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TALLER

INFILTRACIONES

LA PRACTICA ASISTENCIAL (MIEMBRO INFERIOR)

INFILTRACIONES

LA PRACTICA ASISTENCIAL

Coordinador: Amador López García Docentes: Fernando Utrera Martín Adoración Mesa Vega Adolfo Ramírez Fernández Amador López García

INDICE •

Rodilla: anatomía funcional; anamnesis; maniobras fundamentales de exploración; artrocentesis de rodilla. Tendinitis anserina; técnica de infiltración. Bursitis prepatelar; técnica de infiltración. Artrosis; técnica de infiltración.

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Pie: referencias anatómicas. Fascitis plantar y espolón calcáneo. Neuroma de Morton. Técnicas de infiltración.

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Cadera: referencias anatómicas. Bursitis trocantérea abductores; técnicas de infiltración.

y tendinitis de los

RODILLA ANATOMÍA FUNCIONAL La rodilla tiene fundamentalmente dos funciones, de soporte de peso y de flexoextensión. La primera es llevada a cabo por la articulación tibiofemoral. La extensión se realiza a expensas del músculo cuádriceps, aunque el brazo de palanca lo proporciona el mecanismo femoropatelar, implicándose además ambos meniscos por insertarse en ellos fibras del tendón cuadricipital, mientras que la flexión recae principalmente en los músculos de la región poplítea. Hay también una cierta rotación tibiofemoral, externa cuando se extiende la rodilla e interna cuando se flexiona. La rodilla es “encarrillada” por los meniscos y “dirigida” por los ligamentos cruzados. Nos interesa conocer las siguientes estructuras: Estructuras óseas: cóndilos femorales, platillos tibiales y rótula. La flexión de la rótula desbloquea las superficies óseas y rota medialmente la tibia. En la extensión extrema es imposible la rotación. Meniscos: compensan la incongruencia de los distintos radios de curvatura de los cóndilos y los platillos tibiales. Se desplazan hacia delante con la extensión de la rodilla y hacia atrás en la flexión. Estructuras capsuloligamentosas: ligamento cruzado anterior (LCA) y ligamento cruzado posterior (LCP) que evitan el desplazamiento anterior o posterior de la tibia respectivamente. Las expansiones del alerón rotuliano externo e interno que fijan la rótula al surco femoral y traccionan de los meniscos hacia delante durante la extensión de la rodilla. Ligamento lateral interno (LLI) y ligamento lateral externo (LLE) que evitan la valguización y la varización de la rodilla respectivamente. Sistema musculotendinoso: el cuádriceps en la cara anterior, que converge sobre la rótula y parte de sus fibras cruzan la articulación tibiofemoral insertándose en la tuberosidad anterior de la tibia; su contracción extiende la tibia respecto al fémur. En la cara posterointerna nos encontramos con el semimembranoso y los tres tendones de la pata de ganso (sartorio, recto interno y semitendinoso); son flexores y rotadores internos: en la cara posteroexterna aparece el bíceps crural, que se inserta en la cabeza del peroné y es palpable a la flexión y rotación externa. La “cintilla de Maissiat” o tracto iliotibial llega hasta la cara anteroexterna de la tibia y tiene función estabilizadora. ANAMNESIS. Previamente, debemos de pensar en los cinco cuadros sindrómicos: inflamatorio, degenerativo, traumático, infeccioso y neoplásico. Descartar las causas del dolor referido a la rodilla como los trastornos de la cadera (bursitis trocantérea y coxartrosis), radiculopatías (L3 y L4 en la cara anterior y L5 y S1 en la poplítea), compresión del nervio safeno, claudicación intermitente, tromboflebitis poplítea, osteoartrpatía hipertrófica de la tibia y patología articular del tobillo. Recoger antecedentes personales y familiares. Los signos y síntomas que hay que analizar son cinco: Dolor: es importante su localización, invitando al paciente a que lo delimite con los dedos y que el clínico sepa identificar la región anatómica relacionada de manera que podamos emitir un diagnóstico aproximado por la localización exacta (ver tabla III).

Distinguiremos si es mecánico o inflamatorio. Investigaremos factores desencadenantes, si es de inicio brusco o crónico, manipulaciones instrumentales en la rodilla, heridas previas, adicción a drogas por vía parenteral, tratamiento con inmunosupresores, transgresiones dietéticas e infecciones urinarias o gastrointestinales previas. Fallos: pueden ser debidos a lesión del ligamento cruzado anterior, rotura de menisco, luxación tibioperonea, síndrome femoropatelar o por debilidad del músculo cuádriceps especialmente en los ancianos o en personas sedentarias. Bloqueos: por rotura meniscal o por un cuerpo libre intraarticular como puede ocurrir en la artrosis, osteocondritis disecante y en la rotura incompleta del ligamento cruzado anterior. Chasquidos: son muy frecuentes y no suelen implicar patología. Pueden ser síntoma de rotura meniscal, artrosis, osteocondritis disecante, condromalacia, rozamiento benigno del tendón poplíteo sobre el cóndilo femoral o una leve fricción femoropatelar. Hinchazón: si aparece en relación con un traumatismo en las primeras cuatro horas, habrá que sospechar la presencia de sangre en la articulación (hemartros), producido habitualmente por una fractura intraarticular, lesión ligamentosa, rotura del borde marginal del menisco o luxación traumática de la rótula; si se observa entre las 6-24h tras un accidente traumático, es más probable la afectación sinovial, meniscal en la zona avascular o subluxaciones rotulianas. Si no existen antecedentes traumáticos y la articulación no presenta más signos inflamatorios, se descartará en ancianos patología degenerativa principalmente y en jóvenes la hidrosis intermitente, trastornos de la coagulación y hemofilia. Si además objetivamos aumento de la temperatura y rubor, tendremos en cuenta la condrocalcinosis (pseudogota) en los ancianos y la artritis reumatoide, reactiva, gotosa y séptica en los jóvenes. MANIOBRAS FUNDAMENTALES EN LA EXPLORACIÓN DE LA RODILLA. No son patognomónicas pero nos ayudan al diagnóstico. El derrame intraarticular y las contracturas musculares limitarán su validez. Siempre han de explorarse las dos rodillas. Primero se realizará una inspección en bipedestación para detectar posibles genu varum, valgum, recurvatum y anomalías del hueco poplíteo. En decúbito supino observaremos posibles heridas, hematomas, signos inflamatorios localizados o generalizados en toda la rodilla o tumefacción de sinoviales. Palparemos con el dorso de la mano del explorador las posibles diferencias de temperatura entre ambas articulaciones. Las maniobras fundamentales son: Signo del cepillo: con la rodilla extendida y relajada se coge la rótula con los dedos pulgar e índice y se le imprimen movimientos laterales. Si percibimos crujidos podemos pensar en una condromalacia avanzada o una artrosis femoropatelar. Signo del peloteo: partiendo de la misma posición que la maniobra anterior, se realizan presiones sagitales sobre la rótula con ambos dedos pulgares, de modo que si existe choque de la misma contra los cóndilos femorales y notamos que flota, habrá que sospechar derrame intraarticular importante. Varización de la rodilla: con la rodilla en extensión, agarramos con una mano la porción distal interna del muslo y con la otra la porción externa distal de la pierna. Ejercemos fuerza en sentido contrario, muslo hacia fuera y pierna hacia dentro. Si refiere dolor intenso o detectamos bostezo en la cara lateral externa de la rodilla, pudiera corresponderse con lesión o rotura, respectivamente, del LLE. Valguización de la rodilla: con la rodilla en extensión, agarramos con una mano la porción distal externa del muslo y con la otra la porción distal interna de la pierna. Ejercemos fuerza en sentido contrario, muslo hacia dentro y pierna hacia fuera. Si refiere dolor intenso o detectamos bostezo en la cara lateral interna de la rodilla, pudiera tratarse de lesión o rotura, respectivamente, del LLI. Si las maniobras de varización o valguización las practicamos con la rodilla flexionada unos 20º, el examen adquiere mayor sensibilidad. Signo del cajón o bostezo: con la cadera y la rodilla en flexión, apoyando la planta del pie en la camilla, el explorador se sienta sobre el dorso del pie, coge con ambas manos la porción superior de la pierna y empuja con ellas en sentido anterior y posterior. Si observamos desplazamiento anterior evidente de la tibia, puede tratarse de rotura del LCA, y si el desplazamiento es posterior, pensaremos en rotura del LCP.

Maniobra de McMurray: con la cadera y rodilla en flexión completa, ponemos nuestra mano izquierda encima de la rodilla del paciente mientras con la derecha agarramos su tobillo. Rotamos la rodilla exteriormente (pierna hacia adentro) y a continuación vamos extendiendo la rodilla. Si notamos un chasquido sordo, podría tratarse se lesión del menisco externo. De la misma forma, pero con la rodilla en rotación interna, exploraremos el menisco interno. Maniobra de Steiman I y II: con la cadera y la rodilla en flexión de 90º, cogemos el pie con las dos manos y rotamos su tobillo. Si el paciente refiere dolor en un punto lateral de la rodilla, puede estar afectado el ligamento lateral o el menisco (Steiman I). A continuación rotamos el tobillo con la rodilla en extensión y si el paciente refiere que se le ha desplazado punto doloroso hacia delante, puede que se trate de lesión meniscal y no del ligamento lateral. Otras maniobras que nos pueden ayudar en la exploración, son la maniobra de Lachman, maniobra de Apley y de Apley invertido, prueba de “aprensión de la rótula”, medida del ángulo Q y relación T/P, que se pueden consultar en cualquier buen texto de exploración de la rodilla

Tabla II. Posible padecimiento según la localización del dolor Región Localización

Cara interna

Cara externa

Inserción en fémur del LLI

S. de Pellegrini-Stieda

Tuberosidad interna del fémur hasta cuerpo de la tibia

Distensiones, esguinces, roturas del LLI

Todo el territorio del LLI

Bursitis innominada

A 2-4cm de la interlínea articular

Tendinitis o bursitis anserina

Tuberosidad externa del fémur hasta cabeza del peroné

Distensiones, esguinces, roturas del LLE

Cabeza del peroné

Tendinitis bicipital

Difusa desde cóndilo femoral hasta cara externa de epífisis tibial

S. de fricción de la fascia lata

Inserción en fémur de LLE

S. de Pellegrini-Stieda

Anterior del cóndilo femoral

Tendinitis poplítea

Porción inferior del muslo

Rotura del cuádriceps

Sobre la rótula

Bursitis prepatelar

Detrás de la rótula

Porción distal del tendón rotuliano

Condromalacia rotuliana Malposiciones rotulianas, subluxación rotuliana, luxación recidivante de la rótula y luxación habitual Enf de Sinding-larsen-Johanson Rodilla del saltador Bursitis o tendinitis infrapatelares

Detrás del tendón infrapatelar

Enf de Hoffa

Tuberosidad anterior de la tibia

Enf de Osgood-Schlatter

Interlínea tibiofemoral

Roturas o quistes de menisco

Hueco poplíteo

Quiste de Baker íntegro Artrosis, artritis, osteonecrosis, tumoral, traumático, referido, neurógeno

Rótula

Cara anterior

Cara posterior Difuso

Patología

Polo inferior rotuliano

ARTROCENTESIS DE LA RODILLA. La artrocentesis es la maniobra destinada para obtener líquido sinovial. Por la cantidad de patologías que pueden afectar a la articulación femorotibial y femoropatelar y por tratarse de una articulación amplia que permite fácilmente la obtención de líquido sinovial, describiremos la técnica de la artrocentesis. La artrocentesis tiene utilidad en atención primaria para evacuar derrames y obtener muestras de líquido sinovial para analizar. L análisis del líquido sinovial se solicitará ante la sospecha clínica de artritis séptica, por microcristales (úrico, pirofosfato cálcico e hidroxiapatita), artritis reumatoide y artritis traumática. Si el aspecto macroscópico es purulento y/o la sospecha clínica es de una artritis séptica, será motivo de consulta inmediata con el traumatólogo. Si se trata de un hemartros u observamos gotas de grasa, también será motivo de consulta con el traumatólogo por posible lesión grave (fractura intraarticular) Para practicar una artrocentesis es fundamental una asepsia rigurosa. Hemos de tener preparado previamente todo el material necesario sobre un paño verde estéril como se indica en la imagen 1; los guantes han de ser estériles. Los pasos son los siguientes: Colocar al paciente en la posición adecuada; colocar un paño verde estéril debajo de la rodilla si está en decúbito supino; localizar las referencias anatómicas; desinfectar con povidona yodada excéntricamente y esperar 2 minutos; colocar paño verde fenestrado estéril encima; puncionar según la vía elegida (la explicaremos en la infiltración lateral en extensión); obtener líquido sinovial (figura 21); depositar en sus tubos correspondientes: tubo estéril para cultivo y Gram, tubo con 2 gotas de heparina por cada 10cc de líquido sinovial (o un tubo con EDTA) para cristales, y otro tubo para células y bioquímica. Se volverá a desinfectar con povidona yodada una vez extraída la aguja y se colocará un vendaje elástico desde la raíz de los dedos hasta la raíz del muslo con la rodilla en extensión y el tobillo en 90º. Se recomienda reposo durante siete a diez días, hielo local las primeras 48h y se pueden prescribir AINEs.

Figura 21: artrocentesis de la rodilla derecha

PATOLOGIAS PRIMARIA:

SUSCEPTIBLES

INFILTRACIÓN

ATENCIÓN

TENDINITIS ANSERINA. La pata de ganso la forman los tendones de los músculos sartorio, recto interno y semitendinoso en su inserción en la cara superointerna de la extremidad superior de la tibia. Clínica: dolor intenso en la cara lateral interna, al nivel de la tuberosidad anterior, que empeora al subir escaleras, produciendo incluso cojera. Dolor selectivo a punta de dedo en la zona referida. Dolor a la extensión contrarresistencia de la cadera Tratamiento: reposo, AINEs, hielo local las primeras 48h y calor después. Si no cede pasados unos días, se puede plantear la infiltración. Técnica de la infiltración: • Material: jeringuilla de 2cc, 2 agujas de 16x5, vial de corticoide depot y ampolla de anestésico local. • Posición del paciente: en decúbito supino con la rodilla en flexión de 60º. • Punto de punción: a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia, en la cara interna de la pierna (figura 22). • Dirección: perpendicular a la piel hasta tocar el periostio infiltrando una pequeña cantidad; luego se inserta la aguja hacia atrás (0º) infiltrando, continuando la infiltración en abanico hacia atrás y arriba en los 30º, 60º y 90º (figura 23) • Cantidad: 1ml de corticoide depot y 1ml de anestésico local.

Figura 22: referencias infiltración anserina

Figura 23: infiltración anserina a 0º

BURSITIS PREPATELAR Es la inflamación de la bolsa prerrotuliana. Etiología: microtraumatismos repetidos sobretodo en personas que pasan mucho tiempo arrodilladas. A veces puede ser una bursitis infecciosa por erosiones o pequeñas heridas. Cuando se cronifica se llama “rodilla de las beatas”. Clínica: tumefacción, enrojecimiento, calor y crepitación. Puede tener fiebre si es una bursitis séptica. Tratamiento: se derivará urgente al traumatólogo si se trata de una bursitis séptica. Si se trata de una bursitis por microtraumatismos, recomendaremos que evite la posición 8

de rodillas, hielo local las primeras 48h y luego calor local, AINEs y vendaje elástico. Si la tumefacción s importante, realizaremos punción evacuadora seguida de infiltración. Técnica de la infiltración: • Material necesario: jeringuilla de 10cc si se va a evacuar el líquido sinovial, jeringuilla de 2cc, 2 agujas de 40x8, vial de corticoide depot y ampolla de anestésico local. Venda elástica. • Posición del paciente: en decúbito supino y la rodilla en extensión. • Punto de punción: lateral externo de la rodilla, encima de la rótula. • Dirección: Aguja levemente oblicua al plano cutáneo hacia adentro y medial. Si vamos a extraer el líquido sinovial, acoplaremos una jeringuilla vacía y una vez extraído, dejaremos dentro la misma aguja a la cual acoplaremos otra jeringuilla con el líquido a infiltrar. • Cantidad: 1cc de corticoide depot y 1cc de anestésico local ARTROSIS Por ser una patología frecuente, conocida para el médico de familia y extensa para los propósitos de este manual, obviaremos su descripción clínica. Destacaremos que la infiltración no debe ser una práctica habitual, sólo se realizará después de haber fracasado las medidas físicas y el tratamiento farmacológico con analgésicos y/o AINEs. No prescribiremos en atención primaria más de una tanda de 2 infiltraciones cada 6 meses, más de 2 tandas por año y más de un año. Será el traumatólogo quien indique la conveniencia de de infiltrar si ya hemos cumplido estas pautas. Se han de guardar las mismas condiciones de asepsia que para la artrocentesis. Describiremos dos vías de infiltración, lateral en extensión (la más recomendable) y lateromedial en flexión de 90º. Técnica de infiltración lateral en extensión (Figura 24): • Material necesario: jeringuilla de 5cc, 2 agujas de 40x8, vial de 2cc de corticoide depot, ampolla de anestésico local y venda elástica. • Posición del paciente: e decúbito supino con la rodilla en extensión. • Punto de punción: 1. por cara lateral externa (preferente) o interna, en la unión entre le tercio superior con los dos tercios inferiores de la rótula o bien 2. por la cara lateral externa (preferente) o interna a 1-2cms proximales al polo superior de la rótula. • Dirección: en el primer supuesto, la aguja inclinada ligeramente hacia abajo, profundizando hacia adentro medialmente; en la segunda opción, la aguja paralela al plano de la camilla de exploración y profundizando oblicuamente por debajo del polo superior de la rótula. • Cantidad: 2cc de corticoide depot y 2cc de anestésico local Técnica de infiltración anteromedial en flexión (Figura 25): • Material necesario: jeringuilla de 5cc, 2 agujas de 40x8, vial de 2cc de corticoide depot, ampolla de 2cc de anestésico local y venda elástica. • Posición del paciente: sentado con las piernas colgando fuera de la camilla. • Punto de punción: en el hueco femorotibial anterointerno, que se palpa a 1.52cm debajo de la rótula y que notaremos porque se hunde nuestro dedo. • Dirección: trayecto de la aguja en el plano horizontal y dirigiéndola ligeramente oblicua al plano sagital, hacia atrás y afuera. • Cantidad: 2cc de corticoide depot y 2cc de anestésico local

Imagen 24: infiltración lateral en extensión Imagen 25: infiltración anteromedial en flexión

PIE REFERENCIAS ANATÓMICAS • Por inspección: - Maleolos tibial y peroneo - Rebordes plantar y posterior del talón. - Tránsito de piel rugosa a piel fina en medial del talón. - Surcos interdigitales - Bóveda plantar. - Promontorios cutáneos de las cabezas de los metatarsianos. • Por palpación: - Base del calcáneo. - Espacios intermetatarsianos. - Articulaciones metatarsofalángicas. - Cabezas de los metatarsianos. - Tendón de Aquiles. - Base del 5º metatarsiano • Por imaginación: - Bursa retrocalcánea. - Bursa retroaquílea. - Bursa subcalcánea. - Aponeurosis plantar: se inserta en la tuberosidad del calcáneo, luego se divide en 5 digitaciones que envían sus haces poco resistentes a la cara profunda de la piel a nivel de las cabezas de los metatarsianos y otros haces más recios que se fijan fuertemente a ambos lados de las vainas de los tendones del flexor largo común de los dedos. Su función es mantener de forma estática la bóveda plantar. (Figura 26) - Fascículo transverso: haz tendinoso poco resistente que se extiende subcutáneo en dirección transversal entre las cabezas de los metatarsianos pudiendo estar o no en contacto con la aponeurosis. - Nervios plantares intermetatarsianos: el nervio tibial posterior se divide en ramas laterales y mediales que a su vez se dividen en ramas intermetatarsianas que al terminar de pasar por encima del fascículo transverso se vuelven a dividir en ramas colaterales ( dentro del surco interdigital). (Figura 27)

Figura 26: visión posterior del pie

Figura 27: visión posterior del pie

PATOLOGIAS SUSCEPTIBLES DE INFILTRACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA: FASCITIS PLANTAR. ESPOLÓN CALCÁNEO La fascitis plantar es una inflamación de la aponeurosis plantar. Es la causa más frecuente de talalgia. El espolón calcáneo es una exostosis de la base de la tuberosidad calcánea. La existencia de un espolón no es necesariamente indicativa de ser la causa de dolor plantar. Una parte importante de personas tienen espolones calcáneos totalmente asintomáticos, siendo solo un hallazgo radiológico. El espolón calcáneo suele ser sintomático cuando coincide con fascitis plantar sobretodo, tendinitis aquílea o celulitis subcutánea. Pocas veces será él solo la causa del dolor, en cuyo caso podrá ser debido a inflamación del periostio, bursitis subcalcánea o irritación de los filetes nerviosos vecinos. El espolón calcáneo o la fascitis plantar pueden ser el inicio de artropatías inflamatorias tipo enfermedad de Reiter o artritis psoriásica. Etiología: por cambios de calzado, dispositivos ortopédicos mal ajustados, arco longitudinal acentuado, permanencia de pie durante mucho tiempo. Es más frecuente en corredores, personas obesas y personas mayores. Se produce una sobredistensión de sus fibras colágenas con irritación de terminaciones nerviosas, sobretodo a nivel de las inserciones junto al hueso calcáneo. Síntomas: dolor en la base del talón al apoyarlo contra el suelo, sobretodo al iniciar la marcha. Signos: Dolor a la presión de tercio medio y tercio posterior de la planta del pie, sobretodo a nivel anterointerno del calcáneo. Dolor frecuentemente a la hiperextensión de los dedos del pie. Diagnóstico diferencial: - Fibromatosis plantar: se palpan los engrosamientos nodulares a nivel de la aponeurosis plantar. - Celulitis de la grasa subcutánea: el dolor suele ser más posterior a la tuberosidad calcánea y en los laterales del talón. - Verrugas plantares. - Metatarsalgias - Bursitis subcalcánea, tendinitis Aquiles bursitis retrocalcánea y retroaquílea. Tratamiento:

Durante 2-3 semanas se recomienda reposo relativo, apoyos del arco cuando tenga que permanecer mucho tiempo de pie, talonera viscoelástica de silicona, talonera en cuña si pie valgo y AINEs. Si no cede, se puede plantear la infiltración con corticoides depot. Se derivará a traumatología si con estas medidas no mejora. Técnica de infiltración (figura 28): • Material necesario: jeringuilla de 5cc, 2 agujas de 40x8, vial de corticoide depot y ampolla de 2cc de anestésico local • Posición: paciente en decúbito supino con el pie afectado flexionado y cruzado sobre la otra pierna apoyando la planta sobre la camilla. • Punto de inyección; se palpa el punto de máximo dolor en la planta del pie y se señala su punto más cercano en la cara medial del talón justo debajo del reborde de la base del calcáneo en el tránsito entre la piel fina y la piel rugosa; ese será el punto de inyección (dibujo anexo II) • Dirección: aguja paralela al plano de la base del talón, profundizando hasta el punto que señalamos anteriormente como de máximo dolor. Se infiltra en ese punto un tercio del contenido del vial y luego en abanico. • Dosis: 1cc de corticoide depot y 1cc de anestésico local.

Figura 28: infiltración de fascitis plantar

NEUROMA DE MORTON Es una neuropatía por atropamiento del nervio que discurre cercano a la cara plantar de los espacios intermetatarsianos, frecuentemente en el 3º y menos en el 2º. Etiología: es muy frecuente en mujeres de mediana edad, sobretodo si utilizan zapatos estrechos y con tacón alto. El fascículo transverso subyacente produce una fibrosis perineural con atropamiento del nervio. Síntomas: - Dolor ardiente o urente muy severo en forma de crisis paroxísticas. - Quemazón, disestesias, parestesias e incluso anestesia en los dedos contiguos. - Las molestias mejoran cuando se quita el zapato y al hacerse masaje directamente con los dedos de la mano en la zona de máximo dolor. - caminar por superficies duras o con tacones altos empeora los síntomas. Signos: - A veces se puede palpar una tumoración blanda entre las cabezas de los metatarsianos pudiendo provocar un dolor lancinante. - La presión lateral del pie abarcándolo con la mano a nivel de las cabezas de los metatarsianos, produce dolor. 13

Tratamiento: Se recomienda no utilizar zapatos estrechos y/o con tacón alto. A veces son necesarias plantillas de apoyo del arco si los pies son planos o bien taloneras con cuña interna de 6mm si hay que corregir la pronación. Si no cede, se puede plantear la infiltración. Si con las medidas anteriores tampoco ha mejorado, consultaremos con el traumatólogo por si procede liberación quirúrgica. Técnica de infiltración: • Material necesario: jeringuilla de 2cc, 2 agujas de 16x5 (color naranja), vial de corticoide depot y ampolla de anestésico local. • Posición: paciente en decúbito supino con la plata del pie apoyada en la camilla • Punto de inyección: en el espacio intermetatarsiano afectado, a nivel de las cabezas de los metatarsianos, accediendo por la cara dorsal. (Figura 29 y dibujo anexo II) • Dirección: perpendicular al plano de la camilla, profundizando hasta que se produzca el calambrazo y retirando la aguja un poco. (Figura 30) • Dosis: 0.5c de corticoide depot y 0.5cc de anestésico local

Morton

Figura 29: punto infiltración neuroma de Figura 30: infiltración neuroma de Morton

CADERA REFERENCIAS ANATÓMICAS Sólo son susceptibles de infiltración en atención primaria la bursitis trocantérea subaponeurótica y la tendinitis de los abductores superficiales del muslo, que se insertan en el trocánter mayor. Las referencias anatómicas las describiremos en función de estas dos patologías exclusivamente: Eminencia trocantérea externa: es la parte más externa del trocánter mayor y se palpa fácilmente en el lateral del muslo si hacemos rodamientos del fémur con el paciente en decúbito prono. Músculo glúteo menor: situado en el lado externo de la cadera, inmediatamente por encima de la articulación, en contacto con la cápsula articular; cubierto por el músculo glúteo mediano. Termina mediante un robusto tendón en la cara anterior del trocánter mayor. Es abductor del muslo principalmente aunque según qué porción, puede ser flexor con rotación interna o extensor con rotación externa. Músculo glúteo mediano: situado e la cara externa de la cadera; es superficial en la porción superoexterna estando cubierto parcialmente por la fascia lata. En su porción ventral está cubierto por el músculo tensor de la fascia lata y en su porción dorsal por el glúteo mayor. Inserta sus fibras encima de la eminencia trocantérea. Es abductor principalmente aunque según qué porción, puede ser además flexor con rotación interna o extensor con rotación externa. 15

Músculo vasto externo: inserta parte de sus fibras en la zona inferior de la eminencia trocantérea formando parte del músculo cuádriceps. Bolsa serosa trocantérea subaponeurótica: es una bolsa de gran tamaño, situada sobre las caras posterior y externa del trocánter mayor, así como encima del origen del músculo vasto externo, entre éste y la porción superior del músculo glúteo mayor. (Figura 31) Músculo glúteo mayor. Situado inmediatamente debajo de la piel de las nalgas cuya masa muscular forma. Los haces tendinosos de su porción superior se extienden sobre la cara externa del trocánter mayor y se insertan en el estrato profundo de la cinta de Maissiat (tractus iliotibialis). Es extensor, aductor y rotador externo del muslo. Músculo tensor de la fascia lata: situado en el lado externo de la cadera, inmediatamente debajo de la piel. Sus haces se dirigen hacia abajo, paralelos entre sí, continuándose a nivel de la unión del tercio superior con el tercio medio del muslo, con la cinta de Maissiat. Es abductor, flexor y rotador interno del muslo. Pone en tensión la aponeurosis femoral (fascia lata) y especialmente la cinta de Maissiat.

Figura 31: Visión anterior de la cadera. Bolsas sinoviales

Tabla III: acción de los músculos glúteos sobre los movimientos de la cadera ABDUCCIÓN

Rotación externa en extensión

Glúteo mediano Glúteo menor Tensor de la fascia lata

Rotación externa y extensión

Glúteo mayor

Rotación interna en flexión

ADDUCCIÓN

PATOLOGIAS SUSCEPTIBLES DE INFILTRACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA: BURSITIS TROCANTÉREA. Nos referiremos a las bursitis por irritación o por uso prolongado, pues en el caso de tratarse de bursitis por artritis reumatoide o de origen séptico, será motivo de derivación al servicio especializado. En caso de duda, podremos realizar una artrocentesis para la obtención de líquido sinovial con las mismas recomendaciones descritas en la artrocentesis de rodilla. Los traumatismos repetidos y la degeneración local, intervienen en la patogenia. Son factores agravantes la espondilartrosis lumbar, coxartrosis, dismetría de las extremidades y la escoliosis. Síntomas: dolor lateral en la cadera que se agrava con el movimiento. Acostarse sobre la cadera afectada puede intensificar el dolor. El dolor puede irradiarse a la nalga, cara externa del muslo o a la región inguinal ipsilateral Signos: - Puede sentirse calor local en la palpación. Es raro observar tumefacción y eritema. - Dolor selectivo a la presión de la zona del trocánter mayor. - Dolor a la abducción de la cadera contra la gravedad y a la rotación interna. - La adducción con flexión de la cadera y rodilla puede producir dolor, pues esta maniobra tensa la fascia lata y ejerce presión sobre la bolsa. - Marcha antiálgica. Diagnóstico diferencial: bursitis por enfermedades sistémicas (artritis reumatoide y por microcristales), bursitis isquioglútea, tendinitis de los abductores, entesitis trocantéreas por espondiloartropatías, meralgia parestésica, cadera en resorte, fascitis de la fascia lata, osteomielitis tuberculosa del trocánter, fracturas por sobrecarga, tumores primarios o metastáticos, necrosis avascular, coxartrosis, sinovitis vellonodular pigmentada, dolor referido (lumbartrosis, hernias discales, cólico nefrítico, flebitis femoral, enfermedad oclusiva vascular de la aorta) Tratamiento: Reposo, uso de muleta contralateral en los casos muy incapacitantes, hielo local las primeras 48h, calor local después, AINEs. Si no cede a los 15 días, se puede plantear la infiltración con corticoides y si no cede con ella, derivaremos al servicio especializado. TENDINITIS DE LOS ABDUCCTORES Etiología: por sobreesfuerzos, sobretodo en edades avanzadas y con sedentarismo previo. Por prácticas de deportes como fútbol, equitación o aeróbic. Síntomas: dolor lateral en la cadera que se desencadena con el movimiento y que puede irradiarse a la cara externa del muslo. Signos: - Puede producirse marcha antiálgica. - Dolor a la presión de la zona trocantérea. - Dolor a la abducción contra la gravedad. - Dolor a la abducción contrarresistencia. - Dolor a la adducción con flexión de la rodilla y cadera, por poner en tensión la fascia Lata. Diagnóstico diferencial: (igual que en bursitis trocantérea). Tratamiento: reposo, pérdida de peso, uso de muleta contralateral en casos más severos, hielo local las primeras 48h y luego calor local, AINEs y/o analgésicos. Ejercicios de refuerzo y estiramiento del músculo glúteo mediano y de la banda ileotibial. Si no cede a los 15 días se puede plantear infiltración y si no mejora, se derivará al servicio especializado

Técnica de infiltración en bursitis o tendinitis trocantéreas: • Material necesario: jeringa de 10cc, 2 agujas de 40x8, vial de corticoide depot, ampolla de anestésico local y ampolla de 10cc de suero fisiológico. • Posición del paciente: en decúbito prono sobre la camilla de exploración o bien en decúbito lateral sobre el lado sano. • Punto de infiltración: en la zona de máximo dolor a la palpación, por encima de la eminencia trocantérea. (ver dibujo anexo II) • Dirección de la aguja: perpendicular a la piel, paralela a la camilla de exploración si está en decúbito prono o perpendicular a ella si está en decúbito lateral. • Dosis: 2cc de corticoide depot, 2cc de anestésico local, suero fisiológico estéril hasta completar los 10cc de la jeringuilla. La longitud de la aguja depende del tipo de paciente. A veces será necesaria una aguja de mayor longitud para asegurarnos la llegada a la bolsa.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

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Anexo I: Escala de severidad de síntomas Las siguientes preguntas se refieren a sus síntomas en un periodo de 24 horas durante las ultimas 2 semanas (rodee con un círculo el número de la respuesta correcta). ¿Qué grado de dolor tiene en la mano o la muñeca por la noche? 1. No tengo dolor en la mano o muñeca por la noche. 2. Dolor leve. 3. Dolor moderado 4. Dolor severo 5. Dolor muy severo. ¿Cuántas veces en una noche normal durante las dos últimas semanas le despierta el dolor en la mano o la muñeca? 1. Nunca 2. Una vez 3. Dos o tres veces 4. cuatro o cinco veces 5. Mas de cinco veces ¿Tiene usted normalmente dolor en la mano o la muñeca durante el día? 1. Nunca tengo dolor durante el día 2. Tengo leve dolor durante el día 3. Tengo dolor moderado durante el día 4. Tengo dolor severo durante el día 5. Tengo dolor muy severo durante el día ¿Cuántas veces tiene usted dolor en la mano o la muñeca durante el día? 1. Nunca 2. Una o dos veces al día 3. Tres a cinco veces al día 4. Mas de cinco veces al día 5. El dolor es constante ¿Cuánto le dura, en promedio, un episodio de dolor durante el día? 1. No tengo nunca dolor durante el día 2. Menos de 10 minutos 3. De 10 a 60 minutos 4. Mas de 60 minutos 5. El dolor es constante durante el día ¿Tiene entumecimiento (perdida de sensación) en la mano? 1. No 2. Tengo entumecimiento leve 3. Tengo entumecimiento moderado 4. Tengo entumecimiento severo 5. Tengo entumecimiento muy severo ¿Tiene debilidad en su mano o muñeca? 1. No 2. Debilidad leve 3. Debilidad moderada 4. Debilidad severa 5. Debilidad muy severa ¿Tiene usted sensación de hormigueo en su mano? 1. No 2. Hormigueo leve 3. Hormigueo moderado

4. Hormigueo severo 5. Hormigueo muy severo ¿Cuánto es de intenso el entumecimiento (pérdida de sensación) o el hormigueo por la noche? 1. No tengo entumecimiento u hormigueo por la noche 2. Leve 3. Moderado 4. Severo 5. Muy severo ¿Cuántas veces le despierta el entumecimiento o el hormigueo en una noche normal de las dos últimas semanas? 1. Nunca 2. Una vez 3. Dos o tres veces 4. Cuatro o cinco veces 5. Más de cinco veces ¿Tiene usted dificultad para agarrar y usar objetos pequeños como llaves o bolígrafos? 1. No tengo dificultad 2. Tengo dificultad leve 3. Dificultad moderada 4. Dificultad severa 5. Dificultad muy severa

Cuestionario del estado funcional (BCTQ) En un día típico durante las dos últimas semanas, los síntomas que ha tenido en la mano ¿le han causado alguna dificultad para hacer las actividades señaladas abajo? Por favor, marque con un círculo alrededor del número que mejor describa sus habilidades para hacer la actividad Actividad No dificultad Poca dificultad Dificultad Dificultad intensa No puede realizar moderada ninguna actividad Escribir 1 2 3 4 5 Abotonarse la ropa Sujetar un libro cuando lee Sujetar el teléfono Abrir una botella de cristal Trabajos domésticos Cargar las bolsas del supermercado Tomar un baño y vestirse

Anexo II: