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Diagonal 6, 10-26 Zona 10 9º. Nivel, Guatemala, C.A

SOLICITUD DE SEGURO OBLIGATORIO DE HECHOS DE TRÁNSITO PARA USUARIOS DEL SERVICIO EXTRAURBANO DE PASAJEROS La presente solicitud es la base para la emisión de este seguro, de conformidad con la Ley, pasa a formar parte integrante de la Póliza o Certificado de Seguro. DATOS DEL CONTRATANTE Nombre Dirección Domicilio DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO Clase Marca Año Capacidad Color

Placa Tipo No. Motor No. Chasis Uso del Vehículo

VIGENCIA DEL SEGURO Hasta Días Ambas fechas a las veinticuatro horas del día

Desde

a) La obligatoriedad del propietario del medio de transporte indicado en la presente póliza y b) sus certificados, establecida en el Acuerdo Gubernativo Número 2652001 y sus reformas

c)

COBERTURA DEL SEGURO La muerte accidental de uno de los pasajeros, el piloto o el ayudante del autobús cubierto, ocurrida en un Hecho de Tránsito, como se define en las Condiciones Generales adjuntas, en el cual dicho autobús asegurado por esta póliza, es participe. Las indemnizaciones en caso de desmembración sufridas por uno o los pasajeros, el piloto o el ayudante las cuales se compensaran de acuerdo a la tabla desmembración establecida en el Reglamento que obliga a la contratación del seguro en el transporte extraurbano de personas, que sean consecuencia de un Hecho de Tránsito, como se define en las Condiciones Generales adjuntas, en el cual el autobús asegurado sea participe. Indemnización por Lesiones sufridas a consecuencia de un Hecho de Tránsito, como se define en las condiciones Generales Adjuntas en el cual el autobús descrito en eta póliza a sus certificados, sea participe, para los pasajeros, el piloto y el ayudante.

50 Salarios Mensuales Mínimos del Sector Agrícola Según tabla de condiciones generales

Según tabla de condiciones generales

Fecha:

_______________________ Firma Texto aprobado por Superintendencia de Bancos en Resolución No., 1061-2001 de fecha 23 de noviembre de 2001. Este texto es responsabilidad de la Aseguradora y aprobado por la Superintendencia de Bancos según Resolución No. 1061-2001 del veintitrés de noviembre de dos mil uno


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