Enklinikkmedomsorgforhelemenneske

En klinikk med omsorg for hele mennesket?

Evaluering av Frelsesarmeens gatehospital - Avsluttende rapport

Av Kristin Briseid og Olav Helge Angell

Denne rapporten er utgitt av: Diakonhjemmet Høgskole Avdeling for forskning og uvikling http://www.diakonhjemmet.no Rapport nr. 5/2007 ISBN 82-8048-067-6

1

Sammendrag .......................................................................................5

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.7

Oppnåelse av Helse- og omsorgsdepartementets målsettinger .......................................5 Drives Gatehospitalet i samsvar med gjeldende lov og forskrifter? .................................6 Hvordan opplever brukerne tilbudet? .....................................................................................6 Samarbeidspartnernes vurdering av tilbudet, modellen og rollen .....................................6 Forbedringspotensial ...................................................................................................................6 Forbedringspunktene fra underveisevalueringen ..................................................................7 Avbrutte opphold.........................................................................................................................7 Å kombinere en ubyråkratisk stil med mulig langsiktig drift ..............................................7 Overgangen fra hvetebrødsdager til hverdag ........................................................................7 Gatehospitalets tilknytning til offentlig forvaltning ...............................................................8

2 3

Innledning ............................................................................................8 Datamateriale og metode ............................................................. 10

3.1 3.2 3.3

Opplegget ................................................................................................................................... 10 Utvalget av intervjuobjekter ................................................................................................... 10 Om avbrutte opphold .............................................................................................................. 10

4 5

Pasientstatistikk ............................................................................... 11 Pasientenes synspunkter ............................................................... 13

5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.2 5.3 5.4 5.5

”Omsorg for hele mennesket”? ............................................................................................. 13 Omsorg for det fysiske ............................................................................................................ 13 Omsorg for det psykiske ......................................................................................................... 14 Omsorg for det sosiale ............................................................................................................ 14 Gatehospitalets plass i hjelpeapparatet ................................................................................ 15 Brukermedvirkning, rettigheter, individuell plan ................................................................. 15 Gatehospitalets nedslagsfelt og omdømme i rusmiljøet .................................................. 15 Forbedringspotensial ................................................................................................................ 15

6

Personalets synspunkter ............................................................... 16

6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

”Omsorg for hele mennesket”? ............................................................................................. 16 Omsorg for det fysiske ............................................................................................................ 16 Omsorg for det psykiske ......................................................................................................... 16 Omsorg for det sosiale ............................................................................................................ 16 Beskrivelse av pasientene og behandlingsopplegget .......................................................... 17 Gatehospitalets plass i hjelpeapparatet ................................................................................ 17 Brukermedvirkning og rettigheter, inkludert retten til individuell plan ........................ 17 Kompetanse, tilbud om opplæring og kompetanseheving ................................................ 17 Arbeidsmiljø og trivsel ............................................................................................................. 18 Forbedringspunkter .................................................................................................................. 18

7

Ledelsens synspunkter................................................................... 20

7.1 Utviklingen siden underveisevalueringen ............................................................................. 20 7.1.1 ”Omsorg for hele mennesket” .............................................................................................. 20

7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.3

Gatehospitalets plass i hjelpeapparatet ................................................................................ 20 Brukermedvirkning, rettigheter, samarbeidsrelasjoner ..................................................... 21 Forbedringspunkter .................................................................................................................. 21 Husordensreglene ..................................................................................................................... 21 Konsekvenser ved rusing ......................................................................................................... 21 Endret presentasjonsform ....................................................................................................... 23 Regler som ikke har blitt endret............................................................................................ 24 Gatehospitalets forhold til den offentlige forvaltning ....................................................... 24

8

Samarbeidspartnernes synspunkter ........................................... 26

8.1 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.3

Henvisningsinstanser ................................................................................................................ 26 Samarbeid om enkeltpasienter med sosialtjeneste, fastlege og LAR Øst .................... 27 Sosialtjenesten ........................................................................................................................... 27 Fastlege ........................................................................................................................................ 27 LAR Øst ...................................................................................................................................... 28 Samarbeidspartnere på overordnet institusjonelt plan .................................................... 28 Sosial- og helsedirektoratet .................................................................................................... 28 Frelsesarmeen ............................................................................................................................ 29 Oslo kommune .......................................................................................................................... 29

9

Forbedringspunktene fra underveisevalueringen .................... 31

9.1 9.2 9.3 9.3.1 9.3.2 9.3.3

Forslag Gatehospitalet ikke vil følge opp ............................................................................. 31 Forslag Gatehospitalet er åpent for å vurdere ................................................................... 31 Tre områder for diskusjon, læring og utvikling ................................................................... 32 De pasientene som avbryter oppholdet .............................................................................. 32 Å forene en ubyråkratisk stil med mulig langsiktig drift ................................................... 34 Overgangen fra hvetebrødsdager til hverdag ..................................................................... 35

10

Oppsummering ............................................................................... 37

10.1 10.1.1 10.1.2 10.1.3 10.1.4 10.1.5 10.2 10.2.1 10.2.2 10.2.3 10.3 10.4 10.5 10.6

Oppnåelse av målsettinger ...................................................................................................... 37 Målgruppe ................................................................................................................................... 37 Udekkede behov ....................................................................................................................... 37 Kompetanse................................................................................................................................ 37 Systemkunnskap og systemforståelse ................................................................................... 38 Resultater.................................................................................................................................... 38 ”Omsorg for hele mennesket” .............................................................................................. 38 Omsorg for det fysiske ............................................................................................................ 38 Omsorg for det psykiske ......................................................................................................... 38 Omsorg for det sosiale ............................................................................................................ 38 Lov og forskrift .......................................................................................................................... 38 Brukernes opplevelser ............................................................................................................. 39 Samarbeidspartnernes vurdering ........................................................................................... 39 Forbedringspotensial ................................................................................................................ 39

11

Avsluttende betraktninger ............................................................ 41

Litteratur .................................................................................................................................................. 43

Innhold

Forord .............................................................................................................................................4

Forord Da Frelsesarmeens gatehospital - heretter Gatehospitalet - ble evaluert første gang våren 2006, var formålet å gi innspill til intern læring og fagutvikling. Slike innspill ble gitt i juli 2006 i en underveisevalueringsrapport fra oss. Vel ett år er nå gått siden den gang, og vi skriver 2007: avslutningsåret i Gatehospitalets tilmålte periode som prosjekt. Avtalen har vært at en evalueringsetappe nummer to skulle følge i løpet av dette året. Dette har vært et krav fra departementet. Denne andre og avsluttende etappen av evalueringen har vært gjennomført i løpet av perioden juni - august 2007, og danner grunnlag for denne delrapporten.

Evalueringens sluttetappe har vært gjennomført av et team fra Diakonhjemmet høgskole.

Prosjektleder har vært dr. polit. Olav Helge Angell. Intervjuene med ansatte og pasienter har i all hovedsak vært utført av forskningsassistent Hege Glefjell. Forsker og cand. polit.

Kristin Briseid har gjort øvrige intervjuer og skrevet rapporten.

Normalt vil det knytte seg stor spenning til en slik sluttevaluering. Dette gjelder ikke minst fordi mange vil betrakte rapporten som et utgangspunkt for besvarelse av spørsmålet: Fortjener tiltaket livets rett også på permanent basis? Idet akkurat denne rapporten legges frem, er dette spørsmålet muligens litt mindre brennaktuelt enn vanlig: Helseministeren har allerede uttalt offentlig at Gatehospitalet er et svært viktig tilbud som ikke skal nedlegges. Den aller største spenningen er dermed trolig allerede utløst.

Men en slik evaluering er spennende uansett. Riktignok kan vi røpe at våre siste funn bekrefter at svært mye er som da underveisevalueringen fant sted. Men ikke alt er som før.

Nok en gang takk vil vi takke alle ved og rundt Gatehospitalet for god hjelp, imøtekommenhet og åpenhet!

Diakonhjemmet høgskole Oslo 29. august 2007 Kristin Briseid 4

Olav Helge Angell

Sammendrag Rapporten gjengir resultatene fra en sluttevaluering av prosjektet Frelsesarmeens gatehospital, heretter omtalt som Gatehospitalet. Det er en oppfølgingsrapport til en underveisevaluering av Gatehospitalet som ble gjennomført i 2006. For å ha utbytte av å lese denne, er det en stor fordel å ha gjort seg kjent med innholdet i den forrige.

Målet med underveisevalueringen var å gi innspill til intern læring og fagutvikling. Sluttevalueringen har vært gjennomført på bakgrunn av departementets krav om en evaluering etter tre års drift. Vi har tatt utgangspunkt i de samme evalueringsspørsmålene og benyttet det samme opplegget for undersøkelsen som sist. Det vil si at oppmerksomheten først og fremst har vært rettet mot følgende spørsmål:

1. Oppfyller Gatehospitalet de målsettinger som er gitt av Helse- og omsorgsdepartementet når det gjelder målgruppe, kliniske og sosialmedisinske resultater og å gi et tilbud som ivaretar hele mennesket?

2. Drives Gatehospitalet i samsvar med gjeldende lover og forskrifter?

3. Hvordan opplever brukerne tilbudet?

4. Hvordan vurderer samarbeidspartnerne tilbudet, modellen og rollen i det helhetlige behandlingsapparatet?

5. Hva finnes av forbedringspotensial ut fra mål, ressursgrunnlag og involverte parters vurderinger?

I tillegg har vi ønsket å følge opp de punktene der vi forrige gang påpekte forbedringspotensial, og å fokusere på områder der det har vært endringer i løpet av året som har gått.

Spørsmålet om Gatehospitalets fremtidige tilknytning til forvaltning, lov- og forskriftsverk har også vært særskilt behandlet i denne evalueringsrunden.

1.1 Oppnåelse av Helse- og omsorgsdepartementets målsettinger Underveisevalueringen konkluderte med at Gatehospitalet betjente den målgruppa det var ment å skulle betjene: tunge rusavhengige med store og sammensatte helseproblemer eller problemer som ikke ivaretas i den øvrige helsetjenesten. I forbindelse med sluttevalueringen tyder ingen ting på at dette er grunnleggende annerledes nå. Samtidig kommer det frem at Gatehospitalet nå legger noe sterkere vekt enn før på at de pasientene som tas inn, skal ha realistiske utsikter til resultater av en viss kvalitet og varighet.

Både ved underveisevalueringen og denne gang har våre funn bekreftet at det er godt samsvar mellom det Gatehospitalet er satt til å gjøre og det Gatehospitalet faktisk gjør i praksis.

At Gatehospitalet tilbyr hjelp på et område der det har vært og er udekkede behov, er minst like åpenbart denne gang som det var sist. Personalets kompetanse på relevante områder er, i følge våre informanter, høy. Personalet fremstår imidlertid denne gang som opptatt av behovet for mer psykiatrikompetanse. Det eksterne samarbeidet fungerer stort sett godt.

Av rapporten fra underveisevalueringen gikk det frem at resultatene av behandlingen ved Gatehospitalet var svært gode for de pasientene som fullførte behandlingen. Men det var også mange pasienter som avbrøt oppholdet før fullført behandling. Disse kunne ha små eller ingen somatiske behandlingsresultater. Det samme kommer frem i sluttevalueringen. Rus/rustrang ser ut til å være den vesentligste forklaringen.

Målsettingen om ”Omsorg for hele mennesket”, både den fysiske, psykiske, sosiale og åndelige dimensjonen, stammer fra Frelsesarmeen. Vårt fokus har i begge evalueringsrunder vært rettet mot de tre første av disse dimensjonene. Forrige gang konkluderte vi med at alle dimensjoner ble godt ivaretatt, selv om omsorgen for det fysiske stod i en særstilling. Når det gjaldt den sosiale dimensjonen, ga noen pasienter forrige gang uttrykk for misnøye med de besøksrestriksjonene Gatehospitalet opererte med. I forbindelse med sluttevalueringen gir ingen av de intervjuede pasientene uttrykk for slikt savn eller slik misnøye. Med hensyn til den psykiske dimensjonen, fremstår personalet denne gang som mer opptatt av det at svært mange pasienter har psykiske lidelser, og at psykiatrikompetanse er en stor fordel for å kunne gjøre en god jobb.

5

1.2 Drives Gatehospitalet i samsvar med gjeldende lov og forskrifter?

I likhet med forrige gang er det fortsatt vanskelig å svare utfyllende på dette spørsmålet.

De av våre informanter som har hatt en oppfatning om dette, har hatt inntrykk av at Gatehospitalet drives i samsvar med relevant helselovgivning. Men det ser ikke ut til at personalet i særskilt grad har fokus på hva som er pasientenes rettigheter under oppholdet. Samtidig kommer det frem at man fra Sosial- og helsedirektoratets side finner det vanskelig forenlig med alminnelige rettigheter i den grad for eksempel besøksnekt og ransaking forekommer ved Gatehospitalet. Dermed kan det ikke utelukkes at enkelte sider ved driften er problematiske sett fra et rettslig ståsted.

I forbindelse med underveisevalueringen ble det nevnt en rekke forslag til forbedringspunkter for Gatehospitalet. Vi har i denne runden konsentrert oss mer om oppfølgingen av disse forbedringspunktene enn om å diskutere nye områder for forbedring. Allikevel vil vi kort gjengi en liste over de forslagene til forbedring som informantene har kommet med i denne runden. Vi understreker at vi som forskere har ikke har tatt stilling til disse forslagene: • Å tilføre mer kompetanse innen psykiatri og rus, for eksempel ved å bringe inn en psykiatrisk sykepleier eller psykiater i miljøet.

• At man ved nyansettelser legger vekt på erfaring, og på å få inn flere stabile menn.

1.3 Hvordan opplever brukerne tilbudet?

• Å få bedre struktur når det gjelder hvordan pasientenes rom skal se ut m.h.t. ryddighet.

De til sammen 20 pasientene vi har intervjuet i løpet av de to evalueringsrundene, fremstår samlet som svært positive til tilbudet. Ved forrige evaluering ga noen uttrykk for at de reagerte negativt på Gatehospitalets ”frihetsberøvende” regelverk. Denne gang har ingen av de til sammen ti intervjuede pasientene gitt uttrykk for slik kritikk. Pasientene har tvert imot uttrykt støtte til regelverket.

• Å få mer plass til fysikalsk behandling for de pasientene som er lenge på Gatehospitalet.

1.4 Samarbeidspartnernes vurdering av tilbudet, modellen og rollen Blant Gatehospitalets samarbeidspartnere vurderer man det slik at behovet for Gatehospitalet har vært og er stort. Følgende fremstår som nytt eller særskilt interessant i det materialet vi denne gang har hentet inn fra samarbeidspartnerne: 1) Det er ofte pasientene selv som ber om å bli henvist til Gatehospitalet. 2) Noen henvisningsinstanser oppfatter at det har blitt vanskeligere å få pasienter inn på Gatehospitalet. 3) Samarbeidet med enkelte byråkratiske instanser oppleves mindre konfliktfylt enn før, selv om Gatehospitalet fortsatt oppfattes som litt ”vel raske” med innsøkning i LAR. 4) Noen mener at Gatehospitalet lar pasienter bli liggende inne for lenge. 5) Noen henvisningsinstanser savner (fortsatt) skriftlig informasjonsmateriale om Gatehospitalet, informasjon om pasienter i etterkant av utskrivning, dersom de vil trenge oppfølging fra f. eks feltpleien – og informasjon om hvor treffsikker man er/har vært når man har henvist pasienter til Gatehospitalet.

6

1.5 Forbedringspotensial

• Å komme til bunns i problematikken rundt avbrutte opphold, og å jobbe mer med det.

• Å skaffe voksenopplæring, f.eks. datakurs, til pasienter som er lenge på Gatehospitalet.

• Å utvide tilbudet enten med flere plasser, med en egen kvinneavdeling, en egen avdeling der det psykiske står mer i fokus eller med en ungdomsavdeling.

• Å utarbeide mer skriftlig informasjon om Gatehospitalet til samarbeidspartnerne.

• Å ha en akuttplass tilgjengelig slik at enkelte pasienter kan bli lagt inn på dagen.

• Å sørge for at det er tilstrekkelig mange på jobb, eventuelt nok frivillige, til at det blir mulig med lufteturer hver dag, også når ansatte av ulike grunner må være til stede på Gatehospitalet (f.eks. for å ta seg av pasienter som er for syke til å gå ut).

• Å legge lufteturene til andre steder enn der det lett går an å få tak i dop.

• Å bygge ut bakgården.

• Å ha tydeligere retningslinjer for hvordan ting skal gjøres, ”i stedet for at daglig leder sitter med alle svarene”.

• Å ha en fast gjennomgang av pasientenes status, f. eks. en gang i uka.

• Å gi personalet mer kunnskap om pasientenes grunnlidelser som f. eks hepatitt og HIV. • Å gi personalet anledning til å hospitere f.eks. på hudavdeling på sykehus, eller på andre måter få faglig påfyll utenfra.

1.6 Forbedringspunktene fra underveisevalueringen

1.6.1 Avbrutte opphold

I forbindelse med underveisevalueringen skilte vi mellom to kategorier av forslag til forbedringspotensial: 1) Forslag til forbedringspotensial som ulike informanter den gang hadde kommet med i intervju. Disse ble nevnt i rapporten, men ikke tatt stilling til av oss som forskere.

Husordensreglene er endret presenteres dessuten i en annerledes og mer imøtekommende form. Antallet ufrivillig avbrutte opphold som følge av regelbrudd har gått ned fra 2005 til 2006. Målet at ingen pasienter skal skrives ut fra Gatehospitalet på grunn av rusing. Når det gjelder frivillige avbrudd, er disse fortsatt mange. Gatehospitalet har forsøkt å kartlegge årsakene. Rus og rustrang fremstår som de viktigste forklaringene.

2) Tre områder vi som forskere mente at Gatehospitalet kunne ha utbytte av å rette oppmerksomheten mot i en intern prosess av læring og fagutvikling.

1.6.2 Å kombinere en ubyråkratisk stil med mulig langsiktig drift

I løpet av året som har gått har man fra Gatehospitalets side tatt stilling til hvert av intervjuobjektenes forslag. Noen har man forkastet, slik som forslaget om å innføre en mer liberal praksis når det gjelder det å kunne motta besøk under oppholdet. Andre forslag har Gatehospitalet valgt å jobbe videre med.

Dette gjelder blant annet forslaget om å opprette en avdeling særskilt tilrettelagt for kvinner. Det er sendt søknad til direktoratet om støtte til opprettelsen av en slik avdeling.

Når det gjelder våre tre forslag til områder å se nærmere på i en intern lærings- og fagutviklingsprosess, har også disse vært gjennomgått. De tre områdene gjaldt: 1) de pasientene som avbrøt oppholdet, enten frivillig eller som en følge av regelbrudd, 2) mulighetene for å kombinere en ubyråkratisk stil med mulig langsiktig drift, 3) overgangen fra hvetebrødsdager til hverdag.

I forbindelse med underveisevalueringen var vi opptatt av tre temaer som gjaldt Gatehospitalets ubyråkratiske stil, og mulighetene for å kombinere denne med langsiktig drift. 1) Det ene gjaldt behovet for å demme opp for personalets avhengighet av daglig leder. Våre funn fra sluttevalueringen indikerer at personalet i dag kjenner seg mindre avhengige av daglig leder enn tidligere. 2) Det andre vi var opptatt av i underveisevalueringen, gjaldt uklarhet m.h.t. hvilke rettigheter pasientene hadde under oppholdet. I dette spørsmålet er det, slik vi oppfatter det, fortsatt uklarheter i dag. 3) Vårt tredje poeng gjaldt samarbeidet med byråkratiske omgivelser. Tendenser til samarbeidsproblemer synes klart redusert, noe som dels tilskrives felles møtepunkter, dels at man har blitt bedre kjent.

1.6.3 Overgangen fra hvetebrødsdager til hverdag Underveisevalueringen viste at noen i personalgruppa opplevde at hverdagen var i ferd med å gjøre sitt inntog. Vi advarte den gang dels mot å se det som et sykdomstegn dersom entusiasmen for arbeidet skulle flate noe ut, dels mot å legge opp til en personalpolitikk der erfaring ble nedprioritert til fordel for entusiasme. Vi anbefalte også å (fortsatt) legge til rette for kurs, veiledning, hospitering og sosiale tiltak – slik at de ansatte kunne bevare en glød som varte over tid. Sluttevalueringen viser at de ansatte i stigende grad opplever erfaring, og den tryggheten som følger med, som en stor fordel i arbeidet ved Gatehospitalet. Det kommer også frem at tilbud om kurs, veiledning og sosiale tiltak faktisk blir gitt i ganske stor utstrekning.

7

1.7 Gatehospitalets tilknytning til offentlig forvaltning Underveisevalueringen avdekket uklarhet og uenighet ulike instanser imellom i spørsmålet om Gatehospitalets forvaltningsmessige plassering. Dermed var det også uklart hvilke rettigheter pasientene hadde under oppholdet. I dag må det vurderes hvordan Gatehospitalet bør plasseres forvaltningsmessig dersom/når tiltaket skal drives videre på permanent basis.

Følgende har kommet frem: 1. Frelsesarmeen og Gatehospitalets ledelse ønsker fortrinnsvis at Gatehospitalet blir plassert som en egen post på statsbudsjettet, uavhengig av det tradisjonelle systemet av første- og annenlinjetjenestetiltak. Et annet alternativ ledelsen ser for seg, er å knytte Gatehospitalet til forvaltning, lov og forskriftsverk på tilsvarende måte som sykestuer og fødestuer. Gatehospitalets ledelse er opptatt av å bevare Gatehospitalets mulighet til å samarbeide like godt med sykehusene som med kommunen. Gatehospitalet bør få fortsette å være en utviklingsavdeling. Frelsesarmeens rusomsorg er spesielt opptatt av at det, av hensyn til pasientene, bør sikres en plassering der man unngår tungvinte refusjonsordninger, godkjenning fra sosialkontor og lignende.

2. Sosial- og helsedirektoratet er opptatt av å finne frem til praktiske og skjønnsmessige løsninger som gjør det mulig for Gatehospitalet å drive.

Man mener det ikke finnes lovhjemmel for den typen ”halvannenlinjetjenestetiltak” Gatehospitalet er, men ser det slik at Gatehospitalet pr. i dag i hvert fall er omfattet av fylkesmannens tilsynsansvar, og at denne problematikken derfor nå er mindre komplisert enn tidligere.

3. Fra Oslo kommunes side mener man at Gatehospitalet er og bør være et tiltak hjemlet innunder sosialtjenesteloven. Man legger vekt på at det ”hullet” i systemet som Gatehospitalet skal fylle, befinner seg på kommunalt nivå. Dersom Gatehospitalet ikke sikres lovhjemmel som et kommunalt tiltak, er man fra kommunens side bekymret for at det etter hvert skal utvikle seg til å bli et B-sykehus – altså i retning av et særomsorgtiltak.

8

2 Innledning Denne rapporten gjengir resultatene fra sluttevalueringen av prosjektet Frelsesarmeens gatehospital, heretter bare omtalt som Gatehospitalet. Den er også en oppfølgingsrapport. For å ha utbytte av å lese den, er det en stor fordel å ha gjort seg kjent med innholdet i rapporten den er en oppfølging av: underveisevalueringen av Gatehospitalet fra juli 2006, der målet var å gi innspill til intern læring og fagutvikling (Briseid og Angell 2006). Avtalen har siden starten vært at man ved sluttevalueringen skulle gjenta det opplegget som ble benyttet ved underveisevalueringen. Etter anbefaling fra Frelsesarmeen og Gatehospitalet ble det våren 2007 bestemt at sluttevalueringsresultatene skulle presenteres i form av et tillegg til underveisevalueringsrapporten. Det ble sett som lite tjenlig å lage en ny rapport der svært mye plass ble brukt til gjentakelse av innholdet i den forrige rapporten. Følgende evalueringsspørsmål har vært belyst i de to evalueringene: 6. Oppfyller Gatehospitalet de målsettinger som er gitt av Helse- og omsorgsdepartementet når det gjelder målgruppe, kliniske og sosialmedisinske resultater og å gi et tilbud som ivaretar hele mennesket?

7. Drives Gatehospitalet i samsvar med gjeldende lover og forskrifter?

8. Hvordan opplever brukerne tilbudet?

9. Hvordan vurderer samarbeidspartnerne tilbudet, modellen og rollen i det helhetlige behandlingsapparatet?

10. Hva finnes av forbedringspotensial ut fra mål, ressursgrunnlag og involverte parters vurderinger?

At resultatene presenteres i form av et tillegg til en allerede eksisterende rapport, har innholdsmessige konsekvenser: Ingen ny organisasjonsbeskrivelse blir gitt. Mindre plass vies beskrivelsen av funn fra denne evalueringsrunden som også ble gjort forrige gang. Mer plass vies funn som fremstår annerledes eller oppsiktsvekkende sett i lys av underveisevalueringen. Rapporten er delt inn på følgende måte: Neste kapittel gjelder datamateriale og metode. Kapittel 4 gjengir pasientstatistikk, kapittel 5 handler om pasientenes synspunkter på Gatehospitalet, kapittel 6 personalets, kapittel 7 ledelsens og kapittel 8 samarbeidspartnernes synspunkter. I kapittel 9 oppsummeres utviklingen på de områdene der vi forrige gang beskrev forbedringspotensial. Resultatene av undersøkelsen oppsummeres i kapittel 10. Kapittel 11 inneholder noen avsluttende betraktninger.

9

3 Datamateriale og metode 3.1 Opplegget I all hovedsak har vi benyttet det samme opplegget for datainnsamling som i forbindelse med underveisevalueringen. Det innebærer to ting: 1. Dels innebærer det at vi har benyttet en kvalitativ tilnærming: Dybdeintervjuer med utgangspunkt i på forhånd utarbeidede intervjuguider har stått sentralt. I tillegg har vi gått gjennom noen nye, sentrale dokumenter vedrørende Gatehospitalet. Dette gjelder årsmelding for 2006, Gatehospitalets egen statistikk for 2006 og en ny rapport vedrørende kvinners behov ved Gatehospitalet (Dyb 2006).

2. Dels innebærer det at vi innenfor hver kategori av informanter (pasienter, personale, ledelse, samarbeidspartnere) har gjennomført omtrent det samme antallet intervjuer som sist, og med utgangspunkt i de samme intervjuguidene.

Selv om vi har tatt utgangspunkt i det samme opplegget som sist, har vektleggingen av temaer vært noe ulik i enkelte av intervjuene. Dette gjelder ikke minst i intervju med ledelsen og samarbeidspartnerne. I intervju med ledelsen har vi denne gang sett det som formålstjenlig å gå mer summarisk gjennom spørsmålene i forrige intervjuguiden, og å bruke mer tid på enkelte overordnede problemstillinger, blant annet om Gatehospitalets fremtidige tilknytning til forvaltning, lov- og forskriftsverk og om de endringene som har blitt satt i verk siden underveisevalueringen fant sted. I intervju med samarbeidspartnerne har vi lagt vekt på å spørre hvordan de opplever situasjonen på områder der det forrige gang kom frem kritikk eller forslag til forbedringer.

De intervjuede representantene for personalet og ledelsen har alle blitt intervjuet personlig. Det samme gjelder alle intervjuede pasienter med unntak av én, som av praktiske årsaker har blitt intervjuet pr. telefon. Alle samarbeidspartnerne vi har intervjuet, har blitt intervjuet pr. telefon.

10

3.2 Utvalget av intervjuobjekter Vi har vært opptatt av å høre synspunkter fra både kvinner og menn, og fra utskrevne pasienter og pasienter med avbrutt opphold på Gatehospitalet. Alt i alt har vi intervjuet ti pasienter, hvorav seks har vært innlagt og fire utskrevet fra Gatehospitalet på intervjutidspunktet. Fire av de intervjuede pasientene har vært kvinner og seks har vært menn. I tillegg har vi intervjuet fem representanter for de ansatte ved Gatehospitalet og hver av de to lederne. Vi har telefonintervjuet til sammen tolv av Gatehospitalets samarbeidspartnere, stort sett de samme som ved underveisevalueringen. Der det av ulike årsaker ikke har vært gjennomførbart eller formålstjenlig å intervjue de samme (for eksempel fordi samarbeidsinstansen ikke har hatt kontakt med Gatehospitalet det siste året), har vi stort sett funnet frem til relevante erstattere.

3.3 Om avbrutte opphold En svakhet ved underveisevalueringen var at vi hadde lite datamateriale om årsaken til at relativt mange pasienter avbrøt opphold ved Gatehospitalet før behandlingen var ferdig.

I denne evalueringsrunden har det kommet frem at fire av de pasientene vi har intervjuet, har tidligere avbrutte opphold bak seg. Disse ble bedt om å uttale seg om årsaken til avbrudd i eget tilfelle. I tillegg har også de øvrige pasientene, samt representanter for personalet, samarbeidspartnerne og Gatehospitalets ledelse uttalt seg om dette i den grad de har hatt kjennskap til problematikken. Endelig har Gatehospitalet over en periode i løpet av 2006-2007 systematisk registrert hva de har oppfattet som årsaken til avbruddet ved hvert enkelt tilfelle av frivillig avbrudd. Vårt grunnlag for å vurdere årsaker til avbrudd er derfor noe bedre nå enn sist - selv om det fortsatt er vanskelig å gi sikre svar.

4 Pasientstatistikk Ved underveisevalueringen refererte vi kort noen sentrale tall fra 2005 vedrørende driften av Gatehospitalet. Tilsvarende statistikk foreligger nå for 2006. Som ved underveisevalueringen har vi også denne gang sett på antall henvisninger fra ulike instanser, på gjennomsnittlig liggetid, innslaget av gjengangere, forekomsten av avbrudd (herunder frivillige avbrudd og avbrudd på grunn av regelbrudd) – og på forholdet mellom kvinner og menn hva angår antall henvisninger og liggedøgn. I tillegg har man altså fra Gatehospitalets side, gjennom perioden 01.07.06 – 11.04.07, kartlagt hva man oppfatter som årsaken(e) til at en del pasienter frivillig avbryter opphold før sluttført behandling. Også denne kartleggingen vil bli kommentert her.

Statistikken viser følgende: • I 2006 var det 59 instanser som henviste pasienter til Gatehospitalet. Siden Gatehospitalet i 2005 mottok henvisninger fra 35 instanser, har altså 25 nye henvisningsinstanser kommet til i løpet av ett år. Dette tyder trolig på at Gatehospitalet i løpet av tiden som har gått har blitt kjent for større deler av hjelpeapparatet. Dette stemmer overens med det inntrykk samarbeidspartnere har formidlet i intervju.

• Antallet henvisninger til Gatehospitalet har også økt, men bare litt: fra 212 i 2005 til 226 i 2006. At flere henvisningsinstanser har kommet til siden sist, har altså ikke gitt seg utslag i form av en tilsvarende økning i antallet henvisninger. Antallet henvisninger fra de allerede etablerte, ”store” henvisningsinstansene holder seg relativt stabilt, men med noen unntak.. Vi ser for eksempel at Feltpleien på Ila har redusert antallet henvisninger til Gatehospitalet ganske sterkt fra 2005 til 2006, fra 22 til 8. Det er imidlertid viktig å være oppmerksom på at Gatehospitalet i forkant av formell henvisning alltid mottar en telefonhenvendelse der det først avklares hvorvidt en pasient er i målgruppa eller ikke. Dersom Gatehospitalet muntlig formidler at pasienten ikke tilhører målgruppa, blir heller ikke henvendelsen registrert som en henvisning. Derfor kan vi heller ikke si sikkert på bakgrunn av statistikken hvorvidt Gatehospitalet prioriterer noen henvisningsinstanser fremfor andre når det gjelder inntak av pasienter.

• De henvisningsinstansene som i 2005 stod for en relativt høy andel av Gatehospitalets henvisninger, befinner seg i 2006 stort sett fortsatt i ”toppsjiktet”: Frelsesarmeens

feltpleiestasjon i Urtegata hadde også i 2006 klart flest henvisninger, i alt51. Dernest følger - som sist - Ullevål sykehus (29) og Aker sykehus (14). Unntaket blant ”topphenviserne” er Marcus Thranes Hus (14), som bare hadde 2 henvisninger i 2005. Feltpleien i Urtegata fikk avslag på nær halvparten av sine henvisninger (25), men også de andre ”store” henvisningsinstansene fikk mange avslag: 12 av 29 for Ullevål sykehus, 5 av 14 for Aker sykehus og 6 av 14 for Marcus Thranes Hus. Også ROP har fått avslag på halvparten av sine henvisninger i 2006.

• 59 av henvisningene til Gatehospitalet i 2006 gjaldt kvinner, mens 167 gjaldt menn. At det har vært en tendens til at det er flere kvinner enn menn på Gatehospitalet, skyldes ikke bare at kvinnene forsvinner derfra raskere (Dyb: 2006: 11). Menn henvises også mellom to og tre ganger oftere enn kvinner.

• I 2005 var gjennomsnittliglig antall liggedøgn på Gatehospitalet 18. Tilsvarende tall for 2006 var 21 døgn. Det er altså en tendens til at pasienter blir værende lenger på Gatehospitalet. Det er de mannlige pasientene som står for økningen i antall liggedøgn. For kvinner har gjennomsnittlig antall liggedøgn gått ned fra 2005 til 2006. I 2005 lå de kvinnelige pasientene gjennomsnittlig inne i 14 • døgn og de mannlige i 21. Tilsvarende tall for 2006 er 13 døgn for kvinner – mot 26 døgn for menn.

• I 2005 hadde Gatehospitalet et gjennomsnittlig belegg på 76 %. I 2006 var tallet økt til 83 %.

• I 2006 utførte Gatehospitalet 128 behandlinger fordelt på 97 pasienter. Det relative innslaget av gjengangere kan være noe redusert siden 2005, da tilsvarende tall var 137/96.

11

• I 2006 forekom det til sammen 64 ganger at pasienter avbrøt behandlingen frivillig, omtrent som i 2005. Den andelen avbruddene utgjør av antallet innleggelser/behandlinger har imidlertid økt noe i løpet av året siden det var færre innleggelser/behandlinger totalt i 2006. Kvinners andel av de frivillige avbruddene utgjorde 25 % i 2006, mens kvinner stod for 22,7 % av oppholdene på Gatehospitalet. For 2005 var tilsvarende tall henholdsvis 45 % (av de frivillige avbruddene) og 34 % (av oppholdene).

Tendensen til at kvinner frivillig avbryter opphold ved Gatehospitalet i større grad enn menn, ser med andre ord ut til å være betydelig svekket.

• I perioden 01.07.06 – 11.04.07 registrerte man fra Gatehospitalets side det man oppfattet som årsaken til hvert enkelt tilfelle av frivillige avbrudd. Det forekom i denne perioden totalt 45 ganger at pasienter frivillig avbrøt opphold ved Gatehospitalet.

Pasientene var i følge Gatehospitalet medisinsk ferdigbehandlet i 26 av disse tilfellene, noe som utgjør en andel på 58 %.

• Forekomsten av opphold som avbrytes på grunn av regelbrudd har gått ned siden 2005. Den gang var det 13 forekomster av slike avbrudd, mens det i 2006 kun har vært 5. Menn stod for alle avbruddene i 2006.

• I 13 tilfeller (29%) av de avbrutte oppholdene i perioden 01.07.06 - 11.04.07 har avbruddets årsak(er) vært ukjent for Gatehospitalet. I 22 % av tilfellene (totalt 10) oppfattes egen rusing som enten en del- eller en hovedforklaring på avbrudd. I 29 % av tilfellene (totalt 13) har man fra Gatehospitalets side oppfattet at rustrang har vært inne i bildet som en forklaring. I 8 % av tilfellene (totalt 4) har pasientene startet nedtrapping på substitusjonsmedikamenter. Ett og samme avbrudd kan være klassifisert både med ”egen rusing” og med at pasienten har startet nedtrapping.

12

5 Pasientenes synspunkter Vi har intervjuet ti pasienter hvorav seks var innlagt på Gatehospitalet og fire utskrevet på de tidspunktene intervjuene fant sted. Fire av de intervjuede har vært kvinner, seks har vært menn. Siden spørsmålet om kvinners særskilte behov ved Gatehospitalet nettopp er grundig utredet (Dyb 2006), har vi ikke sett det som sentralt å fokusere spesielt på forskjellene mellom menn og kvinner i forbindelse med sluttevalueringen.

Temaene for intervju vært: Gatehospitalets evne til ivaretakelse av målsettingen om ”Omsorg for hele mennesket”, Gatehospitalets plass i hjelpeapparatet, brukermedvirkning og oppfølging av rettigheter (herunder retten til individuell plan), Gatehospitalets omdømme og forbedringspotensial.

5.1 ”Omsorg for hele mennesket”?

5.1.1

Omsorg for det fysiske

Av rapporten fra underveisevalueringen går det frem at de intervjuede pasientene var svært godt fornøyd med den medisinske/somatiske behandlingen de hadde fått på Gatehospitalet. Også i forbindelse med sluttevalueringen kommer det frem at de intervjuede pasientene mener Gatehospitalets personale hovedsaklig har den fagkunnskapen som trengs for å gi dem den hjelpen de har behov for. Noen mener dette gjelder de fleste ansatte, men ikke alle. Andre skryter mer uhemmet. En av pasientene sier for eksempel:

”Det de [Gatehospitalet] utviste i profesjonalitet, kommer ikke Ullevål og Rikshospitalet opp mot.

Det er drit forskjellig. Ikke noe samlebånd.”

Som ved underveisevalueringen understrekes det også denne gang at rusfrihet – eller nødvendig medisinering i form av metadon o.a. - er nødvendig for at pasientene skal greie å følge opp den medisinske behandlingen og få opplevelsen av ro mens de er på Gatehospitalet. I underveisevalueringen kom det frem at noen pasienter opplevde Gatehospitalets regelverk – og de begrensningene i bevegelsesfriheten som dette innebar – som

13

viktig for at det skulle bli mulig for dem å få ro nok til nyttiggjøre seg den medisinske behandlingen ved Gatehospitalet. Men samtidig var det andre pasienter som ga uttrykk for misnøye med de samme reglene. Tilsvarende kom det den gang også frem varierende syn på Gatehospitalets praksis med å tilby pasienter substitusjonsbehandling under oppholdet. Noen var utelukkende positive til dette, andre fant det mer problematisk at man under oppholdet kunne bli avhengig av medikamenter som man i utgangspunktet hadde ønsket å unngå avhengighet av.

De pasientene som har uttalt seg i forbindelse med sluttevalueringen, uttrykker utelukkende støtte både til Gatehospitalets regler og til det regimet Gatehospitalet følger m.h.t. substitusjonsbehandling. Begge deler oppleves som viktig for at pasientene skal makte å holde seg unna rus og dermed kunne ha den nødvendige roen til å følge opp den medisinske behandlingen.

En pasient sier i forbindelse med underveisevalueringen at vedkommende hadde ønsket å kunne motta fysioterapi samt mer informasjon om den medisinske tilstanden sin.

5.1.2

Omsorg for det psykiske

Gatehospitalets ”omsorg for det psykiske” slik den ble vurdert av de intervjuede pasientene i forbindelse med underveisevalueringen, bekreftes stort sett av de pasientene som har uttalt seg denne gangen. Pasientene synes for det meste at de blir møtt på en svært god og respektfull måte av Gatehospitalets personale. De opplever at de ansatte har tid til dem, og at det blir en nærhet i kontakten fordi miljøet er så lite.

Opplevelsen av å være normal og ikke bli stigmatisert eller fordømt av de ansatte fremstår gjennomgående også som helt avgjørende. Miljøet på Gatehospitalet beskrives som veldig

14

godt å være i. Pasientene sier også at de kan få hjelp med følelsesmessige forhold, at de ved behov kan snakke med personalet om slikt, men at det ikke er press i den retning.

Flere gir uttrykk for å ha kjedet seg. En sier at vedkommende har følt seg ensom og savnet selskap under oppholdet.

Noen understreker i denne evalueringsrunden at det for rusavhengige oppleves spesielt godt å bli møtt med tillit, slik man blir det på Gatehospitalet allerede når man skrives inn og blir presentert for reglene. Det nevnes at en del av dem som skriver seg ut frivillig fra Gatehospitalet, nok gjør det fordi de vil ruse seg. Selv om det er fullt mulig å få til å ruse seg på Gatehospitalet dersom man vil det, foretrekker en del å skrive seg ut i stedet.

De ønsker ikke å lure seg til å ruse seg under oppholdet fordi de ikke ønsker å bryte den tilliten Gatehospitalet har vist dem.

Noen pasienter forteller allikevel at enkelte av Gatehospitalets ansatte utviser mistillit overfor pasientene ved at de for eksempel ”henger over dem” for å kontrollere dem under lufteturene. Dette opplever pasientene som irriterende.

5.1.3

Omsorg for det sosiale

I underveisevalueringen kom det frem varierende erfaringer hos pasientene når det gjaldt ulike sider ved Gatehospitalets ”omsorg for det sosiale”: Noen erfarte at Gatehospitalet ikke hadde lagt seg oppi livet deres, andre opplevde at Gatehospitalet hadde hjulpet dem med alt de trengte. Ikke minst viste det seg at Gatehospitalet hadde hjulpet flere å komme inn i opplegg for legemiddelassistert rehabilitering. Noen sa de savnet større muligheter for å ha kontakt med familie og venner under oppholdet, andre uttrykte støtte til besøksrestriksjonene som ble håndhevet ved Gatehospitalet.

De pasientene vi har intervjuet denne gang, gir mer ensartede svar. Flere av dem har fått hjelp med den videre livssituasjonen – ikke minst med å bli søkt inn /komme inn i LARopplegg.

Ingen gir denne gang uttrykk for noe negativt i denne forbindelse. Også i denne intervjurunden forteller noen at de har blitt skrevet ut fra Gatehospitalet til et helt annet og mye bedre liv enn de ble skrevet inn dit fra. Noen takker Gatehospitalet for at de i det hele tatt er i live.

Flere av pasientene nevner dessuten en sommerfest Gatehospitalet har arrangert der også tidligere pasienter var invitert. Det har åpenbart gjort inntrykk på inneliggende pasienter å se hvor godt mange av Gatehospitalets tidligere pasienter har klart seg i etterkant av oppholdet.

Ingen gir uttrykk for kritikk mot Gatehospitalets besøksrestriksjoner. En pasient formidler tvert imot takknemlighet fordi vedkommende i løpet av oppholdet har fått hjelp til å ta opp kontakten med nære pårørende. Andre forteller at de ikke tror de ville hatt godt av å ha besøk av venner fra rusmiljøet, og at Gatehospitalets regler oppleves som en befrielse fordi de fører til at man slipper mye tankespinn.

5.2 Gatehospitalets plass i hjelpeapparatet Som ved den forrige evalueringen forteller pasientene denne gang at Gatehospitalet skiller seg fra andre steder i hjelpeapparatet ved at man der føler at personalet har tid til og omsorg for dem. Det er åpenbart svært viktig for mange å slippe å føle seg uvelkommen fordi de er rusavhengige: ”På vanlige sykehus blir man sett rart på som narkoman, men på Gatehospitalet blir man behandlet med respekt. Hvis man kommer på legevakta merker man at de som jobber der inntar en innadvendt holdning til deg når de får vite at du er narkoman. På Gatehospitalet er alle narkomane”.

Det legges vekt på at pasientene får metadon under oppholdet, slik at man får muligheten til å bli frisk uten å være stresset av rusjag. Også det faktum at Gatehospitalet hjelper pasienter som ønsker det, å komme seg videre til et annet liv, oppleves som spesielt. Pasientene tror ikke at de kunne ha fått den hjelpen de får på Gatehospitalet noe annet sted.

5.3 Brukermedvirkning, rettigheter, individuell plan Pasientene formidler det samme inntrykket som sist når det gjelder dette: De opplever at de har anledning til å påvirke ved behov, og at Gatehospitalet har tillit til det de som pasienter forteller om egen kropp, om behandlingen og om behov for medisinering. Det har ikke vært arbeidet med individuell plan.

5.4 Gatehospitalets nedslagsfelt og omdømme i rusmiljøet Pasientene er fortsatt samstemte i at Gatehospitalets omdømme i rusmiljøet er svært godt. Noen tror imidlertid at det fortsatt er en del som ikke kjenner godt nok til hva Gatehospitalet er og kan tilby. Mange kjenner noen som kunne hatt behov for å bli lagt inn der, men som ikke kommer. Én sier at vedkommende tror alle narkomane kunne hatt godt av et opphold på Gatehospitalet. At mange drøyer med eller lar være å komme tilskrives, i likhet med sist, dels at ikke alle er informert om at man tilbys substitusjonsmedikamenter under oppholdet. Dels forklares det også med kjennetegn ved de rusavhengige selv: ”Det er rusavhengige i et nøtteskall, det: en dose her og en dose der... Sjøl hadde jeg bestemt meg for å la det gå den veien høna sparka”.

Sitatet illustrerer det faktum at mange rusavhengige velger å nedprioritere helseproblemene sine til fordel for å ruse seg, og at dette innvirker på hvem som kommer på Gatehospitalet.

5.5 Forbedringspotensial De intervjuede pasientene nevner denne gang følgende forslag til forbedringspunkter: • Å bygge ut bakgården.

•

Å legge lufteturene til steder der det ikke er så lett å få tak i dop.

•

Å få til lufteturer hver dag, også de dagene der spesielle forhold gjør at noen fra personalet må bli igjen på Gatehospitalet (for eksempel fordi en medpasient er for syk til å bli med ut).

•

Å opprette flere plasser.

•

Å opprette en egen kvinneavdeling.

•

Å kunne tilby fysioterapi.

•

Å informere pasientene mer om tilstanden deres.

15

6 Personalets synspunkter

reaksjoner skal tolkes. Det ser ut til å være ganske stor enighet om at det er behov for mer kompetanse i psykiatri i personalgruppa.

I forbindelse med sluttevalueringen har vi gjennomført intervju med fem ansatte: tre kvinner og to menn, hvorav alle har hatt utdanning innen sykepleie. Temaer som har vært tatt opp i disse intervjuene har vært: ivaretakelsen av ”omsorg for hele mennesket”, beskrivelsen av pasientene og behandlingsopplegget, Gatehospitalets plass i hjelpeapparatet, oppfølging av rettigheter, vurdering av egen kompetanse og av tilbudet om opplæring og kompetanseheving, arbeidsmiljø og trivsel og forbedringspotensial.

Det kommer også frem at pasientene bruker personalet mye som samtalepartnere, og at personalet oppfatter at medmenneskelige egenskaper blir høyt verdsatt fra ledelsens side. At pasientene har psykiske problemer, ses dessuten som en viktig forklaring på det faktum at grensesetting blir en viktig del av jobben for de ansatte. Det kommer frem at personalet snakker mye seg imellom nettopp om temaet grensesetting, og at de tror pasientene verdsetter personalets grensesettende evner. Mange pasienter er selv redde, og de ansatte tror derfor det betyr mye for pasientene at de ansatte fremstår som trygge. Det at de ansatte etter hvert har fått mer erfaring, har medført at de også har blitt tryggere på seg selv og takler grensesetting bedre enn tidligere.

6.1 ”Omsorg for hele mennesket”?

6.1.1

Omsorg for det fysiske

Sluttevalueringsintervjuene med personalet bekrefter inntrykket som ble gitt ved underveisevalueringen: Resultatene av pasientenes opphold på Gatehospitalet er stort sett svært gode, i alle fall for de pasientene som blir der lenge nok. Søvn og medisinering oppfattes som viktige forklaringer på de gode resultatene. Det kommer også frem at stabiliteten i personalgruppa oppfattes som viktig for de gode resultatene fordi de ansatte etter hvert opparbeider seg viktig erfaring.

De pasientene som har dårlige resultater ved utskrivning fra Gatehospitalet, kjennetegnes i følge de intervjuede representantene for personalet med at de skriver seg ut før tiden.

At en del pasienter skriver seg ut før tiden forklares med russug, mistrivsel, at pasientene ikke har visst på forhånd hva de har gått til eller at pasientenes psykiske tilstand har vært for dårlig. Det krever mye av pasientene å være på Gatehospitalet over lang tid. Miljøet kan oppleves som tett. For noen kvinner kan mistrivsel ha sammenheng med en opplevelse av at menn blir dominerende i miljøet.

6.1.2

Omsorg for det psykiske

Det kan, ut fra de siste intervjuene med personalet, se ut til at fokuset på den psykiske dimensjonen har blitt sterkere i personalgruppa i løpet av året som har gått. I tillegg til at det, som sist, kommer frem at stemningen på Gatehospitalet oppleves som svært god, fremstår de ansatte denne gang i hvert fall som gjennomgående opptatt av det faktum at mange av Gatehospitalets pasienter har store psykiske lidelser. Personalet er opptatt av hvordan pasientenes psykiske tilstand virker inn på behandlingen, og av hvordan ulike

16

6.1.3

Omsorg for det sosiale

Slik de intervjuede representantene for personalet beskriver det, er det ingen tvil om at Gatehospitalet fortsatt driver utstrakt samarbeid med andre instanser for å hjelpe pasientene med sosiale behov i vid forstand. Samarbeid med sosialkontor, LAR Øst o.l. er fortsatt en viktig del av jobben. Noen mener at innslaget av ”sosialvirksomhet” i arbeidet har økt. Om slikt samarbeid fungerer godt eller ikke, oppfattes som avhengig av den enkelte saksbehandler. Noen mener dessuten at slikt samarbeid stadig har gått lettere i takt med at Gatehospitalet har eksistert lenger og er blitt bedre kjent. Man er fortsatt bevisst på at man ikke skal overta ansvaret for sosialtjenesten.

Inntrykket som formidles, er også at Gatehospitalet er rause med å la pasienter få bli værende dersom det er realistiske muligheter for at de etter endt opphold kan komme seg videre i et annet opplegg. Noen mener at pasientene blir værende lenger på Gatehospitalet enn tidligere, og at enkelte pasienter også blir værende for lenge.

På Gatehospitalet slipper pasientene å forholde seg til verden utenfor, noe man mener ikke er sunt i lengden.

hospitalet ikke ville ha eksistert dersom den kommunale helsetjenesten hadde vært godt tilpasset rusavhengige.

Det kommer også frem at Gatehospitalet hjelper pasienter med å komme i kontakt med familie, og at man kan hjelpe pasientene med å få praktiske ting i orden - for eksempel ved å skaffe pass til katten - slik at pasientene kan falle til ro mens de er på Gatehospitalet.

Kort sagt fremstår situasjonen som før på dette punktet. Gatehospitalet har ikke noe formalisert system for brukermedvirkning. Men personalet selv mener at de er lydhøre for pasientenes behov. Noen sier i klartekst at de ikke synes Gatehospitalet bør ha noe system for brukermedvirkning: Gatehospitalet er et sykehus, ikke et brukerstyrt aktivitetssenter.

Det bekreftes at Gatehospitalet fortsatt ikke utarbeider individuell plan for pasientene mens de er innlagt.

6.2 Beskrivelse av pasientene og behandlingsopplegget På dette punktet kommer det ikke frem noe nytt. Pasientene er fortsatt rusavhengige som er slitne, underernærte, pleietrengende, de preges av søvnmangel og har stygge sår.

Mange har også psykiske lidelser. Behandlingsopplegget består gjerne av medisinering, sårstell, søvn og oppfetning.

6.3 Gatehospitalets plass i hjelpeapparatet I underveisevalueringen ga de intervjuede blant de ansatte uttrykk for at Gatehospitalet fylte et hull i det eksisterende hjelpeapparatet. De mente at allerede eksisterende helsetjenester som sykehjem og hjemmesykepleie ikke kunne fungere overfor denne pasientgruppa. De representantene for personalet som vi har intervjuet denne gang, mener også at behovet for Gatehospitalet er stort. De trekker frem som betydningsfullt at rusavhengige pasienter slipper å bli møtt med fordommer, at personalet har ruskompetanse, at miljøet ved Gatehospitalet er lite, rolig og personlig og gir pasientene muligheten til skjerming fra rusmiljøet. Mange pasienter ville ikke ha fått behandling for stygge og alvorlige sår hvis det ikke hadde vært for Gatehospitalet. Derfor er Gatehospitalet et viktig supplement til det eksisterende helsevesenet, selv om én av de intervjuede erkjenner at Gate-

6.4Brukermedvirkning og rettigheter, inkludert retten til individuell plan

Det ser fortsatt ut til at Gatehospitalets ansatte ikke er spesielt opptatt av hva som er pasientenes rettigheter under oppholdet. Flere sier de tror Gatehospitalet holder seg innenfor helselovgivning og forskrifter. Men det nevnes at pasientene ikke har de samme rettighetene som på et sykehus, for eksempel når det gjeld det å motta besøk. Det kommer også frem at de ansatte, dersom de mener det er behov for det, kan kontrollere om besøkende har med dop. Det legges vekt på at når noen rettigheter er fratatt pasientene ved Gatehospitalet, er det gjort for å verne dem.

6.5 Kompetanse, tilbud om opplæring og kompetanseheving De representantene for personalet som har blitt intervjuet denne gang, nevner flere typer kompetanse som de kunne ha tenkt seg mer av i personalgruppa. Det er enighet om at kompetanse på psykiatri er nyttig, og at det trengs mer av dette. Én hadde dessuten ønsket seg mer kunnskap om pasientenes diagnoser og grunnlidelser, for eksempel hepatitt og HIV – selv om dette er lidelser som ikke kan behandles på Gatehospitalet. Andre mener at personalgruppa som helhet kunne hatt større ruskompetanse, slik at man for eksempel kunne vurdere bedre hvorvidt pasientene har ruset seg eller er sløve kun på grunn av medisiner de får på Gatehospitalet. Endelig kommer det frem en generell oppfatning om at livserfaring trolig er viktig for å kunne takle pasientgruppa ved Gatehospitalet og den grensesettingen som er involvert.

17

Det bekreftes at kurstilbud fortsatt blir gitt, og at personalet benytter seg av slike tilbud.

Noen sier kursing nok er særlig viktig nettopp for de ansatte på Gatehospitalet i og med at fagmiljøet der ikke er så stort. Det kommer også frem at de ansatte har tilbud om veiledning, men at dette ikke blir utnyttet i særlig grad.

6.6 Arbeidsmiljø og trivsel Arbeidsmiljøet ble beskrevet som spesielt godt og trivselsgraden som høy da noen av Gatehospitalets ansatte ble intervjuet i forbindelse med underveisevalueringen. Det kom imidlertid også frem at det forelå spenninger de ansatte imellom når det gjaldt hvordan man skulle reagere overfor pasienter som ruset seg under oppholdet.

Hva arbeidsmiljø og trivsel angår, fremstår situasjonen uendret siden den gang i den forstand at de intervjuede fortsatt uttrykker stor tilfredshet både med selve innholdet i jobben og med samarbeidsklimaet de ansatte imellom. Den endringen som er å spore siden sist, knytter seg til spenningene innad i personalgruppa i spørsmålet om rus og grensesetting. Det opplyses at reglene på dette punktet har blitt forandret slik at rusing ikke nødvendigvis medfører utskrivelse lenger. De ansatte som uttaler seg om dette, sier at ting har fungert bedre etter denne endringen.

Noen ansatte savner et større fagmiljø. Men samlet sett er grunntonen blant de intervjuede allikevel preget av stor tilfredshet både med selve innholdet i jobben og med samarbeidsklimaet de ansatte imellom.

I underveisevalueringen kom det til uttrykk en følelse av at Gatehospitalets suksess i ganske stor grad avhang av daglig leder, av hennes ryddighet, kontroll og smittende entusiasme. Også i forbindelse med sluttevalueringen stadfestes det fra personalets side et inntrykk av at daglig leder er svært sentral. Men avhengigheten av henne har avtatt etter hvert som de ansatte har fått mer erfaring og er blitt tryggere på seg selv. Det fortelles også at daglig leder forventer at de ansatte støtter hverandres avgjørelser.

18

En ansatt nevner allikevel at Gatehospitalet ikke er så ”glad i systemer”, og at det nok ville ha redusert tiltakets sårbarhet dersom man i noe i større grad hadde basert seg på tydelige retningslinjer for hvordan ting skulle gjøres, fremfor å basere seg såpass mye som i dag på at daglig leder sitter med svarene. Dagens retningslinjer oppfattes som vage, noe som kan gjøre driften sårbar. Behovet for systemer er kanskje ikke akutt i dag, ting blir allikevel gjort før eller siden. Men behovet for systemer kan komme til å bli viktigere ved en eventuell utvidelse.

6.7 Forbedringspunkter De intervjuede blant personalet har denne gang kommet med følgende forslag til forbedring av Gatehospitalet: •

Å bringe inn en psykiatrisk sykepleier eller psykiater i miljøet.

•

At man ved nyansettelser legger vekt på erfaring, og på å få flere stabile menn.

•

Å få bedre struktur når det gjelder krav til ryddighet på pasientenes rom.

19

7 Ledelsens synspunkter Medisinsk leder ved Gatehospitalet er fortsatt Ole B. Hovind og daglig leder Marit Myklebust. Intervjuene med dem har tatt utgangspunkt i den samme intervjuguiden som sist. Men denne gang har vi allikevel funnet det fruktbart å vie mest tid og oppmerksomhet til områder a) der noe vesentlig nytt har skjedd siden underveisevalueringen, b) det i forbindelse med underveisevalueringen ble klart at Gatehospitalet hadde særskilte utfordringer å hanskes med.

Kapittelet er delt inn på følgende vis: Først presenterer vi ledelsens synspunkter på den utviklingen som har vært innenfor hvert av de samme områdene som lederne uttalte seg om i forbindelse med underveisevalueringen. Dernest gjengir vi hovedtrekkene i beskrivelsene av den prosessen personalgruppa har gått gjennom siden underveisevalueringen med hensyn til justering av husordensreglene. Endelig presenteres noen av ledelsens tanker om hvilke hensyn som bør ivaretas når det skal avgjøres hvor Gatehospitalet bør plasseres i forhold til den offentlige forvaltningen.

7.1 Utviklingen siden underveisevalueringen

2) I takt med at Gatehospitalet opparbeider seg mer erfaring, opplever ledelsen også at man etter hvert ser lettere hvilke pasienter som hører til i den andre kategorien pasienter, de som tilsynelatende ikke profitterer så godt på langtidsopphold. Ledelsen har blitt mer bevisst på å begrense inntaket av slike pasienter. Medisinsk leder uttaler følgende i denne forbindelse:

”For noen få av gjengangerne våre skal det ikke mye til før det går dårlig når de kommer ut. Og for noen er det nok sånn at den oppmerksomheten de kan få ved å ha en helseplage, er bedre enn ingenting. Vi kan ikke gi dem det.”

Vi vil gjengi ledelsens uttalelser om følgende temaer: målsettingen om ”Omsorg for hele mennesket”, Gatehospitalets plass i hjelpeapparatet, brukermedvirkning og rettigheter, samarbeidsrelasjoner innad og utad og forbedringspunkter.

Her har det altså vært en innskjerping sammenlignet med tidligere praksis. Ledelsen opplyser at feltpleien har blitt informert om og akseptert dette. I følge daglig leder vil allikevel noen av Gatehospitalets sengeplasser alltid være for dem uten særlige resultater.

7.1.1

Når det gjelder omsorgen for den sosiale dimensjonen, nevnes det at samarbeidet med sosialtjenesten går stadig bedre. Hva den psykiske dimensjonen angår, er man opptatt av det faktum at mange av Gatehospitalets pasienter har problemer med psykiske lidelser.

Det er behov for psykiatritjenester og for at det blant Gatehospitalets ansatte finnes flere med psykiatrikompetanse.

”Omsorg for hele mennesket”

Mye er, i følge lederne, ved det samme. Hva angår målsettingen om ”Omsorg for hele mennesket”, er det fortsatt den fysiske dimensjonen som står i høysetet. Behandlingsresultatene oppfattes stort sett som gode. Noen pasienter er i svært god form ved utskrivelse sammenlignet med den forfatningen de var i ved inntak. Ledelsen har den siste tiden allikevel rettet fokus mot to kategorier pasienter som ikke alltid har så gode resultater: 1) de pasientene som avbryter oppholdet før det planlagte behandlingsopplegget er sluttført, 2) de pasientene som tilsynelatende ikke profitterer så godt på langtidsopphold ved Gatehospitalet.

1) Når det gjelder den første kategorien (de som avbryter før sluttført behandling), har

20

man forsøkt å kartlegge hvor i prosessen disse pasientene er kommet på det tidspunktet der avbruddet finner sted. Det ledelsen mener å ha sett i denne forbindelse, er at mange avbryter når selve behandlingen er ferdig og nedtrappingen på metadon begynner.

7.1.2

Gatehospitalets plass i hjelpeapparatet

Ledelsen ser fortsatt et stort behov for den typen tiltak som Gatehospitalet representerer.

Ledelsen gir allikevel uttrykk for en økende bevissthet rundt betydningen av at Gatehospitalet er en helseinstitusjon. Daglig leder sier følgende i denne forbindelse:

”I mange andre lavterskel helsetiltak er det lavere krav til de ansatte. Jeg tror det kan føre til at identiteten til de ansatte blir for lik pasientenes identitet. På Gatehospitalet er vi også nære, men vi er ikke pasientenes kompiser. Vi banner ikke, og vi røyker ikke sammen med pasientene. Vi er trygge helsearbeidere i samarbeidet med pasientene. Det skaper en atmosfære av trygghet som er kjempeviktig: Vi er sykepleiere, derfor kan vi slippe pasientene nær – og vise empati og innlevelse.”

Personalets trygge identitet som helsearbeidere oppfattes altså som en viktig del av det som på positivt vis kjennetegner Gatehospitalet.

7.1.3

Brukermedvirkning, rettigheter, samarbeidsrelasjoner

Når det gjelder brukermedvirkning og oppfølging av pasientenes rettigheter (herunder av retten til individuell plan), er situasjonen i det vesentlige uendret sett fra ledernes side.

Når det gjelder samarbeidsrelasjoner innad på Gatehospitalet, ble disse i forbindelse med underveisevalueringen beskrevet som uvanlige gode. Riktignok opplevde ledelsen at det var spenninger og diskusjoner de ansatte imellom, ikke minst om grensesetting overfor pasientene. Men ledelsen oppfattet ikke disse spenningene som noen trussel mot et godt arbeidsmiljø.

Denne gangen kommer det frem at personalgruppa i løpet av året som har gått har tatt tak i denne grensesettingsproblematikken på en systematisk måte. Den prosessen personalet har vært gjennom på dette punktet, har blant annet munnet ut i endrede husordensregler. En annen effekt av prosessen er, slik ledelsen oppfatter det, at det er større grad av ro i personalgruppa nå enn det var da underveisevalueringen fant sted.

Med hensyn til samarbeidsrelasjonene utad, uttalte lederne i forbindelse med underveisevalueringen at det forelå samarbeidsproblemer med LAR Øst. Unntaksvis kunne det også være utfordringer i Gatehospitalets samarbeid med sosialtjenesten. Gatehospitalets ledere sier nå at samarbeidet går stadig bedre. Det tilskrives en naturlig prosess der man simpelthen har blitt bedre kjent. Daglig leder vil imidlertid ikke si fra seg retten til å være utålmodig på pasientenes vegne overfor samarbeidspartnerne:

”Noen ganger kan ting være veldig komplisert for samarbeidspartnerne våre, og da må vi være tålmodige nok. Men etter at pasientene har vært i to og en halv måned her og vil bruke tida konstruktivt, så føler vi en plikt til å hjelpe dem med samtaler og søknader i den perioden. Og når det da hender at vi får høre fra samarbeidspartnerne at: ”Ting tar vanligvis så lang tid, så vi trodde ikke at det hasta” – da tenker jeg at hvis det er holdningen, så er det jammen ikke rart at ting tar lang tid.”

Viljen til å forstå og tilpasse seg byråkratiske omgivelser er altså tilstede, men den er ikke grensesløs.

7.1.4

Forbedringspunkter

I tillegg til at det nå arbeides med planer om å utvide Gatehospitalet med en egen avdeling tilrettelagt for kvinner, nevner lederne følgende forbedringspunkter: •

Å tilføre Gatehospitalet mer kompetanse innen psykiatri.

•

Å få mer plass til fysikalsk behandling for de pasientene som er lenge på Gatehospitalet.

•

Å få et aktivitetsrom.

•

Å arbeide mer med det som har med avbrutte opphold å gjøre.

•

Å skaffe voksenopplæring, f. eks datakurs, til pasienter som er lenge på Gatehospitalet.

7.2 Husordensreglene Gatehospitalet har gjennomgått forandringer siden underveisevalueringen hva husordensreglene angår. Lederne beskriver to sider ved forandringene: 1. Det har vært en innholdsmessig endring med hensyn til konsekvensene av rusing på Gatehospitalet.

2. Det har vært endringer i måten husordensreglene presenteres for pasientene på.

7.2.1

Konsekvenser ved rusing

Den innholdsmessige endringen har dreid seg om hvilke konsekvenser det skal ha dersom pasienter ruser seg under oppholdet på Gatehospitalet. I de opprinnelige husordensreglene het det at: ”Det er ikke tillatt å bruke noen form for rusmidler på gatehospitalet.

21

22

Overtredelse medfører utskrivelse”. Av vår rapport fra underveisevalueringen våren 2006 går det frem at det innad i personalgruppa hersket ulike oppfatninger om dette. Med tilbakeblikk på situasjonen den gang beskriver daglig leder nå noen av de forholdene som ga grobunn for regelendringen:

på grunn av rusing i noen tilfeller kan vise seg å bli nødvendig.

”Vi starta opp Gatehospitalet på den tradisjonelle måten: med husordensregler som sa at det ikke var lov å ruse seg, og at konsekvensen av rusing var utskrivning. Det er jo en kjent, akseptert og tradisjonell måte å tenke på innenfor dette feltet.

Men det førte til stor uro i og store konsekvenser for personalgruppa. Noen underrapporterte rusing mens andre følte at ting ble oversett – og at de måtte ta tak i det når de kom på jobb. Det lå og ulma, dette at det var ulike syn på regelen.”

”Den ene er en situasjon der vi kommer inn på et rom der det står en dame i vinduet og skal til å røyke hasj. Hun får beskjed om at ”du må gi det fra deg. Så får du noen minutter for deg sjøl. Vi kommer tilbake etterpå”. Hun gir det fra seg, det er ingen dramatikk.

Men det går omtrent 20 sekunder – og så vet alle hva som har skjedd. Når vi kommer tilbake, har vi en samtale der vi spør: ”Vil du gå ut? Vil du fortsette å være her?” Vi synes det er viktig å si ”ha det” ordentlig. I dette tilfellet ville hun ikke dra. Vi sa da: ”Det er OK hvis vi kan stole på at du ga fra deg alt nå”.

Det presiseres allikevel fra ledelsens side at det ikke var selve rusforbudet de ansatte var uenige om. Slik ledelsen oppfatter det, var og er det tvert imot enighet om nødvendigheten av forbudet: Pasientene trenger ro, og Gatehospitalet må ha kontroll på rusen også fordi pasientene er under medisinering mens de er der. Det var spørsmålet om konsekvensene av regelbrudd som i sin tid skapte uenighet, gnisninger og ulming.

Som en følge av dette ble det satt i gang en prosess som involverte de ansatte, Gatehospitalets ledelse og lederen for Frelsesarmeens Rusomsorg. Flere personalmøter ble brukt på denne problematikken, og man hadde også en temadag med en utenforstående veileder der dette ble diskutert. Utfallet av prosessen har blitt følgende: Det er fortsatt forbudt å ruse seg under oppholdet på Gatehospitalet. Men husordensreglene sier ikke lenger noe om hva som blir konsekvensene av brudd på denne regelen, og Gatehospitalets mål er at ingen pasienter skal skrives ut på grunn av rusing. Samtidig erkjennes det at utskrivning

Hva innebærer så dette i praksis? I hvilke situasjoner blir pasienter skrevet ut som en følge av rusing, og i hvilke situasjoner får de fortsette å bli? Daglig leder svarer ved å trekke frem to illustrerende eksempler:

Pasienter som innrømmer rusing, som gir fra seg stoffet og gir uttrykk for at de fortsatt ønsker å være på Gatehospitalet, får i utgangspunktet altså bli. Men i enkelte tilfeller er situasjonen annerledes: ”I den andre situasjonen oppdager vi en snor fra altanen og over nabohagen, vi ser at noen drar opp noe. Pasienten blir sett og får beskjed om at han må gi fra seg det han har hvis han skal bli værende her. Han sier at han ikke vil gi det fra seg. Vi lar det gå en time eller to. Vi har gjentatt dialog med pasienten, sier: ”Vi tror det er rusmidler”. Når han fortsatt ikke vil gi det fra seg, gjør vi det klart i dialogen: ”Da drar du herfra”. Det er dumt, og veldig, veldig sjelden at det skjer.”

Det finnes altså fortsatt situasjoner der pasienter som ruser seg blir oppfattet som så lite samarbeidsvillige at situasjonen blir uhåndterlig for Gatehospitalet og man finner det nødvendig å gå til utskrivning.

7.2.2

Endret presentasjonsform

Den andre endringen gjelder måten Gatehospitalet presenterer husordensreglene på for pasientene. Kort sagt kom man frem til at det var behov for en mer imøtekommende presentasjonsform enn hva som opprinnelig var tilfelle. I dag mottar pasientene derfor et skriv når de legges inn der de først hilses velkommen med et ønske om at de skal finne seg til rette på Gatehospitalet, før de dernest presenteres for reglene som gjelder under oppholdet.

23

7.2.3

Regler som ikke har blitt endret

For øvrig har det ikke vært gjort særlige innholdsmessige forandringer i regelverket. Blant annet er det fortsatt slik at utgang fra Gatehospitalet kun skal skje med følge av personalet. Når det gjelder den delen av det opprinnelige husordensreglementet som gjaldt besøk, presenterte vi i forbindelse med underveisevalueringen noen motforestillinger mot denne. De opprinnelige husordensreglene slo fast: ”Det er ikke tillatt å motta besøk på Gatehospitalet”.

Våre innvendinger mot dette hadde sitt utspring i tre forhold. For det første hadde noen av de den gang intervjuede pasientene gitt uttrykk for savn av større frihet til å kunne ha besøk på Gatehospitalet. For det andre hadde – og har - Gatehospitalet en målsetting om å utvise ”omsorg for hele mennesket”, konkretisert i fire dimensjoner hvorav den sosiale dimensjonen utgjør én. For det tredje ble det fra Sosial- og helsedirektoratets side signalisert (ikke ubestridt, vel å merke) at driften av Gatehospitalet falt innunder ”Forskrift for sykehjem og boform for pleie og omsorg”. I følge nevnte forskrift skal pasientene fritt kunne motta besøk under oppholdet.

Etter at man fra Gatehospitalets side har gått gjennom resultatene fra underveisevalueringen, har man konkludert med at besøksrestriksjoner fortsatt vil bli håndhevet på samme måte som tidligere. Medisinsk leder sier følgende i denne forbindelse: ”Men når det gjelder det med besøk, så må vi ha kontroll på det. Hvis ikke, gjør vi mye galt mot de pasientene som er i en god fase. Det er ikke forbudt med besøk, men det er begrenset. Vi har sett mye på det dere skrev sist, men vi er kommet til at vi er nødt til å beskytte pasientene.”

Besøk forekommer altså i praksis. Når det allikevel er satt klare begrensninger ved adgangen til å motta besøk, er dette gjort ut fra hensynet til pasientene og ønsket om å beskytte dem. Selv om man anser det som viktig å legge til rette for at pasientene kan få besøk av de personene som har positiv betydning, vil man ha kontroll på hvem som kommer. Man er opptatt av at det skal gjøres avtaler på forhånd. Ledelsen sier erfaringen er at pasientene i praksis oppfatter besøksregelen slik at de under oppholdet på Gatehospitalet ikke kan motta besøk av rusvennene sine. Ledelsen gir uttrykk for å være trygg på at det besøksregimet som følges ved Gatehospitalet, er det rette, ikke minst på grunn av at kynismen i rusmiljøet er så stor.

24

7.3 Gatehospitalets forhold til den offentlige forvaltning Underveisevalueringen avdekket uklarhet og uenighet Gatehospitalet og Sosial- og helsedirektoratet imellom med hensyn til hvor Gatehospitalet var plassert forvaltningsmessig.

Fra Sosial- og helsedirektoratets side mente man at Gatehospitalet var et sykehjem/en boform for pleie og omsorg, et kommunalt tiltak omfattet av kommunehelsetjenesteloven og sykehjemsforskriften. Fra Gatehospitalets side mente man at Gatehospitalet ikke var tilknyttet verken første- eller annenlinjetjenesten, men plassert på statsbudsjettet som et eget tiltak – i likhet med andre institusjoner som det har vært vanskelig å plassere innen gjeldende lov- og forskriftsverk. Det ble lagt vekt på at det ikke var inngått noen avtale mellom Frelsesarmeen og Oslo kommune, og at Gatehospitalet verken har noen organisatorisk tilknytning til eller noen overordnede i Oslo kommune.

I dag er det trolig mer interessant å spørre hva som for fremtiden bør være Gatehospitalets forvaltningsmessige plassering (gitt at tiltaket går over fra å ha status som prosjekt til å bli et permanent tiltak). Hvilke hensyn er det særlig viktig å søke ivaretatt ved en slik plassering?

Hvilke fallgruver bør søkes unngått?

Gatehospitalets ledelse trekker frem følgende hensyn som de mener det er viktig å ivareta ved valg av fremtidig organisatorisk plassering av Gatehospitalet: • Man bør bevare den muligheten Gatehospitalet i dag har til å samarbeide like godt både med kommunene og sykehusene.

• Gatehospitalet bør fortsatt være lett tilgjengelig og ubyråkratisk.

• Man bør unngå en plassering som knytter Gatehospitalet til lov- og forskriftsverk som ikke passer for driften av denne typen institusjon.

• Man bør bevare den muligheten Gatehospitalet i dag opplever å ha: til å ta opp forhold innen både første- og annenlinjetjenesten som man ser at ikke gagner pasientene.

• Gatehospitalet bør få fortsette å være en utviklingsavdeling: med å kunne være lydhør overfor hva som er behovet, å kunne prøve ut ting, utvikle seg i andre retninger om nødvendig og utvise fleksibilitet.

Samlet sett mener ledelsen at disse hensynene vil bli best ivaretatt dersom Gatehospitalet fortsetter å ha samme plassering som man fra Gatehospitalets side mener man har hatt hittil. Det innebærer at man kan operere som en satellitt eller en selvstendig enhet midt mellom første- og annenlinjetjenesten, med et faglig nivå som tilsvarer kommunehelsetjeneste. Et annet alternativ ledelsen ser for seg, er å gi Gatehospitalet en plassering tilsvarende den sykestuer og fødestuer har i dag.

25

8 Samarbeidspartnernes synspunkter Vi har intervjuet de samme kategoriene av samarbeidspartnerne som ved underveisevalueringen. Det dreier seg om: • henvisningsinstanser: to sykehus, to feltpleiestasjoner samt ROP, • instanser for samarbeid om innlagte enkeltpasienter: LAR Øst, to sosialkontor og en fastlege, • instanser for samarbeid på overordnet institusjonelt plan: Sosial- og helsedirektoratet og Frelsesarmeens rusomsorg. Denne gang har vi også intervjuet en representant for det administrative nivået i Oslo kommune.

I intervju med samarbeidspartnere har fokus vært på hvordan de opplever samarbeidet med Gatehospitalet, hvilke pasientgrupper de henviser dit, hva de tenker om Gatehospitalets prioritering av pasienter, hvordan de vurderer resultatene av behandlingen og fagkompetansen og hva de oppfatter som Gatehospitalets plass i hjelpeapparatet.

8.1 Henvisningsinstanser Alle de intervjuede representantene for henvisningsinstansene understreker behovet for Gatehospitalet, og beskriver samarbeidet i veldig positive termer ved hjelp av stikkord som ”åpenhet”, ”raske avgjørelser”, ”enkelt å ringe” og ”hyggelige og proffe”. Vi vil al-

26

likevel nevne fem funn som det av ulike grunner kan være verdt å merke seg fra denne intervjurunden: For det første avdekket underveisevalueringen at både sykehus og feltpleiestasjoner hadde forslag til forbedring for Gatehospitalet når det gjaldt informasjon. Noen ønsket seg mer skriftlig informasjonsmateriale av hensyn til nyansatte og andre ansatte uten erfaring med Gatehospitalet. Andre ønsket å motta informasjon fra Gatehospitalet i forbindelse med utskrivning av pasienter. I intervjuene i forbindelse med sluttevalueringen får vi bekreftet at begge deler fortsatt oppleves som et ønske eller et savn av noen av henvisningsinstansene. Fra et av sykehusene blir det uttrykt ønske om informasjon fra Gatehospitalet om hvor treffsikker man har vært i forbindelse med henvisning til Gatehospitalet: Er det slik at de pasientene man sender til Gatehospitalet, faktisk har nytte av å komme dit? Hvem drar derfra med en gang, hvem blir der lenge?

For det andre oppgir henvisningsinstansene denne gang at det ofte er pasientene selv som ber om å bli henvist til Gatehospitalet. En av de intervjuede representantene for henvisningsinstansene anslår at omtrent 3⁄4 av henvisningene til Gatehospitalet kommer i stand på initiativ fra pasientene selv. I større grad enn ved forrige evalueringsrunde opplyses det også at pasientene ofte kjenner godt til det opplegget Gatehospitalet har å tilby. Behovet for at henvisningsinstansene informerer om Gatehospitalet i forkant av henvisning eller innleggelse, oppfattes derfor ikke så stort.

For det tredje gir flere uttrykk for at de nå synes det er vanskeligere enn før å få plass til pasienter man ønsker innlagt. Dette oppfattes dels som utslag av at Gatehospitalet har blitt bedre kjent for flere. Dels synes noen også de har merket en tendens til at man fra Gatehospitalets side den siste tiden har blitt mer opptatt av å vektlegge pasientenes utsikter til videre rehabilitering når man vurderer hvorvidt de skal tas inn til behandling eller ikke. Fra en henvisningsinstans sier man følgende i denne forbindelse: ”Vi kunne ha ønska oss det enda mer lavterskel.”

Det er med andre ord ikke alle som er helt enig med Gatehospitalets ledelse i den måten man prioriterer mellom henvisningene på.

For det fjerde meddeles det fra de av henvisningsinstansene som har en viss kjennskap til resultatene av behandlingen på Gatehospitalet, at resultatene er svært gode for de av

pasientene som blir værende på Gatehospitalet lenge nok - men at det også er mange som skriver seg ut for tidlig. Fra en av henvisningsinstansene uttales følgende: ”Resultatene er veldig, veldig bra – når de først klarer å holde på dem. Men jeg har inntrykk av at det er en del som må inn og ut en del før de kan venne seg til reglene og sånt.

Med andre regler tror jeg nok at en del kunne ha blitt der lenger.”

Noen ser altså Gatehospitalets regelverk som en forklaring på at ganske mange pasienter skriver seg ut derfra fra før tiden – og dermed også indirekte som en forklaring på det at Gatehospitalets resultater enten er særdeles gode eller dårlige/fraværende. Andre representanter for henvisningsinstansene sier de forstår at slike regler er nødvendige i et så lite miljø, og at de derfor tar pasientenes kritiske utsagn om regelverket med en klype salt.

Atter andre har tvert imot erfart at pasienter har opplevd det som en befrielse når de har blitt informert om det rusfrihetsregimet som Gatehospitalet opererer med. Henvisningsinstansenes syn på dette spriker altså.

8.2 Samarbeid om enkeltpasienter med sosialtjeneste, fastlege og LAR Øst 8.2.1

Sosialtjenesten

Vi intervjuet to representanter for den kommunale sosialtjenesten. Typen av kontakt sosialtjenesten og Gatehospitalet har seg imellom ser ut til å være den samme som før. Det dreier seg ofte om LAR-søknader, og om ulike møter i denne forbindelse. De intervjuede representantene for sosialtjenesten bekrefter det inntrykket som ble gitt av sosialtjenestens representanter i underveisevalueringen. De er fornøyd med samarbeidet, og understreker behovet for den typen tiltak Gatehospitalet representerer.

I underveisevalueringen kom det frem noe misnøye fra sosialtjenesten over to forhold ved Gatehospitalet. 1.) Det ene var at Gatehospitalet til tider manglet forståelse for de betingelsene sosialtjenesten jobber under. Det dreide seg særlig om noe urealistiske forestillinger om hvor raskt ”systemet” kunne jobbe. 2.) Det andre var at sosialtjenesten ikke alltid ble informert i tilfeller der pasienter ble skrevet ut.

1) Når det gjelder det første punktet, gir de intervjuede denne gangen uttrykk for at dette oppleves som en allmenn problemstilling i sosialtjenestens samarbeid med andre

instanser. Man har i alle fall i ett enkelttilfelle erfart mange krav også fra Gatehospitalet om at sosialtjenesten umiddelbart skulle lage en metadonsøknad for en pasient som var ukjent for sosialtjenesten – og hvis rushistorikk sosialtjenesten dermed ikke visste noe om på det aktuelle tidspunktet. Slik tenkte man fra sosialtjenestens side om denne situasjonen:

”Vi kan ikke bare hoppe fordi om noen sier ”hopp”. Sosialtjenesten skal ha brukeren etterpå, og vi må finne ut hvem vedkommende er, før vi vet hvor vi skal henvise.”

De to informantene fra sosialtjenesten gir allikevel uttrykk for at Gatehospitalet ikke preges mer enn andre instanser av urealistiske forestillinger om hvordan sosialtjenesten fungerer og kan fungere.

2) Med hensyn til det andre punktet sier informantene fra sosialtjenesten at de stort sett blir informert når pasienter skrives ut fra Gatehospitalet. Men begge har også erfaring med at slik informasjon ikke har blitt gitt, og gir uttrykk for at dette kan komplisere arbeidssituasjonen for sosialtjenesten.

8.2.2

Fastlege

Én fastlege har blitt intervjuet. Fastlegen beskriver samarbeidet med Gatehospitalet som godt, sier at Gatehospitalet gjør en god jobb og kjenner sine medisinske begrensninger.

Det er, i følge legen, i svært liten grad andre deler av hjelpeapparatet som gjør det samme som Gatehospitalet. Legen mener at Gatehospitalet gjør en jobb som sykehusene burde ha gjort, og har inntrykk av at sykehusene er veldig godt fornøyd med arbeidet.

Gatehospitalet har, etter legens mening, ikke helt spisskompetanse på sårstell. Men den oppfølgingen pasientene får, er allikevel helt på høyden med det andre poliklinikker gir. Inntrykket er at resultatene av opphold på Gatehospitalet er gode, noe legen dels tilskriver kontinuitet, dels det at pasientene slipper å betale egenandeler. Gatehospitalet berømmes for å strekke seg langt når det gjelder materiale og egenandeler.

27

8.2.3

LAR Øst

I forbindelse med underveisevalueringen kom det frem at LAR Øst opplevde noen problemer i samarbeidet med Gatehospitalet. Problemene var først og fremst knyttet til at de to instansene hadde ulike oppfatninger når det gjaldt tempoet for gangen i LAR-sakene.

I dag gir man fra LAR Øst uttrykk for at kontakten med Gatehospitalet er mindre konfliktfylt enn før. Dette forklares med at man har hatt noen kontaktpunkter seg imellom.

Gatehospitalets medisinske leder har blant annet deltatt på noen legemøter hos LAR Øst.

Personalet ved LAR Øst gir også uttrykk for at de opplever de ansatte ved Gatehospitalet som mer profesjonelle og mindre emosjonelle enn før. Man er imponert over det høye omsorgsnivået som Gatehospitalet preges av.

Ved underveisevalueringen kom det også frem noe frustrasjon fra LAR Øst over at Gatehospitalet noen ganger kom sent på banen overfor LAR Øst med hensyn til pasienter man ønsket LAR-behandling for. I dag opplever man fra LAR Østs side ikke lenger slik frustrasjon.

I forrige evalueringsrunde ga man fra LAR Østs side uttrykk for at Gatehospitalet noen ganger kunne være litt vel raske med å søke pasienter inn i LAR-opplegg. Det bekreftes i forbindelse med sluttevalueringsintervjuet at LAR Øst erfarer at dette fortsatt er tilfelle.

Utfordringen er at sosialtjenesten og andre ikke alltid er like oppdatert som Gatehospitalet på pasientens ønsker, og at systemet ikke alltid jobber like raskt. Det understrekes imidlertid fra LAR Østs side at Gatehospitalet ikke er alene om å være preget av slik utålmodighet, og at man i LAR Øst opplever at også andre somatiske avdelinger preges av det samme.

LAR Øst har et inntrykk av at Gatehospitalet ikke prioriterer strengt nok, i den forstand at enkelte pasienter blir liggende inne for lenge. Man har dessuten erfart en gang at en pasient ble vurdert som for syk for Gatehospitalet samtidig som vedkommende ikke ble ansett for å være frisk nok for spesialisthelsetjenesten.

8.3 Samarbeidspartnere på overordnet institusjonelt plan 8.3.1

Sosial- og helsedirektoratet

Siden underveisevalueringen fant sted har forvaltningsansvaret for Gatehospitalet innad i Sosial- og helsedirektoratet blitt flyttet mellom to avdelinger. Ansvaret ligger nå hos

28

direktoratets Avdeling Rusmidler. I intervju med en representant derfra har fokus i forbindelse med sluttevalueringen vært på to temaer: 1) hvilke erfaringer direktoratet har med å samarbeide med Gatehospitalet, 2) Gatehospitalets fremtidige plassering i det byråkratiske systemet og - i denne forbindelse – plasseringen i forhold til lov- og regelverk.

1) Når det gjelder samarbeidet, er man fra direktoratets side svært fornøyd med rapporter o.l. som de mottar fra Gatehospitalet. Frelsesarmeen oppleves som en svært profesjonell organisasjon å samarbeide med. Direktoratet finner det faglig interessant å følge de erfaringene Gatehospitalet gjør. Målet er å kunne lære av Gatehospitalet og etter hvert bringe erfaringene videre til kommunene.

På spørsmål om det finnes noen utfordringer i samarbeidet, svarer direktoratets representant følgende: ”Tiltakshaver vil jo ofte vokse og utvikle seg fortere enn det virkeligheten tilsier. Dette opplever jeg også med Gatehospitalet. De vil gjerne komme i mål og gi et godt tilbud til både kvinner og menn. Men dette innebærer jo utfordringer i forhold til økonomi, og da er det vi som må snakke med dem..diskutere og finne ut hva som er realistisk å få til”.

En spenning gjør seg altså gjeldende de to instansene imellom fordi den ene representerer visjoner og planer mens den andre representerer økonomi og andre begrensninger. Sosialog helsedirektoratet opplever Gatehospitalet som utålmodige, og sier følgende i denne forbindelse:

”Det er en utålmodighet vi skal være veldig glad for. For de befinner seg nærmere brukerne enn oss. De skal utfylle de offentlige tjenestene og være pådrivere”.

Gatehospitalets utålmodighet oppfattes altså som positiv og nødvendig, heller enn som et problem.

2) Med hensyn til den fremtidige plasseringen av Gatehospitalet innenfor henholdsvis første- og annenlinjetjeneste og lov- og forskriftsverk, kommer følgende frem: Gatehospitalet drives i dag som et slags ”halvannenlinjetjenestetiltak”, og har et ønske om å kunne fortsette å drives slik. Utfordringen, sett med direktoratets øyne, er at det pr. i dag ikke finnes noe lovverk som passer for slike ”halvannenlinjetjenestetiltak”.

Selv om dette er et problem, mener man at saken nå er noe mindre komplisert enn den var på det tidspunktet underveisevalueringen fant sted. Bakgrunnen er at det, etter en forskriftsendring 01.01.07, har vært klart for direktoratet at Gatehospitalet har vært omfattet av fylkesmannens tilsynsansvar. Hensikten med forskriftsendringen har vært å sikre at internkontroll og pasienters/klienters rettigheter blir ivaretatt. Direktoratet sier i denne forbindelse at Gatehospitalet ikke kan inndra pasientenes alminnelige rettigheter så lenge det er frivillig å legge seg inn der. Det å foreta ransakinger eller å nekte pasienter besøk vil derfor, slik man fra direktoratets side ser det, ikke være god praksis.

Direktoratet forstår Gatehospitalets ønske om å kunne drive tiltaket som en egen satellitt, plassert på statsbudsjettet som et eget tiltak uavhengig av første- og annenlinjetjenesten. Ønsket er viderebrakt til departementet. Man ser fra direktoratets side behovet for å være praktiske og finne skjønnsmessige løsninger som gjør det mulig for Gatehospitalet å drive på en hensiktsmessig måte.

8.3.2

Frelsesarmeen

Fra Frelsesarmeens Rusomsorg kommer det frem at samarbeidet med Gatehospitalet fortsatt fungerer godt. Kontakten er av samme karakter som tidligere, men Rusomsorgen har siden underveisevalueringen kontaktet Gatehospitalet på grunn av misnøye med stedets husordensregler. Rusomsorgens leder deltok også i den prosessen som etter hvert ledet frem til en endring av Gatehospitalets husordensregler. Lederen nevner at vi i forbindelse med den forrige evalueringsrapporten kritiserte Gatehospitalet for å nekte pasienter å ta imot besøk. Denne delen av Gatehospitalets regelverk fant man det nødvendig å beholde.

For øvrig har han inntrykk av at Gatehospitalet stadig jobber med å forbedre seg. Han beskriver Gatehospitalet som flinke til å ta seg av og holde på folk med veldig sammensatte problemer.

Når det gjelder den forvaltningsmessige plasseringen av Gatehospitalet, så mener Rusom-

sorgens leder at dagens plassering bør opprettholdes. Han begrunner dette på følgende måte:

”Det har vært en styrke at Gatehospitalet er fristilt og på siden, at man slipper refusjonsordninger og tungvinte innsøkningsprosedyrer, og har en finansiering i bunnen.”

Han sier at han uansett løsning på dette problemet håper, for Gatehospitalet og for brukerne, at man ikke må ha godkjenning fra sosialkontor eller andre for å få ta inn pasienter. Fleksibilitet er viktig.

8.3.3

Oslo kommune

Oslo kommune er vertskommune for Gatehospitalet. Vi har intervjuet en representant derfra med saksbehandleransvar for rusomsorgen og etatsoppfølgingsansvar for Rusmiddeletaten i kommunen. Vedkommende sitter i Gatehospitalets referansegruppe, og har kontakt med Gatehospitalet gjennom møter her. I intervju har fokus dels vært på kommunens erfaringer med å samarbeide med Gatehospitalet, dels på Gatehospitalets plassering i forhold til offentlig forvaltning, lov og forskrift.

Representanten fra Oslo kommune forteller at Gatehospitalet har brukt referansegruppemøtene på å informere om virksomheten. I tillegg har man både fra Gatehospitalets og kommunens side tatt opp forhold man har opplevd som problematiske. Gatehospitalet har blant annet tatt opp at samhandlingen med den kommunale sosialtjenesten til tider har vært vanskelig. Slik informasjon har man fra Oslo kommunes side noen ganger fulgt opp ved å ta en telefon til sosialtjenesten i den bydelen der det har vært samhandlingsproblemer. Man har i det hele tatt ønsket å være på tilbudssiden overfor Gatehospitalet.

Oslo kommune har på sin side vært opptatt av at Gatehospitalets eksistens ikke måtte føre til at sykehusene begynte å føre en ubarmhjertig utskrivningspolitikk. Slik kommunens representant oppfatter det, har Gatehospitalet faktisk vært på offensiven for at dette ikke skulle få skje. Inntrykket er at det heller ikke har skjedd.

29

Oslo kommunes representant omtaler Gatehospitalet er et strålende tiltak, og har svært gode erfaringer med samarbeidet. Informasjonen fra Gatehospitalets ledelse har vært god og systematisk. Tilbakemeldingene på samarbeidet fra Gatehospitalets kommunale samarbeidspartnere på grasrotnivå har hele veien vært svært gode. Det som en gang har vært problematisk for Oslo kommune, skjedde i forbindelse med at Gatehospitalet skulle startes opp: ”Det som var vanskelig, gjaldt statens opptreden i utgangspunktet. Departementet sa gang på gang at Oslo kommune skulle drive det, mens statsråden nærmest ga pengene til Frelsesarmeen på TV”.

Når det gjelder Gatehospitalets plassering i forhold til den offentlige forvaltningen, sier kommunens representant følgende:

”Det bør ligge på kommunalt nivå, som nå. Men det behøver ikke å defineres som et sykehjem.

Og jeg forutsetter at staten fullfinansierer det”.

Kommunens representant mener at Gatehospitalet er og bør være hjemlet innunder sosialtjenesteloven, som en privat institusjon/bolig med heldøgns omsorgstjenester. Siden tiltaket ikke er et sykehjem, mener man dette er den eneste måten å sikre Gatehospitalet et hjemmelsgrunnlag på. Kommunens representant understreker at selv om Gatehospitalet plasseres innunder sosialtjenesteloven, vil det allikevel være lov for Gatehospitalet å følge de retningslinjene som gjelder for drift av helseinstitusjoner.

Kommunens representant argumenterer for dette synet med at det er på kommunalt nivå det finnes et ”hull” i systemet som Gatehospitalet skal fylle for de rusavhengige pasientene. Man er fra kommunens side bekymret for at dersom en annen plassering velges, vil Gatehospitalet kunne komme til å utvikle seg til å bli et B-sykehus. Man ønsker å hindre utviklingen av en særomsorg for rusavhengige pasienter.

30

9 Forbedringspunktene fra underveisevalueringen I den forrige evalueringsrapporten presenterte vi først en liste over de forslagene til forbedring som informantene eksplisitt eller implisitt hadde kommet med i intervju. Dernest beskrev vi tre områder som vi mente Gatehospitalet burde se nærmere på i en intern lærings- og utviklingsprosess.

I det følgende vil vi oppsummere den utviklingen som har skjedd på disse punktene i løpet av året som har gått. Først gjengir vi Gatehospitalets offisielle standpunkt til hvert av de forslagene som intervjuobjektene kom med i forbindelse med underveisevalueringen.

Noen av forslagene er Gatehospitalet uenig i, eller man har av andre grunner ikke tenkt å følge dem opp. Andre er man mer åpen for, enig i – eller man har allerede begynt oppfølgingen. Vår kilde til informasjon om dette har vært Gatehospitalets årsmelding fra 2006.

Så sant vi har datagrunnlag til det, vil vi også gjengi synspunkter og erfaringer som har kommet frem i intervju i forbindelse med sluttevalueringen. Dernest vil vi kort beskrive den utviklingen som har vært når det gjelder de tre områdene vi mente at Gatehospitalet burde se nærmere på i en intern lærings- og utviklingsprosess.

9.1 Forslag Gatehospitalet ikke vil følge opp Man har fra Gatehospitalets side gått gjennom de forslagene til forbedring som intervjuobjektene presenterte i forbindelse med underveisevalueringen. Noen av forslagene har man konkludert med at man er uenig i. Andre har man av andre grunner kommet til at man trolig ikke vil følge opp. Vi vil i dette avsnittet nevne hvilke forslag dette gjelder og hvordan man fra Gatehospitalets side har tenkt om det. Der vi har datagrunnlag for det, vil vi dessuten gjengi funn fra sluttevalueringen om de ulike forslagene fra den forrige evalueringen: • Å innføre større grad av frihet til å kunne motta besøk under oppholdet. I forbindelse med sluttevalueringen har ingen av de intervjuede pasientene nevnt dette som et behov eller et forbedringspotensial. Fra Gatehospitalets og Frelsesarmeens side har man bevisst valgt fortsatt å håndheve restriksjoner på dette punktet ut fra hensynet til beskyttelse av pasientene selv. Men man forsøker allikevel å legge til rette for at pasientene

kan motta besøk av familie og rusfrie venner. Fra Sosial- og helsedirektoratets uttrykkes det i forbindelse med sluttevalueringen skepsis til de rettssikkerhetsmessige aspektene ved dagens regelverk på dette punktet.

• Å sørge for at noen blant personalet har særskilt ansvar for problematikken knyttet til at pasienter blir avhengige av substitusjonsmedikamenter under oppholdet. Fra Gatehospitalets side opplyser man i årsmeldingen for 2006 at man følger en manual utarbeidet av faggrupper knyttet til Avdeling for rus og avhengighet. Vi oppfatter det slik at man fra Gatehospitalets side mener denne problematikken allerede er håndtert godt nok, og at det derfor ikke er behov for noen egen ”ansvarlig” for dette.

• Å sikre ivaretakelse av nyansatte. Ut fra det som står i årsmeldingen for 2006, oppfatter vi det slik at man fra Gatehospitalets side mener også dette allerede er godt nok ivaretatt gjennom tre hele introduksjonsdager med eget opplegg.

• Å ha en form for avtale/kontakt med Legevakten angående akutte situasjoner. Det går frem av årsmeldingen at man, etter to år og tre måneders drift, kun hadde hatt behov for Legevakten tre ganger. Man ser derfor ikke dette som et stort behov/problem.

• Å ha lege tilgjengelig større deler av tiden. Dette opplever man heller ikke at det er behov for.

• Å utarbeide mer skriftlig informasjonsmateriale til samarbeidspartnere. Årsmeldingen slår fast at dette neppe vil bli gjort, og at samarbeidspartnerne nå vet mye mer om Gatehospitalet enn for bare ett år siden. I forbindelse med sluttevalueringen kommer det allikevel frem at noen samarbeidspartnere fortsatt savner dette. Et par pasienter har også fortalt at de på sykehus har opplevd at ansatte ikke har kjent til Gatehospitalet.

• Å utvide med en avdeling der det psykiske er mer i fokus. Årsmeldingen slår fast at Gatehospitalet ikke ønsker dette, men begrunner det ikke.

9.2 Forslag Gatehospitalet er åpent for å vurdere Gatehospitalets offisielle holdning, slik den kommer til uttrykk i årsmeldingen for 2006, er mer åpen/positiv når det gjelder følgende av intervjuobjektenes forslag i forbindelse med underveisevalueringen: • Å opprette flere plasser. Det oppgis i årsmeldingen for 2006 at det jobbes med dette.

Også i sluttevalueringen er det mange som gir uttrykk for at det er behov for flere plasser.

31

• Å knytte tjenester som fysioterapi, fotpleie og psykolog til Gatehospitalet, og å sørge for treningsmuligheter. Slik vi oppfatter det, er man fra Gatehospitalets side åpen for at det kunne være aktuelt å knytte til seg i alle fall fysioterapi og fotpleie, i den grad ressursene og plassen tillater det. Et ønske om fysioterapi på Gatehospitalet nevnes for øvrig av flere også i forbindelse med sluttevalueringen. Når det gjelder psykolog, ser det ut til at man fra Gatehospitalets side er mer usikker på hvor hensiktsmessig det vil være. Dette er for øvrig et spørsmål som også tas opp i rapporten vedrørende kvinners behov ved Gatehospitalet (Dyb 2006)

• Å sørge for faglige utfordringer, særlig for kvelds- og nattevakter. Dette er man enig i, selv om det ikke kommer frem at noe har vært gjort med det enda.

• Å ansette en psykiatrisk sykepleier. Dette er også et forslag som har kommet opp i forbindelse med sluttevalueringen. Gatehospitalet har foreløpig ikke gjort noe med det, men daglig leder sier i forbindelse med sluttevalueringen at det ved eventuelle nyansettelser vil bli priortert å få inn folk med psykiatrisk kompetanse.

• Å utvide med en egen kvinneavdeling. Det er sendt søknad til Sosial- og helsedirektoratet. Også i forbindelse med sluttevalueringen er det flere som nevner dette som et forslag til forbedring.

• Å informere feltpleiestasjonene om utskrevne pasienter som trenger oppfølging. Man er, fra Gatehospitalets side, enig i at dette er viktig. Men blant de representantene for feltpleiestasjonene som vi har intervjuet i forbindelse med sluttevalueringen, sier noen at de fortsatt kunne ha ønsket seg slik informasjon.

• Å informere sosialtjenesten dersom pasienter skrives ut uten at sosialtjenesten vet det.

Av årsmeldingen går det frem at man kun vil gjøre dette så sant pasienten tillater det.

Det kommer frem også i forbindelse med sluttevalueringen at sosialtjenesten i noen tilfeller har opplevd at slik informasjon ikke har blitt gitt.

• Å være mer bevisst på mulighetene for å hjelpe pasientene på andre måter enn ved å tilby hjelp til LAR-søknader – for eksempel ved å hjelpe dem til medikamentfri be32

handling. Ingen har nevnt dette som et ønske eller et forslag til forbedring i forbindelse med sluttevalueringen. Fra Gatehospitalets side skriver man i årsmeldingen for 2006 at man er enig i forslaget i den grad det er en aktuell problemstilling og føyer til at det er sosialkontoret som fra A til Å styrer all videre behandling og rehabilitering.

9.3 Tre områder for diskusjon, læring og utvikling De tre områdene for diskusjon, læring og utvikling som vi beskrev i forbindelse med underveisevalueringen, gjaldt følgende: 1. De pasientene som avbryter oppholdet enten frivillig eller som følge av regelbrudd.

2. Gatehospitalets ubyråkratiske stil: Hvordan kombinere fordelene ved denne med mulig langsiktig drift?

3. Hvordan forholder personalgruppa seg ved overgangen fra hvetebrødsdager til hverdag?

Vi vil i det følgende se på hva som har skjedd siden sist når det gjelder hvert av disse punktene.

9.3.1

De pasientene som avbryter oppholdet

Gatehospitalets egen statistikk viser at det fortsatt er en høy andel av oppholdene ved Gatehospitalet som blir avbrutt før behandlingen er sluttført. Antallet tilfeller som skrives ut som en følge av brudd på Gatehospitalets regler viser imidlertid en klar reduksjon.

Det er nærliggende å tro at reduksjonen har sammenheng med at man akkurat på dette punktet har vært gjennom en prosess (som er beskrevet tidligere i denne rapporten) som har ført til at Gatehospitalets mål nå er at ingen pasienter skal skrives ut som en følge av rusing. Både fra ledelsens og personalets side gis det uttrykk for at man er fornøyd med de erfaringene man så langt har hatt med nytt regelverk på dette punktet. De pasientene vi har intervjuet, har ikke hatt grunnlag for å sammenligne situasjonen før og etter endringen. Det er allikevel merkbart at de pasientene vi denne gang har intervjuet, har vært samstemte i sin støtte til husordensreglene. Slik var det ikke sist.

De fleste avbruddene skjer allikevel frivillig fra pasientenes side. I intervju med ledelsen kommer det frem at man er opptatt av å komme til bunns i hva avbruddene skyldes. Derfor har Gatehospitalet i en gitt periode kartlagt det man i hvert enkelt tilfelle har oppfattet som årsaken til avbruddet. Kartleggingen ga som resultat at rusing eller

rustrang forklarer over halvparten av avbruddene. Samtidig viser det seg at pasientene ofte anses for å være medisinsk ferdigbehandlet på det tidspunktet avbruddet finner sted. Siden Gatehospitalet fortsatt mener det er avgjørende å opprettholde forbudet mot rus og de begrensningene i pasientenes bevegelsesfrihet som følger av forbudet, vil man trolig også for fremtiden måtte leve med at en forholdsvis høy andel pasienter skriver seg ut før planen. At pasientene er medisinsk ferdigbehandlet i de fleste tilfellene, tilsier at Gatehospitalet tross alt får utført en viktig del av oppdraget sitt også overfor mange av de pasientene som avbryter.

innordne seg slik Gatehospitalet på det tidspunktet fungerte. Vi antydet at dette muligens også kunne gjøre det lettere for kvinner å bli værende lenger. Fra Gatehospitalets side deler man ikke denne oppfatningen. En grunn er at pasientene kan være i behov av sterk medisinering som det kan være farlig å sette i gang dersom de ikke er innlagt. På grunnlag av rapporten om kvinners behov ved Gatehospitalet (Dyb 2006) mener man dessuten at en utvidelse av Gatehospitalet bør være i form av et tilbud spesielt tilrettelagt for kvinner. I lys av dette kommenterer Gatehospitalet vårt forslag slik:

I forbindelse med underveisevalueringen var informasjon til pasientene om opplegget og regelverket ved Gatehospitalet ett av våre forslag til tiltak for å få ned antallet avbrutte opphold. Det viste seg nemlig den gang at ikke alle pasienter var blitt gjort tilstrekkelig godt kjent med Gatehospitalets særskilte regelverk i forkant av henvisning. I intervjuene denne gangen opplyses det fra henvisningsinstansene at pasientene ofte selv kjenner godt til Gatehospitalet, og at det også ofte er de selv som ber om å bli henvist dit. Behovet for å gi informasjon i forkant oppleves dermed ikke like sterkt. I årsmeldingen for 2006 omtaler man fra Gatehospitalets side temaet på følgende måte:

”Et annet poeng er at ofte ønsker kvinnene å være her i ro og fred og bare tenke på seg selv for en gangs skyld. Noen trenger flere forsøk før de klarer det. Hva gjør vi med dem om vi sier de kan komme og gå som de vil? Føler kvinnene da at vi ser deres egentlige behov eller lager vi et tilbud slik at kjæresten, halliken der ute, får det som han vil? Dette må vi vurdere nøye”.

”Vi får en stadig bedre dialog med våre samarbeidspartnere som søker pasienter inn hit.

Dette er viktig for å kunne informere pasientene i forkant av innleggelse hit. Vi benytter oss også av muligheten til at søker kan komme hit, hilse på oss, få informasjon og se seg rundt i avdelingen før vedkommende evt. sier ja til en innleggelse her. Dette har vi meget god erfaring med, men det krever innsats og vilje fra henvisende instans til å gå denne ekstra runden. Sykehusene har mindre mulighet til dette enn de kommunale instanser.

Sykehusene mangler nok denne fleksibilitet”.

Gatehospitalet er altså oppmerksom på behovet for å sikre seg at pasientene er godt informert på forhånd om hva de går til. I intervju med representantene for sykehusene i forbindelse med sluttevalueringen kommer det imidlertid frem at det fortsatt ikke er alle steder man har rutine for å informere pasientene om Gatehospitalets særskilte regelverk.

Vi foreslo også i den forrige rapporten at Gatehospitalet vurderte muligheten for opprette en egen avdeling der det i større grad var anledning for pasientene til å ”komme og gå som man ville”. Slik vi så det, kunne man på den måten muligens imøtekomme behovene hos noen av de pasientene som avbrøt som en følge av at de fant det vanskelig å

Gatehospitalet har altså forkastet forslaget om å opprette en ”friere” avdeling dels av forsvarlighetshensyn knyttet til medisinering, dels ut fra et ønske om bedre å ivareta kvinners behov.

I sluttevalueringen har vi i sterkere grad enn sist hatt fokus på årsakene til avbrutte opphold. Når Gatehospitalet arbeider videre med denne problematikken, kan det blant annet være verdt å merke seg følgende: I intervju nevnes nedtrapping på metadon som en viktig forklaring på avbrutte opphold: Når nedtrappingen begynner, drar pasientene fordi de ikke orker abstinensene. Statistikken gir, etter vår mening, ikke umiddelbar støtte til denne forklaringen. Av de 45 avbruddene som er registrert i den aktuelle perioden, er nedtrapping påbegynt i kun 4 tilfeller. Det kan imidlertid selvsagt være at pasientene forsvinner på grunn av frykt for abstinenser de vet snart kommer når nedtrappingen nærmer seg. At 58 % av avbruddene skjedde i tilfeller der pasientene i følge Gatehospitalet 33

var medisinsk ferdigbehandlet, kan tolkes i denne retningen.

En del av avbruddene kan, slik man fra Gatehospitalets side har sett det, verken forklares med rustrang eller med abstinenser/frykt for abstinenser i forbindelse med nedtrapping. Alternative forklaringer på avbrutte opphold som har blitt nevnt, er mistrivsel, at den psykiske tilstanden er for dårlig hos noen pasienter, at miljøet kan oppleves tett og at noen kvinner opplever at menn dominerer i miljøet. En representant for en henvisningsinstans mener dessuten at en del nok ville ha vært lenger på Gatehospitalet dersom regelverket hadde vært mindre rigid.

En av de pasientene vi har intervjuet denne gang, mener at det nok ofte er metadonflaska, vel så mye som ønsket om helsemessig behandling, som trekker pasienter til Gatehospitalet. Dette kan simpelthen skyldes at det i perioder er vanskelig å få tak i dop. Når motivasjonen for helsebehandling er lav/fraværende, skal det kanskje heller ikke så mye til å skrive seg ut dersom man blir informert om at det igjen er dop tilgjengelig utenfor.

9.3.2

Å forene en ubyråkratisk stil med mulig langsiktig drift

I den forrige evalueringsrapporten ble Gatehospitalet beskrevet som ubyråkratisk, fleksibel og veldrevet. Den gang skrev vi imidlertid følgende:

”Dersom Gatehospitalet skal ha et langsiktig perspektiv på driften, er det ikke nødvendigvis en ideell strategi å slå seg til ro med at ting fungerer i praksis, og å tone ned typiske byråkratiske krav om skriftlighet, legalitet etc.” (Briseid og Angell 2006)

34

Vi nevnte i denne forbindelse tre områder som vi mente det kunne være grunn til å arbeide videre med. Disse var følgende: 1. demme opp for avhengigheten av daglig leder, 2. sikre pasientenes rettigheter, 3. samarbeide med byråkratiske omgivelser.

Når det gjelder punkt 1, kommer det frem i intervju med personalet at daglig leder fortsatt oppfattes som viktig for Gatehospitalet. Men avhengigheten av henne oppleves langt fra like sterk som før. Dette skyldes dels at personalet har blitt tryggere med økende erfaring og at det er lite utskiftning i personalgruppa, dels skyldes det at daglig leder utviser en holdning preget av tillit til de ansatte og en forventning om at de ansatte støtter de avgjørelsene som har vært tatt av kolleger. Daglig leder er selv opptatt av å få frem at hun er like avhengig av personalet som de er av henne.

Ett av våre forslag til tiltak for å demme opp for avhengigheten av daglig leder var å styrke innslaget av skriftlig nedfelte rutiner, for slik å gjøre organisasjonen mer robust til å tåle utskiftninger i ledelsen og personalet. I årsmeldingen for 2006 kommenteres dette fra Gatehospitalets side med at det meste av administreringen av avdelingen utføres greit og i tråd med Frelsesarmeens kvalitetssystem. En av de intervjuede fra personalet har i forbindelse med sluttevalueringen gitt uttrykk for at bedre systemer - for eksempel i form av en ukentlig gjennomgang av pasientenes status - ville ha vært en fordel for Gatehospitalet, ikke minst dersom stedet skal utvides. Vedkommende beskriver fortsatt situasjonen slik: ”Gatehospitalet er ikke glad i systemer”.

Når det gjelder punkt 2, var vi i forbindelse med underveisevalueringen opptatt av at Gatehospitalet på lenger sikt trolig vil bli satt under press m.h.t. oppfølgingen av pasientenes rettigheter under oppholdet. Vår undersøkelse hadde vist at slik oppfølging ikke syntes å finne sted. Med dette mente vi ikke å slå fast at ”pasientene på Gatehospitalet får ikke rettighetene sine” (slik det av årsmeldingen kan se ut til at Gatehospitalet har tolket oss). Noen slik konklusjon hadde vi på det tidspunktet ikke grunnlag for å trekke.

Vårt anliggende var – og er fortsatt – todelt: 1.) Vi mente at det måtte avklares hvilke rettigheter pasientene faktisk har under oppholdet. 2.) Vi mente at Gatehospitalet måtte ha rutiner for å informere pasientene om disse rettighetene, for å legge til rette for at mulighetene for klageadgang ble benyttet der det var aktuelt etc. Slik vi oppfatter både

Gatehospitalets ledelse og Sosial- og helsedirektoratet, har spørsmålet om pasientenes rettigheter i skrivende stund fortsatt ikke funnet sin endelige avklaring.

den type arbeid Gatehospitalet utfører - oppfattes som en stor fordel. Problematikken rundt rus og grensesetting har blant annet blitt mye lettere å håndtere for personalet etter hvert som de har opparbeidet seg den tryggheten som gjerne følger med erfaring.

Vårt tredje poeng gjaldt samarbeidet med byråkratiske omgivelser. Da underveisevalueringen ble gjennomført, var det tendenser til samarbeidsproblemer mellom Gatehospitalet og LAR Øst, unntaksmessig også mellom Gatehospitalet og den kommunale sosialtjenesten. Vi anbefalte i den forbindelse blant annet at Gatehospitalet kom raskt på banen når man ble klar over at en pasient ville ha behov for hjelp fra en byråkratisk samarbeidsinstans. I forbindelse med sluttevalueringen gis det uttrykk for at man ikke lenger opplever noen frustrasjon med dette: Gatehospitalet kommer ikke lenger sent på banen.

Vi foreslo også at man tok initiativ til noen felles møtepunkter og til hospitering - med sikte på å gi de ulike instansene bedre forståelse av hverandres arbeidsformer. I intervju med samarbeidspartnerne kommer det frem at man har hatt noen felles møtepunkter.

Både Gatehospitalet og samarbeidspartnerne forteller at samarbeidet er betydelig forbedret, og ikke lenger konfliktfylt. Mest av alt tilskrives dette at man simpelthen har blitt bedre kjent etter hvert som tiden har gått.

9.3.3

Overgangen fra hvetebrødsdager til hverdag

Endelig beskrev vi i den forrige rapporten en situasjon der noen i personalgruppa, som til da hadde vært sammen om å starte opp noe nytt og meningsfylt fra grunnen, begynte å føle at hvetebrødsdagene var i ferd med å gi seg og at hverdagen begynte å gjøre sitt inntog. Vi anbefalte personalet å ikke bare se det som en ulempe i den grad man opplevde at entusiasmen for arbeidet flatet ut. Fremfor å legge opp til en personalpolitikk der erfaring ble nedprioritert til fordel for entusiasme, anbefalte vi å legge til rette for veiledning, trivselstiltak og hospitering – med sikte på å bidra til at de ansatte kunne bevare en glød som varte over tid.

Intervjuene med de ansatte bekrefter at tilbud om kurs og veiledning blir gitt, at de ansatte også benytter seg av kurstilbudene, men at tilbud om veiledning i mindre grad blir benyttet. I årsmeldingen fra 2006 nevnes en rekke eksempler på tiltak som man anser som viktige nettopp for å holde engasjementet oppe hos personalet. Gatehospitalets ledelse er åpenbart opptatt av dette og prioriterer det. Tydeligere enn sist har det også kommet frem at erfaring - både i betydningen livserfaring og i betydningen erfaring med

35

36

10 Oppsummering Fem overordnede evalueringsspørsmål har nå altså vært belyst i to evalueringsrunder. I rapporten fra underveisevalueringen ble hvert enkelt av spørsmålene søkt besvart nokså inngående. Kort tid er gått siden den gang. Det materialet vi denne gang har innhentet, bekrefter i all hovedsak funnene som ble gjort i forbindelse med underveisevalueringen.

Oppdragsgiver har bedt om at resultatene fra denne siste evalueringsrunden presenteres i form av et tillegg til den allerede eksisterende rapporten. Når vi i dette kapittelet nærmer oss evalueringsspørsmålene på nytt, vil vi derfor, under hvert evalueringsspørsmål, konsentrere oss om det som er nytt eller av andre grunner oppsiktsvekkende, tatt i betraktning funnene fra forrige evaluering.

10.1 Oppnåelse av målsettinger Det første overordnede evalueringsspørsmålet har vært følgende:

Oppfyller Gatehospitalet de målsettinger som er gitt av Helse- og omsorgsdepartementet når det gjelder målgruppe, kliniske og sosialmedisinske resultater og å gi et tilbud som ivaretar hele mennesket?

Spørsmålet ble all hovedsak positivt besvart i forbindelse med underveisevalueringen.

Følgende nyanser kan bidra til å utdype den situasjonsbeskrivelsen som den gang ble gitt: 10.1.1 Målgruppe Når det gjelder hvilken målgruppe Gatehospitalet betjener, beskriver både ledelsen og enkelte blant henvisningsinstansene en viss innsnevring sammenlignet med det som har vært tidligere praksis. Fra ledelsens side snakkes det om at man har søkt å begrense inntaket av ”de pasientene som tilsynelatende ikke profitterer så godt på langtidsopphold”. Sett fra henvisningsinstansenes ståsted dreier det seg om en praksis der man,

ved vurderinger om inntak, i sterkere grad vektlegger pasientenes muligheter for videre rehabilitering. Det kan slik sett sies at Gatehospitalet har føyd et nytt kriterium til den opprinnelige målgruppedefinisjonen: Pasientene skal ikke bare være tunge rusavhengige, ha store sammensatte helseproblemer eller problemer som ikke ivaretas i den øvrige helsetjenesten. Det skal i tillegg være grunn til å forvente at de resultatene de har av opphold på Gatehospitalet, skal være av en viss kvalitet eller varighet.

10.1.2 Udekkede behov Et viktig spørsmål har også vært hvorvidt Gatehospitalet tilbyr hjelp på et område der det er udekkede behov. Det er - om mulig – enda mer åpenbart denne gang at dette er tilfelle. En indikator er at flere instanser enn før henviser pasienter til Gatehospitalet. I tillegg snakker representanter for henvisningsinstansene om at det har blitt vanskeligere å få pasienter inn på Gatehospitalet, noe som også tilskrives at stedet har blitt bedre kjent.

Ledelsen oppgir dessuten at store udekkede behov i pasientgruppa medfører et stort press på Gatehospitalet i retning av å ”bli mer av alt”. Fra mange hold kommer det i intervjusituasjonen dessuten spontant frem et ønske om at Gatehospitalet må fortsette å eksistere nettopp fordi mange opplever at behovet for Gatehospitalet har vært og er så stort.

10.1.3 Kompetanse I den forrige rapporten kom det frem at personalets kompetanse var høy innen relevante områder, men at noen savnet mer kompetanse innen psykiatri. Ut fra intervjuene som denne gang har vært gjennomført med personalet, ser dette synspunktet ut til å ha enda bredere oppslutning. I tillegg nevnes det at generell ruskompetanse også er et behov.

10.1.4 Systemkunnskap og systemforståelse Sosial- og helsedirektoratet har hatt forventninger til Gatehospitalets samarbeid med andre tjenester. Det ble i forbindelse med underveisevalueringen avdekket at LAR Øst og noen representanter for sosialtjenesten opplevde at Gatehospitalet ikke alltid hadde tilstrekkelig forståelse for deres arbeidsbetingelser. Ikke minst mente man at Gatehospitalet hadde store forventninger til hvor raskt ting skulle og kunne gå innenfor slike systemer.

Nå ser det ut til at dette inntrykket er mildnet en del, noe som dels tilskrives at man med tiden har blitt bedre kjent, dels at man har hatt noen møtepunkter. Gatehospitalets ledelse forbeholder seg fortsatt retten til å vise utålmodighet overfor samarbeidspartnerne

37

når man finner grunn til det. Noen av samarbeidspartnerne synes fortsatt at Gatehospitalet kan være vel raske med innsøkning i LAR, slik at sosialtjenesten ikke nødvendigvis alltid er helt oppdatert på hva pasienten ønsker . Men samarbeidet beskrives ikke lenger som konfliktfylt, og det understrekes at Gatehospitalet verken er alene i hjelpeapparatet om – eller skiller seg spesielt ut ved – å være preget av slik utålmodighet.

10.2.2 Omsorg for det psykiske

10.1.5 Resultater

Når det gjelder den sosiale dimensjonen, kom det i forbindelse med underveisevalueringen frem at noen - men langt fra alle – blant de intervjuede pasientene var kritiske til de besøksrestriksjonene Gatehospitalet opererte med (og fortsatt opererer med). I dag gir ingen av de intervjuede pasientene uttrykk for slik misnøye, verken når det gjelder besøksrestriksjonene eller andre siden ved regelverket. De pasientene vi denne gang har intervjuet, har anerkjent behovet for slike regler.

Når det gjelder resultatene av behandlingen på Gatehospitalet, kom det ved underveisevalueringen frem at pasientene kunne deles i to grupper. I den ene gruppa befant de pasientene seg som ble på Gatehospitalet til behandlingen var sluttført. Disse hadde svært gode resultater. Noen var overbevist om at Gatehospitalet hadde reddet livet deres. I den andre gruppa befant de pasientene seg som avbrøt oppholdet før behandlingen var sluttført. For disse kunne resultatene være små eller fraværende. Dette inntrykket stadfestes i forbindelse med sluttevalueringen. Men vi har nå hatt noe større grunnlag enn sist for å uttale oss om årsakene til de frivillige avbruddene, og dermed også om årsakene til dårlige eller fraværende resultater for en del pasienter. De forklaringene som nevnes i denne evalueringsrunden er rus/rustrang, abstinenser i forbindelse med nedtrapping, psykiske problemer, mistrivsel, manglende motivasjon for helsemessig behandling og at noen kvinner kan oppleve at menn dominerer i miljøet.

10.2 ”Omsorg for hele mennesket” Ved forrige evalueringsrunde, der vi konsentrerte oss om den fysiske, psykiske og sosiale dimensjonen ved målsettingen om ”omsorg for hele mennesket”, konkluderte vi med at Gatehospitalet i all hovedsak oppfylte målsettingen. I avsnittene som følger vil vi peke på forskjeller mellom tendenser i det materialet vi den gang samlet inn og det materialet vi nå bygger på.

10.2.1 Omsorg for det fysiske Ved underveisevalueringen var det et mindretall av pasienter som kritiserte Gatehospitalet dels for å bidra til å gjøre pasienter avhengige av substitusjonsmedikamenter, dels for å påvirke ambivalente pasienter til å komme inn i LAR-opplegg. Slik kritikk har ikke kommet frem denne gang. De som har uttalt seg om substitusjonsbehandling denne gang, har kun vært positive.

38

Hva den psykiske dimensjonen angår, kan det se ut til at personalet er noe mer opptatt enn sist av psykiatri, og av behovet for mer psykiatrikompetanse.

10.2.3 Omsorg for det sosiale

Nytt i forbindelse med underveisevalueringen er også at flere mener at pasienter blir på Gatehospitalet lenger enn før. Noen mener også at det finnes pasienter som blir værende for lenge.

10.3 Lov og forskrift Det andre, overordnede evalueringsspørsmålet lyder som følger: Drives Gatehospitalet i samsvar med gjeldende lover og forskrifter? Ved underveisevalueringen var det ikke mulig å besvare spørsmålet fordi det fremstod som uklart hvilke lover og forskrifter Gatehospitalet faktisk var omfattet av. Slik situasjonen på dette området i dag beskrives av Gatehospitalets ledelse på den ene side og av Sosial- og helsedirektoratet på den annen, tilhører spørsmålet fortsatt et juridisk farvann det ikke er helt enkelt å ferdes i. Selv om man fra direktoratets side ikke lenger er like krystallklar som før på at Gatehospitalet er og skal være omfattet av sykehjemsforskriften, er man klar på at Gatehospitalet uansett er omfattet av fylkesmannens tilsynsansvar etter en forskriftsendring 01.01.07. Fra direktoratets side ser man det som problematisk i den grad Gatehospitalet benytter seg av besøksnekt eller ransaking av pasienter. Uansett hvordan Gatehospitalet plasseres rent forvaltningsmessig (som en del av Oslo kommunes tjenestetilbud eller som tiltak på statsbudsjettet

faglig underlagt Sosial- og helsedirektoratet), kan det se ut til at visse sider ved driften av Gatehospitalet kan være problematiske sett fra et rettslig synspunkt. De intervjuede representantene for personalet som har uttalt seg om dette, har allikevel et generelt inntrykk av at Gatehospitalet drives i samsvar med relevant helselovgivning.

tilskrives dels at Gatehospitalet er blitt bedre kjent, dels en bevisst nedprioritering av visse pasientgrupper fra Gatehospitalets side.

• Samarbeidet med enkelte byråkratiske instanser oppleves mindre konfliktfylt enn før, selv om Gatehospitalet fortsatt oppfattes som litt ”vel raske” med innsøkning i LAR.

10.4 Brukernes opplevelser

• Noen mener at Gatehospitalet lar pasienter bli liggende inne for lenge.

Det tredje evalueringsspørsmålet er: Hvordan opplever brukerne tilbudet? De brukerne vi har intervjuet – til sammen 20 i løpet av de to evalueringsrundene - opplever samlet sett Gatehospitalet svært positivt. Mange gir spontant uttrykk for at det for all del må få fortsette å eksistere, for at det bør finnes flere slike steder eller eventuelt opprettes flere plasser på Gatehospitalet. For en mer utførlig beskrivelse av hva brukerne opplever som positivt henvises leseren til kapittel 4 i denne rapporten og kapittel 4 i underveisevalueringsrapporten.

• Samarbeidspartnerne på overordnet nivå (Frelsesarmeen og Sosial- og helsedirektoratet) forstår Gatehospitalets ønske om for fremtiden fortsatt å kunne fungere som ”halvannenlinjetjeneste”, og å være plassert som egen post på statsbudsjettet. Frelsesarmeen ønsker en slik plassering. Fra direktoratets side har man kun viderebrakt dette ønsket til departementsnivå. For øvrig mener man fra direktoratets side at Gatehospitalet nå uansett er omfattet av fylkesmannens tilsynsansvar.

Det eneste som fremstår noe annerledes i brukernes beskrivelser denne gang, er at ingen av de vi har intervjuet, uttrykker seg kritisk til Gatehospitalets ”frihetsberøvende” regelverk, på tross av at vi har spurt eksplisitt om det. Om det skyldes tilfeldigheter, at utvalget av informanter har vært annerledes satt sammen denne gang, eller hvorvidt det har å gjøre med at Gatehospitalet selv har vært gjennom en prosess som har munnet ut i at reglene nå presenteres på en annen måte enn før, er imidlertid vanskelig å si.

• skriftlig informasjonsmateriale om Gatehospitalet,

10.5 Samarbeidspartnernes vurdering

10.6 Forbedringspotensial

• Noen henvisningsinstanser savner (fortsatt):

• informasjon om pasienter i etterkant av utskrivning, dersom de vil trenge oppfølging fra f. eks feltpleien, • informasjon om hvor treffsikker man er/har vært når man har henvist pasienter til Gatehospitalet.

Det fjerde evalueringsspørsmålet er: Hvordan vurderer samarbeidspartnerne tilbudet, modellen og rollen i det helhetlige behandlingsapparatet? Samarbeidspartnernes vurderinger i forbindelse med underveisevalueringen er beskrevet i den forrige rapportens kapittel 7. Her kom det blant annet frem at samarbeidspartnerne oppfattet Gatehospitalet som et svært godt og nødvendig tilbud for den aktuelle målgruppa. Samarbeidet med Gatehospitalet ble stort sett beskrevet i svært positive ordelag. I denne rapportens kapittel 7 har vi gjengitt noe av det vi oppfatter som nytt, eller av andre grunner verdt å merke seg, siden sist. Dette gjelder følgende:

Det siste evalueringsspørsmålet lyder: Hva finnes av forbedringspotensial ut fra mål, ressursgrunnlag og involverte parters vurderinger? Et eget kapittel ble viet dette spørsmålet i den forrige rapporten. Selve hovedmålet den gang var å gi innspill til intern læring og fagutvikling. Selv om spørsmålet om forbedringspotensial også denne gang har vært tatt opp, har vi ved denne evalueringen lagt mer vekt på oppfølgingen av det som ble nevnt som forbedringspunkter forrige gang. I det følgende vil vi allikevel helt summarisk gjengi de forslagene til forbedring som intervjuobjektene har kommet med i denne evalueringsrunden.

• Henvisningsinstansene forteller at det etter hvert svært ofte er pasientene selv som ber om å bli henvist til Gatehospitalet.

• Å tilføre mer kompetanse innen psykiatri og rus, for eksempel ved å bringe inn en psykiatrisk sykepleier eller psykiater i miljøet.

• Noen oppfatter at det har blitt vanskeligere å få pasienter inn på Gatehospitalet. Dette

• At man ved nyansettelser legger vekt på erfaring, og på å få inn flere stabile menn.

39

• Å få bedre struktur når det gjelder hvordan pasientenes rom skal se ut m.h.t. ryddighet.

• Å få mer plass til fysikalsk behandling for de pasientene som er lenge på Gatehospitalet.

• Å komme til bunns i problematikken rundt avbrutte opphold, og å jobbe mer med det.

• Å skaffe voksenopplæring, f.eks. datakurs, til pasienter som er lenge på Gatehospitalet.

• Å utvide tilbudet enten med flere plasser, med en egen kvinneavdeling, en egen avdeling der det psykiske står mer i fokus eller med en ungdomsavdeling.

• Å utarbeide mer skriftlig informasjon om Gatehospitalet til samarbeidspartnerne.

• Å ha en akuttplass tilgjengelig slik at enkelte pasienter kan bli lagt inn på dagen.

• Å sørge for at det er tilstrekkelig mange på jobb, eventuelt nok frivillige, til at det blir mulig med lufteturer hver dag, også når ansatte av ulike grunner må være til stede på Gatehospitalet (f.eks. for å ta seg av pasienter som er for syke til å gå ut).

• Å legge lufteturene til andre steder enn der det lett går an å få tak i dop.

• Å bygge ut bakgården.

• Å ha tydeligere retningslinjer for hvordan ting skal gjøres, ”i stedet for at daglig leder sitter med alle svarene”.

• Å ha en fast gjennomgang av pasientenes status, f. eks. en gang i uka.

• Å gi personalet mer kunnskap om pasientenes grunnlidelser som f. eks hepatitt og HIV. • Å gi personalet anledning til å hospitere f.eks. på hudavdelingen på sykehus, eller på andre måter få faglig påfyll utenfra.

40

11 Avsluttende betraktninger I den forrige evalueringsrapporten karakteriserte vi Gatehospitalet som barn av to ulike foreldre: på den ene siden Frelsesarmeen med sitt tradisjonelle driv i retning av å tilby hjelp der samfunnet ellers svikter. På den annen side den norske velferdsstaten, med vektleggingen av at befolkningens velferd er et offentlig ansvar som det for den enkelte borger knyttes rettigheter til. Slik vi så det, var Gatehospitalet kjennetegnet av ønsket om å forene hensynet til begge parter. Vi antydet at spenningen mellom Gatehospitalet som velferdstiltak på den ene siden og som frelsesarmetiltak på den andre siden kunne bli vanskelig å leve med, men at nøkkelen til gode løsninger ofte kunne ligge i det å makte - og få lov til - å leve med spenning.

Etter enda et års drift er Gatehospitalet fortsatt barn av de samme foreldrene. Men i de beskrivelsene som denne gang kommer fra ansatte, ledere og samarbeidspartnere, går enkelte nye ord og vendinger igjen. Det gjelder slikt som ”trygghet”, ”erfaring” og ”blitt bedre kjent”. Ikke minst forekommer disse i forklaringer på det at mye går (enda) bedre i dag enn den gang underveisevalueringen fant sted: i forklaringer på at samarbeidet med enkelte byråkratiske instanser er mindre konfliktfylt, at samhandlingen med pasientene går lettere og grensesettingen ikke lenger oppleves så vanskelig, at de ansatte kjenner seg mindre avhengige av daglig leder og at personalgruppa preges av større ro. Kanskje har Gatehospitalet med tiden simpelthen ”funnet seg selv”: blitt erfarent nok til å vite hva det mestrer, hvem det er og hvem det ikke er.

Selv om viktige deler av den positive utviklingen tilsynelatende har kommet naturlig, har Gatehospitalet også gjort noen bevisste, gjennomarbeidede og vanskelige valg. Personalgruppa har arbeidet systematisk med problemstillinger knyttet til avbrutte opphold, rusing og husordensregler. Gatehospitalets valg på disse punktene har dels bidratt til endringer, dels til opprettholdelse av status quo: På den ene siden blir færre pasienter skrevet ut av Gatehospitalet ufrivillig på grunn av regelbrudd. - Kanskje er det også slik at pasientene er mindre i opposisjon enn før fordi de i større grad opplever å bli møtt med tillit slik regelverket presenteres for dem. - På den annen side er det fortsatt en høy andel pasienter som skriver seg ut frivillig, ofte fordi de ønsker å ruse seg – og fordi Gatehospitalet har valgt å opprettholde forbudet mot rus og ikke endret regelverket som skal tjene til beskyttelse av rusfriheten.

Vanskelige valg står man overfor også idet Gatehospitalet nå er på vei til å bli et permanent tiltak. Ett viktig valg gjelder hvem Gatehospitalet skal være for. Dersom man velger å la rehabiliteringsvillige pasienter bli svært lenge i påvente av et videre opplegg, velger man samtidig å holde andre pasienter utenfor tilbudet. Prioriteres inntak av rehabiliteringsvillige pasienter på bekostning av de mindre motiverte, hva da med målsettingen om å være et lavterskeltiltak? Blant tunge rusavhengige er det også svært store udekkede behov på mange områder. Lederne må leve med et sterkt press om at Gatehospitalet skal bli ”mer av alt”.

Et annet vanskelig valg gjelder den fremtidige tilknytningen til offentlig forvaltning, lov og forskriftsverk. I dette spørsmålet fornemmer vi fortsatt spenningen mellom Gatehospitalet som frelsesarmetiltak på den ene siden og som velferdsstatstiltak på den annen.

Gatehospitalet selv og Frelsesarmeen ønsker en mest mulig fristilt organisatorisk løsning for Gatehospitalet, en løsning som sikrer at man fortsatt kan fungere som pasientens advokat, samarbeide like ubesværet med første- og annenlinjetjenesten og slippe å innordne seg regler som ikke passer. Dette mener man sikres best ved at Gatehospitalet plasseres som et eget tiltak på statsbudsjettet, uavhengig av både første- og annenlinjetjenesten.

Et annet alternativ ledelsen ser for seg, er å gi Gatehospitalet en plassering tilsvarende den sykestuer og fødestuer har i dag. Dette er institusjoner som er deler av en integrert tjeneste som tilbys desentralisert og på tvers av tjenestenivåene slik bl.a. St.meld. nr. 5 (2003-2004) karakteriserer fødestuene (s. 49); jamfør også NOU 2000: 22 (s. 636-637) om sykestuenes funksjon. Institusjonene er stort sett en del av spesialisthelsetjenesten, men med sitt oppdrag og sin kompetanse kombinerer de funksjoner som hører inn under både kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Administrativt kan de være styrt ved et samarbeid mellom flere parter med interesse i virksomheten. Økonomisk er det institusjoner med ulike kombinasjoner av finansieringskilder.

41

Sosial- og helsedirektoratet erkjenner på sin side behovet for å finne frem til praktiske løsninger som gjør det mulig for Gatehospitalet å fortsette å drive på en god måte. Man har gått bort fra å betrakte Gatehospitalet som et sykehjem (eller en mindre sykestue, jf. NOU 2000: 22 s. 636-637). Samtidig legger man mer vekt på at den løsningen som velges, må være god også sett fra et rettssikkerhetsperspektiv. Gatehospitalet må sikres lovhjemmel og underlegges kontroll. En utfordring som kan synes å ligge latent her, er at man både fra direktoratets og Oslo kommunes side synes å mene at en praktisk løsning kan være å definere Gatehospitalet slik at det faller innunder sosialtjenestelovens forskrift for institusjoner/boliger med heldøgns omsorg.

For Gatehospitalet betyr det imidlertid mye å bevare sin identitet som helseinstitusjon. Det er derfor viktig å spørre om en formell tilknytning til sosialtjenesteloven for Gatehospitalet vil være forenlig med stedets helsefaglige identitet, og med ønsket om fortsatt å yte helsetjenester til rusavhengige på høyt sykepleiefaglig nivå.

Det faller utenom vårt mandat som forskere å konkludere i dette spørsmålet. Men våre funn tilsier at pasientene trenger Gatehospitalet, og at de er svært fornøyd med måten det drives på i dag. Når beslutningene om Gatehospitalets fremtid skal tas, må alle parter ha dette for øye.

42

Litteratur Briseid, K. og Angell O.H. (2006): Evaluering av Frelsesarmeens Gatehospital. Rapport nr. 7/2006, Oslo, Diakonhjemmet Høgskole.

Dyb, E. (2006): Kvinners behov. Et tilpasset tilbud til kvinner ved Frelsesarmeens Gatehospital. Norsk institutt for by- og regionforskning (NIBR), Oslo.

NOU 2000: 22 Om oppgavefordelingen mellom stat, region og kommune. Avgitt til Kommunal- og regionaldepartementet.

St.meld. nr. 5 (2003-2004) Inntektssystem for spesialisthelsetjenesten. Helse- og omsorgsdepartementet.

Gatehospitalet: Ă…rsmelding for 2006. Frelsesarmeens rusomsorg, Oslo.

43

44

Heimdalsgata 27 0561 Oslo

Foto: Frelserarmeen O K TA N A l f a

Frelsesarmeens rusomsorg, prosjekt Gatehospitalet