Diagonal 6, 10-26 Zona 10 9º. Nivel, Guatemala, C.A
Cobertura de Responsabilidad Civil de Predios y Operaciones Anexo No. 1. 1. Indicar clase de maquinaria que se emplea para el desarrollo de las actividades del Solicitante:___________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2. Fuerza motriz empleada_________________________________________________ 3. Indicar si en los predios existen instalaciones deportivas o sociales. Dar detalles: ____________________________________________________________________ 4. ¿Existen aberturas en el piso: Dar detalles: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5. Si se ejecutan instalaciones, montajes y otros trabajos en predios de empresas o industrias ajenas, dar detalles acerca de la naturaleza y alcance de los mismos: ____________________________________________________________________ 6. Detallar trabajos/operaciones efectuadas por contratistas independientes para Solicitante, dentro o fuera de los predios______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7. Para contratistas solamente: a. Descripción del proyecto__________________________________________ b. Duración: ____________________________________________________ c. Localización:__________________________________________________ d. Costo total:____________________________________________________ e. Indicar si el proyecto implica excavación y/o el uso de explosivos; dar detalles___________________________________________________________ _________________________________________________________________ f. Indicar qué porcentaje se subcontratará, así como un breve detalle de lo que comprenderán tales subcontratos:_____________________________________ ________________________________________________________________ g. Si existe un contrato escrito, favor adjuntar copia del mismo a esta Solicitud. Guatemala,________________________________________________________________
_________________________ Agente
______________________________________ Firma del Solicitante Su Representante Legal
Este texto es responsabilidad de Aseguradora y aprobado por la Superintendencia De Bancos según Resolución Número 53-94 del diecisiete de junio de mil novecientos noventa y cuatro.