Documenti di adesione per le competenze enogastronomiche per la “Conoscenza e valorizzazione del patrimonio enogastronomico della Tuscia Viterbese” P.O. 2007–2013 F.S.E. P.E.T. 2008-2010 Asse IV Capitale Umano approvato dalla Provincia di Viterbo
1. SCHEDA DI ADESIONE
Spett.le Sistemi & Qualità Srl Via Accademia del Cimento, 91 00147 ROMA – RM –
Il/La sottoscritto/a ______________________________________ nato/a a _______________________________ il ____________ Stato ________________________________residente a __________________________________ in via/piazza _________________________________ C.F. _____________________________________ recapiti telefonici____________________________e-mail__________________@_________________ CHIEDE di essere ammesso agli interventi seminariali di acquisizione di competenze enogastronomiche per la “Conoscenza e valorizzazione del patrimonio enogastronomico della Tuscia Viterbese” P.O. 2007–2013 F.S.E. P.E.T. 2008-2010 Asse IV Capitale Umano approvato dalla Provincia di Viterbo con Determinazione R.U. 3005/2013.
Data ____________________ Firma ____________________________
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2. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli artt. 46 - 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 Autocertificazione relativa al possesso dei requisiti richiesti dal Bando Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________nato/a a _________________________________________________ il ____________________ residente a _________________________________________________________________________in via/piazza ____________________________________________ C.F. ___________________________________ DICHIARA sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali connesse a dichiarazioni non veritiere, formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 di: possedere i requisiti riportati nel bando per l’ammissione di n. 18 allievi agli interventi seminariali di acquisizione di competenze enogastronomiche per la Conoscenza e valorizzazione del patrimonio enogastronomico della Tuscia Viterbese” - P.O. 2007–2013 F.S.E. P.E.T. 2008-2010 Asse IV Capitale Umano, approvato dalla Provincia di Viterbo con determinazione R.U. 2820/2013; essere nella seguente condizione lavorativa (indicare tra lavoratore, imprenditore, manager, titolare di PMI, titolare o responsabile di azienda agricola, operatore del terzo settore operante presso fattorie didattiche)_____________________________________________________________________ presso l’impresa_______________________________________________________________________ con sede (recapito completo) ____________________________________________________________ possedere il seguente titolo di studio ________________________________________________ conseguito il ___________ presso_________________________________________________________
Data ____________________ Firma ____________________________
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3. CONSENSO TRATTAMENTO DATI PERSONALI Ai sensi dell’art. 13 del D. lgs. N. 30.06.2003 n. 196 e s.m.i., La informiamo che i suoi dati sono conservati dalla Sistemi & Qualità Srl. I Suoi dati saranno utilizzati dalla Sistemi & Qualità Srl per finalità istituzionali e a tal fine saranno comunicati alla Provincia di Viterbo come previsto dalla Direttiva Regionale 269/2012. Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________ nato/a a ___________________________________________il _____________ presta il proprio consenso ai sensi dell’art. 23 del citrato D. Lgs., in relazione alla possibilità di: trattare, inserire e conservare nella banca dati della Sistemi & Qualità Srl tutte le informazioni contenute nel modello riportato; comunicare i dati su indicati a soggetti pubblici e privati, anche a seguito di ispezioni e verifiche, i quali possono accedere ai dati in forza di disposizione di legge, oltre che per adempimenti contrattuali; utilizzare i dati al fine di essere informato su prodotti o iniziative promozionali da parte della Sistemi & Qualità Srl.
La presente dichiarazione consta di n. 3 pagine.
Data, ______________ Firma __________________________________ Si allega fotocopia di un documento di identità in corso di validità
Tale documentazione per l’ ammissione al corso, redatta in carta semplice, deve essere trasmessa a mezzo raccomandata a/r o a mano e pervenire entro il termine improrogabile del giorno 24/02/2014 ore 18:00 alla sede di Sistemi & Qualità/ Former srl via Accademia del Cimento, 91 00147 Roma. Si prega cortesemente di anticipare la stessa per mezzo fax al numero 06/51604393.