Diagonal 6, 10-26 Zona 10 9º. Nivel, Guatemala, C.A
Aceptación:____________________ Fecha:________________________ Hora:_________________________ SOLICITUD DE SEGURO – RAMO DE AVIACIÓN El que suscribe, por medio de la presente solicitud que forma parte integrante del contrato de seguro, solicita las coberturas que se especifican para la aeronave que luego se describe, y declara bajo juramento que son verídicos todos los datos que se consignan a continuación. I.SOLICITANTE____________________________________Ocupación:___________ Dirección___________________________________________Teléfono____________ Es propietario de la aeronave? SI - NO Cuál es su interés asegurable?____________________________________________ II. DESCRIPCIÓN DE LA AERONAVE Marca-Tipo y No. De Serie:______________________________________________ Año de construcción:___________________________________________________ Matrícula (Identificación): _______________________________________________ Pasajeros (Excluyendo Tripulación):_____Tripulación.________________________ Motores, Número y Tipo:________________________________________________ Valor del Avión con equipo Estándar:______________________________________ Valor del equipo especial (Detállese):_______________________________________ VALOR TOTAL:_______________________________________________________ Aeropuerto Base_______________________________________________________ No. De Cert. De aeronavegabilidad________________________________________ Fecha de vencimiento:_________________________________________________ Mantenimiento proporcionado por________________________________________ Aeronave (casco) Motor No. 1 Motor No. 2 Motor No. 3 Motor No. 4
Horas Totales Horas Totales Horas Totales Horas Totales Horas Totales
Horas Último año Horas último año Horas último año Horas último año Horas último año
Último overhaul Último overhaul Último overhaul Último overhaul Último overhaul
Fecha___________ Fecha___________ Fecha___________ Fecha___________ Fecha___________
Fecha de Adquisición__________________ Nuevo _____________Usado_________ Precio Q._______________________ Valor Actual:___________________________ Utilización anual (estimado en horas) ______________________________________ Gravámenes: Acreedor:_________________________________________________ Dirección: _________________Importe de Gravamen__________________________
Este texto es responsabilidad de la Aseguradora y aprobado por la Superintendencia de Bancos según Resolución Número 159-94 del veintidós de diciembre de mil novecientos noventa y cuatro.