos extremos con suavidad para apretar el nudo y enfrentar los bordes de la herida. Al bajar el nudo es importante cruzar los cabos para conseguir un nudo plano, no torcido. 4. Soltar el extremo corto del hilo del portaagujas y realizar una nueva lazada (esta vez simple) en dirección

contraria. 5. Tomar de nuevo el extremo corto del hilo y pasarlo a través de la lazada. 6. Tirar de ambos extremos con suavidad hasta que el nudo contacte con el anterior. 7. Repetir los pasos previos, alternando la dirección con cada nueva lazada.

Si anudamos con un hilo multifilamento (p. ej. seda) es suficiente con realizar tres lazadas(la primera doble, las dos siguientes simples). Si es un monofilamento (p. ej. nylon, polipropileno) es preferible hacer una lazada más, para aumentar la seguridad del nudo. Esconveniente que el nudo quede colocado a uno de los lados de la herida, en lugar de encima de la incisión. Ello permitirá una mejor visualización de la herida, interferirá menos con la cicatrización y facilitará la retirada de los puntos.

Anudado manual Encirugía menor estatécnicaseempleapara realizar losnudosdelas ligaduras.Encirugía mayor seempleatambiénen aquellas situaciones en las que es difícil maniobrar con el portaagujas (p. ej. cavidades) o cuando se sutura a mucha tensión (p. ej. fascias abdominales). Técnica: Primer nudo:

1. Tomar con la mano derecha el extremo de la sutura entre los dedos primero y segundo. 2. Pasar el extremo contrario sobre el primero, apoyándoseen los dedos tercero y cuarto. 3. Flexionar el tercer dedo pasando el hilo a través del lazo formado y traccionar de los hilos para cerrar el nudo.

Segundo nudo. Esel nudoinversoal anterior, realizadotras éste,para evitar queseaflojela sutura: 4. Tomar el extremo de la sutura con el primero y tercer dedos. 5. Pasar el extremo contrario por encima del hilo que se encuentra sobre el dedo índice. 6. Flexionar el dedo índice, traccionar el extremo del hilo que mantenemos con la mano izquierda. 7. Pasar el hilo a través del lazo formado, traccionar y apretar el nudo.

Grapas Estetipo decierre seutiliza para heridasincisas,lineales,debordeslimpiosy sin tendenciaa la necrosis.Puedecombinarsecon otros tipos de suturas, especialmente para la reparación de ángulos y colgajos. Las grapas no penetran completamente la piel, a diferencia del hilo, por lo que disminuyen las posibilidades de infección y de isquemizar el tejido suturado.

Las grapas se aplican con la mano dominante, mientras la mano no dominante evierte los bordes de la piel mediante unas pinzas de disección con dientes. Las grapas se mantienen el mismo tiempo que una sutura convencional en esa región anatómica. La retirada de las grapas se realiza mediante un extractor de grapas que proporciona el mismo distribuidor de las grapadoras. Su utilidad se basaen que con este instrumento se consigue que las grapas (A) se abran liberando la piel que mantenía unida.

Suturas adhesivas Suindicaciónesen heridaslinealesy superficialesconpocatensión(frente,barbilla, eminenciamalar, tórax, superficiesno articulares de las extremidadesy pulpejo de los dedos), en heridas en pacientes ancianos cuya piel es fina, frágil o las heridas con alto potencial de infección. (Steri-Strip®,Curi-Strip®,Cicagraf®) No se recomiendan en heridas con tensión, en las que no puedan detenerse la hemorragia o las secreciones, en el cuero cabelludo y en zonas pilosas, pliegues y superficies articulares. La herida debe estar bien seca, libre de sangre o secreciones; se pueden añadir sustancias para aumentar la adhesividad de la ® piel, como Nobecutan , que debe dejar secarse. Técnica de aplicación •

Secorta, antes de retirarla del papel, al tamaño adecuado.

•

Se aplica mediante pinzas de disección sin dientes o con los dedos, primero en un borde de la herida y luego en el otro. (Fig 1) Seaplican más suturas adhesivas a lo largo de la herida, separadasal menos 3 mm para permitir la salida de secreciones. Se aplican otras en dirección perpendicular, para evitar la elevación de los bordes de la sutura adhesiva.

• •

Las suturas adhesivas se mantienen el mismo tiempo que una sutura convencional en esa región anatómica. Para su retirada se deben despegar desde ambos lados de la herida hasta que quede pegado sólo la línea de la cicatriz, para despegar esta zona en último instante sin traccionar de ninguno de sus bordes en exceso (Fig 2). A diferencia de las otras suturas, una herida con cintas adhesivas no debe ser mojada durante los primeros días, por el riesgo de que se despeguen.

(1)

(2)

Adhesivos tisulares (pegamentos)

Uno de los últimos avances en el cierre de las heridas ha sido el desarrollo de las sustancias adhesivas tisulares (cianoacrilato). Actúan como adhesivo, mediante un efecto de unión del plano epidérmico, por lo que se utiliza como agente tópico que se une a la capa más superficial del epitelio (el estrato córneo) manteniendo unidos los bordes de la herida. El compuesto forma un puente sobre los bordes de heridas, laceraciones e incisiones, manteniendo la unión durante 7-14 días. Durante este período se produce la reparación normal de la herida por debajo del adhesivo. Transcurrido este tiempo, la mayor parte del compuesto es desprendido junto con el estrato córneo antes de producirse la degradación. Dentro de los cianoacrilatos, el 2-octil cianoacrilato (Dermabond®) es el de mejores resultados, siendo el N-butil 2 cianoacrilato el primero utilizado en Canadá y en Europa, aunque su elasticidad es menor que la del 2-octil La capa de adhesivo es resistente al agua y funciona en sí misma como un apósito, aunque quizá deba aplicarse una venda para proporcionar protección adicional contra cualquier daño o para impedir que los niños se rasquen la herida y arranquen el producto. No deben aplicarse ni pomadaso medicamentos tópicos sobre el Dermabond, porque esto podría debilitar la unión entre la piel y el pegamento. El adhesivo tisular sólo se utiliza para cerrar las heridas de la piel. Debeevitarse que el pegamento se introduzca dentro de los tejidos más profundos, porque esto puede impedir que la herida se cierre y provocar una reacción del organismo a dicha sustancia o como si se tratase de un cuerpo extraño. Si es necesario reparar tejidos profundos, pueden combinarse la sutura y el adhesivo para cerrar la herida al nivel de la piel. Están contraindicados en todo tipo de heridas que evidencien la infección activa o presencia de gangrena, especialmente si sospechamosgérmenes anaerobios. No se debe utilizar en las superficies de la mucosa o en las uniones mucocutáneas(por ejemplo, labios y la cavidad oral), o en la piel que está regularmente expuesta a los fluidos corporales o con un cabello denso (por ejemplo, cuero cabelludo). El adherente Dermabond no se deberá utilizar en pacientes que padezcan hipersensibilidad al cianocrilato o al formaldehido. Técnica de aplicación • • • •

Colocar al paciente en posición de decúbito para aplicar el agente en un plano horizontal, evitando la migración por gravedad hacia áreasno deseadas. Proporcionar una buena limpieza y hemostasia de la herida. Aproximar con precisión los bordes de la herida, utilizando puntos subcutáneos en heridas profundas. El plano superficial se aproxima con los dedos o con pinzas de disección.

•

Aplicar el 2-octil cianoacrilato sobre la superficie externa de la piel, impidiendo que penetre en el interior de la

•

Mantener los bordes en contacto durante 30-60 s.

La tensión final se produce a los 2 min de la aplicación (la aplicación se repite una media de tres veces), pudiendo comprobarse mediante la tracción suave de los bordes. Cuando las heridas a tratar se hayan producido en zonas bajo tensión o de gran movilidad, como puedan ser las rodillas, codos o nudillos, la zona debe ser inmovilizada para prevenir que la herida vuelva a abrirse. En el caso de una aplicación errónea, procederemos a la retirada inmediata del producto; así, si accede al interior de una herida realizaremos el desbridamiento, como con cualquier cuerpo extraño. En el área ocular se recomienda la aplicación de una pomada oftálmica, cuyos emolientes facilitan la extracción del adhesivo, junto con una oclusión ocular durante 24 h. El adhesivo suele ser fácilmente desprendido de las pestañas, sin necesidad de cortarlas. Si se produce un contacto con la córnea se puede extraer como un cuerpo extraño o puede esperarse a que se despegue

Sistemas mixtos: suturas adhesivas + pegamentos t ópicos Setrata de sistemas que combinan tiras adhesivas de sutura cutánea y adhesivo tópico que proporciona la fuerza y resistencia de la sutura convencional, garantizando un cierre tópico eficaz de heridas. El adhesivo tópicoN-butil-2-cianoacrilato) ( actúa a través de unos orificios que tienen las tiras adhesivas mejorando la fijación de las mismas a la piel circundante. Son resistentes al agua y no contienen látex ni derivados.

Técnica de aplicación • •

Extraer la parte superior del papel siliconado que protege las tiras de sutura cutánea.

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Romper la ampolla y mantenerla hacia abajo de forma que el adhesivo fluya fácilmente hacia el aplicador. Aplicar una sola capa de adhesivo tópico sobre la membrana de plástico protectora. Asegurarse de que el adhesivo penetra en las perforaciones sin empapar toda la tira. Extraer cuidadosamente con unas pinzas la membrana de plástico protectora antes de que el adhesivo se solidifique (entre 10 y 15 segundos tras su aplicación).

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Aproximar los bordes de la herida aplicando las tiras de sutura cutánea de forma perpendicular sobre la misma. Colocarlas posicionando la zona no perforada directamente sobre los bordes de la herida para evitar que el adhesivo tópico fluya dentro de la misma. Dejar un espacio de 2 a 5 mm entre tira y tira.

Las suturas adhesivas, adhesivos titulares y los sistemas mixtos son una alternativa no invasiva a la sutura convencional, que evita el trauma adicional en la herida y reduce el trauma psicofísico provocado por la angustia y el dolor que supone la sutura convencional (especialmente en niños). Añaden como ventajas el fácil manejo, ya que requieren menos habilidades para su colocación que la sutura así como la rapidez, dado que requieren menos tiempo de aplicación que la sutura, disminuyendo la duración del procedimiento.

Complicaciones de la sutura Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar. Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla puede usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Sepuedenusar la ligadura devasos,el bisturí decoagulación,etc. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximación de tejidosdejandoespaciosmuertosbajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar espaciosvirtuales. Infección: Tanto del tejido, como de los bordes, puedellegar a evitar la cicatrización correcta. Sedebeevitar prestando atencióna la asepsiaantesdeprocederconla sutura así comomediantela indicacióncorrectadealgún antibiótico. Dehiscencia: Por una incorrecta aproximación de bordes,por la retirada precozde los puntoso por el uso de un material inadecuado(sutura demasiadofina, etc). Puedellegar a requerir una intervenciónquirúrgica. • Granuloma: Producidopor reaccióndel individuoconel material desutura. Deberetirarseeste,y tratar delimpiar y volver a cerrar la herida o bien dejar quecierre por segundaintención. • Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos que dificultan la circulación. El proceso de reepitelización requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia y vigilar por si se agrava: infección necrotizante,necrosisdetejidosprofundos,etc. • Hiperpigmentación: Sedebetratar de evitar recomendandoal pacientequeproteja la cicatriz del sol durante al menosun año.El usodeprotectoressolares,hará quela nuevapiel tengauna pigmentaciónno excesiva. • Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía. • Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión,etc. La piel delas personasderazanegra,esmuy propensaa estetipo decicatriz.

12. Limpieza final y colocación de apósito Una vez suturada la herida, efectuaremos una limpieza de la misma con suero fisiológico y aplicaremos un antiséptico, y después, colocaremos unas gasasestériles y esparadrapo, venda o malla elástica para fijar las gasas.En caso de riesgo de hemorragias haremos un vendaje compresivo, y si existe mucha tracción una férula.

13. Información al paciente sobre los cuidados que debe tener en el proceso de recuperación Las heridas deben ser revisadas, por el médico o enfermera, hasta el alta definitiva. La primera cura de la herida se debe hacer a las 24 ó 48 horas, realizando una inspección y compresión de los bordes de la misma, buscando existencia de material líquido. Una vez realizada la cura y aplicado un antiséptico se volverá a cubrir con apósito. Las revisiones posteriores van a ser muy variables y habrá que individualizar cada caso. La herida se mantendrá seca hasta realizar la primera cura, después pueden lavarse con agua y jabón, secándose siempre por presión. Es muy importante dar al paciente una hoja informativa sobre cómo tratar la herida y las complicaciones que puede tener.

14. Informe de continuidad de cuidados para otros profesionales. La situación ideal será generar un registro de nuestra actividad así como un informe de continuidad de cuidados, tanto para otros profesionales que puedan a partir de este momento participar en el proceso,como para el paciente y sus cuidadores.