Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional by Fundación Rafael Preciado Hernández

DOCUMENTOS DE TRABAJO

Las pol铆ticas de salud durante los gobiernos de Acci贸n Nacional Claudio Gerardo Jones Tamayo

7 de marzo de 2014

527

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional

Fecha 2014 Fundación Rafael Preciado Hernández A.C. Claudio Gerardo Jones Tamayo*

Documento de Trabajo No. 527

Clasificación temática: Política Social, Salud, Ciencia Política Resumen Se rastrea el proceso de reforma del sistema de salud en México desde el primer intento de descentralización en los años ochenta hasta la fase de creación de un seguro popular para atender a la población abierta del sistema y alcanzar eventualmente la cobertura universal de salud. Dicho rastreo se hace con la finalidad de ofrecer los elementos de una narrativa analítica sobre la construcción de un sistema nacional de salud. Se argumenta que los principales jugadores de la política nacional de salud residen, primariamente, en el Ejecutivo de la Federación –el presidente, el secretario de salud, los directores del IMSS y del ISSSTE –así como en los ejecutivos locales de los estados. En principio, la llamada población abierta no ha tenido más apoyo para sus intereses en la arena de la salud que la autonomía relativa del Ejecutivo. La construcción del sistema ha estado marcada por la dualidad (aseguradospoblación abierta) que se deriva de un régimen institucional basado en el artículo 123 y, a partir de 1983, del derecho a la protección de la salud contenido en el artículo 4to de la constitución. Pero a la descentralización de los servicios de salud prestados a la población abierta ha seguido la implementación de un seguro popular que cubre un paquete básico de atención sanitaria para cada vez más mexicanos.

Correo electrónico: claudiogerardojones@gmail.com. Las opiniones contenidas en este documento corresponden exclusivamente al autor y no representan necesariamente el punto de vista de la Fundación Rafael Preciado Hernández A.C.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional

Contenido I. Introducción: Los orígenes políticos de la fragmentación sanitaria y la creación de un sistema nacional de salud ....................................................................................................... 4 II. Justificación de la Investigación: la salud como derecho social y como base del desarrollo nacional .................................................................................................................. 9 III.

Objetivos.................................................................................................................... 10

IV. Planteamiento y Delimitación del Problema: la fragmentación institucional y el sistema nacional de salud ..................................................................................................... 11 V. Marco Teórico y conceptual de referencia: Hacia una Narrativa Analítica sobre el Sistema Nacional de Salud ................................................................................................... 13 VI.

Planteamiento de Hipótesis ....................................................................................... 16

VII.

Pruebas Empíricas. El dilema distributivo del gasto y de los servicios en salud ...... 17

VIII. IX.

Conclusiones: Los límites políticos de la nueva salud pública .............................. 40 Bibliografía ................................................................................................................ 43

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional Introducción: Los orígenes políticos de la fragmentación sanitaria y la creación de un sistema nacional de salud

La integración o estructuración de un sistema nacional de salud es un tema políticoinstitucional extremadamente complejo, tanto en países desarrollados como en países emergentes. Tan sólo en una perspectiva histórica, la formación institucional de un sistema nacional de salud pública representa uno de los proyectos fundamentales del estado moderno, en diferentes sistemas económicos y contextos políticos. En México, puede decirse que dicha formación, en el sentido de la generación de las primeras políticas de salud no puede remontarse más allá de las últimas décadas del siglo XIX o bien, en sentido estricto, en la década de los treinta del siglo XX. Sin embargo en los primeros años del siglo XXI ya se contempla el concepto de Salud Global como una definición emblemática de un sistema de protección en salud para cualquier país del orbe a partir de la cual un sistema institucional puede responder eficazmente a la problemática contemporánea de la prevención de enfermedades así como de la atención de las mismas. 1 En los aproximadamente setenta años de desarrollo de un sistema de salud se desarrollaron dos subsistemas, uno que desde entonces atiende a los trabajadores formales y otro que ha pretendido atender a la población en general no asegurada partiendo de un concepto asistencialista. A lo largo del tiempo se crearon hospitales públicos de enorme importancia, algunos de los cuales se dedican a especialidades como la cancerología, la cardiología o la nutrición y se ha impulsado una importante red de clínicas de primer nivel de atención por todo el país. 2 Pero los límites de ese sistema fueron evidentes, en los años ochenta o incluso antes, puesto que la cobertura de salud estaba lejos de llegar a toda la población y aún ahí

Ver Arthur Kleinman, 2010, “Four theories of global health” in The Lancet, Volume 375, Issue 9725, pp. 1518 - 1519, 1 May 2010 2

Ver Centro de Estudios Sociales y de Opinión Pública, Salud [Actualización: 20 de abril de 2006] en www.diputados.gob.mx/cesop/ Véase también Carlos Salinas, 2002, México. Un Paso Difícil a la Modernidad, México, Plaza y Janés.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional donde era provista, la estructura y calidad de los servicios presentaban una oportunidad muy significativa de mejora. En realidad, el gobierno ha venido efectuando reformas institucionales en lo que se conoce tradicionalmente como el sector salud, desde aproximadamente el inicio de la administración del presidente Miguel de la Madrid. En retrospectiva, desde 2012 como punto de referencia, el gobierno federal ha emprendido desde entonces una reforma institucional no concluyente pero decisiva en la construcción de un sistema universal de salud para los mexicanos. El proceso de descentralización ha sido un paso fundamental para llevar el sistema de salud a un provisión más adecuada en los estados, procurando una mejor distribución de las clínicas y los centros hospitalarios. Más aún, este proceso ha permitido que eventualmente sea posible poner en marcha un sistema de salud que proteja a cada vez más familias de la población abierta, proveyendo de un paquete básico de prevención y atención. Pero en todo caso, como es bien sabido, la descentralización ha sido una forma de racionalización de recursos no sólo en el sentido básico de la eficiencia sino de la racionalización de la capacidad de ofrecer servicios médicos de ambos sistemas (el de seguro público y el de la Secretaría de Salud), integrándolos de mejor manera en sistemas estatales. Ello ha debido ser condición para que un sistema de protección social en salud haya podido desarrollarse de mejor manera en años recientes de modo que el llamado Seguro Popular proteja casi por completo a las familias que estaban desprotegidas y que estaban expuestas a gastos catastróficos en salud. En efecto, la descentralización como esfuerzo primario de reestructuración del sector salud antecedió a las reformas que buscaron acercarse a una mayor y mejor cobertura de servicios de salud para la población abierta.

La integración de un financiamiento para un

aseguramiento de no derecho-habientes tenía mayor sentido a la luz de una mejor integración de los sistemas sanitarios en los estados de la república. En otras palabras, el sistema de protección social en salud que daría lugar al Seguro Popular en años recientes podía prosperar

Ver, por ejemplo, Gustavo Merino, 2003, “Descentralización del sistema de salud en el contexto del federalismo” en Caleidoscopio de la Salud, México, Fundación Mexicana para la Salud.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional de 2003 en adelante sobre la base de una oferta sanitaria y hospitalaria más coherente lograda por el proceso de descentralización que decisivamente impulsó el presidente Ernesto Zedillo. La reforma del sistema de salud ha implicado, por un lado, la desconcentracióndescentralización de los servicios de salud destinados a la población abierta, en principio no asegurada, y por otro lado, ha procedido para ir solventando el pasivo que el financiamiento de las pensiones de los asegurados ha tenido sobre el agregado de los servicios médicos propiamente dichos, para permitir la reestructuración del sistema de salud pública en general, es decir, aquellos que recibe la población abierta. Más recientemente, en los inicios del siglo XXI, el gobierno federal ha tenido la visión de sentar las bases de un sistema de aseguramiento para las familias que no cubre el IMSS o el ISSSTE y que fundamentalmente participan de actividades no formales, por definición carentes de cotización en cualquiera de las dos instituciones de aseguramiento social del estado. Sin duda, los cambios institucionales emprendidos por el gobierno federal desde que se concibió un sistema nacional de salud en los años ochenta han descrito una ruta crítica hacia la integración de los servicios existentes para servir a la población abierta en complemento con una creciente infraestructura de clínicas y hospitales, lo cual ha permitido el avance de los sistemas estatales de salud –definidos como tales desde 1996. La misma ruta crítica de la reforma sanitaria ha buscado responder a un perfil epidemiológico y demográfico cambiante, con una población de mayor edad promedio y con nuevos padecimientos, atendibles mediante estrategias de salud nuevas. Particularmente, a partir de los primeros años del siglo XXI, la ruta crítica del cambio institucional apuntó a crear un Sistema de Protección Social en Salud que ofreciera financiamiento a la atención médica de cada vez familias pobres que tradicionalmente han estado excluidas del sistema de bien estar en su dimensión de seguridad social. Este último logro no es menor, aunque el sistema de salud aguarda aún transformaciones que vinculen el mejor concepto posible de prevención-atención y su instrumentación efectiva en los niveles de gobierno, de la mano con una inversión superior en el sector salud como un todo. Pero es justamente el paso lógico que se desprende de las reformas de salud que 6

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional tuvieron lugar en el periodo del presidente Ernesto Zedillo, el Seguro Popular, el que se deriva de un diagnóstico y visión sanitaria que tuvieron lugar en los noventa desde la Fundación Mexicana para la Salud. Al respecto, estudiosos como Julio Frenk habían dejado claramente establecida la necesidad de contar con un sistema de salud en el que las unidades médicas compitiesen por los recursos de los usuarios, habida cuenta del cofinanciamiento de la protección de los grupos más desprotegidos del sistema. 4 Ello es verdad sobre todo si se advierte que la ruta de la descentralización en su dimensión de integración de servicios así como de un mayor aprovechamiento de recursos existentes era correspondida no sólo por un mayor egreso público para al sector en beneficio de las familias desprotegidas sino por un esquema para proveer un paquete de servicios médicos justamente diseñado para

población que no había sido protegida. Podría parecer paradójico, sin embargo, que justo cuando las autoridades mexicanas declaran que ya existe una cobertura de servicios públicos de salud cercana a la población ampliamente considerada, México como un todo ocupe uno de los últimos lugares, entre los países de la OCDE, en el tamaño del gasto destinado a la salud como porcentaje del PIB (Lustig, 2008). Más que una paradoja, ese nivel de gasto para un rubro que explica o puede explicar aproximadamente un tercio del crecimiento económico de largo plazo, es una insuficiencia lamentable que habla, entre otras cosas, del poco peso que aún tiene la población pobre de México en el proceso político de nuestra democracia o de la escasa capacidad de respuesta social que el gobierno federal aún tiene en esta materia a pesar de los esfuerzos realizados. Peor aún quizá, según la generalidad de los estudiosos, la comparación México-América Latina tampoco es reconfortante, utilizando el mismo indicador, básico pero elocuente, de la verdadera dimensión social del sistema de salud. En todo caso, la comparación de México con respecto a los países que tienen grandes sistemas de bienestar social en Europa para el área de los servicios de salud obliga a dimensionar los verdaderos

La base conceptual para abordar lo que puede entenderse como la nueva salud pública de México aparece en Julio Frenk, 2000, La salud de la población. Hacia una nueva salud pública, México, Fondo de Cultura Económica, segunda edición 2000, pp.35-98.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional alcances de la salud pública en México, específicamente las últimas tres administraciones de la era posrevolucionaria clásica y en las últimas dos después de la alternancia del año 2000. En este trabajo se aborda entonces un dilema distributivo de los recursos para un sistema de salud fragmentado e insuficiente que sin embargo ha seguido una ruta de reformas distinguible en el tiempo para poner de relieve la universalización de la salud como logro futuro del sistema público. El método que se sigue es el de una narrativa analítica que rastrea el proceso de construcción y reforma del sistema nacional de salud.

II.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional Justificación de la Investigación: la salud como derecho social y como base del desarrollo nacional

I. A la mitad de la administración del presidente Salinas ya se había agotado una etapa de descentralización en 14 estados del país y no sería hasta 1996, bajo el gobierno de Ernesto Zedillo, que se emprendería la descentralización del sistema de salud en forma decisiva. Sin embargo, tanto la entrada de México al GATT en el sexenio del presidente De la Madrid como la firma del TLCAN daban una señal inequívoca acerca del imperativo de reestructurar, entre otros sectores de política social, el sistema nacional de salud para corresponder el proceso de reforma económica con los elementos iniciales de una reforma social. La razón no sólo tenía que ver con la sustentabilidad financiera de un sistema de salud pública marcado por una mayor carga de pensiones, sino también con la necesidad de lograr ofrecer servicios de salud a la población tradicionalmente excluida en condiciones de mayor efectividad. Pero incluso más allá de la problemática particular del desarrollo de la política social en México, para el gobierno federal era simplemente inconcebible ignorar los cambios estructurales que en todo el mundo se impulsaban al menos desde los ochenta. Los gobiernos de los países han desplegado innovaciones en sus sistemas sanitarios procurando cumplir la universalidad del derecho a la protección en salud y, al hacerlo, verificar una regla distributiva de justicia en el financiamiento del mismo en condiciones de calidad. Julio Frenk ha expresado que el desarrollo económico, el bienestar social y la estabilidad política no pueden conseguirse si la población de un país no puede disfrutar del bien de la salud. 5 Recientemente, el estudioso y reformador del sistema de salud pone de manifiesto el tema de la protección universal como un derecho ciudadano. Bajo esa inteligencia, la salud no sólo es un bien que caracteriza el desarrollo sino una base de la democracia.

El lugar de la salud en la consecución de la competitividad es perfectamente correspondiente con el bienestar de las personas y la equidad social. Ver Alejandra Martínez Elizondo, 2005, Análisis de la inclusión de variables de salud en el índice de Competitividad del Foro Económico Mundial, Tesis de Licenciatura, Instituto Tecnológico Autónomo de México.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional III.



Objetivos

Identificar los principales problemas institucionales del sistema de salud en una perspectiva temporal que periodice los puntos decisivos o puntos clave de la formación y desarrollo del sistema de salud pública.



A partir de lo anterior, definir con claridad en qué han consistido las reformas al sistema de salud antes de la alternancia –al menos tres administraciones- y después de ella para plantear una perspectiva cierta sobre las aportaciones específicas de los gobiernos de Acción Nacional entre 2000-2012.



Identificar las asignaturas pendientes más graves del sistema nacional de salud a partir de 2012 poniendo énfasis en las contradicciones o dilemas más importantes de un legado dual o fragmentado de servicios de salud.

IV.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional Planteamiento y Delimitación del Problema: la fragmentación institucional y el sistema nacional de salud

Mientras se escribe este trabajo, México está acercándose a la cobertura universal de la salud. Pero aún no es un hecho verificable por las fuentes convencionales no sólo del gobierno federal sino de las organizaciones especializadas en el análisis de políticas públicas. No es para menos. Hablar de cobertura universal implicará que la población más pobre y/o remota ya está recibiendo (y en algunos casos cofinanciando junto con el estado mexicano) la nueva protección en salud conocida como el Seguro Popular. Sencillamente, en los hechos, la equidad que supone el derecho constitucional a la salud está aún lejos de lograrse, medida tanto por el gasto público destinado a la salud como por la calidad de los servicios a los que accede la población en general. La situación del sistema de salud en México exhibe al menos tres problemas fundamentales en 2013-2014: inequidad, falta de calidad e insuficiente cobertura financiera. A partir de la alternancia política en el año 2000, los gobiernos de Fox y Calderón emprendieron acciones para mejorar el impacto del sector salud sobre la población, incrementando su cobertura y mejorando en lo posible la calidad de los servicios sobre la base de una reestructuración de la oferta del sistema. ¿Qué respuestas de política dieron los presidentes emanados del PRI y del PAN al problema específico de la inequidad del sistema en términos de la población excluida de los servicios de salud? ¿Qué elementos de sustentabilidad tienen las nuevas políticas de provisión de servicios de salud a otrora población excluida? La respuesta a estas preguntas requiere dimensionar el problema de un sistema de salud dual, en principio fragmentado en primer lugar respecto a la desigual atención a los asegurados del sistema de bienestar mexicano y a los desprotegidos apenas considerados por la asistencia pública sino apenas recientemente, segmentado en sistemas de salud estatales enormemente diferenciados en su capacidad de ofrecer servicios adecuados a la población de las zonas pobres en el campo y la ciudad. El reto en términos epidemiológicos se ha transformado

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional considerablemente al correr de las décadas. Enfrentarlo ha requerido estructurar campañas sanitarias e infraestructura médica para perfiles epidemiológicos cambiantes. 6 El problema cuantitativo y cualitativo del sistema de salud pública no sólo es complejo política, operativa y administrativamente sino que sólo puede ser apreciado en su dimensión real si se observa en una perspectiva diacrónica. Ciertamente, en un principio, al agotarse la primera mitad del siglo XX, el problema era la inadecuación de los servicios asistenciales para cubrir a la mayor parte de la población. El problema del sistema nacional de salud que fue identificado con claridad a inicios de los años ochenta fue enfrentado con el instrumento concreto del Seguro Popular en la primera década del siglo XXI pero requiere de un esfuerzo continuado financiera y políticamente: cubrir a la totalidad de las familias con un aseguramiento en salud que provea de los servicios y la prevención que se requiere en una nueva fase epidemiológica de la población mexicana.

Ver por ejemplo Julio Frenk, 1997, “Reformar sin deformar: la necesidad de una visión integral en la transformación del sistema de salud mexicano” en Julio Frenk (editor), Observatorio de la Salud, necesidades, servicios, políticas. México, Fundación Mexicana para la Salud, pp.347-358

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional Marco Teórico y conceptual de referencia: Hacia una Narrativa Analítica sobre el Sistema Nacional de Salud

En la literatura estadounidense dedicada el estudio de las instituciones existe una propuesta específica que vincula teorías y datos en una perspectiva metodológica que se conoce como narrativa analítica. La racionalidad de proponer un método de esta naturaleza se basa en la convicción de que la vinculación entre teoría y datos empíricos es más poderosa que la teoría o los datos por sí solos. Aunque ello parezca ser obvio, es frecuente que la investigación de las instituciones que dan lugar al cumplimiento contingente de los derechos arroje en principio datos duros sociales que –según la hipótesis de trabajo- tendrían referencia causal en las instituciones públicas de un gobierno o en las instituciones de un régimen democrático. Para los autores de Analytic Narratives, o Narrativas Analíticas, los estudiantes de la política comparada frecuentemente se encuentran con el dilema de responder la siguiente pregunta: cómo pueden los científicos sociales planear principios amplios y aplicables sobre el orden político a partir de ejemplos históricos particulares. Bates, Grief, Levi, Rosenthal y Weingast 7

emplean teorías de elección racional así como la teoría de juegos para generar hipótesis

generales y verificables a partir de casos particulares en áreas de investigación como el orden político, las relaciones entre estados federados o nacionales, la economía política y las instituciones como reglas que generan interacciones estables y regulares. Probablemente lo más interesante del enfoque metodológico de las narrativas analíticas es que busca tender un puente entre las teorías de comportamiento estratégico –elección racional y teoría de juegos- y la economía política aplicada. Particularmente, parece muy prometedor que no sólo los historiadores económicos como Douglas North sino aquellos investigadores que se interesan en la corriente del institucionalismo histórico iniciado por Skocpol y otros

Ver introducción sobre el tema en Robert H. Bates, Avner Greif, Margaret Levi, Jean-Laurent Rosenthal, Barry Weingast, 1998, Analytic Narratives, Princeton University Press, pp. 3-22.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional politólogos a mediados de los años ochenta, 8 encuentren un territorio común con la perspectiva deductiva de la elección racional aplicada a las instituciones. Algunas de las características metodológicas que busca tener una narrativa analítica son las siguientes (Bates & Grief, 1998, pp.13-14): 

Se busca identificar resultados que han sido generados por ciertos mecanismos causales o asociativos; en ese sentido se rastrea el curso que ha llevado a un punto crítico o concluyente.



Para construir la narrativa se apela a un material de investigación rico en descripción y cualitativo en su naturaleza, pero a diferencia de cualquier narrativa, se busca en lo posible implicar el poder heurístico de la elección racional y de los juegos de interacción estratégica; ello hace de una narrativa, una narrativa analítica.



Generar un análisis que sea motivado por problemas de la realidad no por temas críticos de la teoría.



Se identifican actores, puntos de decisión en los que se encontraron dichos autores, los senderos o rutas críticas que fueron elegidos e incluso aquellos que fueron evitados, así como las decisiones clave –vale decir- aquellas que generaron eventos y resultados.



Se elabora una narrativa que posee un trasfondo o contexto, un punto de partida, una secuencia de eventos o “escenas” y un final.



A diferencia de las narrativas que proceden sobre macroestructuras históricas, se focaliza el análisis en aquellos mecanismos que definen la interacción de los actores.

Véase el volumen clásico: Peter B. Evans, Dietrich Rueschemeyer & Theda Skocpol. Bringing the State Back In. Cambridge: Cambridge University Press, 1993.



Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional Se trata de identificar mecanismos que informan la conducta estratégica de manera que se pueda complementar el estudio de macro estructuras para enriquecer la explicación de grandes productos o resultados.

VI.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional Planteamiento de Hipótesis

Hipótesis de Investigación 

El establecimiento de una regla constitucional en virtud de la cual el bien de la salud se considera un derecho de los ciudadanos se ha traducido en políticas públicas que han perseguido no sólo mejorar sustancialmente el servicio de salud pública sino también la reestructuración del sistema de aseguramiento público para poder ofrecer un paquete universal de salud básico a la población y a la vez para poder hacer sustentable el seguro público para la población empleada en el sector formal. La ruta crítica en materia de política pública establecida por el gobierno federal entre 2000 y 2012 atiende al objetivo de transformar el sistema nacional de salud hacia la universalización del derecho a la protección de la salud en condiciones de una mayor sustentabilidad financiera para el Estado Mexicano.

 Hipótesis Nula 

La cobertura y la reestructuración del sistema nacional de salud, entre 2000 y 2010 no muestran un avance significativo hacia el cumplimiento del derecho universal a la salud. El previo arreglo de federalizar o dirigido a generar un orden federal de sistemas estatales que fundamentalmente se buscó en la segunda mitad de los años noventa no fue correspondido con una reestructuración del sistema de salud para la población abierta que incrementara la cobertura y avanzara hacia un paquete de salud básico.

VII.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional Pruebas Empíricas. El dilema distributivo del gasto y de los servicios en salud

Es verdad que la esperanza de vida al nacer, así como la mortalidad infantil y materna han mejorado sustancialmente a lo largo de las décadas del desarrollo posrevolucionario de la salud pública, tanto antes como después de la alternancia en el poder federal en 2000. En el momento en que el presidente Manuel Ávila Camacho creó la Secretaría de Salubridad y Asistencia –producto de fusionar la Secretaría de Asistencia Pública y el Departamento de Salubridad- y el Instituto Mexicano del Seguro Social, la esperanza de vida al nacer era tan sólo de aproximadamente 42 o 43 años de edad. Al terminar la administración del presidente Calderón, la esperanza de vida era de aproximadamente 76 años. 9 Ese largo recorrido de casi sesenta años de salud pública posrevolucionaria llegó a un tiempo caracterizado por dos grandes oleadas de transformación: una en la que el estado mexicano busco reformarse desde dentro, reestructurando sus instituciones públicas y otra en que la sociedad política y el propio estado fueron definiendo un tránsito a la democracia, requiriendo para ello nuevas instituciones que empezaron por el régimen electoral pero que han llegado a dinamizar las relaciones entre los tres poderes de la república así como la forma en que la ciudadanía interactúa con el estado. A pesar de todas las fallas, omisiones y defectos cualitativos de la democracia política mexicana es claro que el sistema de vectores de la relación gobierno-sociedad ha cambiado sustancialmente. Apenas en los años ochenta, un componente básico de la salud pública se destinaba a la llamada “población abierta”. Dicha población, no cubierta por la seguridad social.. “era considerada como un grupo residual atendido por la SS [Secretaría de Salud] con una fuente de financiamiento incierta y un paquete de beneficios mal definido” (Frenk, González-Pier, et.al., 2007). Es cierto que diferentes administraciones por mucho tiempo han perseverado para resarcir el problema distributivo de un sistema sanitario segmentado, sin inversión suficiente y con una estructura de servicio cuyas bases 9

Ver María Eulalia Mendoza García y Graciela Tapia Colocia, Situación Demográfica de México 1910-2010, publicación de El Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), consultado el 28 de enero de 2014 en http://www.unfpa.org.mx/publicaciones/cuadro_4.pdf ; p.37

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional financieras son todavía claramente regresivas. Por eso es importante revisar el pasado del sistema de salud en un México en transición política, no sólo desde el punto de vista de la democracia sino de las instituciones del estado dedicadas a la provisión de servicios sociales. Ello ha de permitir entender en su justa dimensión lo que los gobiernos del PRI de los años noventa y los de Acción Nacional en los primeros años del siglo XXI han hecho para cambiar el panorama de la salud pública y lo que aguarda a la administración del presidente Peña Nieto, con el PRI de regreso en el gobierno federal. A continuación se elaborar el bosquejo de una narrativa analítica sobre las reformas que conducen a lo que hoy se conoce como Seguro Popular y que inicia cuando el derecho a la protección de la salud se incorpora al artículo 4to constitucional en 1983. Como trasfondo de este proceso, se aborda brevemente el periodo de desarrollo de un sistema moderno de salud pero también se señala la naturaleza política dual o incluso contradictoria de dicho sistema. Tal vez la cuestión más importante para la narrativa que se intenta bosquejar, a partir de los intereses contrapuestos de una sistema de salud escindido o fragmentado como el de México, consiste en dar cuenta tanto de la reforma institucional que se viene dando en los últimos treinta años como del cambio en correlación del gasto destinado al sector de asegurados así como a favor de los no asegurados –sin duda la población más pobre. El desarrollo dual de las instituciones de salud: centralización y corporativismo Antes de la Revolución Mexicana y específicamente antes de los primeros gobiernos que se desempeñaron bajo la Constitución de 1917, la salud no sólo era enteramente local sino que estrictamente asistencial y provista por agentes dedicados a la beneficencia. La política pública en salud, sin embargo, tiene un antecedente claro en tiempos del Porfiriato. En 1887 fue creado el Consejo Superior de Salubridad, mismo que constituyó el primer cuerpo consultivo en la materia. La primera legislación nacional en salud e higiene de este periodo fue aprobada por el Congreso en 1891. Pero la acción sanitaria de los gobiernos de Díaz probablemente no iba mucho más allá de una atención casuística en el marco de enfermedades comunes o de epidemias que se presentasen en ciudades o 18

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional regiones específicas del país. 10 Al parecer, antes de que la Constitución de 1917 empezará a concretarse en instituciones y políticas para la salud, el estado no aspiró a más que coordinar instituciones sanitarias preexistentes –p,ej., las que administraba la Iglesia Católica antes de la República Restaurada- así como establecer normas de higiene y campañas regionales de salud. Desde su inicio, el sistema de salud mexicano como tal, es una creación institucional que responde fundamentalmente a dos grandes planteamientos de política pública. El primero de ellos, se refiere a la creación del Instituto Mexicano del Seguro Social en 1943; el segundo se refiere a la Secretaría de Salubridad y Asistencia creado a partir de la Secretaría de Asistencia y el Departamento de Salubridad, en ese mismo año y bajo el gobierno del presidente Manuel Ávila Camacho. Durante los años cuarenta se construyeron los grandes hospitales de especialidad otorgándoles la base jurídica y financiera para su desarrollo. Es el caso, por ejemplo, del Hospital Infantil de México y del Hospital de las Enfermedades de la Nutrición. La actividad de la investigación fue apoyada por el presupuesto público pero los fondos de la Secretaría de Salubridad y Asistencia fueron administrados por la Secretaría de Hacienda. Durante los años de austeridad del gobierno de Adolfo Ruiz Cortines, la SSA sufrió recortes presupuestales inéditos. De ahí en adelante, como observa Martínez Valle, la salud pública para la población no derecho-habiente dependería del equilibrio presupuestal del gobierno aunque quedara comprometido el desarrollo institucional del sector (Martínez Valle, 1997, 362-363).

En el marco del sistema corporativo de representación de interés se expresó la presencia de actores políticos que, por un lado, jugaban un papel estratégico en la lógica de un nuevo sistema económico –que procuraba que procuraba el crecimiento mediante la 10

Ver Samuel Aguilar Solís, 2001, Iniciativa que reforma la fracción XVI del artículo 73 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, así como los artículos 15 y 16 de la Ley General de Salud presentada en Sesión del jueves 25 de octubre de 2001, consultada el 15 de enero de 2014 en http://www.diputados.gob.mx/sia/coord/refconst_lviii/html/066.htm

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional industrialización sustitutiva de importaciones- y por otro lado, legitimaban el proyecto político emanado de la Revolución Mexicana y cristalizado en una nueva lógica de hegemonía política. Martínez Valle, hace notar que estos actores, como la nueva burocracia del gobierno federal, los nuevos sindicatos y la emergente clase empresarial entraron en una lógica de negociación y acuerdos políticos. Diversos estudiosos de la institucionalización política, el estado y el sistema de representación política concurren en esta perspectiva de actores sociales, acuerdos o pactos y el desarrollo del estado en México. 11 Pero el resultado de esas relaciones no fue sólo la formación política del México de la posguerra –en la consolidación del PRM y luego del PRI- sino que la lógica del crecimiento y la estabilidad política en condiciones de legitimidad hubo de rendir resultados discernibles para lo que podría entenderse como los actores centrales de la alianza posrevolucionaria, compuesta fundamentalmente, por el partido hegemónico, las organizaciones del corporativismo y los grupos de la burocracia asociados al gobierno federal.

En el caso de las clases medias emergentes, asociadas o no al nuevo estado

posrevolucionario, y la emergente clase empresarial, la ecuación del poder entendida como la lógica del crecimiento y la estabilidad los afectaba fundamentalmente igual que los hacía con aquellos actores centrales aunque la legitimidad precisaba además de un ciclo económico sostenido así como de los bienes y servicios públicos asociados al nuevo estado mexicano emergido de los años del cardenismo. Eventualmente, la legitimidad del sistema posrevolucionario sería también política como quedó de manifiesto a fines de la década de los sesenta y en adelante. Baste decir que los servicios de salud servían, en principio, a los intereses de los grupos del corporativismo mexicano y que la población

Es el caso de las obras de Lorenzo Meyer, Nora Hamilton así como de Ruth y David Collier.: Lorenzo Meyer, 1977, “La fase formativa del estado mexicano contemporáneo” en Las crisis del Sistema Político Mexicano. México, EL Colegio de México; Nora Hamilton, 1982, The Limits of State Autonomy. Post-revolutionary Mexico. Princeton: Princeton University Press; David Collier & Ruth Berins Collier, 1992, Shaping the Political Arena. Princeton: Princeton University Press. 12

Martínez Valle refiere el trabajo de Purcell y Kaufman. Ver J. Purcell & S. Kaufman, 1980, “State and Society in Mexico: Must a stable policy be institutionalized?” World Politics, 32 (2): pp.194-227.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional pobre del campo y la ciudad era fundamentalmente desatendida en cuanto no lo permitiera un crecimiento bajo o moderado y la consecuente estrechez fiscal de las arcas federales. Como se ha dicho tradicionalmente, los grupos estratégicos apoyaron la nueva configuración política –hegemónica y corporativa- a cambio bienes y servicios públicos específicos. Para usar el lenguaje de la teoría de juegos, en equilibrio, la Secretaría de Salubridad y Asistencia sufriría el impacto de la variación del ciclo económico –con los correspondientes ajustes fiscales- mientras que el sistema del seguro social era resguardado de una merma significativa. Esto ocurrió, al parecer, entre las administraciones de Manuel Ávila Camacho y Gustavo Díaz Ordaz. No es casual que el estudio pionero del gasto público mexicano y el cambio social, realizado por James Wilkie en los años sesenta, muestra a un emergente estado posrevolucionario que es “lento” para acometer lo social, afirmando ir más allá de las visiones arquetípicas de las ideologías de la revolución social. Específicamente, Wilkie registra un renglón de gasto social dedicado a “fondos para salubridad, bienestar y asistencia”. Claramente, medido en pesos per cápita (base 1950) ejercidos para tal renglón, la salubridad sólo parece haber sido de relativa importancia para los presidentes Cárdenas

López

Mateos,

así

para

Ávila Camacho y Alemán. Ni qué decir de la austeridad del tiempo del presidente en un renglón de gasto como el referido. Este indicador de gasto per cápita es sin duda sólo una aproximación presupuestal, acaso una de las pocas de que se dispone para estas administraciones posrevolucionarias.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional Fondos para salubridad, bienestar y asistencia (1934-1963), según James Wilkie Presidente Lázaro Cárdenas

Gasto ejercido per cápita, promedio (pesos de 1950) 3.93

Manuel Ávila Camacho

5.43

Miguel Alemán

5.15

Adolfo Ruiz Cortines

5.46

Adolfo López Mateos *

8.7

Fuente: Elaboración propia con datos de James Wilkie, La Revolución Mexicana. Gasto federal y cambio social. México, Fondo de Cultura Económica, primera reimpresión en español, 1987, pp.199-200. * Para el caso del año de 1964, ante la ausencia del dato, se calcula el promedio de la administración de López Mateos asignando para tal año el gasto de 1963 (7.7).

En el periodo de Gustavo Díaz Ordaz la atención a la salud, medida por el peso presupuestal y la amplitud de los programas, no fue colocada entre las prioridades de política pública o incluso de política social. De hecho, hacia finales de los años sesenta se detuvo o interrumpió el ritmo de crecimiento que registraba el sector; la infraestructura tanto en el área de seguridad social como en el de salud fue recortada drásticamente. Durante el sexenio del presidente Echeverría, sin embargo, se dio énfasis al concepto de provisión a los grupos de la población abierta, no asegurada, mediante el uso de servicios que pertenecían a la estructura del IMSS. Se reformó la Ley General de Salud en 1973 precisamente para crear regímenes especiales que permitieran la atención de población antes excluida. Destacadamente, nació el Programa de Solidaridad, mediante el cual el papel del IMSS en la atención a población rural que antes sólo podía esperar la oferta de servicio de la SSA era ya activo y complementario en el sector (Martínez Valle, 1997, 363). En 1978, la Coordinación General del Plan Nacional para Zonas Deprimidas y Grupos Marginados, COPLAMAR, firmó un convenio con el IMSS para que al papel emergente del instituto a grupos no atendidos se añadiera la transferencia de fondos federales, en lugar de expandir la capacidad de la SSA, como advierte Adolfo Martínez Valle. Para fines de una narrativa analítica sobre el sector salud, la configuración de actores de aquellos años –dada una matriz institucional en la que dominaban los grupos

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional sindicales organizados de la seguridad social- no permitía arrojar un resultado distinto acerca de las posibilidades del sector de salud pública como un todo. El derecho a la protección en salud y la descentralización del sistema de salud pública La configuración corporativa, hegemónica y burocrática ya había sido puesta a prueba a partir de los propios límites del desarrollo estabilizador y la crisis del régimen político, cada vez de manera más evidente, conforme avanzaron los años setenta. No sólo la crisis económica sino también la crisis de legitimidad del régimen político explican porque la élite política de los años ochenta busco simultáneamente la reforma política y el cambio económico estructural. Específicamente, en ocasión del impulso reformista del presidente De la Madrid y no obstante el lanzamiento del proceso descentralizador de la salud pública en varios estados de la república existió una coalición de actores estratégicos que ejercería no menos que un poder de veto contra la reforma del sector salud (Martínez Valle, p.364). A inicios de los años ochenta, el presidente de México enfrentaba una crisis económica de enormes proporciones. Además de las medidas de política económica necesarias para enfrentar la crisis de la balanza de pagos y lograr la disminución de una inflación anual de dos dígitos así como controlar la devaluación del peso, el presidente De la Madrid buscó la racionalización del aparato público federal. Pero al mismo tiempo introdujo en la Constitución el derecho a la protección en salud, específicamente en el artículo cuarto. El reconocimiento de la centralidad de la Secretaría de Salud en el sistema institucional quedó sellado en el cambio de nombre de Secretaría de Salubridad y Asistencia al que tiene hoy en día. El golpe de la crisis al presupuesto público así como las prioridades funcionales del gobierno federal explica en buena medida el hecho de que los servicios de salud destinados a la población sin aseguramiento público, incluso en varios años por venir, no contaran con los niveles de inversión en equipamiento e infraestructura que requerían. Es necesario recordar que, por un lado, el gasto en salud como porcentaje del PIB para el 23

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional caso de México en lustros pasados ha sido claramente bajo en el contexto latinoamericano (en 2000, sólo de 5.6 frente a un promedio de la región de 6.9)

; por otro lado, se ha

verificado una relación entre actores clave del sector salud de México, tanto en el área de los asegurados como en el área de la salud para la población abierta o no asegurada, que normalmente resguarda los intereses de los sectores organizados en el segmento asegurado (IMSS, ISSSTE, PEMEX). Con todo, el paso decisivo emprendido por el gobierno federal y el congreso en el sentido de reconocer plenamente el sitio central de la Secretaría de Salud en el sistema sanitario de México fue claro como definición institucional: se elevó al rango constitucional el derecho a la protección en salud y se articuló el concepto de Sistema Nacional de Salud en la Ley General de Salud. Sin embargo, como explica Adolfo Martínez Valle, una coalición específica de actores se opuso al cambio institucional en el contexto de la crisis económica de inicios de sexenio: “[Sin embargo] la reforma socavaba los intereses del corporativismo mexicano. Aunque contaba con el apoyo presidencial y el respaldo constitucional, la reforma del sector salud orquestada por la SSa se enfrentó a fuertes resistencias. Los grupos vieron amenazados sus intereses formaron, bajo el liderazgo del IMSS y en menor medida del movimiento obrero organizado, una coalición de veto. La fuerza de este movimiento de oposición, junto con la severa crisis económica que azotaba al país, logró obstaculizar el proceso de reforma ya puesto en marcha”. 14 La descentralización de los servicios de salud que se buscó avanzar en 14 estados del país se enfrentó con diversos obstáculos que han sido analizados en función de la capacidad 13

Secretaría de Salud. Sistema de Protección Social en Salud. Evaluación financiera consultado el 3 de febrero de 2014 en http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/evaluacion_programas/descargas/spss/externas/EXT06_SPSS2.pdf [octubre de 2006] 14

Ver Adolfo Martínez Valle, 1997, “La dimensión política en los procesos de reforma del sector salud” en Frenk, Julio (ed.), Observatorio de la Salud. Necesidades, servicios, políticas. México, Fundación Mexicana para la Salud, p.364.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional que entonces existía localmente para profundizar el proceso desconcentrador. 15 A pesar de todo, la descentralización estaba concebida fundamentalmente como un instrumento para mejorar cualitativamente el servicio de salud a la población no derechohabiente, no sólo “acercando las soluciones a los problemas” en las entidades del país, sino avanzando en una cada vez mejor integración de servicios existentes para proveer la salud en el nivel local. Entro otros estudiosos, Merino, Elizondo Mayer-Serra y Martínez Valle señalan la racionalidad de la descentralización como un paso estratégico en el desarrollo del Sistema Nacional de Salud. 16 La reforma de salud, pues, daba un paso decisivo en los cambios a la ley fundamental además de las leyes secundarias correspondientes. La erosión del poder corporativo, a pesar de la continuidad de la reproducción material del poder sindical tradicional, era clara. Frente a ella existió la necesidad de conformar una nueva coalición de actores para fortalecer el impulso reformista que la nueva élite política –en este caso ya durante la administración del presidente Salinas- consideraba no sólo prioritario sino eje del nuevo derrotero nacional. Es por ello que la administración Salinas más que empeñarse en la reforma del sistema nacional de salud buscó consolidar una capacidad de respuesta para ofrecer servicios a la población que más lo requería, basándose en la infraestructura del IMSS que operó bajo el Programa IMSS-Solidaridad. Si bien el contexto de crisis económica de mediados de los noventa es un factor elemental para explicar las acciones decisivas para empujar en el sentido de la reforma de la salud pública, emprendida por el presidente Zedillo y su gobierno, no es menos cierto que los beneficios políticos del cambio estructural en la materia no representaban un bono político inmediato para el gobierno. Es verdad que la arena política del sector se había transformado y que los actores de la esfera corporativa no tenían un ámbito nacional favorable a sus intereses como es patente en términos de las reestructuración flexible que 15

Ver Myriam Cardozo Brum, 1993, “La descentralización de servicios de salud en México: hacia la amnesia total o la resurrección de la política” en Gestión y Política Pública, vol. II, núm. 2, julio-diciembre de 1993, pp. 365-391. 16

Ver obras de estos autores en bibliografía.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional ya experimentaban algunos sindicatos nacionales de industria y de la formación de una nueva coalición de actores en favor de una reforma laboral. Pero el gobierno pudo elegir, después de todo, un escenario inercial y pasar la factura a los gobiernos futuros. Como se verá, los gobiernos que llegarían a empujar la agenda reformista en salud, de 2000 en adelante, hubieron de elegir una ruta crítica poco cómoda ante el dilema de los intereses que, en equilibrio, habían definido el sistema de salud, en su vertiente de asegurados versus población abierta. En suma, durante el gobierno del presidente Ernesto Zedillo se abrió un frente de reformas de consecuencia para el sistema de salud, tanto en la esfera de las políticas del Instituto Mexicano del Seguro Social como en la arena de la salud pública para la población no asegurada. Los cambios institucionales correspondientes pueden sintetizarse en los siguientes puntos: La Reforma en el IMSS (1995): 

Nuevo esquema de cotizaciones del seguro de enfermedades y maternidad



Los convenios de reversión de cuotas



El nuevo modelo de atención del primer nivel

La reforma del IMSS de 1995 es compleja y su evolución y factibilidad política lo son aún más. Es vital advertir que de ella ha dependido y dependerá la viabilidad financiera del seguro de enfermedades y maternidad así como el desarrollo de una mejor cobertura y calidad de los servicios del instituto. Sencillamente, el esquema de cotización del Seguro Social se modificó, entre otras cosas, incrementando la contribución pública a la aportación de los asegurados y sus empleadores. La Reforma de la Secretaría de Salud (1996) 

Descentralización de los servicios de salud para la población no asegurada



Integración de los servicios de la Secretaría de Salud y el Programa de IMSSSolidaridad

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional Es crucial advertir que la reforma de la salud que se impulsó en la segunda mitad de los noventas permitió reestructurar la plataforma de los servicios siguiendo una tendencia a mejorar la integración de la atención de primer nivel (preventiva, de consulta externa), de segundo nivel (centros de especialidades) y, finalmente, el tercer nivel de atención en salud. Incluso, una integración de servicios de la salud pública y del propio IMSS permitió que en alguna medida se atendiera a población no asegurada en regiones relativamente remotas mediante el Programa IMSS-Solidaridad. El poder relativo de los actores estratégicos de la salud pública, no sólo bajo el supuesto de normalidad en las finanzas públicas sino en un contexto de crisis de la balanza de pagos y la consecuente estrechez en el margen de maniobra presupuestal, había supuesto un sacrificio relativo mayor del gasto para la población no asegurada versos la población atendida por el IMSS e ISSSTE. La siguiente gráfica muestra la diferencias entre el gasto en salud de un año determinado con respecto al anterior para ilustrar los decrementos o incrementos marginales, especialmente del gasto en el sector destinado a la población con seguridad social así como a la población que carece de la misma. La comparación relevante entre ambos tipos de gasto ha de reflejar la prioridad política que, para el Ejecutivo Federal tuvo entonces el gasto del sector salud –ciertamente bajo- frente a aquel destinado a la población asegurada, específicamente en el momento de la crisis de mediados de los noventa, como muestra la Gráfica 1.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional Grafica 1 Diferencias con respecto al año anterior del Gasto en Salud (Miles de pesos base 2011) 1991-2000 40,000,000.0 20,000,000.0 0.0 -20,000,000.0

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

-40,000,000.0 -60,000,000.0 Total Gasto Público en Salud para la Población con Seguridad Social Gasto Público en Salud para la PoblaciónSin Seguridad Social

Fuente: elaboración propia con datos del Sistema Nacional de Información en Salud de la Secretaria de Salud, http://www.sinais.salud.gob.mx/recursosfinancieros/gastopublico.html

. La caída relativa del gasto destinado a la población no asegurada es significativamente menor a la del gasto destinado a los asegurados. Ello tal vez refleje simplemente el tamaño relativo significativamente mayor del gasto destinado al IMSS y al ISSSTE frente al gasto destinado a la Secretaría de Salud. A este último rubro por su tamaño relativo menor tal vez fuera menos difícil dejar de aplicarle recortes. Pero no deja de ser cierto que, en principio, el poder relativo de los trabajadores organizados y, específicamente, el del poderoso sindicato del IMSS sugiere una lógica distinta. La gráfica 2 permite apreciar las dimensiones de cada gran renglón del gasto total en salud.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional Grafica 2 Gasto Público en Salud (miles de pesos de 2011) 1990-2000 250,000,000.0 200,000,000.0 150,000,000.0 100,000,000.0 50,000,000.0 0.0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Total Gasto Público en Salud para la Población con Seguridad Social Gasto Público en Salud para la Población Sin Seguridad Social

Fuente: elaboración propia con datos del Sistema Nacional de Información en Salud de la Secretaria de Salud, http://www.sinais.salud.gob.mx/recursosfinancieros/gastopublico.html

En un nivel, mayor de especificidad para la política de salud, la crisis de 1994 sólo agravó el panorama del financiamiento de suyo insuficiente así como la poca capacidad de respuesta de los servicios públicos frente a la dimensión de las necesidades. Es por ello que, a semejanza de 1982, el Ejecutivo decidió utilizar la autonomía que le daba su facultad de definir las políticas públicas del sector, en esta ocasión impulsando una reforma del propio IMSS y ampliando las capacidades de servicio del sector de salud pública que atendía a la población no asegurada. Se trataba sin duda de una reestructuración que supuso la corresponsabilidad financiera de los gobiernos estatales y municipales, la recepción de financiamiento externo del BID y el Banco Mundial (a condición de efectuar cambios organizacionales y financieros), convenios de cofinanciamiento, participación de instituciones privadas y aportaciones directas de la sociedad. Eventualmente, bajo el gobierno de Fox, se crearía un nuevo paquete de atención para quien lo solicitara, incluso contándose con el prepago voluntario de la población no asegurada, en el marco de lo que se conocería como el Seguro Popular. 17 De particular importancia fue el hecho de que el Ejecutivo utilizó su poder sobre el diseño del gasto y la política pública para emprender una ruta crítica de reforma hacia una salud

María Eugenia Mena Sánchez, 2010, “Políticas públicas de salud en México: una visión retrospectiva y prospectiva” en Entretextos No. 4, Abril-junio 2010, p. 53.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional pública cualitativamente distinta a la del pasado pero desde la oferta que la respaldaba en el nivel local. Al menos ese fue el objetivo de política pública. En 1998 se crearon nuevos programas sociales entregados a las entidades federativas pero sujetas a su utilización en áreas específicas. Para el área de salud se creó el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud, conocido como FASSA. El esfuerzo por la universalización de la salud pública bajo Acción Nacional La ruta crítica trazada por el sector salud durante los años del gobierno de Ernesto Zedillo no dejaba duda acerca de la decisión autónoma del Ejecutivo Federal de avanzar en la reestructuración tanto de la oferta de los servicios del Sistema Nacional de Salud mediante la descentralización así como de la reestructuración del IMSS, incluido su régimen financiero. Lo segundo, sin duda, mejoraría el margen de maniobra presupuestal sobre los recursos destinados a la población no asegurada. Es claro que en el gobierno mexicano y en la comunidad científica se entendía claramente el desafío que la transición demográfica planteaba –en términos epidemiológicos y financieros. Ésta era una razón adicional y de peso para no titubear en impulsar la reforma en salud. El contrafactual en términos de política pública, que suponía no actuar en la materia entre 1994 y 2000, entregando el sector a una trayectoria inercial hubiera tenido consecuencias muy importantes para la salud pública y no habría favorecido un sendero decisional dirigido a los cambios institucionales, por incrementales o limitados que éstos fueran. El gobierno de Vicente Fox asumía la problemática del sector salud y del Sistema Nacional de Salud en su conjunto desde el hecho de que el nombramiento del secretario de salud recayó sobre Julio Frenk, quien no sólo era un reformista convencido sino que había investigado a fondo la situación de sistema de salud mexicano a la luz de su desarrollo institucional, el modelo conceptual para entenderlo claramente y bajo la óptica de las necesidades de la población mexicana, en el presente y en el futuro cercano. La autonomía relativa de los actores gubernamentales en materia de salud no sólo se consolidó bajo el liderazgo de la Secretaría de Salud (gracias a la definición del Sistema Nacional de Salud introducido en 1983) sino que adoptó derroteros de reforma de mayor 30

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional equidad y eficiencia sobre los intereses tradicionales del corporativismo durante los años noventa y a partir de la alternancia política en el año 2000. La reforma de abril de 2003 creó el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) y además creó un nuevo sistema de reglas para el financiamiento de los servicios de salud pública, tanto dirigidos a la comunidad y como sencillamente personales; específicamente se creó un mecanismo financiero para garantizar el acceso a la salud para aquella población excluida que no cuenta con seguro médico y que se encuentra sujeta a realizar gastos catastróficos. Es crucial advertir que esta población no ha estado cubierta por servicios médicos prestados como una forma de previsión destinada a los trabajadores que contempla el Apartado A del artículo 123 constitucional, en su fracción XXIX. Aún más -como se ha argumentado- en ausencia de una reforma como la promulgada en 2004, la tendencia natural de la distribución del gasto beneficia a los trabajadores del sector formal. Ello, sin embargo, no es sólo una cuestión inercial de política presupuestal sino el resultado de un arreglo político-institucional que, en equilibrio, arroja resultados de política no sólo en términos de las magnitudes presupuestales –proyectadas y ejercidassino en términos de las restricciones reales al cambio institucional buscado en el diseño de política del Ejecutivo. La finalidad del SPSS ha sido registrar cada vez más mexicanos de la llamada población abierta para integrarlos al paquete sanitario conocido como Seguro Popular bajo la inteligencia de que el mayor problema a resolver ha sido la capacidad de financiamiento para la nueva oferta de servicios. Junto con ello, se ha buscado que el SPSS suponga criterios de asignación de acuerdo a la filiación del Seguro Popular en los estados, mejorando en principio la desigualdad en el financiamiento. En síntesis, había que subir el nivel de gasto considerado con claridad como insuficiente, atacar la desigualdad distributiva del mismo entre entidades federativas y lograr la reducción del gasto de bolsillo que han efectuado los pacientes en cuanto son atendidos. En efecto, el tema de los gastos catastróficos a que se ven sometidas las familias no es menor. Según Frenk, tan sólo en 2000 entre tres y cuatro millones de familias enfrentaban gastos de bolsillo que destrozaban su economía (UDLAP, 2013). Gran parte de la racionalidad del Seguro 31

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional Popular es, pues, abatir el gasto catastrófico que en situación de enfermedad se cierne sobre las familias, liberando a los jefes de familia de los llamados gastos de bolsillo al momento de iniciar tratamientos y/o continuarlos. Para la administración del presidente Felipe Calderón fue muy clara la prioridad de la política de salud en el sentido de ampliar las oportunidades sanitarias de las familias del país. Como en educación, o en otros temas de desarrollo humano, la cuestión redistributiva hacia la población en la situación menos favorecida por región, estado o municipio, tenía centralidad en el diseño de las políticas sociales. En primer lugar, había que actuar en términos del cambio epidemiológico de México para hacer que el problema de la obesidad, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, entre otros temas de salud pública, se tornaran asuntos de la arena pública. El papel de la medicina preventiva, sin duda, podía convertirse en decisivo mejorando la calidad de vida de las familias y disminuyendo la contundencia de una mayor demanda por servicios de salud en las áreas de especialización. Además, había que actuar en dos frentes concurrentes: incrementar la cobertura de las familias con acceso al nuevo Seguro Popular pero a la vez había que mantener un crecimiento apreciable del número de clínicas y hospitales de la red de servicios de salud. El gobierno de Calderón, sabedor de las limitaciones del sistema de salud para los no asegurados, dejó ver en su Plan Nacional de Salud 2007-2012 la necesidad de conseguir adecuaciones funcionales y organizacionales para trascender las ineficiencias del sistema (México Evalúa, 2010, pp.15-16). En dicho plan ya se vislumbra que, para 2030, México deberá contar con un sistema de salud universal, integrado y dirigido principalmente a la prevención y sustentado financieramente –en su mayor parte- sobre recursos públicos. Para apreciar la lógica presupuestal que señaló la reforma en salud a partir de la alternancia de 2000 y ciertamente durante los años de Fox y Calderón, la gráfica 3 muestra las diferencias en los gastos reales correspondientes. Podemos observar cómo, tanto en 2005 y 2008, se reduce el gasto para la población con seguridad social y se incrementa el gasto para la población sin seguridad social, mismo que a partir de 2009 sufre una desaceleración en su crecimiento pero no decrece absolutamente. Es necesario advertir 32

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional que el shock externo de la crisis recesiva internacional no fue simplemente trasladado al sector salud, especialmente a aquellas instituciones de la que dependía el sostenimiento y expansión del llamado Seguro Popular. Desde luego, puede argumentarse que esto último no podía ocurrir sin generar un costo político considerable al gobierno federal y que en ese sentido las decisiones públicas sólo honraban las necesidades ingentes del sector. Pero en todo caso resultó cierto que, bajo restricciones económicas significativas, la nueva lógica del sector salud no interrumpió su consolidación fundamental. Grafica 3 Diferencias con respecto al año anterior del Gasto en Salud (miles de pesos base 2011) 2000-2011 40,000,000.0 20,000,000.0 0.0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 -20,000,000.0 Total Gasto Público en Salud para la Población con Seguridad Social Gasto Público en Salud para la Población Sin Seguridad Social

Fuente: elaboración propia con datos del Sistema Nacional de Información en Salud de la Secretaria de Salud, http://www.sinais.salud.gob.mx/recursosfinancieros/gastopublico.html

Así las cosas, es razonable argumentar que en México se vive un reformismo sanitario con un referente específico en la distribución del gasto correspondiente y que durante los dos gobiernos del PAN se mantuvo y acentuó la tendencia a fortalecer el sector público de salud para la población en general. La siguiente gráfica permite apreciar esta gran tendencia independientemente de los montos absolutos de gasto. Si en 1990, un poco más del 80% del gasto en salud se destinaba al sector de los asegurados, para 2011 esa proporción ha descendido a un 55% aproximadamente. En proporciones de gasto, la presencia otrora menor de la salud pública del sector no asegurado, al menos en términos generales, es casi paritaria con la seguridad social en tiempos recientes. Grafica 4 Gasto Público en Salud, Seguridad Social versus Población No Asegurada 33

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional (miles de pesos de 2011) 1990-2011 18

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Gasto Público en Salud para la Población sin Seguridad Social Gasto Público en Salud para la Población con Seguridad Social

Fuente: elaboración propia con datos del Sistema Nacional de Información en Salud de la Secretaria de Salud, http://www.sinais.salud.gob.mx/recursosfinancieros/gastopublico.html

A partir de 1998, como se mencionó, el FASSA constituye el fondo específico del Ramo 33 para apoyar los servicios de salud en los estados, específicamente, se cubren los servicios del médico así como el mantenimiento, rehabilitación y construcción de la infraestructura médica. Financieramente, surge del monto que antes se destinaba únicamente al llamado Ramo 12 del Sector Salud. Un año después, del mismo total se distingue el gasto no etiquetado para los servicios de salud estatales y a partir de 2004, los recursos destinados al programa IMSS-Oportunidades. Sin embargo, a partir de ese año se verifica una tendencia que parece privilegiar los gastos administrativos del sector, es decir, el remanente financiero que solventa el ramo 12. En la siguiente gráfica, para el mismo periodo 1990-201, se muestra la participación porcentual que van teniendo los nuevos componentes del gasto del sector salud, incluyendo la descentralización Grafica 5 19 18

El gasto para la población con seguridad social incluye el gasto ejercido por Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y Petróleos Mexicanos. El gasto para la población sin seguridad social incluye el gasto estatal en salud, el Ramo 12 es el gasto del Ramo Administrativo destinado al Sector Salud, el gasto del FASSA (Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud, incluido en el Ramo 33) y el gasto IMSS-OPORTUNIDADES (programa que opera con fondos del Gobierno Federal, se apoya en la estructura administrativa del IMSS y funciona en forma desconcentrada). 19

El gasto para la población sin seguridad social incluye el gasto estatal en salud, el Ramo 12 (ramo administrativo destinado al Sector Salud), el gasto del FASSA (Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud, incluido en el Ramo 33) y el gasto destinado al programa IMSS-Oportunidades (el Programa que opera

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional Integración de Gasto Público en Salud para la Población sin seguridad social (miles de pesos base 2011) 1990-2011

Gasto Estatal en Salud

Ramo 12

IMSS-Opor

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

FASSA

Fuente: Elaboración Propia con datos del Sistema Nacional de Información en Salud de la Secretaria de Salud, http://www.sinais.salud.gob.mx/recursosfinancieros/gastopublico.html

El común denominador y a la vez el rasgo central de la política de salud bajo los gobiernos de Vicente Fox y Felipe Calderón fue continuar con la reestructuración del sector de seguridad social (para hacer sencillamente sustentable al sector salud y no generar un problema mayor o irresoluble a las finanzas públicas), responder a las necesidades básicas del cambio demográfico y epidemiológico del país y apoyar estratégicamente la protección en salud para la población no asegurada. A continuación se aproxima la magnitud de mexicanos sin acceso a la seguridad social que marca el reto que, en el tiempo, ha tenido la afiliación del Seguro Popular. Para 2012 el número de personas afiliadas al Seguro Popular ha alcanzado más de cincuenta millones pero aún no llega al cien por ciento de cobertura. Grafica 6 Personas Afiliadas al Seguro Popular 2002-2012

con fondos del Gobierno Federal, que se apoya en la estructura del IMSS y que funciona en forma desconcentrada para atender a la población no derecho-habiente).

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional 70,000,000 60,000,000 50,000,000 40,000,000 30,000,000 20,000,000 10,000,000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 sin seguridad social

Personas Afiliadas al seguro popular

Fuente: elaboración propia con datos del Sistema Nacional de Información en Salud de la Secretaria de Salud, Datos Demográficos de la Secretaría de Salud y Sexto Informe de Gobierno de Felipe Calderón Hinojosa.

Sólo como una forma de aproximar la dimensión relativa –en términos poblacionales- del gasto en salud, la siguiente gráfica muestra mediciones per cápita del gasto. Pero además de mostrar el gasto destinado a asegurados así como a no asegurados incluye un segmento temporal sobre gasto en el Seguro Popular per cápita. El cálculo de este gasto por persona o habitante se hace de la manera más sencilla. En el caso del gasto total, el cociente se calcula sobre la población mexicana, ya que debería legalmente servir a toda la población del país; en el caso del gasto para los no asegurados simplemente se excluye, para el año correspondiente, el total de los mexicanos asegurados en el IMSS, ISSSTE y PEMEX; el segmento de 2002 a 2011 muestra el gasto en el Seguro Popular entre los afiliados al mismo en el año de referencia. El objetivo del gráfico es sólo dar una idea de la magnitud de los recursos destinados a la salud aproximadamente en relación a la población objetivo.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional Grafica 7 Gasto Per cápita en Salud (pesos de 2011) 1990-2012 5000.00 4500.00 4000.00 3500.00 3000.00 2500.00 2000.00 1500.00 1000.00 500.00 0.00

Gasto per cápita en población con seguridad social Gasto per cápita en población sin seguridad social Gasto Per cápita en población con seguro popular

Fuente: Elaboración propia con datos del Sistema Nacional de Información en Salud de la Secretaria de Salud, Datos Demográficos Secretaria de Salud y Sexto Informe de Gobierno de Felipe Calderón Hinojosa.

Como se ve, el gasto por afiliado en seguridad social es considerablemente mayor al gasto por población potencialmente atendida por el sector salud. La dimensión presupuestal del Seguro Popular, en ese sentido, es la más pequeña entre los segmentos institucionales de la salud pública. Podría argumentarse, sin embargo, que para representar tal tamaño, aún es verdad que ha logrado ofrecer un paquete básico de salud a aproximadamente 30 millones de mexicanos en 2009, llegando a cubrir con su afiliación a poco más de cincuenta millones de personas en 2011, habiéndose estacionado en su cobertura hacia 2012. Habría que ver hasta qué grado, sobre un paquete de atención que incluye enfermedades como el cáncer, la diabetes o el VIH, entre otras, se ha logrado aliviar la presión del gasto de bolsillo y salvar la ocurrencia de un gasto catastrófico. Todo indica que los gobiernos de Acción Nacional, naturalmente, aprovecharon la autonomía del Ejecutivo federal en materia de definición de política pública y 37

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional programación presupuestal. Ello les permitió, junto con las reformas en el IMSS y el ISSSTE, sostener una tendencia que llevó al presupuesto para no asegurados, de alrededor del 20% en los primeros años de la década de los noventa a una nueva distribución de grandes montos, en virtud de la cual falta poco para que el 50% de los recursos en salud se destinen a la medicina pública de la población abierta, es decir, de los no asegurados. Es un cambio real de grandes montos que no necesariamente refleja una transformación profunda en el desempeño de los actores de la salud pública como resultado del reformismo sanitario (p.ej., un salto cualitativo en la capacidad operativa de las unidades organizacionales). Sin embargo representa, junto con el viraje en la concepción de la estructura, un desplazamiento de política sanitaria respecto al pasado. Es posible afirmar que, en equilibrio y manteniendo constante la capacidad presupuestal, el poder relativo de los actores del sector salud reflejado en magnitudes de recursos ha sido alterado en favor del segmento del sistema que pasa por la seguridad social y que no dispone de capacidad de acción colectiva del sindicalismo en el corporativismo tradicional. Dicho esto, como sugieren algunos estudios recientes, el porcentaje de gasto administrativo, tanto en el sistema de asegurados como en el de no asegurados, sigue siendo muy alto y mayor que los países que son referente de México (en la OCDE o en América Latina). Claramente, junto con ello, no se ha logrado una reestructuración cualitativa de los servicios que permita lograr una atención más eficiente: conforme a evidencia del propio IMSS el personal que debe acompañar a un médico para funcionar en el primer nivel de atención sigue siendo numeroso (20 personas en total).

Dicha

reestructuración implicaría no sólo una mejor funcionalidad de personal en las unidades de servicio, sino una genuina articulación de estructuras de servicios que permitiera trascender la fragmentación del sistema El problema que parece persistir, a pesar del avance conseguido, es que la descentralización que ha dado lugar a diferentes procesos tanto en el IMSS e ISSSTE como a partir del Sistema de Protección Social en Salud no ha llevado aún a romper con 20

Ver México Evalúa, p.12.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional los presupuestos inerciales y las asignaciones rígidas de recursos, mismas que van ligadas a las facultades directivas de los mandos del sistema, tanto de seguridad social como de salud en general. Se suponía, por ejemplo, que los estados literalmente adquirirían, con recursos del FASSA, servicios de salud públicos o privados que maximizaran el recurso público y el desempeño de los mismos, en favor del desempeño agregado del sector. Se suponía –siguiendo la lógica que Frenk y Londoño expusieron en 1997- la ruta crítica de transformación del sector salud habría de acercarse a la construcción de un mercado de servicios médicos dentro del cual las unidades de servicio compitiesen por la recepción de recursos; incluso llegarían a existir Organizaciones Articuladoras de Servicios integrales de Salud u Organizaciones Articuladoras de Servicios de Salud (OASIS, OASS) a las cuales los usuarios se afiliarían según su elección. El sector salud no se atomizaría sino que dichas unidades intermedias permitirían que la subrogación de servicios en un marco pluralista y competitivo tomara lugar. 21 Claramente, los intereses de los oferentes de servicios públicos de salud, bajo la lógica tradicional de las organizaciones pueden haber transitado a nuevos modelos de desempeño en años recientes. Pero han debido defender una posición mínima de sostenimiento del statu quo institucional, como quedó de manifiesto en el caso de la subrogación de servicios y los actores interesados del IMSS o incluso del ISSSTE. Probablemente, en el área de la salud de los no asegurados, también ha habido resistencia al cambio organizacional y/o a la posibilidad institucional de que los gobiernos contraten oferentes alternativos de servicio.

Ver Juan-Luis Londoño y Julio Frenk, 1997, “Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina” en Frenk, Julio (ed.), Observatorio de la Salud. Necesidades, servicios, políticas. México, Fundación Mexicana para la Salud.

VIII.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional Conclusiones: Los límites políticos de la nueva salud pública

En todo juego estratégico que se desenvuelve entre actores que forman parte de una matriz institucional existe un posible punto de quiebre, una posible bifurcación de la senda acostumbrada de la interacción en la que –como resultado de la “amenaza creíble” de uno de los actores- la respuesta estratégica conjunta se desplaza a un nuevo equilibrio. En ese caso, como afirman los estudiosos de la teoría de juegos aplicada, la forma extensa del juego pasa a ser sub-juego perfecta (“sub-game perfect”), en otras palabras, la tabla de pagos que resulta de la interacción estratégica pasa a una nueva configuración. De ser el caso, una narrativa analítica se propone dar cuenta de semejante posibilidad. Entre otras razones importantes, la necesidad de construir una narrativa analítica sobre el desarrollo institucional de un sector de política social como el sector salud radica precisamente en el hecho de que una verdadera reforma no es aquella que es hecha por voluntad tecnocrática. Más allá del fundamento para alterar la calidad y provisión de un bien como la salud, un reformador enfrentará resistencias que van más allá de la pura inercia y que tienen que ver con los intereses reales de los actores bajo una estructura de incentivos anclada en el pasado. De ahí la utilidad de un narrativa que quiere contar una historia con base en la elección racional y qué tiene como objeto el cambio real logrado. Puede decirse que, en tiempos de la administración de Ernesto Zedillo, los actores sindicalizados de las áreas de servicio médico del IMSS, enfrentaron una amenaza creíble por parte del Ejecutivo en cuanto a que, en el paquete de cambios del IMSS, se incluía la posibilidad de instituir un modelo novedoso de reversión de cuotas. El Sindicato Nacional de Trabajadores del IMSS no logró montar o no quiso montar una oposición abierta, pública y activa, a la reforma institucional de entonces. Para el SNTSS, sin embargo, la reversión de cuotas representaba una forma de “privatización”. Al final, la legislación correspondiente quedó intacta (Martínez Valle, 1997, pp.368-369). No es aventurado pensar que el sindicato negoció con la dirección del instituto que no prosperarían los convenios de reversión de cuotas a cambio de aceptar una reforma institucional en lo 40

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional general. Pero si tal cosa ocurrió querría decir que, al menos en la arena institucional de la salud para los asegurados del IMSS, la “amenaza” de transformación institucional si fue creíble. En otras arenas institucionales del sector salud, que involucran a la SS, al Programa IMSS-Oportunidades y al SPSS y el Seguro Popular como tales, es probable que la presencia de una “amenaza creíble” y un consecuente movimiento hacia una profundización del cambio institucional no se haya dado aún. En todo caso, el presente ubicado en el final de la administración de Felipe Calderón y el primer tramo de la administración del presidente Enrique Peña Nieto representa un posible punto de inflexión en la narrativa analítica del sector salud. Claramente, un futuro de universalización en salud en las condiciones que previó el Plan Nacional de Salud de la administración de Felipe Calderón, habrá de requerir de un ajuste importante de la estructura de incentivos que, desde la legislación hasta los programas del sector, enfrentan los actores del sector salud. El cambio hacia un sistema de salud que ofrezca a cualquier mexicano un paquete básico de salud, financiado de manera integral en la ruta hacia la convergencia, la portabilidad y un mercado de servicios representa sin duda una transformación que requiere de algunos elementos como: 22 

Un sistema para determinar costos de procedimientos que se fundamente en sistemas hospitalarios de informático que generen facturas y protocolos médicos por paciente.



Una plataforma única de acceso común a información entre instituciones del sistema público de salud.



Portabilidad basada en un sistema de información de cada afiliado, que registre a su vez cada una de sus interacciones con el sistema de salud



Una comisión nacional de la salud que regule la actividad de los agentes institucionales públicos o privados.

Ver México Evalúa, p.16-21.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional Cualquier solución que se busque para inducir la convergencia institucional del sistema dependerá del avance en alguno de estos factores o en varios de ellos. No será posible, por ejemplo, lograr cambios en las políticas de los sistemas descentralizados de salud para la población abierta sino se instala una interfaz de información que dé lugar a una plataforma estratégica del sector salud. Hasta el día de hoy, a pesar de los cambios institucionales que ocurren entre 1983 y 2012, tras aproximadamente 30 años de desarrollo reformista en medio de crisis económicas y tensiones políticas en cada arena institucional del sector, el sistema de salud pública expone una fragmentación sanitaria que complica la ruta crítica de la reforma hacia la universalización. En efecto, como otros países emergentes, México sigue teniendo una clara segmentación sanitaria. Si bien es cierto que, por lo menos desde los años ochenta, se ha venido trabajando para construir un Sistema Nacional de Salud que cubra a cada vez más grupos de la llamada población abierta, es decir, no derecho-habiente, con servicios más eficientes y relevantes, la realidad es que la reestructuración del sistema ha exigido recursos y reformas legales que han tomado mucho tiempo en proceder hacia un cambio sustantivo y que conforman un proceso de transformación incremental, sinuosa y difícil casi todo el tiempo. El tema estratégico de la inversión en el sector de la salud pública es innegable como lo es el de la reconversión tecnológica del sector en un nuevo sistema de información. Sin embargo, como ha querido ilustrar este análisis el principal obstáculo del cambio institucional sigue siendo político. Así lo ilustra el hecho de que la innovación organizacional y funcional del sistema está o parece estar, estancada. Son las organizaciones que pueblan las instituciones del sector salud las que, con toda seguridad, no están abonando al cambio necesario.

Las políticas de salud durante los gobiernos de Acción Nacional IX.

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Documentos de Trabajo es una investigación de análisis de la Fundación Rafael Preciado Hernández, A. C. a petición del Partido Acción Nacional.

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