N° 61
AZB 3000 Bern 65
Mars 2009
Bitte nachsenden, neue Adresse nicht melden. Prière de réexpédier; ne pas annoncer la nouvelle adresse. Si prega di rispedire e di non segnalare il nuovo indirizzo.
Le journal des clients d’Atupri Caisse-maladie
Annexe:
Liste des hôpitaux Berg Atupriville 1 Std.
Zum
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in.
30 M
. 3 Std
Burg 2 Std.
Victoire des innovations
En route
Live!
Fleurs printanières
Succès des nouveaux produits: 2008 a été marqué par l’engouement pour le modèle d’économie de primes TelFirst et par Mivita
Suisse Rando et Atupri marchent main dans la main à partir de 2009, par ex. pour les conseils d’activité physique
Comment se représenter une Bernoise typique, jeune et dynamique? Peut-être comme notre hôte backstage du Service Center de Berne.
Voici que la fièvre de la randonnée a gagné aussi les habitants d’Atupriland, tirés de chez eux par les chauds rayons du soleil
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Tant de recettes
Management des cas: préserver la qualité et économiser
Le désenchantement perdure sur le chantier de «la politique de santé». Pendant des années, les politiques ont réussi à donner aux assurés l’illusion de tenir les choses en main par le maintien «artificiel» des primes à un faible niveau. Les caisses-maladie durent ainsi liquider des réserves, mais leur réduction excessive fait planer pour 2010 la menace de hausses massives des primes. Les uns réclament le retour de la caisse unique, comme si le problème résidait dans les frais administratifs (infimes!), tandis que les autres veulent exclure de suite du Parlement les représentants des assureurs-maladie.
«Le management des cas» constitue un service de conseil crucial de l’assurance-maladie moderne dont l’objectif vise à contrôler les soins fournis aux patients, en cas de thérapies onéreuses, de manière à faire profiter les assurés concernés de la prestation individuelle nécessaire sans surcoûts inutiles. On peut for-
Ces mêmes politiques vous dissimulent que les mesures actuelles portaient au préalable sur les primes. Des recettes durables pour les prestations échouèrent au plus tard au Parlement ou devant le peuple, et on n’a apparemment guère envie de les évoquer aujourd’hui. Ça ne peut pas continuer ainsi. Si on laisse libre cours aux prestations, les primes grimperont aussi: il n’existe nul autre moyen de «boucher le trou»! Seules des dispositions efficaces concernant les prestations réussiront à pallier cette évolution. Si la conscience individuelle des coûts est le point de départ, la réorientation collective (ex: obligation de contracter) en est le prolongement. Les assureurs ne poursuivent pas ici de fin en soi et ne courent pas après le profit, mais sont vos agents fiduciaires chargés de faire bon usage de chaque franc issu des primes. Pour participer au maintien du financement de l’assurance de base et à son caractère supportable pour chacun.
Franz Müller Président du conseil de fondation
muler la question ainsi: comment garantir l’adéquation et l’économicité optima des soins ambulatoires aussi? Pour prendre à cet égard une décision fiable et responsable, nos experts – spécialiste management des cas et médecin conseil – collaborent avec les assurés, médecins, hôpitaux et centres de réadaptation.
Atupri s’occupe de management des cas depuis 2003. Sujet central de cette édition, nous y définissons les critères et les succès de ce mode de gestion en vous présentant notre équipe spécialisée. Pages 4 et 5
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Contactez-nous! Service Center Berne Tél. 031 555 08 11 Fax 031 555 08 12 bern@atupri.ch Atupri Krankenkasse Zieglerstrasse 29, 1. Stock Postfach 8721 3001 Bern Service Center Lausanne Tél. 021 555 06 11 Fax 021 555 06 12 lausanne@atupri.ch Atupri Caisse-maladie Avenue Benjamin-Constant 1 Case postale 5075 1002 Lausanne Service Center Lucerne Tél. 041 555 07 11 Fax 041 555 07 12 luzern@atupri.ch Atupri Krankenkasse Töpferstrasse 5 Postfach 4240 6002 Luzern Service Center Zurich Tél. 044 556 54 11 Fax 044 556 54 12 zuerich@atupri.ch Atupri Krankenkasse Baumackerstrasse 42 Postfach 5245 8050 Zürich Oerlikon Heures d’ouverture: du lundi au vendredi, de 8h à 17h, au téléphone et au guichet Service Center Lugano Tél. 091 922 00 22 Fax 091 924 26 44 lugano@atupri.ch Atupri Cassa malati Piazza Cioccaro 7 6900 Lugano Heures d’ouverture: du lundi au vendredi, de 8h à 12h et de 13h30 à 17h, au téléphone et au guichet
Transfert du centre de prestations de Lausanne à Fribourg C’est le 1er mai prochain que le centre de prestations en Suisse romande s’installera en pleine ville de Fribourg, le site actuel ne laissant plus de place ni espace pour une expansion future. Le marché de l’emploi de Fribourg répond également mieux au besoin de personnel adéquat pour un centre de prestations. Ce qui nous permet de garantir la qualité habituelle de notre service à l’avenir aussi.
Nouvelle adresse:
Atupri Caisse-maladie Centre de prestations Bd de Pérolles 55 Case postale 32 1701 Fribourg Les étiquettes autocollantes actuelles peuvent encore être utilisées pour l’envoi des factures, le courrier étant
réacheminé. Un envoi généralisé des nouvelles étiquettes aura lieu avec la police à l’automne 09. Le Service Center pour nos clients romands demeure au 1 de l’Avenue Benjamin-Constant à Lausanne.
Veuillez envoyer vos factures à votre centre de prestations pour la Suisse alémanique et le Tessin: Centre de prestations Zurich Atupri Krankenkasse Leistungscenter Andreasstrasse 15 Postfach 8050 Zürich pour la Suisse romande: Centre de prestations Lausanne Atupri Caisse-maladie Centre de prestations Avenue Benjamin-Constant 1 Case postale 5124 1002 Lausanne www.atupri.ch
Bon à savoir
Mars 2009
Gestion des coûts – partie 1
Audit des prestations Les coûts du système de santé constituent un sujet brûlant régulièrement abordé dans les médias. En trois parties successives, nous allons montrer comment Atupri traite ce thème et agit concrètement contre la hausse de ces coûts. Commençons par l’audit des prestations.
Les assureurs-maladie sont légalement tenus de vérifier l’économicité des prestations médicales pour pallier toute progression excessive des coûts. Si le contrôle des factures intègre diverses méthodes chez Atupri, il en va de même lors d’un audit des prestations. Contrairement à qui se pratique dans nos centres de prestations, cet audit ne concerne pas toutes les factures mais seulement des factures spéciales – à l’image de celles «génératrices de coûts élevés» qui ont généralement trait à des soins hospitaliers stationnaires. L’audit des prestations vise principalement à passer au peigne fin – systématiquement et en profondeur – les factures correspondant à des spécialités définies, à partir des conventions tarifaires et des dossiers médicaux. Il faut repérer les prestations incorrectement ou
faussement facturées et demander leur remboursement au fournisseur de prestations, un hôpital par exemple. L’action préventive envers les fournisseurs de prestations est une autre finalité de l’audit. En d’autres termes: nous voulons être perçus par les fournisseurs comme un partenaire aussi compétent que cohérent en matière de contrôle des factures. En définitive, ces vérifications servent aussi l’intérêt des assurés car chaque franc économisé contribue à enrayer l’augmentation constante des coûts. Sans compter que les assurés doivent voir en Atupri un partenaire solide y compris dans ce domaine!
Offre de santé
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Facturation séparée Au 1er janvier 2009 sont entrés en vigueur divers amendements de l’Ordonnance concernée, l’un portant sur la facturation dressée par les fournisseurs de prestations que sont par exemple les hôpitaux et médecins.
Ils doivent émettre à présent deux factures séparées: l’une pour les prestations prises en charge par l’assurance de base, l’autre pour
les prestations restantes en partie couvertes par des assurances complémentaires. Cette facturation inédite peut se présenter comme décrit ci-dessous. Les prestations médicales et les médicaments remis figurent sur une facture du médecin. S’il a prescrit des médicaments remboursables et d’autres «non remboursables», il devra à présent mentionner ceuxci sur des factures séparées. Vous Schweizerische Krankenversicherungskarte KVG Carte suisse d'assurance-maladie LAMal Tessera svizzera d'assicurazione malattie LAMal Carta svizra da l'assicuranza da malsauns LAM
recevrez alors deux factures pour votre visite chez le médecin. Outre la garantie de la protection des données, la facturation séparée permet une meilleure transparence des coûts pour les assurances de base et complémentaires. Comme beaucoup d’assurés n’ont pas conclu leur assurance de base et leur assurance complémentaire chez le même assureur, cela va faciliter le traitement administratif.
SOS-Medicall 0848 222 111
Nouvelle carte d’assuré Dupont, Jean
Name, Vorname/Nom, prénom/Cognome, nome/Num, prenum
8075601562 58390777
30
Karten-Nr./N° carte/N. carta/N. de la carta
12345
BAG-Nr/N° OFSP N. UFSP/Nr. UFSP
75.0987.6543.21 AHV- Nr./N°AVS/N. AVS/N. AVS
12.07.1982 M
31.12.2011
Geburtadatum, Geschlecht/ Date de Naissance, sexe Data di nascita, sesso/Data da nashientsha, schaltaina
Vous recevrez probablement la nouvelle carte d’assuré Atupri en avril. Tous les clients et clientes ayant contracté chez nous une assurance de base auront ainsi un document valable susceptible de servir d’attestation d’assurance en cas de recours à des prestations dans les pays de l’UE. Cette carte sera établie avec une validité jusqu’à fin 2011, délai qui nous autorise à attendre sereinement l’établissement d’une nouvelle carte d’assuré suisse.
Ablaufdatum/Date d'expiration Data di scadenza/Data da scadenza
Jusqu’à réception de votre nouvelle carte, votre ancienne carte d’assuré demeure valable en Suisse sans aucune restriction en dépit de la date limite du 31.12.2008 annotée au verso. Schweizerische Krankenversicherungskarte KVG Carte suisse d'assurance-maladie LAMal Tessera svizzera d'assicurazione malattie LAMal Carta svizra da l'assicuranza da malsauns LAM
Dupont, Jean
Name, Vorname/Nom, prénom/Cognome, nome/Num, prenum
8075601562 58390777 Karten-Nr./N° carte/N. carta/N. de la carta
Liste des hôpitaux en annexe
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12345 BAG-Nr/N° OFSP N. UFSP/Nr. UFSP
75.0987.6543.21 AHV- Nr./N°AVS/N. AVS/N. AVS
12.07.1982 M
31.12.2011
Geburtadatum, Geschlecht/ Date de Naissance, sexe Data di nascita, sesso/Data da nashientsha, schaltaina
Pour votre gouverne, nous joignons ici la liste des hôpitaux et cliniques qui ne disposent pas d’une division commune, privée ou mi-privée conformément à nos conditions d’assurance. La liste des hôpitaux actualisée en permanence peut être téléchargée sur www.atupri.ch > Prestations > Infos importantes > Hôpitaux et cliniques aux pres-tations limitées. Demandez-la sinon à votre Service Center.
Ablaufdatum/Date d'expiration Data di scadenza/Data da scadenza
Offres de santé Atupri sur Internet Un dos détendu La plupart des douleurs ressenties quotidiennement au niveau du dos et de la nuque sont dues à des tensions musculaires ou au stress. Ce séminaire consacré à la détente du dos met l’accent sur la pratique d’exercices favorisant la mobilité et la détente du corps en général et du dos en particulier. Vous aurez l’occasion d’apprendre et de pratiquer différents types d’exercices bénéfiques pour votre dos et recevrez une introduction à la détente musculaire progressive qui permet de relâcher rapidement toutes les tensions du corps.
Une spécialiste en la matière vous encadrera, afin de déterminer les exercices les plus appropriés à votre situation personnelle.
Bâtons de randonnée/trekking Ergolite Protec Bâtons de randonnée et trekking en 3 parties en alliage aluminium hightech de première qualité avec système antichoc. Poignée inclinée pour une prise en main ergonomique, 2 dragonnes amovibles et réglables, rondelles été/hiver. Modèle extrêmement résistant, incassable, réglable de 77 à 140 cm, sac de transport et de rangement inclus. Made in Taiwan by OMLIN® Opticals
Durée du séminaire
Mardi, 18h00 – 20h30 Coûts
CHF 120.– (Remboursement par l’assurance complémentaire Mivita ou Diversa CHF 60.–)
98.–
CHF au lieu de 179.–
Lieux et dates
Lausanne Genève
21.4.2009 28.4.2009
Contribution santé Atupri: rabais «forme» supplémentaire
30.–
de l’article
Sac à dos X-TRAIL HYDROLITE 27+5 Sac à dos multifonctions aux équipements variés, avec système de boisson (3 L) isolé; avec une aération du dos, des renforts dos et ceinture hanches, sangles d’épaules anatomiques, fixation bâtons de trekking, diverses ceintures de compression/fixation et élastiques, housse anti-pluie. Idéal pour toutes les activités de plein air (randonnée, trekking, ski, vélo, escalade). Matériel: Ripstop Diamond-/Dobby robuste. Volume: 27+5 L.
CHF Infos et inscriptions: Atupri Service • c/o Motio • Lyss Tél. 032 387 00 60 • Fax 032 387 00 69 • info@motio.ch
129.–
au lieu de 298.–
Infos et commandes: Atupri Shop • c/o Careshop Bürgerspital Basel/Bâle Tél. 0848 900 200 • Fax 0848 900 222 • atupri@careshop.ch
L’offre santé complète pour assurés Atupri figure à l’adresse
www.atupri.ch / Shop
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Produits
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Le marché et nous
Comforta: plus de confort à l’hôpital privée. Sans parler du confort supplémentaire que cela implique, par exemple: – séjour en chambre individuelle ou à deux lits – douche ou salle de bains individuelle – choix de repas élargi.
Reymond Bührig Responsable Produits et Pricing reymond.buehrig@atupri.ch
Si les équipements peuvent bien sûr varier selon l’hôpital, vous pouvez cependant compter presque toujours sur les commodités ci-dessus.
Une chose est sûre: les compléments d’hospitalisation ne sont pas impératifs puisque, comme on le sait, l’assurance de base couvre toutes les prestations majeures. Mais honnêtement, n’est-ce pas rassurant: à la veille d’un séjour à l’hôpital et même si on connaît le médecin qui opère du fait des soins ambulatoires qu’il nous a dispensés en son cabinet? Selon la plupart des assurés, c’est là l’avantage primordial d’un séjour en division mi-privée ou
Variantes d’économie
La qualité première de la division privée et mi-privée est d’y être soigné par le dénommé «médecin agréé»: le spécialiste qui vous a examiné préalablement chez lui, que vous connaissez et avec lequel vous avez déjà pu établir une relation de confiance! Dans nombre d’hôpitaux, surtout des cliniques privées, ces médecins disposent d’un certain nombre de lits de patients, afin de garantir non seulement l’intervention en tant que telle mais aussi son suivi – donc un réconfort dans tous les cas! De même dans des hôpitaux publics sans dispositif de médecins agréés, le choix du médecin est libre et vous pouvez généralement vous faire opérer et suivre par le médecin-chef ou le chef de clinique.
Ces variantes n’existent pas que dans l’assurance de base, mais sont présentes également dans l’assurance complémentaire hospitalisation et ses niveaux Opti 1 et Opti 2. Dans cette variante d’assurance, vous consentez à prendre en charge personnellement une participation limitée aux frais en cas de séjour en division privée ou mi-privée, et vous en décidez seulement avant d’entrer à l’hôpital. Une flexibilité maximale pour une prime optimale! Dans le niveau Opti 1, vous assumez ainsi en division mi-privée 40 % des coûts au-delà de la couverture de l’assurance de base – à concurrence toutefois de CHF 4’000.– par année civile – et vous ne payez que 50 % de la prime, comparativement à une assurance hospitalisation mi-privée avec couverture complète.
Primes
Assurés sans Mivita
Les critères de confort énoncés ont naturellement leur prix, que l’on retrouve au niveau des primes! Cet
Les assurés non détenteurs de notre assurance complémentaire Mivita peuvent aussi profiter de l’offre
Médecin traitant
Les assurances complémentaires pour plus de confort hospitalier ont le vent en poupe, retrouvant une popularité croissante après des années de stagnation. Avec notre assurance complémentaire Comforta, les assurés Mivita aussi peuvent profiter à l’hôpital de prestations améliorées!
état de fait retient bien des assurés de conclure une assurance hospitalisation privée ou mi-privée. C’est surtout en vieillissant que les primes augmentent car le risque d’un problème de santé croît. Le montant des primes de notre assurance complémentaire hospitalisation étant très constant, elle est jugée modérée, voire avantageuse, par rapport à d’autres produits.
pour plus de confort à l’hôpital: grâce à l’assurance Hôpital dotée des mêmes critères de prestations. Les assurés avec Hôpital Combi, assurés jusqu’alors de façon générale, peuvent en plus demander à passer dans un niveau supérieur d’assurance hospitalisation mi-privée ou privée. Demande d’assurance
N’oubliez pas que vous devez subir un examen de santé pour une assurance hospitalisation, et répondre honnêtement à toutes les questions posées dans le formulaire. Un bon
état de santé général sans préexistence de risques importants s’impose donc. C’est notamment aux clients jeunes que nous conseillons Comforta, l’examen de santé ne posant aucun problème et la prime étant nettement plus avantageuse pour eux. On peut conclure Comforta, de même que l’assurance Hôpital, jusqu’à 59 ans inclus. Intéressé(e) par une couverture mi-privée, privée ou Opti? Adressez-vous à votre Service Center pour d’autres informations: outre le plaisir de votre contact, on vous y conseillera dans le détail!
Des innovations bien parties Malgré un marché trépidant et difficile à évaluer, Atupri a affiché en 2008 aussi une stabilité rassurante. Nous pouvons annoncer des résultats hors pair: la nouvelle offre TelFirst pour économiser des primes a convaincu d’emblée. Dans le segment très convoité des assurances complémentaires nous avons également réalisé une croissance encourageante. Le nombre d’assurés Mivita a augmenté de 15 % au 1.01.09!
Economiser des primes 2009
Modèles d'économie de primes HMO
CareMed
TelFirst NOUVEAU
Karl Luca Büeler Responsable Marketing karlluca.bueeler@atupri.ch Evolution équilibrée du nombre des assurés
D’après des données de l’Association des assureurs santésuisse, env.
• Solide calcul des primes, d’où une forte compétitivité tarifaire • Offensive qualité: l’accessibilité des Service Center a été très performante avec plus de 200’000 appels sur l’année
TelFirst
NOUVEAU
Le choix de la franchise Assurance obligatoire des soins
CareMed HMO
10 % des Suisses ont changé de caisse-maladie fin 2008: un chiffre élevé que l’on avait pas vu depuis longtemps. Atupri n’en a guère été affectée puisque le nombre des sorties et nouvelles entrées restait équilibré au 1er janvier 2009. Comme le confirme l’étude de marché, cette stabilité se base sur les satisfaction et fidélité formidables de nos clients, reposant à leur tour sur ces trois éléments:
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Franchises Planification des coûts sur mesure, p. ex. choix d'une franchise adaptée!
Eprouvé et plébiscité – primes plus basses avec le modèle médecin de famille!
24h/24, 7 j/7, où que l’on se trouve. En bref: «gain de valeur ajoutée, primes économisées»!
Médecin par téléphone? dans les faits – et en pratique, réduit les primes!
Modèle cabinet de groupe, de nombreux avantages médicaux… la baisse des primes!
«4»
Avec les offres pratiques Atupri TelFirst, CareMed, HMO et Franchise, encore plus de facilité pour mieux conformer les primes, exactement à vos propres besoins. Toutes les informations – et les offres correspondantes ainsi que la synoptique – dans les pages suivantes. Signalez nous la modification souhaitée pour le 30 novembre 2008 au plus tard.
www.atupri.ch
table est aussi mon médecin». Mais ce qui l’emporte dans TelFirst, c’est l’atout en plus de la disponibilité illimitée d’une consultation médicale:
Hotline 0844 822 122
• Communication: nos assurés apprécient les informations globales telles les mailings sur les modèles d’économie de primes, les données du marché avec possibilité de réponse directe ou sur les innovations telles Mivita ou TelFirst. Mivita et TelFirst en tête
Une réussite non démentie pour le modèle d’assurance complémentaire lancé voici deux ans, et qui s’adapte aux besoins de chaque phase de vie et de chaque sexe: 38’000 clients ont choisi Mivita. Un résultat d’autant plus réjouissant qu’il est difficile d’innover sur le marché de l’assurance-maladie. Pourtant, Mivita séduit, comme TelFirst: notre nouveau modèle pour économiser des primes! Plus de 4’300 assurés misent déjà sur cette solution (lancée à l’automne 2008) en harmonie avec notre temps, disant: «mon téléphone por-
Nouveau: un étroit partenariat avec Suisse Rando Dès cette année, Atupri s’investit comme principal sponsor du plus important et – nous en sommes convaincus – du sport le plus sain pour Madame, Monsieur et la Famille Suisse: auprès de Suisse Rando! Bien que pas aussi spectaculaire a priori que le h o c key sur glace ou le football, la marche s’avère finalement d’une incroyable durabilité. Tout le monde gagne à marcher, sans «lutter». Sport mobilisant tous les sens, il active le corps sans risques inconsidérés. Tout randonneur ressent avec authenticité la nature et l’environnement: les parfums de la forêt, des près et montagnes … la richesse naturelle, architecturale, historique … les rencontres et contacts avec autrui, une ballade stimule la santé du corps, de l’âme et de l’intellect. Nulle part mieux organisés qu’en Suisse – les chemins de randonnée suisses sont remarquablement structurés et entretenus – incroyable mais vrai – nous avons un réseau de plus de 60’000 kilomètres d’itinéraires sur notre territoire:
plus une fois et demi le tour de la Terre! Aujourd’hui, Suisse Rando et Atupri se soutiennent. Comment? C’est ce que vous révèle pour la première fois cet Atupri News! Vous trouverez en page 6 une idée de ballade captivante p o u r les familles. Ces conseils paraîtront chaque mois à la rubrique Astucesrandonnée du site www.atupri.ch: téléchargez-les ou consultez votre Service Center. Nous voulons en plus inciter les plus jeunes à pratiquer une activité physique en plein air, d’abord avec le concours d’Atupriville pour les enfants (page 8). Des infos complémentaires sur la coopération entre Atupri et Suisse Rando suivront dans les éditions à venir. D’ici-là, nous encourageons tous ceux, qui ne le font pas encore, à parcourir toute l’année la Suisse et le Liechtenstein: deux contrées beaucoup plus grandes et diversifiées que vous l’imaginez!
Thème
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Santé
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Management des cas: un conseil pour une Le «management des cas», sujet principal de cette édition, concerne en principe des thérapies ou soins plus exigeants et onéreux, l’accent étant mis sur les dispositifs de réhabilitation, la physiothérapie ou les soins à domicile Spitex. Il s’agit d’organiser (de contrôler ou d’orienter) la fourniture de prestations médicales à certains assurés, pour que ceux-ci reçoivent les prestations nécessaires au moindre coût possible. Le but est la guérison et/ou l’insertion dans les plus brefs délais, par des moyens et des mesures fondés. Il va de soi que l’assureur-maladie doit disposer des compétences et expériences adaptées à cette tâche. Par le biais d’exemples et d’un entretien avec Franziska Zumbrunnen, Responsable Management Prestations, nous examinons à fond la finalité, la pratique et le succès du management des cas.
De la bonne volonté Notre partenaire d’interview
ou questions ci-dessous pour mieux les illustrer: • Le choix d’une clinique autre que celle conseillée peut-il diminuer les frais de voyage/de traitement? • Faut-il un traitement stationnaire? Ne pourrait-on pas choisir une thérapie de même qualité, mais à domicile ou en ambulatoire?
Franziska Zumbrunnen, 44 ans Responsable Management Prestations franziska.zumbrunnen@atupri.ch
Franziska Zumbrunnen, quand ou comment débute un management de cas?
Franziska Zumbrunnen: «Tout commence par la demande d’un médecin traitant ou d’un hôpital pour une forme de thérapie, par ex. une réadaptation ou une cure. C’est nous, assureur-maladie, qui évaluons ensuite l’existence éventuelle d’alternatives de valeur identique ou même supérieure, bien que plus économiques, pour un objectif et un bénéfice analogues». Et quid du prix?
«Si la baisse des coûts est une composante de la solution, son noyau comprend les contenus et la qualité de la prestation. Plusieurs voies menant au but, nous cherchons la plus adéquate et la plus durable et sommes à même de conseiller de meilleures alternatives dans bien des cas, avec un taux de réussite élevé». Qu’entendez-vous par «alternatives»?
«Les facteurs d’influence sont nombreux. Mais prenons les exemples
• Quelle est la forme de traitement la mieux adapté au ratablissement d’une personne dépendant tout en soulageant sa famille: un séjour à l’hôpital ou des soins à domicile? Le bien-être des assurés – au sens des critères essentiels d’efficacité, d’adéquation et d’économicité de la Loi sur l’assurance-maladie LAMal – est au centre de notre estimation ou décision». Vous parlez de décision?
«Le management des cas vise à orienter le traitement dans la direction optimale. Il ne s’agit pas de contraindre! En revanche, nous offrons notre expertise et complétons le tableau global. Le type de variante choisie au final – celle du début ou l’alternative – doit être une décision conjointe de la caisse et des assurés. Je dois toutefois souligner que • ce management ne remet pas en cause chaque demande. Nos suggestions d’optimisation concernent environ 20 % des requêtes, à peu près une sur 5. • nos propositions d’amélioration ont du succès, à savoir que nos recommandations sont généralement adoptées avec gratitude
par les assurés et leurs médecins, ou par les services sociaux des hôpitaux. Ces résultats et feed-back ont à leur tour fortement contribué, c’est là notre conviction, à la bonne réputation d’Atupri chez les spécialistes. Participer et codiriger génèrent non seulement une meilleure fidélisation du client, mais contribuent à optimiser le système de santé». Comment Atupri parvient à ce bon taux de réussite?
«L’expertise, l’expérience et le dynamisme sont des critères essentiels, de même que – point particulièrement important – notre posture interne adéquate et positive. Pour gagner et conserver la confiance dans notre dialogue avec les médecins, services sociaux et assurés, nous devons réagir vite et susciter la bonne volonté. En conjuguant compétence et vitesse avec compréhension, on arrive à de meilleurs résultats. N’oublions pas en plus que le management des cas, et les connaissances qu’il implique au sein d’Atupri, introduisent un savoirfaire précieux et des synergies dans des domaines très variés – comme dans l’achat de plus en plus actualisé des prestations en général ou dans leur audit. Qu’est-ce qui fait un(e) bon(ne) spécialiste de management des cas?
«Nous attachons de l’importance à une excellente formation et des années de pratique dans le secteur médical: soins aigus à l’hôpital, à domicile ou en gériatrie. C’est la garantie d’un savoir de base justifié en matière de procédures appliquées à l’hôpital, en thérapie ou en réadaptation – pour ce qui est des exigences professionnelles.
L’équipe de management des cas d’Atupri, à Berne; d.g.à.d: Kurt Fuhrer (44 ans), formations initiales d’infirmier et d’infirmier anesthésiste, membre de l’équipe depuis 2007; Ruth Ziehli (45 ans), formation initiale d’infirmière et formation permanente en Care Management, dans ce service depuis 2009. Franziska Zumbrunnen, cheffe d’équipe; initialement assistante en pharmacie, travaille dans l’assurancemaladie depuis 1988; chez Atupri depuis 2000; formations permanentes de spécialiste en assurance-maladie (1996) et en assurances sociales (2000). Rahel Kena (40), formations initiales d’infirmière et d’infirmière en soins intensifs; dans l’équipe depuis 2005.
Puis viennent l’esprit d’équipe et la capacité d’identification, la faculté de communication, le sens de la négociation et un don d’organisation. Lorsqu’il faut définir le traitement futur le plus adapté, on doit s’imaginer un contexte de soin généralement complexe et se mettre à la place des assurés. Lorsqu’on propose des alternatives, il faut de même savoir argumenter et convaincre».
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Management des cas
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Thème
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e efficience accrue et la baisse des coûts Management des cas chez Atupri Le management des cas forme une partie du contrôle des prestations. Mais contrairement au contrôle des factures, ce management traite, vérifie et recommande des soins à venir ou des prestations à fournir. Notre équipe spécialisée dialogue quotidiennement avec les assurés, nos médecins-conseil et experts,
avec des médecins ou spécialistes des services sociaux. Ce qui suppose de grandes connaissances médicales et une solide formation professionnelle. Si cette «discipline» est certes jeune, sa croissance est exponentielle et elle existe chez Atupri
depuis 2003. Confiée au départ aux seuls bons soins de Franziska Zumbrunnen, elle a évolué entretemps vers une équipe de quatre personnes qui s’occupe chaque année de plus de 2000 sollicitations et demandes de séjours de réadaptation et cures (état: 2008).
Gestion des coûts Contrôle des factures: chaque facture des fournisseurs de prestations est examinée à la loupe, ce qui peut conduire à des économies substantielles.
traitements futurs dans l’optique d’une fourniture de soins optimale. L’accent est mis sur les thérapies coûteuses et les maladies chroniques (ex. diabète).
Achat des prestations: obtention des meilleures conditions possibles (tarifs + prix) auprès des fournisseurs.
Management des cas: il vise à orienter au mieux l’apport des soins médicaux aux assurés suivant les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.
Traitement: chaque fois que possible, Atupri influe sur les
Recherche: les statistiques permettent d’étudier et de révéler les orientations et tendances de l’évolution des coûts des prestations, et d’introduire au besoin des mesures correspondantes. Ce travail a une action préventive et sert à trouver des modèles de traitement économiques.
Management des cas: exemple 1
Place aux soins ambulatoires Un assuré a été transféré par les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) sur la réadaptation cardiaque stationnaire de la clinique privée «La Lignière». Il est impossible au spécialiste Management des cas et au médecin-conseil d’approuver cette mesure en raison de l’âge du patient, de l’opération sans complications et du bon déroulement de la réadaptation. D’autant plus que le même hôpital – à seulement
15 km du domicile de l’assuré – permet une réadaptation cardiaque ambulatoire.
d’hôpital pour un traitement et un résultat identiques.
Atupri discute de cette option avec l’assuré qui donne son accord, notre caisse organisant du même coup le transport par la Croix Rouge du domicile de l’assuré vers la clinique. Avec la prise en charge des frais de taxi, on a évité des coûts exorbitants de 18 jours
Management des cas: exemple 2
Changer de clinique L’assuré a subi en 2000 un infarctus cérébral dont les conséquences furent une paralysie partielle et des troubles cardiaques. Il a déjà suivi une réadaptation neurologique en 2004 et son médecin de famille soumet aujourd’hui une demande de renouvellement pour un séjour stationnaire de 3 semaines à la clinique privée de Valens. Le management des cas d’Atupri et le médecin-conseil vérifient aussi bien les alternatives
ambulatoires qu’un choix de clinique plus avantageux. La forme ambulatoire en principe possible est rejetée à cause de la surcharge physique et organisationnelle qui en résulterait pour l’épouse de l’assuré. En revanche, la réadaptation pourrait se dérouler à la «Zürcher Höhenklinik Wald», sans aucun préjudice pour la qualité. Le couple est d’accord sur le choix de la clinique moins
chère: un changement qui a permis d’économiser près de 11’000 francs avec un résultat de réadaptation satisfaisant et similaire. A présent, un an plus tard, l’assuré a retrouvé son chez-lui où son épouse prend soin de lui.
7
Entre nous soit dit …
Mars 2009
Backstage
N° 61
«Se tourner les pouces? Pas question!» Notre hôte backstage est la Responsable adjointe du Service Center bernois: Ana Santiago. Et ce que laisse deviner le nom se révèle lorsqu’on la rencontre: cette native espagnole a du tempérament, sans compter une serviabilité contagieuse et un plaisir à communiquer! Et pourtant: c’est une Bernoise, pure et dure.
a engagé son cursus. «Pas dans un cabinet dentaire ordinaire», comme elle le souligne, «mais auprès d’un professeur, au service de chirurgie orale de la clinique dentaire de l’Université de Berne!» «Et qu’y a-t-il là d’aussi extraordinaire?» lui rétorquons-nous. «Attention», réplique Ana en riant, «en chirurgie, c’est là que tout se passe!». La réussite de son apprentissage fut suivie de quelques années comme assistante dentaire dans un cabinet privé et finalement, en 2006, ce fut la bifurcation vers les assurances.
Pour le «rendez-vous photo», notre hôte backstage a choisi le Café Kornhaus: «c’est un endroit où j›aime retrouver mes amis, il y règne une ambiance typique de l’esprit bernois actuel!».
Le Service Center de Berne se trouve dans le même bâtiment que la direction, proche du centre-ville et à seulement quatre arrêts de tram du Bahnhofplatz. L’équipe de six collaboratrices et collaborateurs motivés et bien rodés est dirigée par Dieter Schweigruber (chez Atupri depuis 1998) et son adjointe Ana Santiago.
sommes dans l’instant et dans le présent, nos contacts avec les clients sont intenses, et chaque jour nous permet en plus de nous investir comme personne et comme personnalité. C’est pour moi un milieu professionnel moderne, et c’est important à mes yeux».
Dans l’atmosphère d’une branche dynamique
De St. Jacques de Compostelle à ... Ostermundigen
Si le système d’assurance-maladie a déjà près de 100 ans*, cela ne fait que quelques années – depuis 1996 pour être précis – qu’il est au premier plan de la scène politique avec l’entrée en vigueur de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie LAMal.
Ana Santiago (l’analogie patronymique étant un hasard) est née à Santiago de Compostela ou St. Jacques de Compostelle. Célèbre lieu de pèlerinage espagnol et destination du «chemin de Saint-Jacques», il est situé en Galice, sur la côte nord-ouest de la péninsule ibérique.
Cette histoire récente a conféré à la branche une forte actualité sociale et médiatique. Les assureurs-maladie étant maintenant en concurrence ouverte, ils exploitent des potentiels de création – ce que démontrent les innovations sur le front des produits, une communication branchée et un service de qualité élevée. Une ambiance de travail aussi décoiffante agit bien sûr comme un aimant sur des employés jeunes et pétillants. Ou, d’après la réponse d’Ana à la question sur le pourquoi de son poste chez Atupri: «pas de place ici pour la monotonie, nous * Le précurseur de la loi actuelle sur l’assurancemaladie LAMal fut la «Loi fédérale sur l’assurance en cas de maladie et d’accidents LAMA», introduite en 1911.
Pourquoi, cherchons-nous à savoir, le challenge d’assistante dentaire n’était pas suffisant? «Sûrement un métier génial mais, à la longue, travailler dans une petite entreprise – comme l’est un cabinet dentaire – ne correspondait pas à ma nature. J’avais l’impression d’être, si je peux employer un terme de la mode, une ‹polyvalente› et j’avais besoin de changer». Mais pourquoi avoir choisi précisément de travailler dans une caissemaladie? Ana: «Pour différentes raisons, bien qu’elles soient à mon avis toutes étroitement liées. Assistante dentaire, c’est la médecine ... mon travail actuel est carrément une profession paramédicale; chez nous, au Service Center, tout s’articule plus ou moins autour de la santé. Et puis, les procédures administratives sont quasi identiques, le travail d’une assistante dentaire étant aussi parfois un ‹emploi de bureau›. Mais qu’est-ce qui est drastiquement différent? «Au début, j’ai pu appliquer directement ce que j’avais appris dans ma formation: je vérifiais les accidents dentaires ou dommages dentaires liés à la boulimie ou aux chimiothérapies, l’obligation de paiement en cas de prestations d’orthodontie importantes, les problèmes de dents de sagesse et autres. Puis j’ai changé pour le
Service Center où tout se côtoie, et tout à la fois à la haute saison». Ce serait donc, aux dires d’Ana,
A propos de la personne
«la caisse-maladie à l’état pur»:
contacts directs avec la clientèle, mutations, questions sur les prestations et comptabilité, vente et conseil, offres de prix, traitement des demandes d’assurance, en se portant sans cesse à la rescousse lorsqu’il faut quelqu’un de toute urgence. Par contre, les conditions de travail sont généralement bien meilleures, tant pour la rémunération que pour la souplesse des horaires. En plus, cette ambiance de travail particulière lui plaît. Si les structures et procédures sont évidemment claires, Atupri a gardé ‹un côté familier›: on n’est pas qu’un numéro, on a au contraire toujours l’occasion d’apprendre à connaître des collègues, leurs tâches, leur histoire. C’est à ça que servent ce qu’on appelle les ‹journées de visite›: la rencontre d’équipes d’autres Service Center, la dernière s’étant tenue à Zurich. Ana Santiago évoque le conseil, les demandes d’assurance – d’où la question posée à cette femme en première ligne: A l’automne dernier, quels produits ont remporté le plus de succès?
«TelFirst était certainement en tête, c’est un produit jeune, collant à la vie d’aujourd’hui rythmée par le téléphone portable et Internet. Nombre d’assurés ont choisi TelFirst pour économiser sur les primes. Après vient Mivita, cette assurance complémentaire confirmant sa réussite». Pourquoi? «La recette est simplement judicieuse, et moderne. Cette assurance inclut les compléments qu’il faut par génération et par sexe, même des soins dentaires et d’orthodontie pour les plus jeunes,
Ana Santiago Responsable adjointe Service Center Berne ana.santiago@atupri.ch
Cette Bernoise de 29 ans a des tas d’amis, elle est très active dans sa vie privée comme le prouve son hobby préféré. «Berne est une ville de danse, et je suis une danseuse passionnée aimant beaucoup la salsa.» Elle pratique le yoga, aime le cinéma («moins d’action, plus de contenu») et s’anime encore plus lorsqu’il faut faire la fête. Quid pour la suite? «Je songe à suivre les cours de l’école pour les assurances sociales, mais je dois pour cela engranger plus d’expérience professionnelle. Rien n’est encore défini, je prends la vie comme elle vient, jusqu’à présent, ça m’a réussi!»
la prévention pour les femmes, et pour tous une solide protection à l’étranger lors de déplacements ou de vacances. Si d’autres assurances complémentaires proposent plus de prestations, elles en excluent certaines que Mivita propose à l’inverse – la liste est donc très complète et longue. Si ça ne simplifie pas le conseil, c’est quand même plus convaincant».
Mais reprenons!
Encore fillette, c’est avec ses parents que notre collaboratrice est arrivée en Suisse. La famille a vécu d’abord à Ostermundigen puis à Kehrsatz, deux faubourgs de Berne, et sa soeur Amambay et son frère Andy ont vu le jour ici. Ana Santiago vit aujourd’hui à Berne, à quelques centaines de mètres seulement de son lieu de travail. Très attachée à la famille, elle rend visite à ses parents au moins une fois par semaine, le dimanche en général. Une formation médicale pour solide base professionnelle
C’est par un apprentissage d’assistante dentaire que notre collègue
A la réception du Service Center, Zieglerstrasse, à Berne (d.g.à.d.): Karin Burri, René Wyss (notre hôte backstage en mars 2006), Ana Santiago, Dieter Schweingruber et Simone Zürcher. Sans oublier Irene Bolzli: en congé maternité, donc pas sur la photo.
Atupriville
Mars 2009
Concours pour enfants Atupriville
atupri.ch
Atupriland: fièvre de la randonnée agne
Mont Atupriville 1 h
a
Au l
n.
mi c 30
8
Bravissima
N° 61
Seule Mivita s’adapte
3h
Château 2 h
Sécurité et prestations adaptées à chaque génération: la nouvelle assurance Mivita est la première assurance maladie complémentaire qui propose toujours les prestations adaptées aux besoins des hommes et des femmes, à chaque phase de la vie – et ce, dès la naissance. Vous trouvez plus d’informations à propos de cette innovation unique d’Atupri et son concours avec un weekend de détente, sur www.mivita.ch. Informations ou offres également disponibles par téléphone au: 0844 822 122.
Le printemps approchant, le risque de contagion de la fièvre de la randonnée monte dans Atupriland: tous les habitants préparent leurs sacs à dos en rêvant de soleil et d’activité physique. Les plantes aussi renaissent et se parent de leurs atours. Vois-tu toutes les fleurs en bordure du chemin? Si oui, et si tu est né(e) en 1998 ou après, participe au grand concours de découverte et gagne l’un des 77 prix! Qu’as-tu à faire?
Bien observer, et dénicher dans l’illustration les sept fleurs figurant sur le talon. Une fois que tu les as trouvées:
Indique dans le talon du concours le champ où se trouve chaque fleur. Découpe ensuite ce talon, collele sur une carte postale et envoie-la à cette adresse: Atupri Krankenkasse, «Atupriville», Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65.
On peut gagner les prix suivants: 1er prix 1 bon de loisirs RailAway
2 ème prix 3 ème prix du 4 ème au 77ème prix
d’une valeur de CHF 100.– 4 tickets de cinéma d’une valeur de CHF 80.– 1 jeu de table d’une valeur de CHF 30.– 74 super prix de participation surprise
✂
Talon de participation À retourner avant le 31 mai 2009 Mes réponses Champ (combinaison d’une lettre et d’un chiffre, par exemple B/4)
est dans le champ
est dans le champ
est dans le champ
est dans le champ
est dans le champ
est dans le champ Les enfants non encore scolarisés peuvent bien sûr se faire aider de leurs parents pour compléter le talon! Le concours ne fera l’objet d’aucune correspondance. La voie judiciaire est exclue. Les gagnantes et les gagnants seront avisés par écrit d’ici le 30 juin 2009. Les noms des gagnant(e)s des trois premiers prix seront publiés dans les Atupri News.
Prénom Nom Rue/N° NPA/Localité Je suis né(e) en
Concours pour enfants de l’édition de décembre 2008
1er prix
bon loisirs RailAway d’une valeur de CHF 100.–
Roman Stettler de Zollikofen (BE), année 2001
2 Voici nos gagnantes et gagnants du concours de la dernière édition:
ème
Lukas Sommerfeldt de Menziken (AG), année 2002 Aline Brechbühl de Weinfelden (TG), année 2003
Si vous ne vous êtes pas encore procuré ce petit guide pratique (format A6, 100 pages), c’est encore possible en nous retournant le coupon de commande ci-dessous dûment rempli ou via un courriel à l’adresse: bestellungen@atupri.ch.
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Colle sur une carte de poste et envoyer à: Atupri «vade-mecum», Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65
Veuillez m’adresser gratuitement un recueil «Astuces santé Bravissima» à l’adresse suivante: Prénom Nom
Adresse de la rédaction
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Vision Translations AG, Küsnacht ZH
paraît 4 fois par ans en D, F, I 15ème année Reproduction sur autorisation écrite uniquement
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Vogt-Schild Druck AG Gutenbergstrasse 1, 4552 Derendingen www.vsdruck.ch
Modifications d’adresse
Direction de la rédaction
Veuillez communiquer toute modification d’adresse au Service Center compétent
Jürg Inäbnit
Atupri News
Le guide Bravissima avec plus de 100 astuces sélectionnées: conseils hors pair et individuels sur l’exercice physique, l’alimentation, le comportement, et anciens remèdes éprouvés transmis par tradition familiale.
3 ème prix 1 jeu de table d’une valeur de CHF 30.–
Impressum Atupri News N° 61/2009
prix 4 tickets de cinéma d’une valeur de CHF 80.–
Bravissima sous forme de manuel pratique
Layout & Mise en page
Fruitcake W & P AG Bollstrasse 61 Postfach 777 3076 Worb www.fruitcake.ch
Rue/N° NPA / Localité
Photos
fruitcake.ch et Micha Riechsteiner Cartoon
Bruno Fauser, Bern, www.fauser.ch
Internet: Vous pouvez consulter Atupri News sur www.atupri.ch > Portrait > Publications d’Atupri
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