Diagonal 6, 10-26 Zona 10 9º. Nivel, Guatemala, C.A
ESTA SOLICITUD DEBERA SER LLENADA A MAQUINA O CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE Y CON TINTA INFORMACION DE LOS BIENES POR ASEGURAR 1) a) Nombre del asegurado y/o razón social________________________________ b) A nombre de quién debe emitirse la póliza: ___________________________________ c) Dirección del asegurado __________________ Tel.:___________________________ d) Clase negocio:______________________________ Gerente:____________________ 2)
Póliza:
Fija
Declaración
Forma de declaración
a) El promedio de las cantidades aseguradas, cada día del mes ; b) El promedio de las cantidades aseguradas, cada semana del mes ; c) La cantidad asegurada en determinado día del mes, que será ___________________________________________ 3) Uso u ocupación : ____________________________________________ 4) Ubicación exacta de los bienes por asegurar:__________________________________________ Departamento: ______________ Municipio: __________________ Ciudad: ________________ 5) Construcción: No. De pisos_______ Muros Exteriores_____ Columnas: _______ Suelo 1er. Piso:________ Piso-Techo________ Techo-último_______ Sobre __________ Muros o tabiques interiores ______________ Cielos ____________ Mezanines_____________ Altura 1er. Piso aproximado_______________ metros. Ocupación del edificio (si hay varios departamentos destinados a usos distintos, especifíquese cada uno de ellos y en que piso se encuentran) ________________________________________________________________________ __________________________________________________
Luz (distancia entre muros o columnas) _____ Mts. perfecta
Instalación eléctrica totalmente aislada si
no
Separación
dentro de tubos de ___________
Se clasifican como:
9) ROBO POR FORZAMIENTO DE LADRONES. Clasificación Prima Q.
Suma asegurada
Tipo
Este texto es responsabilidad de la Aseguradora y fue aprobado por la Superintendencia de Bancos según Resolución Número 57-94 del veintidós de junio de mil novecientos noventa y cuatro.
o/o