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Diagonal 6, 10-26 Zona 10 9º. Nivel, Guatemala, C.A

ESTA SOLICITUD DEBERA SER LLENADA A MAQUINA O CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE Y CON TINTA INFORMACION DE LOS BIENES POR ASEGURAR 1) a) Nombre del asegurado y/o razón social________________________________ b) A nombre de quién debe emitirse la póliza: ___________________________________ c) Dirección del asegurado __________________ Tel.:___________________________ d) Clase negocio:______________________________ Gerente:____________________ 2)

Póliza:

Fija

Declaración

Forma de declaración

a) El promedio de las cantidades aseguradas, cada día del mes ; b) El promedio de las cantidades aseguradas, cada semana del mes ; c) La cantidad asegurada en determinado día del mes, que será ___________________________________________ 3) Uso u ocupación : ____________________________________________ 4) Ubicación exacta de los bienes por asegurar:__________________________________________ Departamento: ______________ Municipio: __________________ Ciudad: ________________ 5) Construcción: No. De pisos_______ Muros Exteriores_____ Columnas: _______ Suelo 1er. Piso:________ Piso-Techo________ Techo-último_______ Sobre __________ Muros o tabiques interiores ______________ Cielos ____________ Mezanines_____________ Altura 1er. Piso aproximado_______________ metros. Ocupación del edificio (si hay varios departamentos destinados a usos distintos, especifíquese cada uno de ellos y en que piso se encuentran) ________________________________________________________________________ __________________________________________________

Luz (distancia entre muros o columnas) _____ Mts. perfecta

Instalación eléctrica totalmente aislada si

no

Separación

dentro de tubos de ___________

Se clasifican como:

9) ROBO POR FORZAMIENTO DE LADRONES. Clasificación Prima Q.

Suma asegurada

Tipo

Este texto es responsabilidad de la Aseguradora y fue aprobado por la Superintendencia de Bancos según Resolución Número 57-94 del veintidós de junio de mil novecientos noventa y cuatro.

o/o


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