Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos Carlos de la Torre Solís UGC Torre del Mar
Vía Subcutánea “Técnica sencilla y gratificante, tanto para el enfermo y su entorno, como para los profesionales, y que se tendría que utilizar rutinariamente, no solo en Hospitales y Clínicas del Dolor, sino también en los Centros de Atención Primaria”.
Introducción • La vía ideal es la oral • En numerosas ocasiones, los pacientes en situación terminal, precisan vías alternativas a la oral • Este porcentaje se eleva cuando el paciente se encuentra en situación agónica • En primer lugar la vía subcutánea, y otras como la transdérmica, rectal, y sublingual • Hay que evitar, por su agresividad, la intramuscular e intravenosa.
Características de la vía subcutánea • • • • •
Demostrada eficacia. Fácil de utilizar. Poco agresiva. Escasos efectos secundarios. Interfiere lo menos posible con la vida del enfermo.
AnatomĂa de la piel
El tejido subcutáneo • • • •
Se extiende por toda la superficie corporal. Fácil acceso. Está altamente irrigado. Posee escasos receptores de dolor.
• Gran capacidad de distensión.
Características del tejido subcutáneo • • • • • • • •
Absorción por difusión capilar pasiva. Evita el “primer paso” hepático. Dosis equivalentes de morfina VO/SC = 2/1. Similar biodisponibilidad a otras vías parenterales Velocidad de absorción variable Prácticamente siempre accesible y utilizable. Se utilizarán un número limitado de fármacos La administración será en pequeños volúmenes.
Factores que influyen en la absorción • • • • •
Superficie de absorción. Volumen y concentración del fármaco. Peso molecular (a > PM, absorción más lenta). Liposolubilidad del fármaco. Estado previo de la piel (p. ej. Fibrosis postradiación, cicatrices, induraciones). • Enzimas proteolíticas. • Actividad muscular, masaje local, edemas, shock, IC, Tª local, vasoconstrictores, tabaco, etc.
Diferencias entre vĂas alternativas a la oral
Usos clínicos Vía Subcutánea
Infusión Fármacos
Infusión Fluidos (Hipodermoclisis)
INDICACIONES DE USO • • • • • • • • • • • •
Náuseas y vómitos persistentes. Disfagia y odinofagia. Fístula traqueo / bronco-esofágica. Fístulas digestivas. Malabsorción. Intolerancia gástrica. Obstrucción intestinal. Estados confusionales, debilidad extrema, coma. Situación agónica / Situación de últimos días. Síntomas no controlados por vía oral. Efecto bolus. Incumplimiento del régimen terapéutico.
Contraindicaciones • En situaciones de shock o mala perfusión periférica, es menos efectiva. • Coagulopatías graves. • Edemas generalizados.
Ventajas • • • • • • • • • •
Técnica fácil y poco agresiva. No precisa control especializado. No es imprescindible la colaboración del paciente. No es necesario ingreso hospitalario. Escasos efectos secundarios. Rápida absorción de fármacos. Menor riesgo de infecciones sistémicas que IV e IM. Fácil detección de complicaciones. Preserva autonomía del enfermo. Puede ser utilizada por el paciente y su familia, con un mínimo entrenamiento. • Muy bien aceptada por pacientes y familiares.
Inconvenientes • Infección local del punto de punción (cambiar cada 6-7 días). • Salida de palometa accidentalmente. • Reacción local al material y/o fármacos infundidos. • Escasos volúmenes de infusión (no más de 2 ml. en cada bolus).
TIPOS DE INFUSIÓN • Infusión Intermitente mediante Bolus: – Se realizará según horario pautado – A demanda del enfermo para control de síntomas incidentales. – Mayor riesgo de infección por la repetida manipulación de la vía – Oscilaciones de los niveles plasmáticos de los fármacos • Infusión Continua mediante la utilización de infusores, – Dispositivos mecánicos no manipulables o electrónicos programables, que proporcionan una liberación continua de la medicación, – el riesgo de infección es menor al no manipularse la vía
Diferencias entre ambos tipos de infusi贸n
Zonas de punción • Elegir área sin: – Inflamación / infección local. – Cicatrices o utilización previa reciente. – Radioterapia. • Fundamentalmente en: – Brazos. – Subclavicular y pared anterior tórax. – Abdomen. – Muslos.
Zonas de punci贸n
1. Regi贸n pectoral infraclavicular. 2. Parte anterior y externa de los brazos en zona deltoidea y cara anterior de muslos. 3. Regi贸n abdominal infraumbilical. 4. Regiones inter o subescapular.
Procedimiento de inserción • Rasurar zona si es preciso y desinfección con Povidona Yodada. • Cánulas utilizables: – Batterfly nº 23-25 G. – Cánulas de teflón (Abbocath) 22-24 G. • Coger pliegue e insertar aguja en ángulo de 45º. • Fijar con banda adhesiva y cubrir con apósito transparente. • Mantenimiento: – Vigilar punto de punción. – No precisa heparinización ni otra consideración especial.
Procedimiento de inserción y controles • Observar diariamente y antes de cada administración y cambiar de lugar si aparece: – Enrojecimiento. – Equimosis. – Tumefacción. – Dolor. – Extravasación. – Exudado purulento. • Cambio periódico cada 7-8 días o más precozmente si se administran varios fármacos.
Cรกnulas
Motivos más frecuentes de retirada • • • • • • • • • • • • • • • • •
Salida accidental. Eritema. Hematoma. Fuga. Hemorragia Induración. Dolor, molestias. Calor. Crepitación. Problemas de absorción de la zona. Lipodistrofia. Obstrucción. Reflujo. Infección. Edema local. Reacción alérgica. Problemas mecánicos.
Fármacos con indicación recogida en ficha técnica de vía subcutánea (anexo I) • • • • • • •
Morfina. Meperidina. Metadona. Tramadol. Buscapina. Escopolamina. Octeótrido.
Fármacos sin indicación recogida en ficha técnica de vía subcutánea • • • • • • • • • • • • • •
Furosemida. Dexametasona. Sulpiride. Metoclopramida. Midazolam. Haloperidol. Ketorolaco. Levomepromazina. Diclofenaco. Ketamina. Fenobarbital. Ondansetrón. Flunitrazepam. Buprenorfina.
Fármacos sin indicación recogida en ficha técnica de vía subcutánea • Existen en la literatura internacional referencias a distintos fármacos utilizados por vía subcutánea, a parte de los comentados, como: – antibióticos (aminoglucósidos, ampicilina, ceftriaxona, teicoplanina, cefepime) – opioides (hidromorfona) – sedantes (Clonazepam) – AINES (tenoxicam) – otros (omeprazol, ranitidina)
Disolventes • Solución Salina 0,9%. • Suero Glucosado 5%. • Solución Glucosalina.
Fármacos no recomendados – Diazepam – Metamizol – Clorpromazina Por su alto poder irritante local
Asociaciones de fármacos posibles • • • • • •
Morfina. Midazolam. Haloperidol. Butilbromuro de Hioscina.. Metoclopramida. Tramadol.
Las asociaciones no recomendadas • Son aquellas que contienen juntas Dexametasona con Midazolam, Dexametasona con Haloperidol y Dexametasona con Hioscina, motivo por el que se recomienda utilizar Dexametasona en forma de bolus por una cånula alternativa, sin mezclar con otras sustancias.
Usos mรกs frecuentes
Información y educación sanitaria • Explicar la técnica al paciente y familia utilizando un lenguaje sencillo. • Educar a la familia para: – Detección de complicaciones. – Vigilar desconexiones. – Administración de medicamentos en extradosis. • Reforzar los cuidados que realiza la familia.
Material necesario • Guantes. • Gasas y antiséptico. • Aguja de punción: – Palomita 23 – 25 G. • Jeringa. • Suero fisiológico. • Apósito transparente y esparadrapo.
Purgar palometa (0,5 ml de suero)
Elección punto de punción Elegir zona de punción que sea cómoda para el paciente y de fácil acceso y control para enfermería y cuidadores: 1. Región pectoral infraclavicular 2. Parte anterior y externa de los brazos en zona deltoidea y cara anterior de muslos 3. Región abdominal infraumbilical 4. Regiones inter o subescapular
Evitar zonas con edema, pérdida de integridad, radiación, infección, prominencias óseas, tumor, pliegues, inflamación
Procedimiento inserción palometa (I) • Pellizco cutáneo. • Insertar la aguja paralelamente a líneas de tensión de la piel con un ángulo de 30-45º. • Debe moverse libremente. • Aspirar y si sangra retirar aguja y repetir procedimiento en otro lugar con aguja nueva.
Procedimiento inserción palometa (II) • Colocar apósito transparente sobre zona de inserción y alas de palometa que permite: – Sujeción de aguja. – Zona de inserción visible. – Revisión periódica. • Enrollar catéter y sujeción a piel con cinta adhesiva.
Hipodermoclisis • Indicaciones – Hidratación para control de síntomas neuropsicológicos por: • Toxicidad por opiáceos. • Hipercalcemia tumoral. – Rehidratación en ancianos con imposibilidad de ingesta oral. – De elección para fluidoterapia en domicilio.
Hipodermoclisis • Soluciones a infundir – Soluciones isotónicas: • S. Salino 0.9%. • S. Glucosalino. • ClK hasta 30 mq/L. • Menos recomendado S. Glucosado 5% (No aporta electrolitos = creación “tercer espacio”). – No usar soluciones hipertónicas.
Hipodermoclisis • Modos de infusión – – – –
Bolus: infusión 500 ml en 1-2 h. una o varias veces al día. Infusión continua: a lo largo de las 24 h. Infusión continua nocturna: cuando el enfermo descansa. Volumen máximo de infusión: generalmente hasta 1.500 ml/24 h. – Ritmo de infusión: 20-100 ml/h. En ocasiones hasta 400500 ml/h (bolus).
Hipodermoclisis • Procedimiento – Zonas de inserción: • Abdomen. • Cara externa del muslo.
– Material: • Palometa 21 g. • Equipo de suero.
Hipodermoclisis • Dispositivos de infusión (anexo II) – Mecánicos de jeringa. – Electrónicos. – Infusores (por presión): • Elastoméricos. • Infusor de resorte flotante Paragón.
CONCLUSIONES • La vía subcutánea es una excelente alternativa en Cuidados Paliativos si no es viable la vía oral. • Es una vía eficaz, cómoda y segura, proporcionando libertad y autonomía al paciente y su familia. • Se puede administrar por ella gran parte del arsenal terapéutico usual en Cuidados Paliativos. • La infusión continua proporciona un mejor control sintomático con niveles más estables de fármacos. Para síntomas incidentales se usa la intermitente. • Es posible atender a pacientes en domicilio hasta su fallecimiento. • Existe cierta incertidumbre legal en su utilización por fármacos sin indicación expresa de uso subcutáneo, pero no contraindicados. • Abundantes referencias bibliográficas de utilización de estos fármacos por vía SC. • Amplio consenso internacional de expertos en su uso.
CONCLUSIONES • Utilizar fármacos ya ensayados y referenciados en la literatura. • La utilización de fármacos fuera de esta premisa podría entenderse como uso compasivo, lo que conlleva un protocolo de actuación específico. • Utilizarlos para las indicaciones aprobadas. • Utilizarlos en las dosis aprobadas. • Incitar a la Industria y a la Administración Sanitaria a incorporar nuevas vías de uso en los fármacos usuales en Cuidados Paliativos. • Se debería fomentar el desarrollo de estudios de investigación para ampliar su utilización.