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TECNICO EN EMERGENCIAS SANITARIAS Resumen de contenidos Asistencia sanitaria inicial en situaciones de emergencia

Francisco José Franco León (2014‐15)

Asistencia sanitaria inicial en situaciones de emergencia

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1. LA ASISTENCIA SANITARIA EN EMERGENCIAS. 1.1. LA ASISTENCIA SANITARIA. La asistencia sanitaria se basa en dos principios:

• El cuidado integral de la salud: incluye todos los servicios y disciplinas que participan en el cuidado de la salud de la ciudadanía (prevención, diagnostico, terapia, habilitación y promoción y mantenimiento de la salud)

• El cuidado universal de la salud: toda la ciudadanía tiene derecho al cuidado de la salud.

1.1.1. El Catalogo de Prestaciones del SNS.

El Catalogo de Prestaciones del SNS, establece las prestaciones mínimas a que tiene derecho la ciudadanía española en materias de salud.

Tiene por objetivo garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado a toda la población.

9 Prestación de salud pública: iniciativas públicas destinadas a preservar, proteger y promover la salud de la población.

9 Prestación de atención primaria: nivel básico e inicial de atención que comprende actividades muy diversas.

9 Prestación de atención especializada: cubre necesidades que no puede atender la atención primaria (pruebas o analíticas más complejas, consultas de personal especializado, ingresos, etc.)

9 Prestación de atención sociosanitaria: cuidados destinados a personas enfermas, generalmente crónicas (paliar su sufrimiento y limitaciones y facilitar su reinserción social)

9 Prestación farmacéutica: medicamentos y productos sanitarios.

9 Prestación ortoprotésica.

9 Prestación de productos dietéticos.

9 Prestación de atención de urgencias: atención sanitaria inmediata que se debe prestar tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente y durante las 24 horas.

9 Prestación de transporte sanitario: transporte de las personas enfermas.

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1.1.2. La Prestación de Atención de Urgencia.

Las CC.AA. establecen el procedimiento y el modelo organizativo para la atención de urgencia en su ámbito territorial.

Todas las CC.AA. deben garantizar al usuario el acceso a la prestación en el tiempo y lugar adecuados para facilitar una atención adaptada a sus necesidades.

La cartera de servicios de la prestación de atención de urgencia comprende:

9 Atención telefónica.

9 Atención inicial e inmediata.

9 Realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

9 Transporte sanitario.

9 Información y asesoramiento.

1.2. LAS SITUACIONES DE EMERGENCIA. Entendemos las emergencias como situaciones que ponen en peligro la vida de una persona.

1.2.1. Tipos de Emergencias.

• Emergencias no Sanitarias: o Los equipos de emergencia tienen una función preventiva. o En situaciones de emergencia se suele enviar asistencia sanitaria, aunque no haya sido específicamente requerida.

• Emergencias no Sanitarias: o Otras situaciones de emergencia causan victimas en el mismo momento en que se producen. o La necesidad de los equipos de sanitarios es evidente, ya que deberán atenderlas.

1.2.2. La Actuación en una Situación de Emergencia: Conducta P.A.S.

La Conducta PAS es la secuencia de tres actuacio0nes que deberá seguir cualquier persona que se vea implicada en una situación de emergencia:

¾ Proteger: Se refiere a las acciones destinadas a evitar más daños a personas (nuevas víctimas o agravamiento de las existentes) • Autoprotección, no debemos ponernos en peligro al ayudar.

• Protección del lugar (delimitación y señalización del lugar) • Protección de las víctimas, no mover a los lesionados si no está claramente indicado, proporcionar abrigo y protección para evitar su agravamiento.

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¾ Alertar: Comunicar la situación a los servicios de emergencia y la solicitud de ayuda especializada al 112 El 112 es una central de alarmas, capaz de movilizar todos los efectivos necesarios para cubrir con eficacia cualquier situación de emergencia, es gratuito y es el mismo número para toda Europa.

La Información Necesaria: • Localización exacta del lugar.

• Tipo de emergencia que se ha producido.

• Características especiales de la situación.

• Un número de teléfono de contacto.

¾ Socorrer: Conjunto de actuaciones destinadas esencialmente a preservar la vida de las victimas mientras llegan los profesionales sanitarios de emergencias.

Estas actuaciones dependerán principalmente de la capacitación en primeros auxilios de las personas que realizan la asistencia.

La situación de mayor riesgo es que la victima presente una parada Cardiorrespiratoria, es decir, que se le pare el corazón y deje de respirar.

El personal del 112 dará instrucciones a las personas que realizan la llamada de emergencia sobre lo que deben hacer.

1.3. LAS EMERGENCIAS SANITARIAS.

1.3.1. Las Emergencias por Accidentes.

Son accidentes, desde la perspectiva de atención urgente, aquellos hechos o acontecimientos involuntarios e imprevistos que ocasionan lesiones que pueden acabar con la vida de la persona.

Los accidentes más graves y frecuentes son los de tráfico, pero también hay que tener en cuenta los laborales, los domésticos o los derivados de actividades deportivas.

Lesiones Causadas por Accidentes

Tipo de agente causante Denominación genérica de las lesiones Traumatismos

Agentes Físicos Lesiones por frio o calor

Lesiones por electricidad

Lesiones por radiación

Agentes Químicos Lesiones por agente químico

Agentes Biológicos Lesiones por agente biológico

La mayoría de lesiones por accidente que atienden los servicios de emergencia corresponden a traumatismos, es el nombre genérico que se utiliza para definir las lesiones causadas por agentes físicos.

Otros agentes ocasionan lesiones más específicas, que requieren una atención especializada. Entre esas otras lesiones, cabe destacar las quemaduras, que dependiendo de su extensión y profundidad, pueden ser muy peligrosas.

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Los Accidentes Mortales.

La mortalidad debida a accidentes es elevada, se estima que en España suponen el 5% del total de fallecimientos.

También hay que tener en cuenta que los datos de mortalidad no son los únicos que interesan al valorar la incidencia de los accidentes, ya que se considera que por cada accidente mortal se producen al menos otros 500 que no lo son, de los cuales 30 son graves y ocasionan lesiones en las victimas que requieren cuidados altamente especializados y, a menudo, durante un periodo largo de tiempo. Esto supone unos efectos destacables en cuanto a requerimiento asistencial e impacto social.

o La mortalidad.

Mortalidad inmediata. Se produce en los 10 minutos inmediatamente después del accidente, suponen el 15% de los fallecidos.

Suelen deberse a lesiones incompatibles con la vida.

Mortalidad accidental precoz. Se produce en las primeras horas tras el accidente y suponen el 60% de fallecimientos.

Suelen deberse a traumatismos graves (craneoencefálicos, torácicos, abdominales o pélvicos)

Mortalidad accidental tardía. Se produce en las semanas que siguen al accidente suponen el 25% de fallecimientos.

Se deben a infecciones graves, lesiones medulares o fracaso multiorgánico.

Mortalidad Mortalidad accidental Mortalidad

inmediata precoz accidental tardía Cuando se Primeros minutos Primeras horas Semanas que siguen produce.

Porcentaje 15% 60% 25% afectado.

Donde se Lugar del Lugar del accidente, Hospital produce. accidente traslado, ingreso Rapidez de atención, Buena cadena de Evitabilidad.

Prevención buenos cuidados socorro y de atención iníciales. hospitalaria.

o La importancia de la atención inmediata.

Los recursos y esfuerzos asistenciales deben concentrarse en las primeras horas posteriores al accidente, para disminuir la alta mortalidad en este periodo.

La atención debe ser rápida y eficaz.

La importancia de la rapidez de actuación ha dado lugar al termino “hora de oro” dado que la actuación que se realice en este periodo influye de manera decisiva en la evolución de la víctima.

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1.3.2. Las Emergencias por Patología Orgánica.

Denominamos patología de urgencia al trastorno o enfermedad que en un momento determinado, ocasiona una situación de riesgo para la vida y que requiere atención inmediata.

El Paro Cardiaco.

El paro cardiaco por patología orgánica es la principal causa de muerte en personas adultas. La mayoría de ellos ocurren en el hogar y solo un pequeño porcentaje en espacios públicos.

La mayoría de las veces se debe a enfermedades cardiacas, pero también puede darse por complicaciones de otras enfermedades.

El objetivo en esta situación es mantener activas la respiración y la circulación hasta que lleguen los equipos sanitarios.

1.3.3. Las Emergencias por Catástrofe.

Las catástrofes son situaciones imprevistas que ocasionan un cierto número de víctimas. Habitualmente ocasionan destrucción material que dificulta la atención a las víctimas y crean una importante alarma social.

• Desastres naturales.

• Incendios.

• Accidentes: o Industriales. o Civiles o De trenes o aviones.

• Guerras y atentados.

1.4. LA ATENCIÓN SANITARIA EN EMERGENCIAS.

1.4.1. La Parada Cardiorrespiratoria (PCR).

Supone la interrupción brusca, accidental, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y la respiración espontaneas.

1.4.2. El Soporte Vital Básico.

El Soporte vital es el conjunto de actuaciones que se deben llevar a cabo en una situación de parada cardiorespiratoria.

SVB. Se debe llevar a cabo en lugar del incidente, lo antes posible.

Suele realizarlo personal no sanitario, sin material ni equipo especifico.

Se debe llevar a cabo en lugar del incidente, lo antes posible.

SVBI. Es un tipo de SVB pero apoyado con material especifico (DESA, AMBÚ).

Lo puede realizar personal no sanitario, pero que tenga conocimiento en el manejo del DESA. SBA. Lo realizar personal sanitario, con material, equipo y medicamentos específicos.

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1.4.2.1. Actuaciones que comprende el SVB. o Reconocer los signos de compromiso vital. o Pedir ayuda. o Aplicar las técnicas para suplir mecánicamente las funciones orgánicas interrumpidas (RCP).

1.4.2.2. La Resucitación Cardiopulmonar (RCP).

Conjunto de maniobras estandarizadas y secuenciales encaminadas a revertir la PCR y suplir las funciones interrumpidas mientras se espera la llegada del personal sanitario equipado.

o RCP Básica.

• La puede llevar a cabo cualquier persona con los conocimientos necesarios.

• Combina dos acciones, ventilaciones y compresiones. o RCP Instrumentalizada.

• Se utiliza el Desfibrilador Externo Semi Automático (DESA).

• Lo puede realizar personal no sanitario, pero que tenga conocimiento en el manejo del DESA. o RCP Avanzada.

• Lo realizar personal sanitario, con material, equipo y medicamentos específicos.

En la mayoría de casos no se podrá recuperar el latido espontaneo sin aplicar la desfibrilación.

El objetivo de la RCP básica es suplir mecánicamente las funciones orgánicas interrumpidas y no la recuperación del latido.

1.5. LA CADENA DE SUPERVIVENCIA. La cadena se supervivencia es un conjunto de acciones que, realizadas de forma ordenada, consecutivas y en un periodo lo más breve posible, han demostrado ser las más eficientes para salvar la vida y mejorar el pronóstico de las personas que han sufrido una PCR

Aspectos claves ante una PCR: • La rapidez de actuación: la RCP debe iniciarse en los 4 primeros minutos desde la parada y los equipos sanitarios deben llegar lo antes posible para realizar la desfibrilación.

• La Capacidad de Actuación de los presentes:

1.5.1. Protocolo de Actuación.

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1.5.2. Los Eslabones de la Cadena de Supervivencia.

1. Reconocimiento temprano y solicitud de ayuda.

Es llevado a cabo por personal no sanitario. a. Reconocimiento de signos precoces de alarma (dolor torácico, pérdida de conciencia, sudoración, fatiga intensa,…)

b. Solicitud de ayuda. Llamando al 112 o al 061 y facilitando toda la información necesaria.

2. RCP por testigos.

Tras dar la alerta, debemos iniciar de inmediato las maniobras de resucitación para mantener con vida a la persona afectada hasta que llegue la ayuda.

3. Desfibrilación temprana.

Esta fase la llevan a cabo los equipos sanitarios a su llegada, aunque si hay un desfibrilador en el lugar del accidente, se podría hacer antes.

4. Soporte vital avanzado y cuidados postresucitación.

Una vez recuperado el pulso, se deberán prestar una atención y cuidados más específicos, que serán necesariamente prestados por personal sanitario.

1.5.3. La Efectividad de la Cadena de Supervivencia.

En la mayoría de las comunidades, el tiempo transcurrido entre la llamada y la llegada de los SME es de 8minutos o más. A lo largo de ese tiempo, la supervivencia de la victima depende de que se inicie rápidamente los tres primeros eslabones de la cadena.

Observa en el grafico como a cada minuto que pasa, las posibilidades de supervivencia disminuyen entre un 7 y un 10%.

1.6. LA ETICA EN LA RCP.

1.6.1. Discusiones Sobre la RCP. La RCP exitosa consigue recuperar a la persona que ha sufrido una PCR y prolongar su vida con un nivel aceptable de calidad. Pero los intentos de resucitación resultan inútiles en un 70‐ 95%de los casos.

La RCP fallida lo que consigue es prolongar el sufrimiento y el proceso de la muerte.

A partir de las observaciones anteriores, surgieron discusiones éticas y morales sobre cómo se debe tomar la decisión de intentar la RPC o no en una situación de PCR y sobre cuando detener la RCP y darla por fallida.

Se obtuvieron dos consensos: unificación de criterios y la aplicación a la RCP de los principios éticos que rigen la actuación sanitaria.

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La Unificación de Criterios.

El ILCOR publica recomendaciones sobre RCP basadas en los consensos internacionales.

En Europa, la ERC (consejo europeo de resucitación) adecua las recomendaciones a las condiciones y peculiaridades del continente europeo.

En España el Plan Nacional de RCP cumple las funciones de educar, difundir y poner al día los consejos europeos.

Los Principios de Ética.

La ética médica se basa en cuatro principios:

• Principio de beneficencia: Los profesionales de la salud deben proporcionar un beneficio. Esto implica intentar la RCP a todo paciente que lo requiera o en algunas ocasiones puede significar denegarla.

• Principio de no maleficencia: Significa no hacer daño. Esto significa no intentar la RCP en casos inútiles o fútiles, ni contra deseos del paciente.

• Principio de Autonomía: Se refiere a la capacidad de las personas para tomar decisiones fundamentadas. Toda persona tiene derecho a a aceptar o rechazar cualquier tratamiento, incluida RCP. En la PCR la persona puede haber expresado su decisión de no ser reanimada mediante instrucciones previas o a través de algún familiar cercano.

• Principio de justicia: Se debe difundir los beneficios y los riesgos igualmente en una sociedad. Es decir, se proporcionara la RCP a todas las personas que puedan necesitarla, teniendo en cuenta los recursos disponibles.

1.6.2. Cuando Iniciar la RCP. Siempre que haya expectativas razonables de recuperación excepto en los casos del punto siguiente.

1.6.3. Cuando NO Iniciar la RCP. La decisión de iniciar o no las maniobras de resucitación compete exclusiva y únicamente al responsable del equipo sanitario que está atendiendo al paciente.

(Medico o Enfermero)

• Principio de beneficencia y de no maleficencia: No iniciar cuando sea inútil o fútil.

• Principio de Autonomía: No se iniciara la RCP si tenemos constancia del expreso deseo de la persona de no ser reanimada.

• Principio de justicia: Si la RCP conlleva graves riesgos para la salud o integridad del equipo sanitario.

Cuando haya otras víctimas con más posibilidades de supervivencia, en caso de que existan múltiples victimas.

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1.6.4. Cuando Suspender la RCP.

La RCP se podrá dar por fallida y parar las maniobras cuando:

• La parada ha tenido lugar hace más de 10 minutos.

• La víctima había expresado su voluntad de no ser reanimada.

• La victima padecía una enfermedad o situación terminal irreversible.

• Cuando se observe una recuperación de la circulación espontanea.

• Transcurridos 20 minutos o más de RCP sin recuperación del pulso espontaneo.

• Transcurridos 10 minutos o más de RCP sin que se perciba pulso externo demostrable (RCP ineficaz).

• Si se detectan pacientes con mayores posibilidades de recuperación.

• El agotamiento del personal impide continuar.

• Se detecta un riesgo que pone en peligro la equipo asistencial.

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2. LA CONCIENCIA 2.1. LOS SIGNOS DE COMPROMISO VITAL. Son las funciones básicas que valoramos en emergencias para saber si la vida de la victima corre peligro grave:

El estado de conciencia.

El nivel de conciencia depende del sistema nervioso.

La Respiración.

Es esencial para la vida porque proporciona el oxigeno necesario y elimina el CO2 que se genera por el metabolismo.

La Circulación.

La circulación realiza el transporte de oxigeno y nutrientes y recoge las sustancias de desecho de todo el organismo.

La circulación puede verse interrumpida por una PCR o a causa de una hemorragia que provoque una perdida grande de sangre (shock hipovolémico)

2.2. EL SISTEMA NERVIOSO. Las respuestas del sistema nervioso son muy diversas, pero las podemos clasificaren:

• Voluntarias: respuestas conscientes, que dependen de la voluntad de la persona.

(Sistema Nervioso Somático)

• Involuntarias: respuestas automáticas del organismo para autorregularse que no dependen de la voluntad del individuo. (Sistema Nervioso Autónomo)

2.2.1. Las Células Nerviosas.

El sistema nervioso está formado por una red de células especializadas (Neuronas) que perciben, procesan y transmiten información sobre su entorno.

Las neuronas transmiten la información a través de impulsos eléctricos.

Estructura de las neuronas: • Cuerpo o soma.

Es donde se encuentra el núcleo y la mayor parte de orgánulos de la célula.

• Dendritas.

Prolongaciones celulares cortas y ramificadas, que son el canal de entrada de la señal.

• Axón.

Una prolongación mayor que a menudo tiene varias ramificaciones llamadas botones o terminaciones y constituye el ramal de salida de la señal.

Francisco José Franco León

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2.2.2. A Anatomofi fisiología d del Sistema a Nervioso o.

P Podemos d dividir el sisstema nerv vioso en:

• Sisttema Nervioso Perifé érico (SNP P).

Nervios que reecorren tod do el orgaanismo y see dividen en: Nervios Sensittivos, que recogen y tran nsmiten esttímulos dell exterior o el inteerior del cuerpo al SN NC. Nervios Motorres, que traansmiten y ejeccutan órden nes procedentes del SNC C.

• Sisttema Nervioso Centrral (SNC).

Recibe los estíímulos, los interpreta y genera una resspuesta quee a través d del SNP P llega a loss músculos,, glándulas,, órgaanos,…

Estáá compuestto por el en ncéfalo y la med dula espinaal.

2.2.3. Estructura E as de Prote ección del Sistema N Nervioso.

E El SNC tien ne una prim mera proteccción, las m meninges qu ue son tres capas mem mbranosas q que lo recu ubren. Entre capa y caapa hay un llíquido llam mado cefalo orraquídeo o.

E El conjunto o formado p por las men ninges y el líquido ceffalorraquíd deo es una p protección d del encéfal o frente a ggolpes y saccudidas.

A Además, el SNC está p protegido p por e estructuras s óseas: el ccráneo, quee protege a al encéfalo y la colum mna vertebrran que p protege a la a medula eespinal.

Francisco o José Fran nco León

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2.3. LOS TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA. 2.3.1. La Conciencia.

La conciencia es el estado de una persona en el que obtenemos de ella respuestas normales a los estímulos externos.

La conciencia depende de que funcionen bien dos estructuras:

Los dos hemisferios cerebrales que alojan los contenidos de la conciencia.

El Sistema Reticular Activador Ascendente (SARA), que regula los ciclos de vigilia y sueño.

2.3.2. Los Trastornos de la Conciencia.

La valoración de conciencia se hará inicialmente formulando preguntas sencillas y mediante estímulos auditivos y si no obtenemos respuesta recurriremos a estímulos dolorosos.

Grados de Alteración de la Conciencia.

o Somnolencia.

Victima tendente al sueño con respuesta adecuada a órdenes y a estímulos dolorosos.

o Confusión.

Victima incapaz de pensar con claridad y velocidad normal, desorientada y con dificultad para prestar atención.

o Estupor.

Victima casi inconsciente, solo se despierta brevemente antes estímulos enérgicos y repetidos. Su respuesta es lenta e incoherente.

o Coma.

La víctima no responde aunque mantiene las funciones vegetativas.

Causas de la Inconsciencia.

o Lesiones orgánicas del encéfalo.

Lesiones en los hemisferios o el SARA.

o Trastornos Metabólicos.

Concentración inadecuada de alguna sustancia interna (glucosa, oxigeno, dióxido de carbono, urea…)

o Intoxicaciones.

Presencia de alguna sustancia externa (Droga, alcohol, toxico, medicamento,…)

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2.4. VALORACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA.

2.4.1. La Escala ADVI. Es una escala sencilla que establece cuatro niveles de conciencia:

A= alerta: la víctima es capaz de responder espontáneamente a cualquier estimulo.

V= Verbales: la persona responde a estímulos pero de forma incoherente.

D= Dolor: el paciente responde solo a estímulos dolorosos.

I=inconsciente: no obtenemos respuesta ante ningún tipo de estimulo.

2.4.2. La Escala de Glasgow.

Es una escala numérica que valora tres parámetros asignándoles puntuaciones:

La suma de las puntuaciones obtenidas al puntuar estos tres parámetros nos dara un valor que analizamos de la siguiente forma:

• Entre 15 y 13 puntos Glasgow leve • Entre 12 y 9 puntos Glasgow Moderado.

• Menos de 8 puntos Glasgow Grave.

2.5. LA EXPLORACION DE PERSONAS INCONSCIENTES.

2.5.1. Valoración de la Reactividad Pupilar.

La pupila es fundamental en la exploración de la persona con trastornos de conciencia, porque nos permite valorar la causa de dicho trastorno.

Las pupilas tienen la capacidad de reaccionar ante el exceso o la falta de luz, contrayéndose o dilatándose respectivamente.

Analizando la reacción pupilar de una persona inconsciente podemos obtener información de la causa de su estado de coma.

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2.5.2. La Exploracion Motora.

Tiene por objetivo observar y valorar: • Los movimientos espontáneos de la víctima.

• Si se producen o no convulsiones.

• Las posturas que adoptan las extremidades tras un estimulo doloroso.

Existen dos posiciones indicativas de lesiones importantes en el SNC y de la necesidad de atención medica inmediata:

Descerebración (Flexión Rígida) Decorticación (Extensión Rígida) • Parte superior de los brazos fuertemente apretados contra el tronco.

• Codos, muñecas pies y dedos flexionados.

• Piernas extendidas y rotadas hacia dentro.

• Presenta ligeros temblores y rigidez intensa.

• Brazos totalmente extendidos y rotados hacia el exterior con muñecas y dedos flexionados.

• Mandíbula apretada y cuello extendido.

• Las plantas de los pies flexionadas.

• La espalda puede estar arqueada.

Es un signo de daño severo enla zona Es un signo de daño severo enla zona superior del cerebro inferior del cerebro y tronco encefalico

2.5.3. Valoración del Patrón Respiratorio.

Las personas en estado de inconsciencia respiran aunque pueden tener un ritmo respiratorio alterad. El estudio del ritmo respiratorio nos da información sobre la ubicación de la lesión.

Podemos identificar tres patrones respiratorios anormales en las personas inconscientes: A. Respiracion Normal Ritmica y continua.

B. Respiración de Cheyne­Stokes Ciclos repetitivos de Respiración rápida, que luego desciende. (daño enla zona superior del cerebro de causas no neurologicas como insuficiencia cardiaca)

C. Respiración Atáxica o de Biot.

Muy irregular con respiraciones profundas seguidas de pausas importantes.

(daño enla zona inferior del cerebro con muy mal pronostico)

D. Respiración de Kussmaul.

Respiración rápida, profunda y laboriosa.

(Indica coma diabético)

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2.6. LA VALORACION NEUROLOGICA.

El SVB tiene como objetivo preservar la vida y comprende valoraciones y actuaciones destinadas a mantener en funcionamiento los sistemas respiratorio y circulatorio para garantizar el aporte de oxigeno la organismo y mantenerlo con vida.

Para realizar la valoración neurológica seguiremos el procedimiento siguiente:

1. Valoración por la escala AVDI o Glasgow.

2. Observación de las pupilas y su respuesta a la luz.

3. Valoración de respuesta motora (decorticación o descerebración).

4. Observación del patrón de respiración.

A partir de los datos obtenidos podremos:

• Identificar el tipo de lesión e iniciar alguna actuación especifica.

• Constatar la inconsciencia, pero no tener idea de su causa. En este caso se recomienda administrar vitamina B1 y glucosa.

En ambos casos realizaremos el traslado a un centro hospitalario lo antes posible, teniendo mucho cuidado en las maniobras de movilización y traslado.

Francisco José Franco León

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